Disturbi Somatoformi - Dipartimento di Scienze Politiche e Sociali
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L’Isteria oggi Disturbi somatoformi (dist. di somatizzazione, dist. di conversione) Isteria Disturbi dissociativi Disturbi di personalità (tipo istrionico) 8) Disturbi Somatoformi (DSM IV) - Trattasi di disturbi caratterizzati da sintomi fisici per i quali però non sono dimostrabili reperti organici o meccanismi fisiopatogenetici conosciuti - I sintomi sono causa di una significativa compromissione del livello di adattamento sociale, lavorativo e familiare Disturbo di Somatizzazione Disturbo Somatoforme Indifferenziato Disturbo di Conversione Disturbo Algico Ipocondria Disturbo da Dismorfismo Corporeo Disturbo Somatoforme NAS Disturbo di conversione • Presenza di sintomi o deficit di funzioni motorie o sensitive che fanno pensare ad una malattia neurologica o altra condizione medica • I sintomi sono collegati a fattori psicologici e preceduti da un conflitto o eventi stressanti • I sintomi non sono prodotti intenzionalmente (come nel Disturbo fittizio o simulazione) • Sono oggi meno frequenti di un tempo (come nell’epoca della “grande isteria”) “Conversione” • Il termine “conversione” (intesa come passaggio di un conflitto dallo psichico al somatico) significa che il sintomo fisico rappresenterebbe la soluzione simbolica di un conflitto psichico al di fuori della consapevolezza del soggetto, per ridurre ansia e angoscia, tenere quel conflitto fuori dalla coscienza (guadagno primario), spesso anche ottenere dei piccoli vantaggi (guadagno secondario) • Pertanto: il D. di conversione è involontario, ha base su un conflitto, avviene a livello inconscio, il soggetto non è consapevole; a volte mostra una sorta di “indifferenza” verso i suoi sintomi e disabilità (belle indifference) Disturbo di conversione Il sintomo di conversione è la rappresentazione simbolica della trasformazione di un emozione pericolosa (aggressione, collera, eccitamento sessuale) in un sintomo somatico Il sintomo rappresenta, quindi, un compromesso, tra il desiderio inaccettabile e la difesa, nei confronti dello stesso (Black et al., 2004; Ropper and Samuels, 2009). Disturbo di conversione La conversione isterica, sostituendo un’idea repressa con un sintomo somatico, apporta sia un vantaggio primario, ovvero l’evitamento di un conflitto emotivo, che secondario ovvero il beneficio di poter adottare il ruolo di malato (Spence, 2006; Owens and Dein, 2006). Alcuni sintomi di conversione, in modo peculiare l’apparente allegria, sarebbero spesso espressione di una "maschera", una caratteristica di superficie, che consente al soggetto di nascondere problematiche, socialmente meno accettabili, quali l’ansia e la depressione. Conversione Esempi di quadri di Disturbo di conversione: • Frequenti sintomi pseudoneurologici: motori,quali afasie, alterazioni dell’equilibrio o della coordinazione, paralisi, afonia, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, pseudoconvulsioni • Sensitivi e sensoriali, quali perdita della sensibilità, anestesia “a calza” o “a guanto”, cecità, sordità, diplopia, allucinazioni, “dolori” • Necessaria sempre attenta diagnosi differenziale, attenta anamnesi Disturbo di Conversione A.Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale. B. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit, in quanto l'esordio o l'esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante. C. Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione). D.Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati. Criteri E ed F E. F. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure richiede attenzione medica. Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, e non è meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale. Codificare tipo di sintomo o deficit: Con Sintomi o Deficit Motori Con Attacchi Epilettiformi o Convulsioni Con Sintomi o Deficit Sensitivi Con Sintomatologia Mista Disturbi di conversione: epidemiologia - Studi epidemiologici indicano che il tasso d’incidenza del disturbo di conversione tra i bambini è tra lo 0.5% ed il 10% ed è tre volte più alto in adolescenza che nella pre-adolescenza (Diler, 2003). - La frequenza dell’isteria, nonostante sia in aumento nei paesi occidentali, é prevalente nei paesi in via di sviluppo, con sistemi sociali rigidi, che proibiscono la libera espressione di sentimenti ed emozioni (Diler, 2003. - In queste culture, le alterazioni somatiche sembrano essere una possibile alternativa di comunicazione non-verbale, una modalità più accettabile per poter esprimere i propri pensieri (Owens and Dein, 2006). Le proibizioni a cui si è fatto riferimento potrebbero essere rinforzate da ruoli di genere, credenze religiose e influenze socioculturali. Disturbi di conversione: epidemiologia L’isteria, inoltre, nei paesi in via di sviluppo, sembra essere associata alla presenza di bassi livelli socioeconomici, assenza di comprensione intellettuale su tematiche mediche e psicologiche, scarsità d’interventi psichiatrici, disturbi psicologici nella famiglia d’origine, abuso alcolico e ricorrenti malattie (Diler, 2003; Brasic’, 2002). Sia negli adulti, che tra gli adolescenti, i disturbi di conversione sono maggiormente frequenti nel sesso femminile (Brasic’, 2002; Diler, 2003). Disturbo di conversione: trattamento Il pz deve essere seguito dal minor numero di medici. Il MMG affiancato dallo psichiatra è la cosa migliore E’ bene limitare le indagini diagnostiche di grande rilievo, invasive e costose La prescrizione farmacologica va tenuta ai livelli minimi possibili. Sono pz incostanti nel seguire il trattamento e tendono all’abuso Intervento psicoterapico che aiuti il pz ad affrontare le conflittualità e il disadattamento familiare frequentemente presenti. CLINICA Caso clinico- disturbo di conversione Una casalinga di 46 anni, in buona salute fisica, fu inviata dallo psichiatra del marito per un consulto. Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito aveva descritto “attacchi” di capogiro che sua moglie gli riferiva e che la lasciavano piuttosto inabile. Al consulto, la moglie descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo capogiro, accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana. Durante questi attacchi, la stanza intorno a lei sembrava “scintillante”, ed aveva la sensazione di stare “galleggiando” e di essere incapace di mantenere l’equilibrio. Inspiegabilmente, gli attacchi quasi sempre si manifestavano verso le 4 del pomeriggio. Di solito doveva sdraiarsi su un divano e spesso non si sentiva meglio fino alle 7 o alle 8 della sera. La paziente descrisse suo marito come un tiranno, esigente e verbalmente aggressivo nei confronti suoi e dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore del suo arrivo a casa dal lavoro ogni giorno, sapendo che avrebbe commentato che la casa era in disordine e che la cena, se preparata, non era di suo gusto. Recentemente, dall’esordio dei suoi attacchi, quando era incapace di preparare la cena, lui e i quattro bambini andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli si distendeva a letto a guardare una partita alla televisione, e la loro conversazione era minima. Nonostante i loro guai, la paziente affermava di amare e di aver moltissimo bisogno di suo marito. Disturbo di Somatizzazione A. Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. B. Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi debbono comparire in qualche momento nel corso del disturbo: 1. quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferita ad almeno quattro localizzazioni o funzioni (per es. testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolore nel rapporto sessuale o durante la minzione); 2. due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore (per es. nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi diversi); Sintomi sessuali e pseudo-neurologici 3. 4. un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (per es. indifferenza sessuale, disfunzioni dell'erezione o della eiaculazione, cicli mestruali irregolari, eccessivo sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza); un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore (sintomi di conversione, come alterazioni della coordinazione o dell'equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, sintomi dissociativi come amnesia, oppure perdita di coscienza con modalità diverse dai mancamenti) Disturbo di Somatizzazione: C e D C. L'uno o l'altro di 1) e 2): 1. dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del Criterio B non può essere esaurientemente spiegato con una condizione medica generale conosciuta o con gli effetti diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, o un medicinale); 2. quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dalla storia, dall'esame fisico e dai reperti di laboratorio. D. I sintomi non sono prodotti intenzionalmente o simulati (come nel Disturbo Fittizio o nella Simulazione). Disturbi somatoformi: definizione • Presenza di sintomi fisici che fanno pensare ad una condizione medica generale (“somatoforme”) -e che invece non sono giustificati da una condizione medica (malattia, disturbo) -Non sono “intenzionali” o sotto il controllo della volontà (fittizi, simulazione) CLINICA PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE Stile drammatico-emotivo: presenta i sintomi in modo teatrale ed esagerato, “la prego faccia qualcosa subito perché non ce la faccio più, mi salvi”, frequenti agiti impulsivi, relazione con il medico intensa ma instabile. Stile paranoide-ostile: appare rigido, attento, apparentemente compiacente, può pensare di non essere stato abbastanza considerato dal medico oppure valutato e trattato in maniera inadeguata. Stile passivo-aggressivo e dipendente: spesso accompagnati da familiari o coniugi, si dicono rassegnati all’idea di stare male, assicurano il medico che seguiranno alla lettera le sue disposizioni salvo non fare nulla di ciò che è stato stabilito e consultare altri medici Disturbo Somatoforme Indifferenziato A. Una o più lamentele fisiche (per es. stanchezza, perdita di appetito, problemi gastro-intestinali o urinari). B. O l'uno o l'altro di 1) e 2): 1. dopo le appropriate indagini, i sintomi non possono essere pienamente spiegati con una condizione medica generale conosciuta, o con gli effetti diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso o un medicinale); 2. quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa conseguente sono sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dalla storia, dall'esame fisico o dai reperti di laboratorio. C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree. D. La durata del disturbo è di almeno 6 mesi. E. L'alterazione non