Disturbi Specifici dell` Apprendimento

Disturbi Specifici dell’
Apprendimento
1.Disturbo della Lettura (Dislessia)
2.Disturbo della Scrittura (Disgrafia)
3.Disturbo del Calcolo (Discalculia)
La normalità in età evolutiva è, ancor più
che nell’adulto, una dimensione utopica.
Probabilmente il miglior criterio
adottabile potrebbe essere quello che
considera patologico il comportamento
disfunzionale che interferisce in modo
rilevante e persistente con le normali
attività di relazione e di apprendimento,
proprie dell’età e del contesto del
bambino e dell’adolescente.
Definizione
Con il termine Disturbi Specifici dell’Apprendimento
(DSA) vengono indicate una serie di difficoltà in
ambito scolastico, presentate da bambini normalmente
scolarizzati, in assenza di patologie neuromotorie,
cognitive, psicopatologiche e/o sensoriali.
Il disturbo può interessare l’apprendimento della
lettura (dislessia), della scrittura (disortografia) o del
calcolo (discalculia).
Disturbi Specifici dell’
Apprendimento
1.Disturbo della Lettura (Dislessia)
2.Disturbo della Scrittura (Disgrafia)
3.Disturbo del Calcolo (Discalculia)
Dislessia 1
Con il termine dislessia viene identificata la
difficoltà di apprendimento della lettura in bambini
normalmente scolarizzati, di intelligenza normale,
in assenza di deficit sensoriali.
Le difficoltà della lettura si manifestano con
l’inizio della scuola elementare; esse sono
inizialmente rappresentate da:
Dislessia 2

Incapacità di distinguere lettere simili per la
forma (m e n; b e d; b e p) o per il suono
(d e t; b e p);
Inversione di lettere nell’ambito di una sillaba
(lad per dal; id per di);



Omissione di lettere o sillabe nell’ambito di
una parola (doni per domani);
Sostituzione di intere parole nel corso di una
prova (auto al posto di aereo).
Dislessia 3
Progressivamente si evidenziano difficoltà che
riguardano, oltre la correttezza, anche la velocità e la
comprensione del testo.
La lettura risulta <2ds rispetto alla media attesa.
La compromissione presenta un grado variabile. Nelle
forme lievi il bambino riesce a mascherare, attraverso
uno sforzo attentivo, gli iniziali errori. La lettura,
tuttavia, appare sillabica, lenta o priva di intonazione.
Nelle forme più gravi, persiste l’incapacità di leggere
correttamente e la comprensione risulta molto
compromessa.
Disturbi Specifici dell’
Apprendimento 1
Criteri diagnostici per Disturbo della Lettura:
A) Il livello raggiunto nella lettura, come misurato da test
standardizzati somministrati individualmente sulla precisione o
sulla comprensione della lettura, è sostanzialmente al di sotto
di quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto, alla
valutazione psicometrica dell’intelligenza e a un’istruzione
adeguata all’età.
B) L’anomalia descritta al punto A interferisce in modo
significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività
della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura.
C) Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà di lettura
vanno al di là di quelle di solito associate con esso.
Disortografia
Le difficoltà nell’apprendimento della scrittura
(disortografia) si trovano solitamente associate alla
dislessia; esse, tuttavia, possono presentarsi, in rari
casi, anche isolate. I disturbi della scrittura si
manifestano sia nel dettato sia nella composizione libera.
Nel dettato si rilevano inversioni, trasformazioni e
omissioni di lettere o sillabe.
La composizione libera mette in evidenza le principali
difficoltà caratterizzanti il disturbo, rappresentate da
brevità del testo, povertà del vocabolario, inadeguata
strutturazione della frase, errori grammaticali e della
punteggiatura.
Disturbi Specifici dell’
Apprendimento 2
Criteri diagnostici per Disturbo dell’Espressione Scritta:
A) Le capacità di scrittura, misurate con test standardizzati
somministrati individualmente (o con valutazione funzionale delle
capacità di scrittura) sono sostanzialmente inferiori rispetto a quanto
previsto in base all’età cronologica del soggetto, alla valutazione
psicometrica dell’intelligenza e a all’istruzione adeguata all’età.
