Azienda Regionale USL 4
OSPEDALE GIOVANNI BOSCO
Piazza Donatore del Sangue, 3 - Torino
_____________________________
DIVISIONE DI NEFROLOGIA E DIALISI
Dirigente: Dr. F. Quarello
CONSENSO INFORMATO SULL’IMPIEGO DELLA CICLOSPORINA
Io sottoscritto____________________________
acconsento a essere sottoposto a terapia con ciclosporina e dichiaro di essere stato reso edotto dal
Dr.________________________________ di quanto segue:
della mia personale situazione clinica (recidiva di sindrome nefrosica da glomerulonefrite
membranosa/glomerulosclerosi focale/glomerulopatia a lesioni minime, nefropatia lupica) che
rende indicata la terapia con ciclosporina;
degli effetti benefici (sia in base all'esperienza clinica che ai dati della letteratura) che la terapia
con ciclosporina dovrebbe comportare, in particolare riduzione della proteinuria e controllo, nel
caso di lupus, dei segni e dei sintomi della malattia sistemica;
che anche tale terapia può comportare effetti collaterali, generalmente di grado lieve o moderato
e dose-dipendenti (ad es.: riduzione delle difese immunitarie con maggiore suscettibilità alle
infezioni, ipertricosi, tremore, alterazione transitoria della funzione renale, ipertensione
arteriosa, alterazioni della funzione epatica, ipertrofia gengivale, disturbi gastrointestinali). E'
stato osservato un aumento dell'incidenza di patologie tumorali in pazienti in trattamento
cronico con ciclosporina, ma prevalentemente in pazienti portatori di trapianto di organo.
che alcuni farmaci potrebbero alterare i livelli ematici di ciclosporina e che quindi è necessario
consultare il nefrologo prima di intraprendere qualsiasi nuova terapia.
che durante tutta la durata della terapia verranno attentamente monitorizzati i livelli ematici del
farmaco ed i parametri ematochimici ed urinari.
Torino, ___/___/_____ ora ____
Il medico
________________________
Il paziente
________________________
Divisione di Nefrologia e Dialisi - Azienda Regionale USL TO 4 - Ospedale Giovanni Bosco - P.zza Donatore del Sangue, 3 - 10154 Torino
Tel. 24.02.274 (Dialisi) - Tel. 24.02.287 (Nefrologia) - Fax: 24.02.386 - E-mail: [email protected]
