Marca da bollo
da € 14,62
Spett. Ufficio Tecnico Comunale
del Comune di Motta di Livenza
OGGETTO: Richiesta di Permesso per l’installazione di insegna
di esercizio
pubblicitaria
pubblicitaria temporanea
striscione pubblicitario
cartello segnaletico
segnaletica di interesse generale
preinsegna
preinsegna
I sottoscritt ____________________________________________________________
Con domicilio a ________________________________ Via ___________________ N.__
CHIEDE
Il Permesso per l’installazione di n. ____ insegna/e delle dimensioni di cm ____ x cm ______
Con le caratteristiche indicate nell’allegato bozzetto, da installare in Via _______________
n. ____ - Strada Provinciale/Regionale n. _____ - Km ___+___ lato ____
Fg. ______ mapp. _________
(Se l’insegna è prospiciente ad una strada provinciale/regionale indicare la progressiva chilometrica)
L’insegna ricade all’interno all’esterno del Centro abitato ai sensi del Codice della Strada.
(per insegne ricadenti all’esterno del Centro abitato l’istanza va inoltrata direttamente dal richiedente all’Ente
titolare della strada in 2 copie + 2 copia per il Comune).
La stessa resterà installata per il periodo dal __________ al _______________
(solo per pubblicità temporanea)
Distinti saluti.
________________________
allega:
-Estratto mappa
-Estratto P.R.G.
-Fotomontaggio con inserimento dell’insegna nel contesto esistente (facciata edificio, lotto, bordo strada, ecc.)
-Bozzetto colorato e quotato
-Relazione tecnica descrittiva dell’opera con indicazione dei materiali impiegati
-Autodichiarazione con la quale si attesta la stabilità del manufatto ai sensi dell’art. 23 comma 4 del D.Lgs 285/92 e art.
53 comma 3 del D.P.R. 495/92, completo di fotocopia della carta d’identità del dichiarante.
per strade di competenza Veneto Strade: attestazione del versamento di € 154,94 su c/c postale n. 27287077
intestato a VENETO STRADE SPA Mestre (VE) – causale: oneri d’istruttoria (TV).
per strade di competenza provinciale: attestazione del versamento di € 56,50 con vaglia postale intestao a Economo
amministrazione provinciale di Treviso – Viale C. Battisti, 30 – 31100 Treviso – causale: spese rilascio benestare e
sopralluogo.
PER LA STRADA REGIONALE SR 53 “POSTUMIA”, SCARICARE IL MODULO DAL SITO DI VENETO
STRADE
Per informazioni sulle tariffe pubblicitarie: AIPA S.p.A. con sede in Via Cechov, 50 a Milano - tel. 02 /
38.07.151 (Agenzia di Portogruaro - VE con sede in Via Lombardia, 22 - tel. 0421 / 276620)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 4 Legge 15/1968 – art. 46 DPR 445/2000)
Il sottoscritto _____________________________ (C.F. ______________________)
Nato a ____________________________ il ____________,
residente a _________________________ in Via ___________________ N. ______
In qualità di ____________________________
della _______________________________________________________________
(P.I.________________________) domiciliata a ____________________________
in Via _______________________________ n. __________
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci previste dall’art. 26 –
Legge 15/68 nonché della decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla
base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 11 DPR 403/98,
DICHIARA
Che la struttura dell’impianto pubblicitario della ditta:
_______________________________________ con sede a ______________________
in Via _______________________ n. _______, da installare presso la sede stessa,
in vista della SP. N. al Km ____+____ lato (nel caso di strada provinciale)
è stata calcolata, realizzata e sarà posta in opera tenendo conto della natura della
struttura dove andrà fissata l’insegna per sopportare sia il peso che la spinta del vento in
modo da garantire la stabilità del manufatto ai sensi dell’art. 23 comma 4 del D.Lgs.
285/92 e art. 53 comma 3 del D.P.R. 495/92.
Motta di Livenza, ____________
__________________
La presente è trasmessa debitamente firmata , non autenticata,
con allegata fotocopia del documento di identità
(Legge 127/97 – Legge 191/98 – DPR 403/98)
