L’Isteria oggi
Disturbi somatoformi
(dist. di somatizzazione,
dist. di conversione)
Isteria
Disturbi
dissociativi
Disturbi di
personalità (tipo
istrionico)
8) Disturbi Somatoformi (DSM IV)
- Trattasi di disturbi caratterizzati da sintomi fisici per i quali però non sono
dimostrabili reperti organici o meccanismi fisiopatogenetici conosciuti
- I sintomi sono causa di una significativa compromissione del livello di
adattamento sociale, lavorativo e familiare
Disturbo di Somatizzazione
Disturbo Somatoforme Indifferenziato
Disturbo di Conversione
Disturbo Algico
Ipocondria
Disturbo da Dismorfismo Corporeo
Disturbo Somatoforme NAS
Disturbo di conversione
• Presenza di sintomi o deficit di funzioni motorie o sensitive che fanno
pensare ad una malattia neurologica o altra condizione medica
• I sintomi sono collegati a fattori psicologici e preceduti da un conflitto
o eventi stressanti
• I sintomi non sono prodotti intenzionalmente (come nel Disturbo
fittizio o simulazione)
• Sono oggi meno frequenti di un tempo (come nell’epoca della
“grande isteria”)
“Conversione”
• Il termine “conversione” (intesa come passaggio di un conflitto dallo
psichico al somatico) significa che il sintomo fisico rappresenterebbe la
soluzione simbolica di un conflitto psichico al di fuori della
consapevolezza del soggetto, per ridurre ansia e angoscia, tenere quel
conflitto fuori dalla coscienza (guadagno primario), spesso anche
ottenere dei piccoli vantaggi (guadagno secondario)
• Pertanto: il D. di conversione è involontario, ha base su un conflitto,
avviene a livello inconscio, il soggetto non è consapevole; a volte mostra
una sorta di “indifferenza” verso i suoi sintomi e disabilità (belle
indifference)
Disturbo di conversione
Il sintomo di conversione è la rappresentazione simbolica
della trasformazione di un emozione pericolosa
(aggressione, collera, eccitamento sessuale) in un sintomo
somatico
Il sintomo rappresenta, quindi, un compromesso, tra il
desiderio inaccettabile e la difesa, nei confronti dello stesso
(Black et al., 2004; Ropper and Samuels, 2009).
Disturbo di conversione
La conversione isterica, sostituendo un’idea repressa con un sintomo
somatico, apporta sia un vantaggio primario, ovvero l’evitamento di un
conflitto emotivo, che secondario ovvero il beneficio di poter adottare il
ruolo di malato (Spence, 2006; Owens and Dein, 2006).
Alcuni sintomi di conversione, in modo peculiare l’apparente allegria,
sarebbero spesso espressione di una "maschera", una caratteristica di
superficie, che consente al soggetto di nascondere problematiche,
socialmente meno accettabili, quali l’ansia e la depressione.
Conversione
Esempi di quadri di Disturbo di conversione:
• Frequenti sintomi pseudoneurologici: motori,quali afasie, alterazioni
dell’equilibrio o della coordinazione, paralisi, afonia, difficoltà a
deglutire o nodo alla gola, pseudoconvulsioni
• Sensitivi e sensoriali, quali perdita della sensibilità, anestesia “a calza”
o “a guanto”, cecità, sordità, diplopia, allucinazioni, “dolori”
• Necessaria sempre attenta diagnosi differenziale, attenta anamnesi
Disturbo di Conversione
A.Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie
volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione
neurologica o medica generale.
B. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col
sintomo o col deficit, in quanto l'esordio o l'esacerbazione
del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o
altro tipo di fattore stressante.
C. Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o
simulato (come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione).
D.Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini,
essere pienamente spiegato con una condizione medica
generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una
esperienza o comportamento culturalmente determinati.
Criteri E ed F
E.
F.
Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente
significativo, o menomazione nel funzionamento
sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure
richiede attenzione medica.
Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni
sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso di
Disturbo di Somatizzazione, e non è meglio spiegabile
con qualche altro disturbo mentale.
Codificare tipo di sintomo o deficit:
Con Sintomi o Deficit Motori
Con Attacchi Epilettiformi o Convulsioni
Con Sintomi o Deficit Sensitivi
Con Sintomatologia Mista
Disturbi di conversione:
epidemiologia
- Studi epidemiologici indicano che il tasso d’incidenza del disturbo di
conversione tra i bambini è tra lo 0.5% ed il 10% ed è tre volte più alto
in adolescenza che nella pre-adolescenza (Diler, 2003).
- La frequenza dell’isteria, nonostante sia in aumento nei paesi
occidentali, é prevalente nei paesi in via di sviluppo, con sistemi
sociali rigidi, che proibiscono la libera espressione di sentimenti ed
emozioni (Diler, 2003.
- In queste culture, le alterazioni somatiche sembrano essere una
possibile alternativa di comunicazione non-verbale, una modalità più
accettabile per poter esprimere i propri pensieri (Owens and Dein,
2006). Le proibizioni a cui si è fatto riferimento potrebbero essere
rinforzate da ruoli di genere, credenze religiose e influenze
socioculturali.
Disturbi di conversione:
epidemiologia
L’isteria, inoltre, nei paesi in via di sviluppo, sembra essere associata
alla presenza di bassi livelli socioeconomici, assenza di comprensione
intellettuale su tematiche mediche e psicologiche, scarsità d’interventi
psichiatrici, disturbi psicologici nella famiglia d’origine, abuso alcolico e
ricorrenti malattie (Diler, 2003; Brasic’, 2002).
