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VALUTAZIONE E TRATTAMENTI
Il protocollo diagnostico per i disturbi da deficit di attenzione e iperattività (linee guida SINPIA e
del Registro ADHD) prevede le seguenti fasi:
1. Anamnesi/colloquio clinico con i genitori;
2. Interviste semi-strutturate (genitori, insegnanti, educatori);
3. Valutazione neuropsicologica:
• di base: intelligenza, linguaggio, apprendimenti scolastici
• specifica: attenzione, funzioni esecutive
4. Osservazione e colloquio clinico con il bambino
5. Valutazione dell’area emotivo-affettiva (tramite test, questionari e colloquio)
1. La raccolta anamnestica e i colloqui con i genitori
La raccolta anamnestica prevede l’approfondimento delle seguenti tematiche:
•
storia clinica del bambino,
•
delle tappe dello sviluppo,
•
eventuali eventi significativi,
•
diversi aspetti del comportamento del bambino,
•
funzionamento sociale del bambino,
•
modalità educative utilizzate nei contesti di appartenenza,
•
vissuti dei genitori in relazione al problema del figlio.
Per farsi un’idea circa la possibilità che si tratti di ADHD, è importante tenere a mente le diverse
manifestazioni del disturbo nelle diverse fasce d’età:
•
ADHD in età prescolare: massimo grado di iperattività; comportamenti aggressivi; crisi di
rabbia; litigiosità, provocatorietà; assenza di paura, disturbo del sonno.
•
ADHD in età scolare: sintomi cognitivi (disattenzione,impulsività); difficoltà scolastiche;
possibile riduzione della iperattività; comportamento oppositivo-provocatorio.
AUTORE:
Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
•
ADHD in adolescenza: disturbo dell’attenzione; difficoltà scolastiche e di organizzazione
della vita quotidiana (programmazione); riduzione della iperattività; irrequietezza; condotte
pericolose; disturbi depressivo-ansiosi .
•
ADHD in età adulta: Difficoltà di organizzazione nel lavoro; condotte rischiose; rischio di
marginalità sociale, bassa autostima, tendenza all’isolamento sociale, vulnerabilità
psicopatologica.
Dal colloquio con i genitori è importante derivare le seguenti informazioni:
Punti di forza e competenze;
Punti di debolezza;
Difficoltà nella vita quotidiana;
Impatto dell’ADHD sulla vita familiare;
Altri problemi (DOP, DSA, problemi emotivi);
Quali strategie sono già state adottate.
2. QUESTIONARI
La raccolta di informazioni sul bambino e il suo comportamento avviene anche attraverso la
somministrazione di questionari standardizzati, sia ai genitori, che agli insegnanti o ad altri adulti
significativi per il bambino/adolescente.
- Conner’s Teacher Rating Scale- Revised e Conner’s Parent Ratig Scale (CTRS-R, CPRS-R,
forme lunga “-L” e breve “-S”; Conners 1997): permettono di rilevare importanti informazioni sul
comportamento sociale, accademico ed emotivo dei bambini di età compresa tra i 3 e i 17 anni.
Nella versione rivisitata (1997) permette di effettuare una diagnosi categoriale di alcuni disturbi
dirompenti del comportamento e in particolare dell’ADHD. Esiste anche la versione di auto
compilazione per l’adolescente.
- CBCL Child Behavior Checklist: Valuta aspetti comportamentali ed emotivi e fornisce punteggi
relativi a problemi di “internalizzazione” ed “esternalizzazione”. Esiste anche una versione per gli
insegnanti e una versione di auto compilazione per l’adolescente.
- PARENTING STREES INDEX: Scala di valutazione dello stress genitoriale, basata su quattro
scale: bambino difficile, interazione genitore-bambino, scalza difensiva, stress totale.
- SDAG E SDAI (tratte dalla Batteria Italiana ADHD - BIA): valutazione delle componenti di
disattenzione e iperattività, da parte dei genitori e degli insegnanti.
AUTORE:
Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
3. La VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA
La valutazione neuropsicologica include:
•
Valutazione delle capacità cognitive: test di livello (QI);
•
Valutazione degli apprendimenti (lettura, scrittura e calcolo);
•
Test di analisi di dettagli e richiesta di risposte riflessive (es. MMFT), valuta la capacità di
inibire risposte eccessivamente rapide ed automatiche;
•
Valutazione delle capacità di inibizione di riposte errate (es. Test di Stroop; completamento
alternativo di frasi);
•
Test di attenzione sostenuta e shift (es. CPT, test delle Campanelle), che valuta il
mantenimento della vigilanza per un lungo periodo di tempo, dovendo il soggetto dare
risposte ad uno stimolo target mescolato tra diversi distrattori;
•
Test di pianificazione (es. test della torre di Londra);
•
Test che richiedano l’uso flessibile di strategie, il monitoraggio e l’autocorrezione.