B) L’anomalia descritta al punto A interferisce notevolmente con
l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che
richiedono la composizione di testi scritti.
C)
Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà di scrittura vanno al
di là di quelle di solito associate con esso.
Discalculia
Il termine discalculia indica le difficoltà di apprendimento
dell’aritmetica elementare in bambini normalmente
scolarizzati, in assenza di compromissione delle altre forme
di ragionamento logico e di simbolizzazione.
Le difficoltà riguardano inizialmente la capacità di operare
anche su piccole quantità, con la necessità di aiutarsi con
le dita. L’acquisizione del concetto di numero risulta
sempre difficile, così come la capacità di scriverlo
correttamente e di effettuare anche semplici operazioni.
Talora si riscontra scrittura speculare dei numeri.
Difficoltà, infine, si rilevano nella risoluzione di problemi,
anche quando le quattro operazioni sono state apprese.
Disturbi Specifici dell’
Apprendimento 3
Criteri diagnostici per Disturbo del Calcolo:
A) La capacità di calcolo, misurata con test standardizzati
somministrati individualmente è sostanzialmente inferiore a
quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto, alla
valutazione psicometrica dell’intelligenza e a all’istruzione
adeguata all’età.
B) L’anomalia descritta al punto A interferisce notevolmente con
l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana
che richiedono capacità di calcolo.
C) Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà di calcolo
vanno al di là di quelle di solito associate con esso.
Prevalenza 1
I Disturbi Specifici dell’Apprendimento, globalmente
considerati, sono relativamente frequenti.
Essi, infatti, presentano un’incidenza media del 20-30%
sulla popolazione scolastica; di questi, almeno il 15%
sono secondari a svantaggio socio culturale, e quindi
suscettibili di prevenzione primaria di carattere sociopolitico.
Un ulteriore 10%, è di carattere benigno e comprende i
ritardi semplici di letto-scrittura in cui il disturbo è
prevalentemente fonologico e non sintattico, si
acquisisce la lettura nella II° elementare, non è
inficiato l’apprendimento, e normalmente si risolve alla
fine del ciclo elementare.
Prevalenza 2
Vi è poi almeno un 3% secondario a Ritardo Mentale e/o
disturbi neuromotori e/o relazionali a prognosi più grave,
ed infine un’area di disturbi specifici primari, di circa
l’1%, identificato prevalentemente con la Dislessia, in cui
è presente anche un disturbo del linguaggio come
difficoltà fonologica e/o lessicale-sintattica oppure una
disfasia evolutiva.
Il disturbo è molto più frequente nei maschi rispetto alle
femmine (4:1).
Cause 1
Relativamente alle cause, le ipotesi rientrano principalmente
in due aree di ricerca: neuropsicologica e psicodinamica.
La ricerca neuropsicologica prende spunto da una serie di
dati rappresentati da:
• familiarità;
• diversa incidenza del disturbo nei due sessi;
• anamnesi positiva per fattori potenzialmente
cerebrolesivi;
• frequente ricorso di disturbi neurologici “minori”;
• riscontro di variazioni morfologiche di alcune aree
encefaliche evidenziate mediante indagini
neurodiagnostiche (PET, SPECT RMN).
Cause 2
Tali dati sono stati utilizzati per ipotizzare l’esistenza di
un’alterazione strutturale e/o funzionale, di natura
genetica e/o acquisita, a carico delle strutture preposte
all’acquisizione e alla automatizzazione di vari
apprendimenti, la quale sembra sostenuta nell’adulto dalla
comparsa di deficit specifici (alessia, acalculia) in
conseguenza di lesioni encefaliche acquisite.
La ricerca psicodinamica, invece, riconosce ai DSA una
genesi essenzialmente psicogena, facendo riferimento al
valore simbolico che l’apprendimento di lettura, scrittura
e calcolo può assumere in alcune situazioni, cioè quella di
tradurre un disagio e/o un malessere legato a dinamiche
intrapersonali ed interpersonali inadeguate.