Sia negli adulti, che tra gli adolescenti, i disturbi di conversione sono
maggiormente frequenti nel sesso femminile (Brasic’, 2002; Diler,
2003).
Disturbo di conversione: trattamento
Il pz deve essere seguito dal minor numero di medici. Il MMG
affiancato dallo psichiatra è la cosa migliore
E’ bene limitare le indagini diagnostiche di grande rilievo, invasive e
costose
La prescrizione farmacologica va tenuta ai livelli minimi possibili. Sono
pz incostanti nel seguire il trattamento e tendono all’abuso
Intervento psicoterapico che aiuti il pz ad affrontare le conflittualità e il
disadattamento familiare frequentemente presenti.
CLINICA
Caso clinico- disturbo di conversione
Una casalinga di 46 anni, in buona salute fisica, fu inviata dallo psichiatra del marito
per un consulto.
Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito aveva descritto “attacchi” di
capogiro che sua moglie gli riferiva e che la lasciavano piuttosto inabile.
Al consulto, la moglie descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo
capogiro, accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana. Durante
questi attacchi, la stanza intorno a lei sembrava “scintillante”, ed aveva la sensazione
di stare “galleggiando” e di essere incapace di mantenere l’equilibrio.
Inspiegabilmente, gli attacchi quasi sempre si manifestavano verso le 4 del
pomeriggio. Di solito doveva sdraiarsi su un divano e spesso non si sentiva meglio
fino alle 7 o alle 8 della sera.
La paziente descrisse suo marito come un tiranno, esigente e verbalmente aggressivo
nei confronti suoi e dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore del suo arrivo
a casa dal lavoro ogni giorno, sapendo che avrebbe commentato che la casa era in
disordine e che la cena, se preparata, non era di suo gusto.
Recentemente, dall’esordio dei suoi attacchi, quando era incapace di preparare la
cena, lui e i quattro bambini andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli
si distendeva a letto a guardare una partita alla televisione, e la loro conversazione
era minima. Nonostante i loro guai, la paziente affermava di amare e di aver
moltissimo bisogno di suo marito.
Disturbo di Somatizzazione
A. Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni,
che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono
alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel
funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
B. Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli
sintomi debbono comparire in qualche momento nel corso del disturbo:
1. quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferita ad almeno quattro
localizzazioni o funzioni (per es. testa, addome, schiena, articolazioni,
arti, torace, retto, dolori mestruali, dolore nel rapporto sessuale o durante
la minzione);
2. due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi
gastro-intestinali in aggiunta al dolore (per es. nausea, meteorismo,
vomito al di fuori della gravidanza, diarrea, oppure intolleranza a
numerosi cibi diversi);
Sintomi sessuali e pseudo-neurologici
3.
4.
un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o
riproduttivo in aggiunta al dolore (per es. indifferenza sessuale,
disfunzioni dell'erezione o della eiaculazione, cicli mestruali
irregolari, eccessivo sanguinamento mestruale, vomito durante la
gravidanza);
un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un
sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non
limitata al dolore (sintomi di conversione, come alterazioni della
coordinazione o dell'equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate,
difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia,
ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o
dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, sintomi dissociativi
come amnesia, oppure perdita di coscienza con modalità diverse dai
mancamenti)
Disturbo di Somatizzazione: C e D
C. L'uno o l'altro di 1) e 2):
1. dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del
Criterio B non può essere esaurientemente spiegato con
una condizione medica generale conosciuta o con gli
effetti diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso,
o un medicinale);
2. quando vi è una condizione medica generale collegata, le
lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa
che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto
ci si dovrebbe aspettare dalla storia, dall'esame fisico e
dai reperti di laboratorio.
D. I sintomi non sono prodotti intenzionalmente o simulati
(come nel Disturbo Fittizio o nella Simulazione).
Disturbi somatoformi: definizione
• Presenza di sintomi fisici che fanno pensare ad
una condizione medica generale (“somatoforme”)
-e che invece non sono giustificati da una
condizione medica (malattia, disturbo)
-Non sono “intenzionali” o sotto il controllo della
volontà (fittizi, simulazione)
CLINICA
PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE
Stile drammatico-emotivo: presenta i sintomi in modo teatrale ed
esagerato, “la prego faccia qualcosa subito perché non ce la faccio
più, mi salvi”, frequenti agiti impulsivi, relazione con il medico
intensa ma instabile.
Stile paranoide-ostile: appare rigido, attento, apparentemente
compiacente, può pensare di non essere stato abbastanza
considerato dal medico oppure valutato e trattato in maniera
inadeguata.
Stile passivo-aggressivo e dipendente: spesso accompagnati da
familiari o coniugi, si dicono rassegnati all’idea di stare male,
assicurano il medico che seguiranno alla lettera le sue disposizioni
salvo non fare nulla di ciò che è stato stabilito e consultare altri
medici
Disturbo Somatoforme Indifferenziato
A. Una o più lamentele fisiche (per es. stanchezza, perdita di appetito, problemi
gastro-intestinali o urinari).
B. O l'uno o l'altro di 1) e 2):
1. dopo le appropriate indagini, i sintomi non possono essere pienamente spiegati
con una condizione medica generale conosciuta, o con gli effetti diretti di una
sostanza (per es. una droga di abuso o un medicinale);
2. quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la
menomazione sociale o lavorativa conseguente sono sproporzionate rispetto a
quanto ci si dovrebbe aspettare dalla storia, dall'esame fisico o dai reperti di
laboratorio.
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree.