•
Esame obiettivo medico e/o neurologico, soprattutto nei casi in cui è necessario escludere
patologie organiche con sintomi reattivi ADHD.
Di seguito verranno esposti nel dettaglio alcuni dei test necessari per una valutazione
neuropsicologica specifica per l’ADHD.
•
Test di Impulsività: MF
Dal Matching Familiar Figure Test (MFFT), l’MF, adattamento italiano a cura di Cornoldi, è
costituito da 20 item. Ogni item è formato da due pagine: in una è rappresentata una figura,
nell’altra 6 figure simili al target, di cui solo una è quella uguale al target.
Il compito del bambino è quello di scegliere la figura identica al modello.
Variabili prese in considerazione: tempo della prima risposta e il numero di errori.
Tempo di risposta breve e molti errori sono indice di impulsività.
•
STROOP
Il test prevede la presentazione di stimoli che elicitano 2 risposte alternative e incompatibili, una
delle quali (quella che non si deve dare) è più spontanea rispetto all’altra (che si deve dare) perché è
stata automatizzata.
Il test consiste nella presentazione dei nomi di colori, dove il colore dell’inchiostro può o meno
coincidere con la scritta. Il compito del soggetto è quello di denominare il colore.
Due risposte in competizione in cui bisogna selezionarne una e inibirne un’altra
AUTORE:
Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
ROSSO BLU GIALLO VERDE BIANCO MARRONE ROSSO BLU ……
•
Test di Attenzione
Si valuta l’Attenzione Sostenuta, attraverso prove lunghe, noiose e ripetitive (Continuous
Performance Test). I test possono essere a computer o carta e matita, visivi o uditivi. Il compito, di
solito, consiste nell’individuare un “bersaglio”.
I tipi di errore sono fondamentalmente due: Omissioni (problemi di controllo dell’attenzione) e
Falsi Positivi (problemi nell’inibizione della risposta).
Es. CP (tratto dalla BIA), Test delle Campanelle modificato.
•
Torre di Londra
Il test valuta le abilità di pianificazione, la capacità di immaginazione e la memoria di lavoro.
E’ composta da 3 pioli disposti in verticale e di lunghezza crescente. 3 dischi colorati che vengono
inseriti nei pioli. Il piolo più corto può contenere solo un disco, quello intermedio 2 e quello più
lungo 3.
Il compito del bambino è quello di ricomporre con i dischi una configurazione che gli viene
mostrata dall’operatore, seguendo delle regole, ad es. “non si possono fare più di un numero
stabilito di mosse”.
4. Valutazione del funzionamento emotivo-affettivo
Oltre alla valutazione neuropsicologica, le linee guida prevedono anche una valutazione del
funzionamento emotivo-affettivo del bambino, che può avvenire attraverso:
La compilazione di QUESTIONARI:
•
Scala di Auto-Valutazione dell’ansia per bambini (Multidimensional Anxiety Scale for
Children – MASC, March, 1997; 39 items) oppure Questionario d’Ansia per l’Età
Evolutiva (Busnelli, Dall’Aglio, Faina, 1974; 40 items)
•
Questionario per la Depressione nei Bambini (Children Depression Inventory - CDI,
Kovacs 1992; 27 items).
La somministrazione di test grafici:
•
Il Test della Figura Umana (Machover): permette di rilevare lo sviluppo intellettivo e di
evidenziare eventuali problemi di personalità (emotivi, sociali, d'immagine di sé, ecc.),
fornendo indicazioni per un approccio individuale mirato ad analizzare le potenzialità o le
carenze intellettive di soggetti in età infantile o preadolescenziale.
AUTORE:
Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
•
Il Test della Persona sotto la Pioggia (Fay): si avvale un disegno eseguito secondo il
suggerimento del seguente tema: "Una persona passeggia e piove" e consente di valutare la
percezione del bambino della sua capacità a tollerare le situazioni stressanti.
•
Test dell’Albero: il test costituisce uno strumento che mira alla conoscenza globale della
personalità, della quale coglie strati evolutivi diversi, potenzialità e realizzazioni.
