Allo sportello unico
per l’edilizia del Comune di
Marca
da
bollo
...............................................................
OGGETTO: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE INSEGNE.
di esercizio
pubblicitaria
pubblicitaria temporanea
cartello segnaletico
segnaletica di interesse generale
preinsegna
striscione pubblicitario
DA COMPILARSI NEL CASO DI PERSONA FISICA (Dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR n° 445/2000
– allegare fotocopia documento d’identità del dichiarante).
Il/La sottoscritto/a ........................................................................................................................................,
nato/a a ..............................................................................................., il ..........................................................,
residente in .............................................................., via ..................................................., n. .........................,
C.F. ................................................................, ................................................, avendone titolo quale
proprietario
usufruttuario
legale rappresentante
altro titolo ....................................................................................................................
DA COMPILARSI NEL CASO DI PERSONE GIURIDICHE (ditte / enti / società, ecc)- (Dichiarazione
sostitutiva ai sensi del DPR n° 445/2000 – allegare fotocopia documento d’identità del dichiarante).
Denominazione e ragione sociale ...............................................................................................,
con
sede
.................................................................................................................................................,
C.F. ................................................................, p.IVA ................................................,
Legale
il
rappresentante
.........................
..............................................................nato/a...................................................,
..........................................................,
residente
in
..............................................................,
via ..................................................., n. ........................., C.F. ................................................................,
avendone titolo quale
proprietario
usufruttuario
altro titolo ....................................................................................................................
CHIEDE
L’AUTORIZZAZIONE/RINNOVO AUTORIZZAZIONE per l’installazione di n. ____ insegna/e delle dimensioni
di cm _______ x cm _________ e cm _______ x cm _________
Con le caratteristiche indicate nell’allegato bozzetto, da installare in Via ______________________________
n. ____ - Strada Comunale/Provinciale/Regionale n. _____ - Km ______ lato ____
Fg. ______ mapp. _________
(Se l’insegna è prospiciente ad una strada provinciale/regionale indicare la progressiva chilometrica)
L’insegna ricade
all’interno all’esterno del Centro abitato ai sensi del Codice della Strada.
(per insegne ricadenti su strada provinciale o regionale all’esterno del Centro abitato l’istanza di
autorizzazione va inoltrata direttamente dal richiedente all’Ente proprietario della strada)
(per insegne ricadenti su strada provinciale o regionale all’interno del Centro abitato l’istanza di nulla osta
va inoltrata direttamente dal richiedente all’Ente proprietario della strada e al Comune per
l’Autorizzazione finale).
La stessa resterà installata per il periodo dal __________ al _______________
(solo per pubblicità temporanea)
Distinti saluti.
________________________
Si allega:
- Estratto mappa 1:2000 con evidenziata posizione insegna da installare
--Bozzetto colorato e quotato
- Fotomontaggio con inserimento dell’insegna nel contesto esistente (facciata edificio, bordo strada, ecc.)
- Relazione tecnica descrittiva dell’opera con indicazione dei materiali impiegati
- Autodichiarazione con la quale si attesta la stabilità del manufatto ai sensi dell’art. 23 comma 4 del D.Lgs
285/92 e art. 53 comma 3 del D.P.R. 495/92, allegando fotocopia della carta d’identità del dichiarante.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 4 Legge 15/1968 – art. 46 DPR 445/2000)
Il/La sottoscritto/a ........................................................................................................................................,
nato/a a ..............................................................................................., il ..........................................................,
residente in .............................................................., via ..................................................., n. .........................,
C.F.
................................................................,
.........................,
avendone
titolo
quale
................................................
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci previste dall’art. 26 – Legge 15/68 nonché
della decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai
sensi dell’art. 11 DPR 403/98,
DICHIARA
Che la struttura dell’impianto pubblicitario della ditta:
_______________________________________ con sede a ______________________
in Via _______________________ n. _______, da installare
_______________________________________________________________________
è stata calcolata, realizzata e sarà posta in opera tenendo conto della natura della struttura dove andrà
fissata l’insegna per sopportare sia il peso che la spinta del vento in modo da garantire la stabilità del
manufatto ai sensi dell’art. 23 comma 4 del D.Lgs. 285/92 e art. 53 comma 3 del D.P.R. 495/92.
Data_________________
__________________
La presente è trasmessa debitamente firmata , non autenticata,
con allegata fotocopia del documento di identità
(Legge 127/97 – Legge 191/98 – DPR 403/98)