D. La durata del disturbo è di almeno 6 mesi.
E. L'alterazione non risulta meglio spiegabile con un altro disturbo mentale (per
es. un altro Disturbo Somatoforme, Disfunzione Sessuale, Disturbo dell'Umore,
Disturbo d'Ansia, Disturbo del Sonno o Disturbo Psicotico).
F. I sintomi non sono prodotti o simulati intenzionalmente (come nel Disturbo
Fittizio o nella Simulazione).
Disturbo Somatoforme : etiopatogenesi
L’incidenza familiare suggerisce un contributo genetico
Fattori sociali, culturali ed etnici contribuiscono all’espressività
somatica
L’esempio parentale “insegna” al bambino a somatizzare
Molti soggetti riportano storia di maltrattamenti durante l’infanzia
Alcuni studi suggeriscono una base neuropsicologica. Sarebbero
presenti menomazioni cognitive e attentive che porterebbero ad una
carente percezioni degli stimoli sensoriali e corporei.
E’ verosimile che fattori psicologici giochino un ruolo fondamentale
sebbene non ci sia chiarezza sulla loro natura e i risultati terapeutici
della psicoterapia psicoanalitica sono piuttosto deludenti
Disturbo Somatoforme : epidemiologia
Più frequente nelle femmine (1-2%)
Inversamente proporzionale alla condizione sociale
Esordisce prima dei 30 anni, più spesso tra i 15 e i 20 anni
La concordanza tra gemelli monozigoti è del 29%, dizigoti
10 %
Disturbo Somatoforme : epidemiologia
Il trattamento è difficile e la prognosi è da considerarsi non
buona
Il decorso è fluttuante, ma in genere non sono mai
completamente asintomatici
La remissione spontanea è rara, facilmente si sviluppa una
modalità cronica di ricerca di attenzione medica
Disturbi somatoformi
Malessere del paziente
Cronicizzazione
Disabilità elevata
Abuso di farmaci
Esami diagnostici inutili
Interventi chirurgici inutili
Elevato uso di risorse sanitarie
Burn out degli operatori
medici
Problematiche
CLINICA
DECORSO e PROGNOSI
Fattori prognostici positivi:
comorbidità con disturbo ansioso depressivo
Predittori di cronicità sono:
sintomi particolarmente gravi
sintomi > 5
presenza di disabilità
TRATTAMENTO
Disturbi somatoformi
Spesso la relazione fra curante e paziente con disturbi
somatoformi è difficile ed intricata
Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo ed
idealizzare il curante
Non infrequentemente il curante vede frustrati e/o
sabotati i tentativi diagnostici e terapeutici ed il
paziente continua ad avere sintomi
Insoddisfazione reciproca, ostilità e rivendicazioni del
paziente (medico poco interessato o incapace),
espulsione da parte del medico (“è un rompiballe!”)
N.B.: i pazienti con disturbi somatoformi non hanno
un rischio inferiore alla popolazione generale
di sviluppare malattie fisiche
TRATTAMENTO
Disturbi somatoformi
Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica
Porsi obbiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere
con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti
Porsi come riferimento unico per il paziente, evitare il
doctor shopping, le procedure diagnostiche inutili, tratt.
farmacologici non necessari
Aspettare, se possibile, ad effettuare nuove procedure
diagnostiche o interventi farmacologici in caso di nuovi
sintomi
Informare i familiari più prossimi del piano di
trattamento
Se necessario: motivare il paziente a vedere uno
psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso
con uno psichiatra
TRATTAMENTO
Psicoterapia e altri interventi
Psicoterapia dinamica
Ad orientamento
supportivo
Psicoterapia cognitivo-
comportamentale
Explanatory Therapy per
l’ipocondria (esami fisici
ripetuti, tecniche di
rassicurazione,
psicoeducazione)
Tecniche di rilassamento, bio-
feed-back
TRATTAMENTO
Terapia farmacologica (1)
Utilizzare come prima scelta farmaci con elevata tollerabilità (SSRI)
Iniziare con dosaggi molto bassi (1/4 di cpr o 2-3 gtt o ½ misurino
di soluzione), titolare molto lentamente
Spiegare chiaramente gli e.c. che potrebbero verificarsi e le
procedure di sicurezza
In caso di e.c. indagare la effettiva relazione con il farmaco, se
possibile attendere prima di modificare la terapia
Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso
(benzodiazepine, analgesici)
In caso di utilizzo, programmare brevi cicli (max 4-6 settimane)
a dosi basse e monitorare attentamente
TRATTAMENTO
Disturbi somatoformi
Terapia farmacologica (2)
Antidepressivi
Razionale: patologia ansioso-depressiva
sottostante, azione sulle vie del dolore
SSRI: più tollerabili (dosaggi standard)
TCA: elevata efficacia sul dolore
(amitriptilina a basse dosi)
Benzamidi (amisulpiride, levosulpiride, a
dosi fra 50 e 100 mg/die)
Razionale: azione sul tratto
gastrointestinale, sintomi ansiosi
Ipocondria
A. La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di
avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi
somatici da parte del soggetto.
B. La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione
medica appropriate.
C. La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante (come
nel Disturbo Delirante, Tipo Somatico) e non è limitata a una
preoccupazione circoscritta all'aspetto fisico (come nel Disturbo di
Dismorfismo Corporeo).
D. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree
importanti.