5. I disturbi del comportamento
In caso di sospetto di disturbo del comportamento (DOP o DC), la valutazione prevede le stesse
tappe:
Anamnesi
Questionari genitori: CBCL, PSI, ALABAMA (per la valutazione delle strategie educative
genitoriali), SPDQ (scala per la valutazione dell’aggressività calloso-unemozionale)
Questionari insegnanti (CBCL versione per insegnati)
Al bambino si propone:
Test proiettivi (Test grafici, CAT/TAT, Favole Duss);
Problem Solving mesure: valutazione delle strategie fronteggiamento di situazioni
problematiche;
Valutazione clinica di:
strategie di coping adottate dal bambino di fronte alle situazioni stressanti o di
conflitto;
Tipo di aggressività manifestata.
AUTORE:
Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
TRATTAMENTI
La terapia efficace deve essere … Multimodale, Integrata, Individualizzata
MULTIMODALE
INTEGRATA
AUTORE:
Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
INDIVIDUALIZZATA
I trattamenti previsti per l’ADHD e i disturbi del comportamento sono i seguenti:
1. Psicoeducativo
2. Cognitivo e/o comportamentale
3. Psicoterapia
4. Parent e teacher training
5. Farmacologico
1. Psicoeducazione
Informare tutte le persone coinvolte su ADHD, DOP, DC e relativi problemi associati;
AUTORE:
Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
Chiedere ai genitori, ai bambini e alle altre persone coinvolte la loro opinione sul problema e
sulla possibile soluzione;
Riferire ai genitori le opzioni di intervento;
Sviluppare insieme un piano di trattamento;
Indicare a genitori e parenti come interagire con il paziente nella vita quotidiana;
Presentare materiale di auto-aiuto.
2. Terapia cognitivo comportamentale
La terapia cognitivo-comportamentale si focalizza sull’insegnamento diretto al bambino delle
abilità di self-control e di nuove capacità per la risoluzione dei problemi .
Le aree di interesse includono:
•
l’impulsività;
•
la stima di sé stessi;
•
le relazioni tra pari;
•
gestione della rabbia;
Tra le varie tecniche: autoistruzioni verbali, problem solving, stress inoculation training.
3. Parent Training
E’ una tecnica di intervento che ha lo scopo di insegnare ai genitori le abilità necessarie per
contrastare situazioni familiari problematiche.
Due momenti operativi:
a) informativo
b) formativo
Questo intervento prevede 10 incontri, ogni 15 giorni circa, due conduttori, al massimo 6 coppie di
genitori.
Obiettivo generale: passare da una forma di REGOLAZIONE ESTERNA del comportamento
attuata dai genitori a una forma di AUTOREGOLAZIONE INTERNA del bambino.
AUTORE:
Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
IL PARENT TRAINING rappresenta una via per migliorare il comportamento di bambini con
ADHD o disturbi del comportamento aiutando i genitori a riconoscere l’importanza delle relazioni
con i coetanei, ad insegnare le abilità sociali e di crescita, ad acquisire un ruolo attivo
nell’organizzazione della vita sociale del bambino e facilitare l’accordo fra adulti nell’ambiente in
cui il bambino si trova a vivere.
Struttura del parent training per l’ADHD:
Comprensione del problema, informazioni sul training, sull’ADHD, questionari;
Preparazione al cambiamento, discussione su atteggiamenti, credenze e comportamenti
genitoriali;
Definizione dei problemi (schede ABC);
Scelte educative che favoriscono l’autoregolazione viene fornito un aiuto ai genitori per
strutturare la loro vita familiare;
Individuare comportamenti negativi nel bambino;
Ampliare il proprio bagaglio di strategie educative;
Agire d’anticipo rispetto al problema con un piano in testa;
Il genitore come modello di abile risolutore dei problemi;
Un bilancio del lavoro svolto e prospettive per il futuro.
4. Il Teacher Training
Perché proporre un Teacher Training?
•
far conoscere e sperimentare strategie e strumenti affinché i bambini scoprano strade
alternative per affrontare i compiti,
•
aumentare la motivazione,
•
stimolare a riprodurre le strategie e usare gli strumenti instaurando una routine,
•
di fronte ad uno sforzo di pianificazione trovare gratificazione nel raggiungimento di un
risultato positivo.
Il coinvolgimento degli insegnanti è parte integrante di un percorso terapeutico multimodale per il
trattamento del b/no. A questo scopo si rivela utile:
-
Fornire informazioni dettagliate sulle caratteristiche del disturbo;
-
Fornire apposite tecniche di modificazione del comportamento.
AUTORE:
Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
IL LAVORO A SCUOLA
L’intervento multimodale (diretto al bambino, ai genitori, agli insegnanti) di tipo cognitivocomportamentale consente, nella maggior parte dei casi, una significativa remissione dei
comportamenti problematici.