risulta meglio spiegabile con un altro disturbo mentale (per es. un altro Disturbo Somatoforme, Disfunzione Sessuale, Disturbo dell'Umore, Disturbo d'Ansia, Disturbo del Sonno o Disturbo Psicotico). F. I sintomi non sono prodotti o simulati intenzionalmente (come nel Disturbo Fittizio o nella Simulazione). Disturbo Somatoforme : etiopatogenesi L’incidenza familiare suggerisce un contributo genetico Fattori sociali, culturali ed etnici contribuiscono all’espressività somatica L’esempio parentale “insegna” al bambino a somatizzare Molti soggetti riportano storia di maltrattamenti durante l’infanzia Alcuni studi suggeriscono una base neuropsicologica. Sarebbero presenti menomazioni cognitive e attentive che porterebbero ad una carente percezioni degli stimoli sensoriali e corporei. E’ verosimile che fattori psicologici giochino un ruolo fondamentale sebbene non ci sia chiarezza sulla loro natura e i risultati terapeutici della psicoterapia psicoanalitica sono piuttosto deludenti Disturbo Somatoforme : epidemiologia Più frequente nelle femmine (1-2%) Inversamente proporzionale alla condizione sociale Esordisce prima dei 30 anni, più spesso tra i 15 e i 20 anni La concordanza tra gemelli monozigoti è del 29%, dizigoti 10 % Disturbo Somatoforme : epidemiologia Il trattamento è difficile e la prognosi è da considerarsi non buona Il decorso è fluttuante, ma in genere non sono mai completamente asintomatici La remissione spontanea è rara, facilmente si sviluppa una modalità cronica di ricerca di attenzione medica Disturbi somatoformi Malessere del paziente Cronicizzazione Disabilità elevata Abuso di farmaci Esami diagnostici inutili Interventi chirurgici inutili Elevato uso di risorse sanitarie Burn out degli operatori medici Problematiche CLINICA DECORSO e PROGNOSI Fattori prognostici positivi: comorbidità con disturbo ansioso depressivo Predittori di cronicità sono: sintomi particolarmente gravi sintomi > 5 presenza di disabilità TRATTAMENTO Disturbi somatoformi Spesso la relazione fra curante e paziente con disturbi somatoformi è difficile ed intricata Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo ed idealizzare il curante Non infrequentemente il curante vede frustrati e/o sabotati i tentativi diagnostici e terapeutici ed il paziente continua ad avere sintomi Insoddisfazione reciproca, ostilità e rivendicazioni del paziente (medico poco interessato o incapace), espulsione da parte del medico (“è un rompiballe!”) N.B.: i pazienti con disturbi somatoformi non hanno un rischio inferiore alla popolazione generale di sviluppare malattie fisiche TRATTAMENTO Disturbi somatoformi Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica Porsi obbiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti Porsi come riferimento unico per il paziente, evitare il doctor shopping, le procedure diagnostiche inutili, tratt. farmacologici non necessari Aspettare, se possibile, ad effettuare nuove procedure diagnostiche o interventi farmacologici in caso di nuovi sintomi Informare i familiari più prossimi del piano di trattamento Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatra TRATTAMENTO Psicoterapia e altri interventi Psicoterapia dinamica Ad orientamento supportivo Psicoterapia cognitivo- comportamentale Explanatory Therapy per l’ipocondria (esami fisici ripetuti, tecniche di rassicurazione, psicoeducazione) Tecniche di rilassamento, bio- feed-back TRATTAMENTO Terapia farmacologica (1) Utilizzare come prima scelta farmaci con elevata tollerabilità (SSRI) Iniziare con dosaggi molto bassi (1/4 di cpr o 2-3 gtt o ½ misurino di soluzione), titolare molto lentamente Spiegare chiaramente gli e.c. che potrebbero verificarsi e le procedure di sicurezza In caso di e.c. indagare la effettiva relazione con il farmaco, se possibile attendere prima di modificare la terapia Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso (benzodiazepine, analgesici) In caso di utilizzo, programmare brevi cicli (max 4-6 settimane) a dosi basse e monitorare attentamente TRATTAMENTO Disturbi somatoformi Terapia farmacologica (2) Antidepressivi Razionale: patologia ansioso-depressiva sottostante, azione sulle vie del dolore SSRI: più tollerabili (dosaggi standard) TCA: elevata efficacia sul dolore (amitriptilina a basse dosi) Benzamidi (amisulpiride, levosulpiride, a dosi fra 50 e 100 mg/die) Razionale: azione sul tratto gastrointestinale, sintomi ansiosi Ipocondria A. La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto. B. La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medica appropriate. C. La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante (come nel Disturbo Delirante, Tipo Somatico) e non è limitata a una preoccupazione circoscritta all'aspetto fisico (come nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo). D. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. E. La durata della alterazione è di almeno 6 mesi. F. La preoccupazione non è meglio attribuibile a Disturbo d'Ansia Generalizzato, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo di Panico, Episodio Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione, o un altro Disturbo Somatoforme G. Normalmente si differenzia l’ipocondria con scarso insight da quella con alto insight a seconda che il paziente sia in grado o meno di riconoscere che la preoccupazione di avere una malattia grave è eccessiva o irragionevole. ipocondria L’Ipocondria può insorgere a qualsiasi età anche se si sviluppa più spesso nella prima età adulta (American Psychological Association, 2000). E’ ugualmente comune in uomini e donne (Creed & Barsky, 2004) Le stime suggeriscono una prevalenza nella popolazione generale del 1- 5% e del 2-7% tra i pazienti dei servizi di medicina generale (APA, 2000). Tipicamente insorge durante periodi di intenso stress, durante o dopo una grave malattia oppure dopo la perdita di un familiare (Barsky & Klerman, 1983). L’ipocondria ha spesso un decorso cronico, persiste per anni nel 50% dei casi e presenta una comorbidità con disturbi d’ansia, disturbi dell’umore e disturbi somatoformi (American Psychological Association, 2000). Ipocondria: modelli esplicativi Negli anni sono state proposte numerose teorie e modelli esplicativi per l’Ipocondria e l’ansia per la salute. Secondo il modello psicodinamico gli impulsi aggressivi diretti verso gli altri, previa rimozione spostamento, vengono rivolti verso se stessi ed espressi in lamentele fisiche La rabbia dell’ipocondriaco deriva da esperienze frustranti infantili e si esprime attraverso l’insistente ricerca di aiuto e il rifiuto dell’aiuto perché ritenuto inefficace Ipocondria: modelli esplicativi Ad oggi, però, il modello meglio articolato e soprattutto l’unico sostenuto empiricamente è il modello cognitivo comportamentale che ha portato alla costruzione di un approccio terapeutico evidence – based (Salkovskis et al., 2003; Taylor & Asmundson, 2004 Ipocondria: modelli esplicativi Il concetto chiave di questo modello è che l’ipocondria derivi dall’esistenza di credenze disfunzionali riguardo la malattia, la salute, le cure mediche, la propria vulnerabilità. Queste credenze portano la persona a interpretare scorrettamente il significato e la pericolosità di sensazioni o perturbazioni corporee innocue. Tali sensazioni “benigne” possono derivare da diverse condizioni: perturbazioni corporee, disturbi minori, attivazione neurovegetativa procurata dall’ansia o da altre emozioni. Ipocondria: etiopatogenesi Il corpo umano è “rumoroso”, particolari sensazioni corporee rappresentano la quotidianità anche per le persone sane (Pennebaker, 1982). I soggetti ipocondriaci, però, tendono a sovrastimare la pericolosità di queste sensazioni. La ricerca sul disturbo ha oramai ampiamente dimostrato che i soggetti ipocondriaci sono molto più sensibili e attenti ai segnali corporei dei soggetti non ipocondriaci (Hanback & Revelle, 1978). Ipocondria: etiopatogenesi Un recente studio su gemelli monozigoti e dizigoti indica che la componente genetica gioca un ruolo modesto nel dare conto dell’origine dell’Ipocondria e dell’ansia per la salute. I gemelli monozigoti e dizigoti, infatti, non ottengono punteggi molto differenti su scale che misurano l’ansia per la salute (Taylor et al., 2006). Le determinanti più importanti sembrano dunque essere quelle ambientali. Ipocondria: etiopatogenesi Fattori ambientali importanti sembrano essere tutte le esperienze precoci di apprendimento (episodi di malattia, aver ottenuto cure o altri tipi di rinforzo solo se malati, aver osservato figure significative avere a che fare con la malattia) che portano il soggetto a formulare e convalidare credenze disfunzionali sulla propria debolezza e su quanto siano pericolose le perturbazioni e le sensazioni del corpo (Robbins & Kirmaier, 1996; Witehead et al., 1994). Una volta costituitesi, queste credenze possono essere attivate ogni qual volta il soggetto entri in contatto con informazioni correlate al disagio (sensazioni o cambiamenti del corpo, informazioni dai media ecc.). Ipocondria: etiopatogenesi In questa tipologia di disturbo si rileva un primo episodio di paura di essere ammalato da una grave forma di malattia, successivo a: Un reale stato di malattia vissuto dal soggetto Uno stato di malattia vissuto da una persona a lui affettivamente vicina L’aver letto, ascoltato alla radio, visto alla tv ecc. notizie sui sintomi indicatori di particolari gravi malattie (cancro, malattie cardiache, AIDS, pazzia ecc.) ipocondria I pazienti ipocondriaci ritengono di avere una grave malattia che non è ancora stata identificata e non è possibile convincerli del contrario. Gli ipocondriaci possono mantenere la convinzione di avere una particolare malattia o, con l'andare del tempo, possono cambiare la convinzione riguardo alla malattia specifica. La convinzione persiste nonostante i risultati negativi degli esami di laboratorio, il decorso benigno della presunta malattia nel corso del tempo e le appropriate rassicurazioni da parte del medico. ipocondria L'ipocondria è spesso accompagnata da sintomi di depressione e ansia e comunemente coesiste con un disturbo di questo tipo. Stati ipocondriaci transitori possono verificarsi dopo stress importanti, più comunemente la morte o una grave malattia di qualcuno importante per il paziente oppure una malattia grave che è stata superata, ma che lascia temporaneamente il soggetto con una sintomatologia di tipo ipocondriaco. Le risposte ipocondriache transitorie nei confronti di stress esterni solitamente regrediscono quando lo stress si risolve, ma possono talora diventare croniche. ipocondria Nell’ipocondria sono presenti sensazioni fisiche indistinte o confuse; la persona attribuisce questi sintomi o segni alla malattia sospettata ed è molto preoccupata per il loro