E. La durata della alterazione è di almeno 6 mesi.
F. La preoccupazione non è meglio attribuibile a Disturbo d'Ansia
Generalizzato, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo di Panico,
Episodio Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione, o un altro Disturbo
Somatoforme
G. Normalmente si differenzia l’ipocondria con scarso insight da
quella con alto insight a seconda che il paziente sia in grado o meno
di riconoscere che la preoccupazione di avere una malattia grave è
eccessiva o irragionevole.
ipocondria
L’Ipocondria può insorgere a qualsiasi età anche se si sviluppa più
spesso nella prima età adulta (American Psychological Association,
2000).
E’ ugualmente comune in uomini e donne (Creed & Barsky, 2004)
Le stime suggeriscono una prevalenza nella popolazione generale del 1-
5% e del 2-7% tra i pazienti dei servizi di medicina generale (APA,
2000).
Tipicamente insorge durante periodi di intenso stress, durante o dopo
una grave malattia oppure dopo la perdita di un familiare (Barsky &
Klerman, 1983).
L’ipocondria ha spesso un decorso cronico, persiste per anni
nel 50% dei casi e presenta una comorbidità con disturbi d’ansia,
disturbi dell’umore e disturbi somatoformi (American Psychological
Association, 2000).
Ipocondria: modelli esplicativi
Negli anni sono state proposte numerose teorie e
modelli esplicativi per l’Ipocondria e l’ansia per la
salute.
Secondo il modello psicodinamico gli impulsi
aggressivi diretti verso gli altri, previa rimozione
spostamento, vengono rivolti verso se stessi ed espressi
in lamentele fisiche
La rabbia dell’ipocondriaco deriva da esperienze
frustranti infantili e si esprime attraverso l’insistente
ricerca di aiuto e il rifiuto dell’aiuto perché ritenuto
inefficace
Ipocondria: modelli esplicativi
Ad oggi, però, il modello meglio articolato e
soprattutto l’unico sostenuto empiricamente è il
modello cognitivo comportamentale che ha portato
alla costruzione di un approccio terapeutico evidence –
based (Salkovskis et al., 2003; Taylor & Asmundson,
2004
Ipocondria: modelli esplicativi
Il concetto chiave di questo modello è che l’ipocondria
derivi dall’esistenza di credenze disfunzionali riguardo
la malattia, la salute, le cure mediche, la propria
vulnerabilità.
Queste credenze portano la persona a interpretare
scorrettamente il significato e la pericolosità
di sensazioni o perturbazioni corporee innocue.
Tali sensazioni “benigne” possono derivare da diverse
condizioni: perturbazioni corporee, disturbi minori,
attivazione neurovegetativa procurata dall’ansia o da
altre emozioni.
Ipocondria: etiopatogenesi
Il corpo umano è “rumoroso”, particolari sensazioni
corporee rappresentano la quotidianità anche per le
persone sane (Pennebaker, 1982).
I soggetti ipocondriaci, però, tendono a sovrastimare
la pericolosità di queste sensazioni.
La ricerca sul disturbo ha oramai ampiamente
dimostrato che i soggetti ipocondriaci sono molto più
sensibili e attenti ai segnali corporei dei soggetti non
ipocondriaci (Hanback & Revelle, 1978).
Ipocondria: etiopatogenesi
Un recente studio su gemelli monozigoti e dizigoti
indica che la componente genetica gioca un ruolo
modesto nel dare conto dell’origine dell’Ipocondria e
dell’ansia per la salute.
I gemelli monozigoti e dizigoti, infatti, non ottengono
punteggi molto differenti su scale che misurano l’ansia
per la salute (Taylor et al., 2006).
Le determinanti più importanti sembrano dunque
essere quelle ambientali.
Ipocondria: etiopatogenesi
Fattori ambientali importanti sembrano essere tutte le
esperienze precoci di apprendimento (episodi di malattia,
aver ottenuto cure o altri tipi di rinforzo solo se malati, aver
osservato figure significative avere a che fare con la
malattia) che portano il soggetto a formulare e convalidare
credenze disfunzionali sulla propria debolezza e su quanto
siano pericolose le perturbazioni e le sensazioni del corpo
(Robbins & Kirmaier, 1996; Witehead et al., 1994).
Una volta costituitesi, queste credenze possono essere
attivate ogni qual volta il soggetto entri in contatto
con informazioni correlate al disagio (sensazioni o
cambiamenti del corpo, informazioni dai media ecc.).
Ipocondria: etiopatogenesi
In questa tipologia di disturbo si rileva un primo
episodio di paura di essere ammalato da una grave
forma di malattia, successivo a:
Un reale stato di malattia vissuto dal soggetto
Uno stato di malattia vissuto da una persona a lui
affettivamente vicina
L’aver letto, ascoltato alla radio, visto alla tv ecc. notizie
sui sintomi indicatori di particolari gravi malattie
(cancro, malattie cardiache, AIDS, pazzia ecc.)
ipocondria
I pazienti ipocondriaci ritengono di avere una grave malattia che
non è ancora stata identificata e non è possibile convincerli del
contrario.
Gli ipocondriaci possono mantenere la convinzione di avere
una particolare malattia o, con l'andare del tempo, possono
cambiare la convinzione riguardo alla malattia specifica.
La convinzione persiste nonostante i risultati negativi degli
esami di laboratorio, il decorso benigno della presunta malattia
nel corso del tempo e le appropriate rassicurazioni da parte del
medico.
ipocondria
L'ipocondria è spesso accompagnata da sintomi di depressione
e ansia e comunemente coesiste con un disturbo di questo tipo.
Stati ipocondriaci transitori possono verificarsi dopo stress
importanti, più comunemente la morte o una grave malattia di
qualcuno importante per il paziente oppure una malattia grave
che è stata superata, ma che lascia temporaneamente il soggetto
con una sintomatologia di tipo ipocondriaco.