Le terapie cognitivo-comportamentali tentano di modificare il comportamento dei bambini con
ADHD facendo leva sui principi del condizionamento operante. Il Processo di osservazione e di
riabilitazione deve basarsi su due concetti fondamentali: GRADUALITA’ E GRATIFICAZIONE
GRADUALITA’:
si intende il tentativo di raggiungere un obiettivo piano piano attraverso lenti avvicinamenti
progressivi.
Se prendiamo in considerazione il problema di un bambino che in classe non sta mai fermo,
l'approccio cognitivo comportamentale al problema si proporrà di farlo star fermo un po' più
spesso con il tempo, giorno dopo giorno e non di portarlo da un giorno all'altro al livello dei suoi
compagni
GRATIFICAZIONE:
la gradualità non ha senso senza la gratificazione e la gratificazione non è possibile senza la
gradualità.
Nell’approccio cognitivo comportamentale la gratificazione viene identificata con il rinforzatore
che rappresenta una modalità relazionale positiva , è un prendersi cura con un gesto, o una parola
dell’altro.
5. Trattamento farmacologico (linee guida NICE 2010)
Decisione complessa:
severità dei sintomi
precedenti interventi terapeutici
consenso dei genitori
« il trattamento farmacologico come parte di un progetto terapeutico che include interventi
psicologici, comportamentali ed educativi»
Per l’ADHD è stato istituito il Registro Italiano dell’ADHD, che consiste nel primo esempio di
rete nazionale formale in NPI , e rappresenta un sistema di sorveglianza categoriale focalizzato su
una sindrome e su un programma di intervento (trattamento multimodale). Coordinato dal
AUTORE:
Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
Dipartimento del Farmaco dell’Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con l’Agenzia Italiana
del Farmaco.
Il Registro vincola la prescrizione del metilfenidato e dell’atomoxetina alla predisposizione di un
piano terapeutico semestrale da parte del Centro Prescrittore accreditato (Centro di riferimento) .
Rappresenta una banca dati anonima, allocata presso l’Istituto Superiore della Sanità che ne è
responsabile della gestione e protezione, la cui popolazione di riferimento è composta da pazienti
fra i 6 e i 18 anni .
Come funziona…
La Regione Emilia Romagna ha individuato in ogni provincia un Centro prescrittore.
Si accede al Registro tramite username e password definiti per ogni Centro.
E’ necessario un controllo clinico alla I e alla IV settimana per confermare la prescrizione.
In seguito le prescrizioni possono essere effettuate dal NPI delle strutture territoriali o dal
pediatra di libera scelta o MMG, inseriti nel Registro dal Centro Prescrittore.
Il bambino viene controllato presso il Centro prescrittore durante visite di follow up
definite.
Come si accede al centro proscrittore?
Invianti
Genitori, Medici di medicina generale, Pediatri di libera scelta; altri Servizi della AUSL
Ambulatori di NPI aziendali
I livello: A questo livello, come per tutte le situazioni che afferiscono alla NPI, viene svolta
la valutazione diagnostica utilizzando il protocollo condiviso ed in seguito, nei casi da
trattare, viene messa in atto la presa in carico assistenziale secondo un progetto terapeutico
individualizzato.
II Livello: Centro Prescrittore. A questo livello viene svolto un approfondimento
diagnostico per i casi complessi e viene erogata la terapia farmacologica se necessaria .
FARMACI per l’ADHD:
-
Ritalin® - metilfenidato
-
Strattera® - atomoxetina ®
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Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
Ritalin® - metilfenidato
ART. 1: E' autorizzata l'immissione in commercio del medicinale: ''RITALIN'', nella forma e
confezione: "10 mg compresse" 30 compresse
INDICAZIONI TERAPEUTICHE: Trattamento del Disturbo da deficit dell’Attenzione e
Iperattività (ADHD) nei bambini a partire dai 6 anni di età e negli adolescenti come parte di un
programma di trattamento multimodale.
Nuove prospettive : metilfenidato a rilascio modificato
Medikinet 5,10,20,30,40 mg 30 cps
Equasym 10,20,30 mg 30 cps
Medesimo regime di prescrizione del ritalin
Il Metilfenidato (RITALIN) blocca i trasportatori di Noradrenalina (NorA) e Dopamina (DA),
aumentando il rilascio dei neurotrasmettitori nella vescicola sinaptica.
Sintetizzato nel 1955: blocca prevalentemente il riassorbimento della DA
Ben assorbito per via orale (meglio con alimenti).