Fattori implicati
nell’Apprendimento 1
• Memoria uditiva, che rende possibile l’apprendimento e il
riconoscimento dei suoni e dei vari simboli (lettere, parole);
• Memoria visiva, che rende possibile l’apprendimento e il
riconoscimento della forma dei vari simboli e delle coordinate
spaziali all’interno delle quali essi si collocano;
• Operazioni di trasformazione grafema-fonema (“vedere” il
simbolo scritto e richiamare mentalmente il suono
corrispondente) e fonema-grafema (“sentire” il suono del
simbolo e richiamare mentalmente la forma grafica
corrispondente);
• Operazioni di traduzione del fonema e/o del grafema in
programmi di movimento per la riproduzione verbale e/o
scritta;
Fattori implicati
nell’Apprendimento 2
• Competenze linguistiche;
• Sistemi di elaborazione centrale preposti al controllo e al
normale integrazione delle varie operazioni.
La lettura, scrittura e calcolo sono processi attivi.
Nell’apprendimento della lettura, ad esempio, il bambino
impara inizialmente ad associare un segno grafico ad uno
specifico suono, il quale viene poi associato ad uno specifico
programma motorio per la sua produzione verbale.
Il processo, successivamente, si estende. Infine, si verifica il
riconoscimento e la codifica fonologica dell’intera parola. Nel
contempo, il bambino acquisisce e sistematizza in strutture di
conoscenza le leggi che regolano il linguaggio scritto, ovvero
le competenze ortografiche, lessicali e sintattiche.
Disturbi associati 1
Le ricerche condotte sui bambini con DSA hanno permesso
di individuare la frequente presenza di disturbi associati
quali:
• Alterazioni del linguaggio (dal 30% al 70% dei casi.
Comprendono forme diverse, dal Ritardo Semplice del
Linguaggio ai Disturbi Specifici del Linguaggio);
• Disordini della lateralizzazione (in circa il 30% dei DSA);
• Difficoltà nell’orientamento spaziale e temporale (disturbi
che riguardano le abilità visuo-percettive-motorie,
l’organizzazione dello spazio grafico, l’orientamento del
corpo nello spazio, l’organizzazione di sequenze);
Disturbi associati 2
• Presenza di disturbi emotivi (ansia, insicurezza, labilità
motiva, cui possono associarsi modalità reattive
inadeguate quali tic, enuresi, fobie).
Per quanto riguarda i disturbi emotivi, la maggioranza
degli autori, collocando i DSA nell’ambito dei disturbi
neuropsicologici, attribuisce alle difficoltà relazionali,
osservate pressochè abitualmente, un significato
reattivo.
Tali disordini, cioè, sarebbero legati alle frustrazioni
inevitabilmente connesse alle difficoltò di apprendimento.
Diagnosi 1
La prima fase del processo diagnostico è finalizzata a
verificare il livello prestazionale raggiunto nelle aree di
lettura, scrittura e calcolo. Ciò si effettua attraverso
prove specifiche.
L’esame della lettura viene eseguito attraverso la lettura
di un brano standardizzato. Vengono quindi valutati:
• numero e tipo di errori commessi;
• velocità di lettura;
• comprensione del testo.
Il riferimento a tali elementi permette di stabilire un
livello di lettura, espresso con un punteggio (lessimetria).
La diagnosi è basata sul criterio della discrepanza fra
efficacia cognitiva e abilità di lettura (indice di
discrepanza).
Diagnosi 2
L’esame della scrittura viene eseguito mediante dettato e
composizione libera. Il dettato di un brano standardizzato
è volto a valutare:
• numero e tipo di errori commessi;
• velocità di scrittura.
La composizione libera permette di valutare lunghezza del
testo, adeguatezza del vocabolario, correttezza della
punteggiatura e strutturazione della frase.
Il riferimento agli elementi emersi dal dettato e dalla
composizione libera permette di valutare il livello di
scrittura.
Anche per il calcolo vengono utilizzate prove standardizzate
che permettono di valutare il livello prestazionale.
Diagnosi 3
Strumenti di valutazione
Lettura
• Prove MT di velocità, correttezza e comprensione
• Batteria per la valutazione della dislessia e disortografia evolutiva
Scrittura
• Batteria per la valutazione della scrittura e della competenza
ortografica nella scuola dell’obbligo
• Valutazione delle abilità di scrittura dalla I° alla V° della scuola
Primaria
Matematica
• Batteria Emme + per la scuola elementare
• Test di matematica per la scuola dell’obbligo
• Valutazione delle abilità matematiche dalla I° alla V° elementare
Diagnosi 4
Una volta constatato un livello di sviluppo deficitario, la
diagnosi si rivolge alla valutazione globale del soggetto,
alla ricerca di fattori che possano rappresentarne la causa
o giustificarne l’esistenza.