Le risposte ipocondriache transitorie nei confronti di stress
esterni solitamente regrediscono quando lo stress si risolve, ma
possono talora diventare croniche.
ipocondria
Nell’ipocondria sono presenti sensazioni fisiche indistinte o
confuse; la persona attribuisce questi sintomi o segni alla
malattia sospettata ed è molto preoccupata per il loro significato
e per la loro causa.
Le preoccupazioni possono riguardare numerosi apparati, in
momenti diversi o simultaneamente. In alternativa ci può essere
intensa preoccupazione per un particolare organo o per una
specifica malattia.
I soggetti ipocondriaci possono altresì allarmarsi se leggono o
sentono parlare di una malattia, se vengono a sapere che
qualcuno si è ammalato, o a causa di sensazioni che riguardano il
loro corpo.
ipocondria
Il malato così acquista uno stile di comportamento che lo
condiziona nelle abitudini e nelle relazioni sociali.
Sempre intento a cogliere ogni minimo sintomo, vive in modo
angosciato, ascoltando moltissimo il suo corpo, e così
sensibilizzato la sua soglia del dolore si abbassa.
Avverte con maggiore intensità gli stimoli organici; quindi quello
che per una persona normale può essere un banale mal di pancia
per l'ipocondriaco diventa un dolore realmente insopportabile.
Nei comportamenti sociali crea dei rituali. Condizionato dal
sospetto che alcuni alimenti possano nuocergli elimina senza
ragione determinati cibi o fa delle diete rigide
Ipocondria: trattamento
Una volta esclusa qualunque condizione medica che possa spiegare
pienamente i segni o i sintomi fisici manifestati, il trattamento
d’elezione è la psicoterapia e in particolare l’approccio breve
strategico o cognitivo comportamentale
In ogni caso il trattamento dell'ipocondria può risultare
particolarmente difficoltoso, in quanto i soggetti non sono mai del
tutto convinti che la causa dei loro mali sia soltanto di tipo psicologico.
Generalmente la psicoterapia è possibile in quei casi in cui la persona
si preoccupa incessantemente di avere delle malattie, ma si rende
conto, almeno in parte, che le sue preoccupazioni sono eccessive e
infondate.
Ipocondria: trattamento
Il trattamento cognitivo-comportamentale dell’ipocondria si è
infatti rivelato molto efficace in studi clinici controllati. Il
percorso terapeutico prevederà i seguenti elementi:
- una corretta psicoeducazione che contenga tutte le
informazioni relative alla natura e al trattamento dell’ipocondria
e che si basi su una formulazione del caso personalizzata e
condivisa con il paziente
-l’individuazione delle principali credenze disfunzionali del
paziente e la promozione di interpretazioni alternative dei
sintomi, dello stato di salute in generale e della propria
vulnerabilità alla malattia
Ipocondria: trattamento
-la riduzione dei fattori di mantenimento del disturbo quali
la ricerca di rassicurazione, l’evitamento e così via
-lo sviluppo di abilità di gestione dell’ansia
-la riduzione del comportamento “da malato”, con
ripristino del normale regime di attività
-un lavoro sugli schemi cognitivi sottostanti (core belief di
vulnerabilità)
-l’intervento per l’elaborazione di eventuali traumi
scatenanti (malattie, lutti, interventi, ecc).
la promozione di abilità di stress-management
Ipocondria: trattamento
La terapia farmacologica dell'ipocondria, ammesso che la persona accetti di
prendere dei farmaci senza temere che arrechino dei danni al proprio
organismo, si basa fondamentalmente sugli antidepressivi, soprattutto SSRI
Quest'ultima classe presenta, rispetto alle precedenti, una maggiore
maneggevolezza e minori effetti collaterali.
Dato che l'ipocondria viene spesso assimilata al disturbo ossessivo-compulsivo,
considerando le preoccupazioni del paziente come delle ossessioni di
malattia, la terapia farmacologica rispecchia le linee guida per tale disturbo,
con alti dosaggi di antidepressivi ad azione serotoninergica assunti per periodi
prolungati.
Nelle forme lievi la prescrizione di sole benzodiazepine può essere
sufficiente, ma generalmente non è risolutiva e ottiene soltanto di placare
l'ansia a breve termine
Ipocondria: prognosi
Il decorso è per lo più cronico fluttuante
Caratteristiche prognostiche favorevoli sono:
L’età giovanile
Buon livello culturale
Esordio acuto
Assenza di disturbi di personalità
Assenza di malattie organiche
CLINICA
DECORSO e PROGNOSI
In alcuni casi arriva a livelli deliranti / Confine con il
Delirio di tipo somatico
La prognosi è peggiore in soggetti che:
Presentano sintomi gravi fin dall’esordio
Presentano altri disturbi psichiatrici
Hanno una lunga durata di malattia
CLINICA
Caso clinico
Lorenzo, 31 anni, impiegato in banca, fidanzato, numerose amicizie, sportivo (canoa),
inviato dal medico curante in quanto molto preoccupato per l’insorgenza di
fascicolazioni (insorte circa 1 anno prima)
Anamnesi medica: HBV positivo
Anamnesi psichiatrica negativa
Teme di avere una grave malattia neurologica allo stadio iniziale, il curante ed
alcuni neurologi che ha consultato non sono riusciti a rassicurarlo; ammette di
aver passato un periodo stressante e che nelle ultime settimane, in una situazione più
tranquilla, le fascicolazioni sono quasi scomparse
E’ presente una moderata sintomatologia ansiosa, emergono altri problemi fisici: cefalea,
affaticabilità, sostiene una riduzione dell’efficienza e delle sue prestazioni sportive,
lamenta dolore alla base del pene (consulta urologi, andrologi, effettua esami
ecografici, RM rachide lombare)
Nei successivi incontri manifesta preoccupazioni circa l’epatite, è convinto che presto
svilupperà un tumore, che gli sia precluso il formarsi una famiglia, vuole smettere di fare
attività sportiva in quanto teme di contagiare altri, ecc.
