Semeiotica dell’apparato
respiratorio
Le solite 3 domande
• Come si chiama il sintomo che il paziente mi riferisce?
– Stiamo usando lo stesso linguaggio?
– Con quali altri sintomi mi posso confondere?
• Cosa mi può indurre a pensare che Il paziente abbia
una malattia dell’apparato respiratorio?
– Come ne posso essere sicuro?
– Devo prima escludere altre possibilità?
• Quale capitolo delle malattie respiratorie posso aprire
con i sintomi/segni/indagini/ che il paziente mi
presenta?
– Quali altre informazioni/dati devo acquisire
Strumenti diagnostici
•
•
•
•
Anamnesi
EO del torace
Radiografia del torace
Metodi per studiare la funzione respiratoria
– Prove di funzionalità respiratoria
– Studio dei gas arteriosi e dell’equilibrio A-B
Altre indagini
• Altre tecniche di immagine (oltre all’Rx Torace)
– TAC senza e con mdc e TAC ad alta definizione (strati di 1 mm)
– RM (più che altro per la parte ossea e aorta)
– Scintigrafia polmonare perfusionale e ventilatoria
• Broncoscopia e broncolavaggio
• Biopsia
– Pleurica
– Polmonare
• Misurazione della Pressione arteria polmonare e delle
resistenze vascolari polmonari (catetere di Swan Ganz)
Anamnesi
• Alcune alterazioni polmonari fanno parte di malattie
sistemiche (collagenopatie, malattie allergiche, neoplasie
metastatizzate al polmone)
• Alcuni sintomi respiratori come la dispnea sono comuni anche
alle malattie del cuore (“asma cardiaco”)
• Malattie dei muscoli e del sistema nervoso centrale
compromettono la funzione respiratoria
Come si fa a dire che un paziente ha una malattia dell’apparato respiratorio?
Anamnesi Familiare e Lavorativa
• alcune malattie respiratorie sono ereditarie: fibrosi
cistica, enfisema da deficit di alfa1-anti-tripsina,
asma bronchiale, ecc.
• Esposizione professionale a tossici: asbesto, carbone,
silicio,ecc. Allergeni (contadini, allevatori).
Condizionatori (legionella)
Anamnesi Fisiologica
• Il fumo: bronchite cronica, enfisema, neoplasia
• L’alcol: polmonite ab-ingestis col vomito
• Droghe e.v: ascessi polmonare, fibrosi da
eccipienti (talco)
• Immunodeficienze congenite o acquisite
(pneumocistis carinii, un protozoo saprofita)
• Farmaci:
– aspirina, FANS, beta-bloccanti: broncospasmo
– Ace-inibitori: tosse
– Contraccettivi: embolia polmonare
Tosse
Protegge le vie aeree: espirazione forzata a glottide chiusa che si apre
improvvisamente. La velocità dell’aria può essere di 800 Km/h e la
pressione toracica può impedire il ritorno venoso al cuore (sincope da
tosse)
• Irritazione di recettori a livello di laringe, trachea e bronchi da parte
di muco, polveri, corpi estranei, fumi, gas,
• Riduzione del calibro delle vie aeree (asma) e collasso polmonare
(pneumotorace, atelettasia)
Attenzione a quando il riflesso della tosse è ridotto
• Coma
• Etilismo
• Disordini neuromuscolari
• Intubazione
Tosse:
• Secca da irritazione faringea o laringea
• Umida con espettorazione
Insieme
alla dispnea è la principale modalità di presentazione delle
– Sputo bianco (non infetto) o giallo, rugginoso, purulento (infetto)
malattie
respiratorie
– Espettorazione
abbondante al mattino: bronchite cronica e bronchiettasie
– Schiumoso: edema polmonare
• Stizzosa: equivalente asmatico
E’ però un sintomo relativamente aspecifico:
Problemi ORL: sinusite, rinite, faringite, laringite
Malattie parenchimali polmonari: intestiziali, polmonite
Malattie bronchiali: neoplasie, asma, fumo, bronchite
Malattie cardiovascolari: scompenso sinistro
Malattie dell’esofago: MRGE con sindrome extraesofagea
Emottisi
• Emissione di sangue con la tosse: è rosso vivo,
shiumoso, frammisto a muco (emoftoe) a pH
alcalino
– Infezioni: bronchiti, polmoniti, tbc, bronchiettasie
– Malattie cardiovascolari: embolia e infarto
polmonare, stenosi mitralica
– Neoplasie:
– Traumi, corpi estranei
Dolore toracico
Si accentua nell’inspirazione profonda e con i colpi di
tosse
• Pleurite (con o senza polmonite)
• Embolia polmonare
• Neoplasie
Herpes zooster
Nevrite post-herpetica
Dispnea
E’ un sintomo riferito dal paziente (non un segno obiettivo)
come “respiro corto” “mancanza d’aria” “affanno”
Insorgenza:
Acutissima (minuti):
• Pneumotorace
• Embolia polmonare
• Edema polmonare
Acuta (ore)
• Asma
• Polmonite
• Scompenso ventricolo sinistro
Dispnea
Subacuta (giorni)
• Versamento pleurico
• Carcinoma bronchiale
• Infiltratti polmonari subacuti (sarcoidosi, tbc, infezioni
fungine)
Cronica (mesi-anni)
• BPCO
• Fibrosi diffusa
– Può essere graduata sulla base di quello che il paziente è capace di
compiere: camminare, salire le scale, autonomia nel camminare, nel
vestirsi, nel parlare,ecc.