Vanno considerati in particolare:
• Inadeguata frequenza scolastica
• Carenze socio-culturali
• Deficit sensoriali
• Ritardo mentale
• Disturbi specifici del linguaggio
• Disturbi da deficit di attenzione/iperattività
• Disturbi d’ansia
• Disturbi della condotta
• Disturbi pervasivi dello sviluppo
Diagnosi differenziale 1
La diagnosi differenziale si fonda su:
• Anamnesi (sviluppo psicomotorio normale, assenza di
patologie del sistema nervoso centrale e/o periferico,
normale iter scolastico);
• Esame neurologico (generalmente negativo);
• Valutazione del livello intellettivo (QI nei limiti della
norma ottenuto utilizzando le scale della serie Wechsler);
• Esplorazione delle funzioni neuropsicologiche (funzioni di
integrazione percettiva, organizzazione temporo-spaziale e
lateralizzazione in genere normali);
• Esame elettroencefalografico (in genere normale);
• Esame audiometrico (in genere normale);
Diagnosi differenziale 2
• Esame psichico (che evidenzia un soddisfacente
adattamento emozionale);
• Colloquio con i genitori (permette di definire aspetti
relativi a cultura e qualità delle relazioni intrafamiliari.
L’esame di tali aspetti evidenzia elementi che possano
giustificare il ridotto livello prestazionale del bambino).
Nella pratica clinica si può distinguere il bambino che
presenta DSA, dal bambino con un disturbo
neuropsicomotorio interessante più aree di sviluppo, e il
bambino con Ritardo Mentale; spesso per questi bambini era
stata posta una diagnosi di Ritardo Psicomotorio e molti di
tali quadri possono essere confusi con i DSA.
Diagnosi differenziale 3
Alcune di queste configurazioni cliniche sono:
• Instabilità psicomotoria
• Ipereccitabilità
• Iperattività
• Depressione
• Maltrattamenti
• Sindrome Disattentiva
• Disturbi del Linguaggio
• Ritardo Mentale
• Disturbi Generalizzati dello Sviluppo
•Autismo
Disturbi del Linguaggio
1.Disturbi dell’Espressione del Linguaggio (3 anni)
2.Disturbo Misto dell’Espressione e della
Ricezione del Linguaggio (prima dei quattro anni)
3.Balbuzie (3-5 anni)
4.Ritardo sempilce del Linguaggio (2-4 anni)
5.Disturbo della Fonazione (6-7 anni)
6.Mutismo:
a) Mutismo totale acquisito (adolescenza)
b) Mutismo selettivo stabile (6-7 anni)
Disturbo da Deficit di
Attenzione/Iperattività 2
•
Spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività
•
Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in
compiti che richiedono sforzo mentale protratto
•
Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività
•
Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei
•
Spesso è sbadato nelle attività quotidiane
2) Sei (o più) dei seguenti sintomi di Iperattività-Impulsività sono
persistiti per almeno 6 mesi con una intensità che causa
disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo:

Iperattività:
•
Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia
•
Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre
situazioni in cui ci si aspetta che rimanga seduto
•
Spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni
in cui ciò è fuori luogo
Ritardo Mentale
Criteri diagnostici per Ritardo Mentale:
A) Funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media:
QI  70 ottenuto con un test cognitivo individuale (in età infantile,
un giudizio clinico di funzionamento intellettivo significativamente al
di sotto della media)
B)
Concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo
attuale in almeno 2 delle seguenti aree: comunicazione, cura della
propria persona, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, uso
delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di
funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute, sicurezza.
C)
L’esordio è prima dei 18 anni d’età.