significato e per la loro causa. Le preoccupazioni possono riguardare numerosi apparati, in momenti diversi o simultaneamente. In alternativa ci può essere intensa preoccupazione per un particolare organo o per una specifica malattia. I soggetti ipocondriaci possono altresì allarmarsi se leggono o sentono parlare di una malattia, se vengono a sapere che qualcuno si è ammalato, o a causa di sensazioni che riguardano il loro corpo. ipocondria Il malato così acquista uno stile di comportamento che lo condiziona nelle abitudini e nelle relazioni sociali. Sempre intento a cogliere ogni minimo sintomo, vive in modo angosciato, ascoltando moltissimo il suo corpo, e così sensibilizzato la sua soglia del dolore si abbassa. Avverte con maggiore intensità gli stimoli organici; quindi quello che per una persona normale può essere un banale mal di pancia per l'ipocondriaco diventa un dolore realmente insopportabile. Nei comportamenti sociali crea dei rituali. Condizionato dal sospetto che alcuni alimenti possano nuocergli elimina senza ragione determinati cibi o fa delle diete rigide Ipocondria: trattamento Una volta esclusa qualunque condizione medica che possa spiegare pienamente i segni o i sintomi fisici manifestati, il trattamento d’elezione è la psicoterapia e in particolare l’approccio breve strategico o cognitivo comportamentale In ogni caso il trattamento dell'ipocondria può risultare particolarmente difficoltoso, in quanto i soggetti non sono mai del tutto convinti che la causa dei loro mali sia soltanto di tipo psicologico. Generalmente la psicoterapia è possibile in quei casi in cui la persona si preoccupa incessantemente di avere delle malattie, ma si rende conto, almeno in parte, che le sue preoccupazioni sono eccessive e infondate. Ipocondria: trattamento Il trattamento cognitivo-comportamentale dell’ipocondria si è infatti rivelato molto efficace in studi clinici controllati. Il percorso terapeutico prevederà i seguenti elementi: - una corretta psicoeducazione che contenga tutte le informazioni relative alla natura e al trattamento dell’ipocondria e che si basi su una formulazione del caso personalizzata e condivisa con il paziente -l’individuazione delle principali credenze disfunzionali del paziente e la promozione di interpretazioni alternative dei sintomi, dello stato di salute in generale e della propria vulnerabilità alla malattia Ipocondria: trattamento -la riduzione dei fattori di mantenimento del disturbo quali la ricerca di rassicurazione, l’evitamento e così via -lo sviluppo di abilità di gestione dell’ansia -la riduzione del comportamento “da malato”, con ripristino del normale regime di attività -un lavoro sugli schemi cognitivi sottostanti (core belief di vulnerabilità) -l’intervento per l’elaborazione di eventuali traumi scatenanti (malattie, lutti, interventi, ecc). la promozione di abilità di stress-management Ipocondria: trattamento La terapia farmacologica dell'ipocondria, ammesso che la persona accetti di prendere dei farmaci senza temere che arrechino dei danni al proprio organismo, si basa fondamentalmente sugli antidepressivi, soprattutto SSRI Quest'ultima classe presenta, rispetto alle precedenti, una maggiore maneggevolezza e minori effetti collaterali. Dato che l'ipocondria viene spesso assimilata al disturbo ossessivo-compulsivo, considerando le preoccupazioni del paziente come delle ossessioni di malattia, la terapia farmacologica rispecchia le linee guida per tale disturbo, con alti dosaggi di antidepressivi ad azione serotoninergica assunti per periodi prolungati. Nelle forme lievi la prescrizione di sole benzodiazepine può essere sufficiente, ma generalmente non è risolutiva e ottiene soltanto di placare l'ansia a breve termine Ipocondria: prognosi Il decorso è per lo più cronico fluttuante Caratteristiche prognostiche favorevoli sono: L’età giovanile Buon livello culturale Esordio acuto Assenza di disturbi di personalità Assenza di malattie organiche CLINICA DECORSO e PROGNOSI In alcuni casi arriva a livelli deliranti / Confine con il Delirio di tipo somatico La prognosi è peggiore in soggetti che: Presentano sintomi gravi fin dall’esordio Presentano altri disturbi psichiatrici Hanno una lunga durata di malattia CLINICA Caso clinico Lorenzo, 31 anni, impiegato in banca, fidanzato, numerose amicizie, sportivo (canoa), inviato dal medico curante in quanto molto preoccupato per l’insorgenza di fascicolazioni (insorte circa 1 anno prima) Anamnesi medica: HBV positivo Anamnesi psichiatrica negativa Teme di avere una grave malattia neurologica allo stadio iniziale, il curante ed alcuni neurologi che ha consultato non sono riusciti a rassicurarlo; ammette di aver passato un periodo stressante e che nelle ultime settimane, in una situazione più tranquilla, le fascicolazioni sono quasi scomparse E’ presente una moderata sintomatologia ansiosa, emergono altri problemi fisici: cefalea, affaticabilità, sostiene una riduzione dell’efficienza e delle sue prestazioni sportive, lamenta dolore alla base del pene (consulta urologi, andrologi, effettua esami ecografici, RM rachide lombare) Nei successivi incontri manifesta preoccupazioni circa l’epatite, è convinto che presto svilupperà un tumore, che gli sia precluso il formarsi una famiglia, vuole smettere di fare attività sportiva in quanto teme di contagiare altri, ecc. Disturbo di Dismorfismo Corporeo A. Preoccupazione per un supposto difetto nell'aspetto fisico. Se è presente una piccola anomalia, l'importanza che la persona le dà è di gran lunga eccessiva. B. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. C. La preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (l'insoddisfazione riguardante la forma e le misure corporee nella Anoressia Nervosa). Dismorfismo corporeo BDD fu individuato e definito “dismorfofobia” da Morselli più di 100 anni fa . Pierre Janet , che parla di “obsession de la honte du corps” (ossessione della vergogna del corpo) sottolinea il carattere ossessivo della dismorfofobia. Emil Kraepelin descrive il BDD come “nevrosi compulsiva” Freud parlò di una nevrosi ossessiva descrivendo l’Uomo dei Lupi, il quale era in modo eccessivo preoccupato del proprio naso Dismorfismo corporeo La prevalenza lifetime del BDD nella popolazione è compresa tra lo 0,1% e l’1% In ambito psichiatrico il BDD è sottostimato (indagini più approfondite, svolte su una popolazione psichiatrica ambulatoriale, hanno rilevato una possibile prevalenza del 12%) , o perché i pazienti sono soliti consultare dermatologi e chirurghi plastici più che psichiatri, o perché mantengono, per vergogna, una certa riservatezza sulla loro sintomatologia. I dati disponibili indicano che la più comune età di insorgenza è tra i 15 e i 20 anni E’più frequente nelle donne che negli uomini , sebbene in uno studio condotto in Giappone su un campione di 274 pazienti BDD sottoposti a chirurgia plastica si sia riscontra . FATTORI EZIOLOGICI DEL BDD Molti autori ritengono la dismorfofobia appartenente al continuum ossessivo compulsivo (27,28); Essa presenta contenuti psicopatologici (sintomi con caratteri ossessivi e compulsivi) Dati clinici :esordio fra adolescenza ed età adulta, decorso cronico) Indicatori biologici (coinvolgimento del sistema serotoninergico, risposta al trattamento con SSRI) che propongono analogie con i fenomeni ossessivo compulsivi. In letteratura è riportato il caso di un paziente dismorfofobico che presentava alla PET un aumento del flusso sanguigno nell’area del cingolo: dato interessante se confrontato con dati analoghi ottenuti in pazienti affetti da DOC FATTORI EZIOLOGICI DEL BDD La causa del BDD è ancora sconosciuta. I lavori sulla biologia del BDD evidenziano somiglianze tra l’assetto biochimico cerebrale di pazienti con BDD e DOC. Diverse ricerche suggeriscono il coinvolgimento del sistema serotoninergico in entrambi i disturbi: tanto in pazienti affetti da DOC quanto in pazienti affetti da BDD si riscontra una disregolazione della serotonina. Caratteristiche delle lamentele Le lamentele riguardano facilmente difetti lievi o immaginari della faccia o della testa, come i capelli più o meno folti, l'acne, rughe, cicatrici, manifestazioni vascolari, pallore o rossore, sudorazione, asimmetrie o sproporzioni del viso, oppure eccessiva peluria. Altre preoccupazioni comuni riguardano la forma, le misure, o qualche altro aspetto di naso, occhi, palpebre, sopracciglia, orecchie, bocca, labbra, denti, mascella, mento, guance o testa Tuttavia ogni altra parte del corpo può diventare motivo di preoccupazione (per es. i genitali, le mammelle, le natiche, l'addome, le braccia, le mani, i piedi, le gambe, i fianchi, le spalle, la colonna, regioni più estese del corpo o le misure corporee globali). La preoccupazione può riguardare simultaneamente diverse parti del corpo. Caratteristiche delle lamentele Per quanto la lamentela sia spesso specifica (per es. le labbra "storte" o il naso "a patata"), altre volte è invece vaga (per es. la faccia "cascante", oppure lo sguardo "sfuggente"). A causa dell'imbarazzo causato loro dalla preoccupazione, alcuni soggetti col Disturbo di Dismorfismo Corporeo evitano di descrivere i loro "difetti" in dettaglio, e tendono invece a parlare genericamente della loro bruttezza Conseguenze delle lamentele La gran parte dei soggetti sperimentano grave disagio per la loro supposta deformità, descrivendo spesso le loro preoccupazioni come "intensamente dolorose", "tormentose", o "devastanti“ I più trovano le loro preoccupazioni difficili da controllare, e fanno pochi o nessun tentativo di resistervi Come conseguenza, essi spesso passano molte ore al giorno a pensare al loro "difetto", al punto che questi pensieri possono dominare la loro vita Si verifica facilmente menomazione significativa in molte aree del funzionamento mentale Sentimenti di consapevole vergogna per il proprio "difetto", possono portare all'evitamento delle situazioni di lavoro o di contatto sociale Manifestazioni associate Frequenti controlli allo specchio o controlli del "difetto" attraverso altre superfici riflettenti disponibili (per es. vetrine dei negozi, paraurti delle macchine, vetri degli orologi) possono occupare parecchie ore della giornata. Certi soggetti utilizzano illuminazioni speciali oppure lenti di ingrandimento per esaminare il proprio "difetto". Possono esservi comportamenti esagerati di pulizia (per es. eccessi nel pettinarsi, nell'eliminazione dei peli, applicazioni ritualizzate di cosmetici, manipolazione della pelle). Spesso pensano che gli altri possano particolarmente notare il loro supposto difetto, e forse parlarne o riderne. Possono cercare di camuffare il "difetto" (per es. facendosi crescere la barba per coprire delle supposte cicatrici deturpanti, portando il cappello per nascondere