Dispnea
• Da sforzo
• A riposo: più grave (a parte la dispnea psicogena)
• Ortopnea: migliora con la posizione ortostatica:
scompenso cardiaco
• Scatenata da allergeni: asma
Dispnea: cause
•
•
•
•
Respiratorie
Cardiache: scompenso cardiaco, infarto
Circolatorie: anemia, ipotensione, shock
Neurologiche: ictus, trauma, meningiti,
encefaliti
• Psicogene: ansia
Dispnea
Respiratoria
• Malattie ostruttive delle vie aeree
– Vie aeree extratoraciche:
• Acuta: aspiraziione corpi estranei, edema della glottide
• Cronica: tumori, stenosi tracheali
– Vie aeree intra-toraciche:
• Acuta: asma
• Croniche: BPCO, enfisema
• Malattie del parenchima polmonare
– Pneumopatie intestiziali
– Polmoniti
– ARDS
Dispnea
Respiratoria
• Malattie dei vasi polmonari
– Embolia polmonare
• Malattie pleuriche
– Versamento
– Pneumotorace
• Malattie della gabbia toracica
– Cifoscoliosi
– Malattie neuromuscolari
Cianosi
Colorazione bluastra della cute e delle mucose dovuta a Hb ridotta > 5g/dl.
Più facile nei poliglobulici che negli anemici
• Centrale o vera: inadeguata ossigenazione arteriosa. Estremità calde
– Ipossiemia arteriosa pO2 < 50; Saturazione ossigeno < 80%: segno tardivo
• Malattie polmonari
• Shunt cardiaci destro-sinistro
• Fistole arto-venose polmonari
Periferica o falsa: eccessiva estrazione di ossigeno. Estremità fredde.
Stasi venosa
Bassa gittata cardiaca, shock
Vasculopatie periferiche
Ipossiemia
In aria ambiente (O2 = 21%):
– paO2 = 90 mmHg
– PaCO2= 40 mmHg
Somma inferiore a 140, altrimenti c’è errore di lab.
paO2<70
= ipossiemia lieve
65 – 55 = ipossiemia di media gravità
< 50 = insifficienza respiratoria
Ipercapnia/ipocapnia
In aria ambiente (O2 = 21%):
– paCO2 = 38 - 42 mmHg
> 45-50
< 38
= ipoventilazione da insuff ventilatora
= iperventilazione
Ossimetria= 95-99 %
Rx Torace
1, Trachea. 2, Clavicola. 3, Costa. 4, Bronco principale destro. 5, Margine inferiore del seno destro. 6, Bolla gastrica. 7, Emidiaframma sinistra.
8, Ventriculo sinistro. 9, Aorta discendente. 10, Arteria polmonare sinistra. 11 Polmone sinistro: lobo superiore. 12, Atrio sinistro. 13,
Ventricolo destro. 14, Arteria polmonare destra e vene polmonari destro. 15, Corpo vertebrale. 16, Sinus costofrenico posteriore sinistro.