Disturbo di Dismorfismo Corporeo
A. Preoccupazione per un supposto difetto
nell'aspetto fisico. Se è presente una piccola
anomalia, l'importanza che la persona le dà è di
gran lunga eccessiva.
B. La preoccupazione causa disagio clinicamente
significativo oppure menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree
importanti.
C. La preoccupazione non risulta meglio attribuibile
ad un altro disturbo mentale (l'insoddisfazione
riguardante la forma e le misure corporee nella
Anoressia Nervosa).
Dismorfismo corporeo
BDD fu individuato e definito “dismorfofobia” da Morselli
più di 100 anni fa .
Pierre Janet , che parla di “obsession de la honte du corps”
(ossessione della vergogna del corpo) sottolinea il carattere
ossessivo della dismorfofobia.
Emil Kraepelin descrive il BDD come “nevrosi compulsiva”
Freud parlò di una nevrosi ossessiva descrivendo l’Uomo
dei Lupi, il quale era in modo eccessivo preoccupato del
proprio naso
Dismorfismo corporeo
La prevalenza lifetime del BDD nella popolazione è compresa tra lo 0,1% e l’1%
In ambito psichiatrico il BDD è sottostimato (indagini più approfondite,
svolte su una popolazione psichiatrica ambulatoriale, hanno rilevato una
possibile prevalenza del 12%) , o perché i pazienti sono soliti consultare
dermatologi e chirurghi plastici più che psichiatri, o perché mantengono, per
vergogna, una certa riservatezza sulla loro sintomatologia.
I dati disponibili indicano che la più comune età di insorgenza è tra i
15 e i 20 anni
E’più frequente nelle donne che negli uomini , sebbene in uno studio condotto
in Giappone su un campione di 274 pazienti BDD sottoposti a chirurgia plastica
si sia riscontra .
FATTORI EZIOLOGICI DEL BDD
Molti autori ritengono la dismorfofobia appartenente al continuum
ossessivo compulsivo (27,28);
Essa presenta contenuti psicopatologici (sintomi con caratteri
ossessivi e compulsivi)
Dati clinici :esordio fra adolescenza ed età adulta, decorso
cronico)
Indicatori biologici (coinvolgimento del sistema serotoninergico,
risposta al trattamento con SSRI) che propongono analogie con i
fenomeni ossessivo compulsivi.
In letteratura è riportato il caso di un paziente dismorfofobico
che presentava alla PET un aumento del flusso sanguigno
nell’area del cingolo: dato interessante se confrontato con dati
analoghi ottenuti in pazienti affetti da DOC
FATTORI EZIOLOGICI DEL BDD
La causa del BDD è ancora sconosciuta.
I lavori sulla biologia del BDD evidenziano
somiglianze tra l’assetto biochimico cerebrale di
pazienti con BDD e DOC.
Diverse ricerche suggeriscono il coinvolgimento
del sistema serotoninergico in entrambi i disturbi: tanto
in pazienti affetti da DOC quanto in pazienti affetti
da BDD si riscontra una disregolazione della serotonina.
Caratteristiche delle lamentele
Le lamentele riguardano facilmente difetti lievi o immaginari della
faccia o della testa, come i capelli più o meno folti, l'acne, rughe,
cicatrici, manifestazioni vascolari, pallore o rossore, sudorazione,
asimmetrie o sproporzioni del viso, oppure eccessiva peluria.
Altre preoccupazioni comuni riguardano la forma, le misure, o qualche
altro aspetto di naso, occhi, palpebre, sopracciglia, orecchie, bocca,
labbra, denti, mascella, mento, guance o testa
Tuttavia ogni altra parte del corpo può diventare motivo di
preoccupazione (per es. i genitali, le mammelle, le natiche, l'addome,
le braccia, le mani, i piedi, le gambe, i fianchi, le spalle, la colonna,
regioni più estese del corpo o le misure corporee globali). La
preoccupazione può riguardare simultaneamente diverse parti del
corpo.
Caratteristiche delle lamentele
Per quanto la lamentela sia spesso specifica (per es. le
labbra "storte" o il naso "a patata"), altre volte è invece vaga
(per es. la faccia "cascante", oppure lo sguardo "sfuggente").
A causa dell'imbarazzo causato loro dalla preoccupazione,
alcuni soggetti col Disturbo di Dismorfismo Corporeo
evitano di descrivere i loro "difetti" in dettaglio, e tendono
invece a parlare genericamente della loro bruttezza
Conseguenze delle lamentele
La gran parte dei soggetti sperimentano grave disagio per la
loro supposta deformità, descrivendo spesso le loro
preoccupazioni come "intensamente dolorose",
"tormentose", o "devastanti“
I più trovano le loro preoccupazioni difficili da controllare,
e fanno pochi o nessun tentativo di resistervi
Come conseguenza, essi spesso passano molte ore al giorno
a pensare al loro "difetto", al punto che questi pensieri
possono dominare la loro vita
Si verifica facilmente menomazione significativa in molte
aree del funzionamento mentale
Sentimenti di consapevole vergogna per il proprio "difetto",
possono portare all'evitamento delle situazioni di lavoro o
di contatto sociale
Manifestazioni associate
Frequenti controlli allo specchio o controlli del "difetto" attraverso altre
superfici riflettenti disponibili (per es. vetrine dei negozi, paraurti delle
macchine, vetri degli orologi) possono occupare parecchie ore della
giornata. Certi soggetti utilizzano illuminazioni speciali oppure lenti di
ingrandimento per esaminare il proprio "difetto".