supposte calvizie, imbottendo i calzoni per potenziare un pene "piccolo") Certi soggetti possono essere esageratamente preoccupati che la parte "brutta" del loro corpo funzioni male, o sia estremamente fragile, e in costante pericolo di venir danneggiata. «Difetto» Per quanto il controllo e i rituali di cura della persona abbiano lo scopo per alcuni soggetti di far diminuire l'ansia riguardante il "difetto", in realtà finiscono spesso per far aumentare la preoccupazione e l'ansia connessa. Di conseguenza alcuni soggetti evitano gli specchi, talora ricoprendoli o eliminandoli dall'ambiente. Altri alternano periodi di eccessivi controlli allo specchio a periodi di evitamento. Possono esserci frequenti richieste di rassicurazione circa il "difetto", ma le rassicurazioni portano sollievo solo temporaneo, quando lo portano. I soggetti col disturbo facilmente confrontano la parte "brutta" del loro corpo con quella degli altri. Sono comuni idee di riferimento collegate al supposto difetto Disabilità conseguente L'evitamento delle attività usuali può portare ad un isolamento sociale estremo. In certi casi, la persona può uscire di casa solo di notte, quando non può essere vista, o rimanere chiusa in casa talora per anni. I soggetti col disturbo possono abbandonare la scuola, evitare i colloqui di lavoro, lavorare al di sotto delle loro possibilità, oppure non lavorare per nulla. Possono avere pochi amici, evitare incontri sentimentali e altre interazioni sociali, avere difficoltà coniugali, o divorziare a causa dei loro sintomi. Il disagio e le disfunzioni collegate al disturbo, per quanto variabili, possono portare a ricoveri ripetuti, idee suicidiarie, tentativi di suicidio, e suicidio Ricerca di trattamenti medici Spesso ricercano e ottengono trattamenti medici generali, odontoiatrici o chirurgici al fine di correggere i loro supposti difetti. Questi trattamenti possono causare peggioramento del disturbo, portando a preoccupazioni nuove o più intense, che a loro volta portano a ulteriori infruttuose procedure, cosicchè l'individuo può ritrovarsi a possedere naso, orecchie, mammelle e natiche "sintetiche", e tuttavia esserne ancora insoddisfatto Può ritrovarsi associato con Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Delirante, Fobia Sociale e Disturbo OssessivoCompulsivo Disturbo di Dismorfismo Corporeo Decorso Il Disturbo di Dismorfismo Corporeo insorge solitamente durante l’adolescenza, in egual misura in entrambi i sessi, ma possono iniziare durante la fanciullezza. Comunque, il disturbo può non essere diagnosticato per molti anni, perchè spesso i soggetti col disturbo sono riluttanti a rivelare i loro sintomi. L’esordio può essere sia graduale, sia improvviso. Il disturbo spesso ha un decorso pressoché continuativo, con pochi intervalli liberi da sintomi, per quanto l’intensità dei sintomi possa aumentare e diminuire nel tempo. La parte del corpo al centro della preoccupazione può rimanere la stessa oppure cambiare. TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA DEL BDD Diversi dati provenienti da studi retrospettivi e da casistiche cliniche suggeriscono che gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono i più efficaci nel trattamento della dismorfofobia . In uno studio retrospettivo si è riscontrato un miglioramento clinico significativo nel 42% dei 65 pazienti trattati con SSRI (fluoxetina, paroxetina, sertralina o fluvoxamina); La risposta agli SSRI solitamente corrisponde a una diminuzione della sofferenza, della preoccupazione e dei “comportamenti rituali” così come a un miglioramento della funzioni. Alcuni SSRI determinano un miglioramento dell’insight e un decremento delle idee di riferimento. TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA DEL BDD BDD e neurolettici Nel trattamento del BDD l’utilizzo di neurolettici si riscontra principalmente in associazione con un I neurolettici non sono ritenuti farmaci di prima scelta nel trattamento del BDD. In letteratura si rinvengono pochi case report in cui le forme deliranti vengano trattate con neurolettici: la pimozide ,così come il risperidone e l’olanzapina sono risultati farmaci efficaci per delusional BDD TERAPIA DEL BDD A. Psicoterapia strategica B. Psicoterapia cognitivo- comportamentale Disturbo Algico A.Il dolore in uno o più distretti anatomici rappresenta l'elemento principale del quadro clinico, ed è di gravità sufficiente per giustificare attenzione clinica. B. Il dolore causa malessere clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree. C. Si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importante nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore. D.Il sintomo o deficit non viene intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione). E. Il dolore non è meglio attribuibile ad un Disturbo dell'Umore, d'Ansia, o Psicotico e non incontra i criteri per la Dispareunia. Disturbo algico Presenza, in uno o più distretti anatomici, di dolore che non viene completamente spiegato da un’affezione medica non psichiatrica o neurologica I sintomi di dolore sono associati a disagio emotivo e limitazione del paziente Ha una plausibile relazione causale con fattori psicologici Disturbo Algico : epidemiologia A.Rapporto M/F 1:2 B. Età d’esordio: 40-50 anni C. Più frequente nelle classi sociali basse Disturbo Algico I pazienti con disturbo algico non costituiscono un gruppo