La Qualità: Postero-anteriore alla massima inspirazione e laterale sinistra
Almeno 10 coste visualizzate
Paziente non ruotato (clavicole equidistanti dalle apofisi spinose)
Troppi/pochi raggi X
• Trachea e grossi bronchi
• Ili polmonare
• Mediastino
• Ombra cardiaca
• Cupole diaframmatiche
• Ossa:clavicole, coste, vertebre, scapole
Dispnea: cause “non respiratorie”
• Respiratorie
• Cardiache:
scompenso cardiaco,
infarto
• Circolatorie: anemia,
ipotensione, shock
• Neurologiche: ictus,
trauma, meningiti,
encefaliti
• Psicogene: ansia
Edemi, ortopnea, dolore
precordiale
Pallore, ipotensione, tachicardia
sudorazione
Stato di coscienza alterato,
segni di lato
Dispnea sospirosa,
impossibilità di respiri
profondi
Tosse: cause “non respiratorie”
E’ un sintomo aspecifico:
Malattie parenchimali polmonari:
intestiziali, polmonite
Malattie bronchiali: neoplasie,
asma, fumo, bronchite
Problemi ORL: sinusite, rinite,
Rinorrea, disfonia, faringodinia
faringite, laringite
Malattie cardiovascolari: scompenso
Edemi, ortopnea
sinistro
Malattie dell’esofago: MRGE con
Pirosi retrosternale, rigurgito
sindrome extraesofagea
Segni vitali
Ispezione
Palpazione
Fremito
Vocale tattile
Percussione
Ascoltazione
Rx Torace
Asma
Tachipnea
Tachicardia
Nulla
Normale
Normale
Sibili
Espirazione
prolungata
Negativo
Bronchite
cronica
Tachicardia
Clubbing
Cianosi
normale
Normale
Crepitii
grossolani
Negativo
Enfisema
nulla
Torace a botte
ridotto
Iperfonesi
MV ridotto
Espanso
Pneumotorace
Tachipnea
Tachicardia
nulla
Assente
Iperfonesi
MV Assente
Assenza della
trama
polmonare
Polmonite
Tachipnea
Tachicardia
Febbre
Nulla
cianosi
Aumentato
Ipofonesi
Soffio
bronchiare
Crepitii fini
Addensamento
Atelettasia
Tachipnea
nulla
Ridotto
Ipofonesi
MV assente
Addensamento
Versamento
Tachipnea
Decubito sul
lato malato
Ridotto
Ipofonesi
MV assente
Opacità basale
Edema
polmonare
Tachipnea
Tachicardia
Turgore
giugulari
edema
Normale
Normale
Crepitii
sibili
Opacità
disomogenee
diffuse
Embolia
polmonare
Tachipnea
Tachicardia
nulla
Normale
Normale
Normale
Negativo
Segni vitali
Ispezione
Palpazione
Fremito Vocale
tattile
Percussione
Ascoltazione
Asma
Tachipnea
Tachicardia
Nulla
Normale
Normale
Sibili
Espirazione
prolungata
Bronchite
cronica
Tachicardia
Clubbing
Cianosi
normale
Normale
Crepitii
grossolani
Enfisema
nulla
Torace a botte
ridotto
Iperfonesi
MV ridotto
Pneumotorace
Tachipnea
Tachicardia
nulla
Assente
Iperfonesi
MV Assente
Polmonite
Tachipnea
Tachicardia
Febbre
Nulla
cianosi
Aumentato
Ipofonesi
Soffio bronchiare
Crepitii fini
Atelettasia
Tachipnea
nulla
Ridotto
Ipofonesi
MV assente
Versamento
Tachipnea
Decubito sul lato
malato
Ridotto
Ipofonesi
MV assente
Edema polmonare
Tachipnea
Tachicardia
Turgore giugulari
edema
Normale
Normale
Crepitii
sibili
Embolia polmonare
Tachipnea
Tachicardia
nulla
Normale
Normale
Normale
Segni vitali
Ispezione
Palpazione
Fremito Vocale
tattile
Percussione
Ascoltazione
Asma
Tachipnea
Tachicardia
Nulla
Normale
Normale
Sibili
Espirazione
prolungata
Bronchite
cronica
Tachicardia
Clubbing
Cianosi
normale
Normale
Crepitii
grossolani
Enfisema
nulla
Torace a botte
ridotto
Iperfonesi
MV ridotto
Pneumotorace
Tachipnea
Tachicardia
nulla
Assente
Iperfonesi
MV Assente
Polmonite
Tachipnea
Tachicardia
Febbre
Nulla
cianosi
Aumentato
Ipofonesi
Soffio bronchiare
Crepitii fini
Atelettasia
Tachipnea
nulla
Ridotto
Ipofonesi
MV assente
Versamento
Tachipnea
Decubito sul lato
malato
Ridotto
Ipofonesi
MV assente
Edema polmonare
Tachipnea
Tachicardia
Turgore giugulari
edema
Normale
Normale
Embolia polmonare
Tachipnea
Tachicardia
nulla
Normale
Normale
Dispnea Acutissima (minuti)
• Pneumotorace
• Embolia polmonare
• Edema polmonare
Suono plessico
Iperfonesi
con FVTeeFVT
MV
normali
assenti
Crepitii e sibili
Turgore giugulari
Edemiplessico,
declivi
Suono
ortostatismo
FVT
e MV Normali
Segni di Trombosi
Venosa Profonda
Rx Torace che esclude
Pneumo e edema
Dispnea Acuta (ore)
• Asma
• Polmonite
Suono plessico e FVT normale
Sibili, fischi,
Espirazione prolungata
Rx Torace Negativo
Ipofonesi
FVT aumentato
Crepitii fini
Soffio bronchiale
Febbre
Dispnea Subacuta (giorni)
• Atelettasia
– Ipofonesi localizzata (apicale,
mediobasale, basale)
– FVT ridotto
– MV assente
• Versamento pleurico
– Ipofonesi basale o massiva o
bilaterale
– FVT ridotto
– MV assente
Dispnea Cronica
• BPCO
• Enfisema
Suono plessico
iperfonetico
FVT e MV Ridotto
Suono plessico normale
FVT e MV normali
Crepitii grossolani