Possono esservi comportamenti esagerati di pulizia (per es. eccessi nel
pettinarsi, nell'eliminazione dei peli, applicazioni ritualizzate di
cosmetici, manipolazione della pelle).
Spesso pensano che gli altri possano particolarmente notare il loro
supposto difetto, e forse parlarne o riderne. Possono cercare di
camuffare il "difetto" (per es. facendosi crescere la barba per coprire
delle supposte cicatrici deturpanti, portando il cappello per nascondere
supposte calvizie, imbottendo i calzoni per potenziare un pene
"piccolo")
Certi soggetti possono essere esageratamente preoccupati che la parte
"brutta" del loro corpo funzioni male, o sia estremamente fragile, e in
costante pericolo di venir danneggiata.
«Difetto»
Per quanto il controllo e i rituali di cura della persona
abbiano lo scopo per alcuni soggetti di far diminuire l'ansia
riguardante il "difetto", in realtà finiscono spesso per far
aumentare la preoccupazione e l'ansia connessa.
Di conseguenza alcuni soggetti evitano gli specchi, talora
ricoprendoli o eliminandoli dall'ambiente. Altri alternano
periodi di eccessivi controlli allo specchio a periodi di
evitamento.
Possono esserci frequenti richieste di rassicurazione circa il
"difetto", ma le rassicurazioni portano sollievo solo
temporaneo, quando lo portano.
I soggetti col disturbo facilmente confrontano la parte
"brutta" del loro corpo con quella degli altri.
Sono comuni idee di riferimento collegate al supposto
difetto
Disabilità conseguente
L'evitamento delle attività usuali può portare ad un
isolamento sociale estremo. In certi casi, la persona può
uscire di casa solo di notte, quando non può essere vista, o
rimanere chiusa in casa talora per anni. I soggetti col
disturbo possono abbandonare la scuola, evitare i colloqui
di lavoro, lavorare al di sotto delle loro possibilità, oppure
non lavorare per nulla. Possono avere pochi amici, evitare
incontri sentimentali e altre interazioni sociali, avere
difficoltà coniugali, o divorziare a causa dei loro sintomi.
Il disagio e le disfunzioni collegate al disturbo, per quanto
variabili, possono portare a ricoveri ripetuti, idee
suicidiarie, tentativi di suicidio, e suicidio
Ricerca di trattamenti medici
Spesso ricercano e ottengono trattamenti medici generali,
odontoiatrici o chirurgici al fine di correggere i loro
supposti difetti.
Questi trattamenti possono causare peggioramento del
disturbo, portando a preoccupazioni nuove o più intense,
che a loro volta portano a ulteriori infruttuose procedure,
cosicchè l'individuo può ritrovarsi a possedere naso,
orecchie, mammelle e natiche "sintetiche", e tuttavia
esserne ancora insoddisfatto
Può ritrovarsi associato con Disturbo Depressivo Maggiore,
Disturbo Delirante, Fobia Sociale e Disturbo OssessivoCompulsivo
Disturbo di Dismorfismo Corporeo
Decorso
Il Disturbo di Dismorfismo Corporeo insorge
solitamente durante l’adolescenza, in egual misura in
entrambi i sessi, ma possono iniziare durante la
fanciullezza.
Comunque, il disturbo può non essere diagnosticato per
molti anni, perchè spesso i soggetti col disturbo sono
riluttanti a rivelare i loro sintomi.
L’esordio può essere sia graduale, sia improvviso.
Il disturbo spesso ha un decorso pressoché continuativo,
con pochi intervalli liberi da sintomi, per quanto
l’intensità dei sintomi possa aumentare e diminuire nel
tempo.
La parte del corpo al centro della preoccupazione può
rimanere la stessa oppure cambiare.
TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA DEL BDD
Diversi dati provenienti da studi retrospettivi e da casistiche
cliniche suggeriscono che gli inibitori della ricaptazione della
serotonina (SSRI) sono i più efficaci nel trattamento della
dismorfofobia .
In uno studio retrospettivo si è riscontrato un miglioramento
clinico significativo nel 42% dei 65 pazienti trattati con SSRI
(fluoxetina, paroxetina, sertralina o fluvoxamina);
La risposta agli SSRI solitamente corrisponde a una
diminuzione della sofferenza, della preoccupazione e dei
“comportamenti rituali” così come a un miglioramento della
funzioni.
Alcuni SSRI determinano un miglioramento dell’insight e un
decremento delle idee di riferimento.
TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA DEL BDD
BDD e neurolettici
Nel trattamento del BDD l’utilizzo di neurolettici
si riscontra principalmente in associazione con un
I neurolettici non sono ritenuti farmaci di prima
scelta nel trattamento del BDD.
In letteratura si rinvengono pochi case report in cui
le forme deliranti vengano trattate con neurolettici:
la pimozide ,così come il risperidone e l’olanzapina
sono risultati farmaci efficaci per delusional BDD
TERAPIA DEL BDD
A. Psicoterapia strategica
B. Psicoterapia cognitivo- comportamentale
Disturbo Algico
A.Il dolore in uno o più distretti anatomici rappresenta
l'elemento principale del quadro clinico, ed è di gravità
sufficiente per giustificare attenzione clinica.