Codificare sulla base del livello di gravità:
•
Ritardo Mentale Lieve
•
Ritardo Mentale Moderato
•
Ritardo Mentale Grave
•
Ritardo Mentale Gravissimo
•
Ritardo Mentale, Gravità Non Specificata
QI
QI
QI
QI
da 50-55 a 70:
da 35-40 a 55-50;
da 20-25 a 35-40;
al di sotto di 20-25;
Terapia 1
Il trattamento dei DSA presuppone un’analisi attenta di
tutti i vari aspetti del quadro clinico e richiede la presa in
carico globale del soggetto, inserito nella rete delle sue
relazioni familiari e scolastiche.
Se è possibile, è opportuno che il trattamento sia condotto
dallo stesso insegnante nell’ambito delle prime classi
elementari; in caso contrario, è necessario affiancare il
lavoro dell’insegnante con quello di operatori specializzati.
Il trattamento comprende sia esercizi specifici che generali.
Le stimolazioni specifiche consistono in una serie di esercizi
che hanno per oggetto la stimolazione deficitaria; il
presupposto è che la ripetizione–facilitata, guidata e
rinforzata- consenta l’apprendimento e l’automatizzazione
dei processi coinvolti.
Terapia 2
Le stimolazioni specifiche comprendono:
• Esercizi di lettura per promuovere la comprensione del
testo;
• Esercizi di dettato che favoriscono la scomposizione
della parola in sillabe;
• Esercizi di calcolo quali il riconoscimento dei numeri e
l’esecuzione di operazioni sempilci.
Le stimolazioni generali prevedono:
• Esercizi di pregrafismo;
• Esercizi relativi alla formazione dello schema motorio;
• Esercizi di orientamento spazio-temporale;
• Esercizi di ritmo e di espressione verbale.
Terapia 3
Le stimolazioni indicate, devono prevedere esercizi adattati
a ciascun bambino e al tipo di difficoltà che egli presenta.
Il trattamento dei DSA, infatti, segue i criteri generali cui
si ispira ogni programma abilitativo:
•Presentazione degli esercizi in maniera sistematica,
secondo una successione graduata per quanto riguarda le
difficoltà;
•Allungamento progressivo dei tempi di attenzione e di
impegno;
•Rispetto del ritmo di apprendimento di ciascun soggetto;
•Passaggio ad un esercizio successivo solo quando il
precedente è stato bene interiorizzato.
Terapia 4
Il tempo, nei DSA, è un fattore critico; in fase di
acquisizione, infatti, la rieducazione ripetitiva e
segmentaria risulta utile, mentre non lo è più dopo la 2°
elementare in quanto non è più utile allenare un sistema
in modo disautonomizzato.
Se insegnante ed ambiente scolastico hanno un ruolo
chiave nei DSA, il bambino con tali difficoltà presenta
anche problemi emotivi e talvolta disturbi
comportamentali, nei quali sono generalmente coinvolti i
genitori e l’intera famiglia.
Terapia 5
Pertanto è necessario che lo specialista si prenda
carico anche di tali aspetti, particolarmente quando i
genitori sviluppano atteggiamenti ipercritici nei
confronti della scuola e vivono il trattamento
riabilitativo con ossessività e ansia.
Interventi di rassicurazione e di sostegno vanno
naturalmente effettuati anche nei confronti del
bambino affinché egli possa superare i sentimenti di
inadeguatezza e di frustrazione, ed acquisire maggiore
fiducia in sé stesso.
Prognosi 1
I DSA hanno tendenza spontanea all’attenuazione, e non
ostacolano la realizzazione sociale del soggetto.
Vi sono tuttavia dei casi (3 su 10) in cui i disturbi
persistono, limitando anche in età adulta le competenze
di lettura e di scrittura del soggetto, nonchè
condizionando le sue scelte lavorative.
La differente evoluzione può essere dovuta:
• Alla natura del disturbo;
• All’entità del disturbo;
• Alla presenza e intensità dei disturbi emotivi
associati.
Prognosi 2
Particolare importanza assume, in relazione ai disturbi
emotivi, il livello di aspirazione dei genitori.
Le difficoltà nel leggere e nello scrivere del figlio
possono costituire, infatti, per i genitori un’intensa
frustrazione, che si può tradurre in un atteggiamento
estremamente colpevolizzante.
Ciò, con meccanismo circolare, può finire per
rinforzare il disturbo.
Altrettanto importanti sono gli atteggiamenti degli
insegnanti.