uniforme, ma piuttosto sono una serie di soggetti eterogenei con vari dolori, come dolore lombare, cefalea, dolore faciale atipico e dolore cronico pelvico I dolori possono essere neuropatici, neurologici, iatrogeni o muscoloscheletrici; I pazienti con disturbo algico hanno spesso una lunga storia di cure mediche e chirurgiche, con consulti presso molti medici e richiesta di numerose terapie. I pazienti con disturbo algico possono avere un quadro clinico complicato da un disturbo correlato a sostanze, poiché tentano di ridurre il dolore attraverso l'uso di alcool e di altre sostanze. Disturbo Algico: etiopatogenesi Fattori comportamentali. I comportamenti del dolore sono rinforzati quando sono oggetto di attenzione e sono inibiti quando vengono ignorati o puniti. Ad esempio, i sintomi di un dolore moderato possono diventare intensi quando permettono di ottenere un comportamento sollecito e attento di altre persone, un vantaggio monetario, o servono per evitare attività indesiderate. Fattori interpersonali. Il dolore intrattabile è stato interpretato come un modo di manipolare e ottenere vantaggio nelle relazioni interpersonali - ad esempio, per assicurare devozione da parte di un membro della famiglia o per stabilizzare un matrimonio precario. Disturbo Algico: etiopatogenesi Fattori psicodinamici: esperienze infantili di punizioni severe portano il bambino a credere di essere veramente cattivo e può alimenta tre un bisogno inconscio di sofferenza per autopunirsi Fattori neurofisiologici: disregolazione dei sistemi noradrenergici , serotoninergici, e delle endorfine endogene che sono coinvolti nella trasmissione del dolore Disturbo Algico: etiopatogenesi Negli anni ’90, il concetto dominante era di “amplificazione sintomatologica” nella percezione del dolore, indotta dall’ansia e/o dalla depressione. Infine, soprattutto dal 2000 in poi, è emerso con crescente evidenza il modello neurobiologico, che vede una stretta associazione tra dolore e stati emotivi Vie neurochimiche comuni .La disregolazione nelle vie 5-HT e NE è implicata nella patogenesi sia della depressione, sia del dolore. Vie polisinaptiche comuni contribuiscono a comorbidità Dolore psicogeno Dolore somatico Usa una grande emozionalità Descrive il dolore con nel descrivere il dolore Ha avuto pregresse privazioni affettive e/o violenze emotive o fisiche nell’infanzia Può soffrire di insonnia e disturbi muscoloscheletrici Tende alle somatizzazioni e ha avuto altre malattie di tipo psicosomatico Non riesce a identificare variazioni periodiche o discrete del dolore Ha difficoltà interpersonali maggiore precisione Usa termini di tipo sensoriale per descrivere il dolore Tratta il dolore più come un sintomo che come malattia in sé Identifica fattori (come il movimento o la postura o i rapporti) che aumentano o diminuiscono il dolore Non ha difficoltà interpersonali Terapia Una valutazione clinica accurata da parte di un medico che abbia una buona relazione con il paziente, seguita da una valida rassicurazione, può essere sufficiente. A volte, è efficace evidenziare in maniera empatica il rapporto con un evidente agente stressante psicosociale. Tuttavia, molti pazienti vanno incontro a problemi cronici il cui trattamento è molto problematico. I pazienti sono simili a quelli con disturbo di conversione. Essi sono riluttanti ad associare il proprio problema agli agenti stressanti psicosociali e rifiutano qualsiasi forma di psicoterapia. Terapia Tendono inoltre a richiedere una relazione di dipendenza, che di solito comporta un'invalidità a lungo termine e il bisogno di una cura continuativa. Si fanno visitare da molti medici con il manifesto desiderio di trovare un cura, ma richiedono un trattamento fisico per un disturbo che non é fisico. Rivalutazioni accurate e regolari da parte di un medico motivato, dotato di empatia, che si mantenga attento alla possibilità che si sviluppi un disturbo fisico significativo pur proteggendo il paziente da procedure non necessarie e potenzialmente costose o pericolose, offrono la migliore speranza di una palliazione a lungo termine. Terapia FARMACI Antidepressivi a basso dosaggio Stabilizzatori dell’umore nelle forme neuropatiche Bio-feedback Caso clinico Nadia, 40 anni, originaria dell’Europa dell’Est, sposata con un figlio, ha lavorato in un negozio di arredamenti ma da qualche anno ha smesso, inviata dal medico curante Anamnesi medica: linfoma trattata con successo, cistite da raggi Anamnesi psichiatrica negativa Conflittualità di coppia Ormai da alcuni anni, in seguito alle cure per il tumore, ha sviluppato una importante sintomatologia algica in sede addominale e lombare Appare polarizzata sul dolore che descrive in maniera indefinita (sede, qualità), quando sta male (praticamente 1 giorno su 2) non riesce ad alzarsi dal letto, sintomi ansiosi (ansia anticipatoria), recentemente è stata al mare con un amica ed è stata meglio Caso clinico Ha effettuato numerose visite presso specialisti urologi, neurologi, ortopedici, fisiatri con conseguenti esami non dirimenti e farmacoterapie inefficaci E’ presente abuso di analgesici (FANS, tramadolo) e di benzodiazepine, ha utilizzato in maniera discontinua praticamente tutti gli antidepressivi e qualche stabilizzatore Racconta angosciata del periodo successivo alla radioterapia (comparsa del dolore, incontinenza) e dei numerosi specialisti cui ha ricorso