Effetto farmacologico inizia dopo 30-60 minuti.
Picco dopo circa 2 ore.
Durata dell’azione 3-5 ore.
Singola dose completamente eliminata in 12-15 ore.
Necessità di somministrazioni multiple (2-3).
Efficacia dimostrata (soprattutto nel breve termine) su:
- Sintomi nucleari (iperattività, impulsività, inattenzione);
- Comportamento nella vita quotidiana (relazioni familiari-sociali);
- Prestazioni neuropsicologiche (minore): attenzione, vigilanza, memoria a breve termine,
apprendimento visivo e verbale;
- Prestazioni scolastiche (incostante);
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Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
- La maggior parte degli studi riguardano bambini in età scolare.
Effetti indesiderati
•
Rallentamento di crescita staturo-ponderale
•
Insonnia
•
Mal di stomaco
•
Mal di testa
•
Irritabilità
•
Dolori addominali
•
Movimenti involontari (tics)
•
Variazione del tono d’umore (eccitazione)
•
Modificazioni di frequenza cardiaca e pressione arteriosa
•
Idee ossessive
•
Allucinazioni
•
Aumento o diminuzione dell’eloquio
•
Ansia
•
Vertigini
La prima somministrazione avviene in ambulatorio Dose test:
•
Somministrare 5 o 10 mg, assieme alla colazione (esami ematologici di routine, visita
medica generale, segni vitali, ECG; consenso informato scritto dei genitori, assenso del
bambino).
•
Valutare nel corso della mattina (ogni ora) la comparsa di effetti indesiderati, in particolare
effetti gastrointestinali, cefalea, eccitazione-disforia, tic ed altri movimenti involontari.
•
Valutare efficacia su funzioni attentive (test computerizzati, campanelle), su tenuta in
attività scolastiche, su tenuta in un colloquio, su controllo della iperattività.
•
Valutazione soggettiva del bambino.
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Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
Strattera® - atomoxetina ®
FORMA FARMACEUTICA: capsule rigide
COMPOSIZIONE: ogni capsula da 5 mg, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg e 60 mg contiene:
Principio attivo: atomoxetina cloridrato equivalente a 5 mg, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg e 60 mg
di atomoxetina
INDICAZIONI TERAPEUTICHE: Trattamento del Disturbo da deficit dell’Attenzione e
Iperattività (ADHD) nei bambini a partire dai 6 anni di età e negli adolescenti come parte di un
programma di trattamento multimodale.
Atomoxetina (STRATTERA): farmaco di II scelta, di tipo Noradrenergico.
Si considera:
•
in presenza di rifiuto di paziente/famiglia/curante(i) all’uso di stimolanti
•
in presenza di rischio di uso incongruo
•
in presenza di rifiuto alle multidosi giornaliere
•
in presenza di effetti indesiderati (es. sonno, crescita)
•
in presenza di specifiche comorbidità (es. tic, ansia)
•
in presenza di mancata risposta a stimolanti
EFFETTI INDESIDERATI:
•
Disturbi gastrointestinali -
•
Nausea/vomito
•
Riduzione dell’appettito e del peso
•
Sedazione (somministrazione serale)
•
Cardiovascolari: aumento di P (nei primi 6 mesi) e FC (da 6-12mesi entrambi); nessuna
alterazione ECG, senza Qtlungo
•
Alterazione funzionalità epatica (sintomi:peso epigastrico,
•
difficoltà digestiva, subittero, prurito);
•
Ideazione suicidaria
•
Morte improvvisa 0.2-0.5/100.000 trattati/anno (Nissen et al, 2006)
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Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
In Italia dopo 5 anni di farmacovigilanza nessun caso
Precauzioni e cautela in caso di : ipertensione, tachicardia, malattie cardiovascolari o
cerebrovascolari.
In caso di disturbo del comportamento, la scelta farmacologica viene effettuata in base ad un’attenta
valutazione neuropsichiatrica ed è mirata a regolare l’attivazione emotiva del bambino/adolescente.
Conclusioni
Si conferma l’efficacia anche per questi tipi di patologia, di un modello di intervento caratterizzante
la psichiatria dell’età evolutiva che comprende un’insieme di azioni tra loro integrate: la presa in
carico del bambino ed il sostegno alla famiglia, l’attenzione al contesto scolastico attraverso
l’attivazione di interventi specifici; in questo ambito anche l’intervento farmacologico può trovare
utile collocazione.
AUTORE:
Dott.ssa Luana Fusaro
Psicologa