B. Il dolore causa malessere clinicamente significativo oppure
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in
altre importanti aree.
C. Si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo
importante nell'esordio, gravità, esacerbazione o
mantenimento del dolore.
D.Il sintomo o deficit non viene intenzionalmente prodotto o
simulato (come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione).
E. Il dolore non è meglio attribuibile ad un Disturbo
dell'Umore, d'Ansia, o Psicotico e non incontra i criteri per la
Dispareunia.
Disturbo algico
Presenza, in uno o più distretti
anatomici, di dolore che non viene
completamente spiegato da
un’affezione medica non psichiatrica
o neurologica
I sintomi di dolore sono associati a
disagio emotivo e limitazione del
paziente
Ha una plausibile relazione causale
con fattori psicologici
Disturbo Algico : epidemiologia
A.Rapporto M/F
1:2
B. Età d’esordio: 40-50 anni
C. Più frequente nelle classi sociali basse
Disturbo Algico
I pazienti con disturbo algico non costituiscono un gruppo
uniforme, ma piuttosto sono una serie di soggetti eterogenei
con vari dolori, come dolore lombare, cefalea, dolore
faciale atipico e dolore cronico pelvico
I dolori possono essere neuropatici, neurologici, iatrogeni o
muscoloscheletrici;
I pazienti con disturbo algico hanno spesso una lunga storia
di cure mediche e chirurgiche, con consulti presso molti
medici e richiesta di numerose terapie.
I pazienti con disturbo algico possono avere un quadro
clinico complicato da un disturbo correlato a sostanze,
poiché tentano di ridurre il dolore attraverso l'uso di alcool e
di altre sostanze.
Disturbo Algico: etiopatogenesi
Fattori comportamentali. I comportamenti del dolore sono
rinforzati quando sono oggetto di attenzione e sono inibiti
quando vengono ignorati o puniti. Ad esempio, i sintomi di
un dolore moderato possono diventare intensi quando
permettono di ottenere un comportamento sollecito e attento
di altre persone, un vantaggio monetario, o servono per
evitare attività indesiderate.
Fattori interpersonali. Il dolore intrattabile è stato
interpretato come un modo di manipolare e ottenere
vantaggio nelle relazioni interpersonali - ad esempio, per
assicurare devozione da parte di un membro della famiglia o
per stabilizzare un matrimonio precario.
Disturbo Algico: etiopatogenesi
Fattori psicodinamici: esperienze infantili di
punizioni severe portano il bambino a credere di
essere veramente cattivo e può alimenta tre un
bisogno inconscio di sofferenza per autopunirsi
Fattori neurofisiologici: disregolazione dei
sistemi noradrenergici , serotoninergici, e delle
endorfine endogene che sono coinvolti nella
trasmissione del dolore
Disturbo Algico: etiopatogenesi
Negli anni ’90, il concetto dominante era di “amplificazione
sintomatologica” nella percezione del dolore, indotta
dall’ansia e/o dalla depressione.
Infine, soprattutto dal 2000 in poi, è emerso con crescente
evidenza il modello neurobiologico, che vede una stretta
associazione tra dolore e stati emotivi
Vie neurochimiche comuni .La disregolazione nelle vie
5-HT e NE è implicata nella patogenesi sia della
depressione, sia del dolore. Vie polisinaptiche comuni
contribuiscono a comorbidità
Dolore psicogeno
Dolore somatico
Usa una grande emozionalità
Descrive il dolore con
nel descrivere il dolore
Ha avuto pregresse privazioni
affettive e/o violenze emotive o
fisiche nell’infanzia
Può soffrire di insonnia e
disturbi muscoloscheletrici
Tende alle somatizzazioni e ha
avuto altre malattie di tipo
psicosomatico
Non riesce a identificare
variazioni periodiche o
discrete del dolore
Ha difficoltà interpersonali
maggiore precisione
Usa termini di tipo sensoriale
per descrivere il dolore
Tratta il dolore più come un
sintomo che come malattia in
sé
Identifica fattori (come il
movimento o la postura o i
rapporti) che aumentano o
diminuiscono il dolore
Non ha difficoltà
interpersonali
Terapia
Una valutazione clinica accurata da parte di un medico che abbia una
buona relazione con il paziente, seguita da una valida rassicurazione,
può essere sufficiente.
A volte, è efficace evidenziare in maniera empatica il rapporto con un
evidente agente stressante psicosociale.
Tuttavia, molti pazienti vanno incontro a problemi cronici il cui
trattamento è molto problematico. I pazienti sono simili a quelli con
disturbo di conversione. Essi sono riluttanti ad associare il proprio
problema agli agenti stressanti psicosociali e rifiutano qualsiasi forma
di psicoterapia.
Terapia
Tendono inoltre a richiedere una relazione di dipendenza, che di solito
comporta un'invalidità a lungo termine e il bisogno di una cura continuativa.
Si fanno visitare da molti medici con il manifesto desiderio di trovare un cura,
ma richiedono un trattamento fisico per un disturbo che non é fisico.
Rivalutazioni accurate e regolari da parte di un medico motivato, dotato di
empatia, che si mantenga attento alla possibilità che si sviluppi un disturbo
fisico significativo pur proteggendo il paziente da procedure non necessarie e
potenzialmente costose o pericolose, offrono la migliore speranza di una
palliazione a lungo termine.
Terapia
FARMACI
Antidepressivi a basso dosaggio
Stabilizzatori dell’umore nelle forme neuropatiche
Bio-feedback
Caso clinico
Nadia, 40 anni, originaria dell’Europa dell’Est, sposata con un
figlio, ha lavorato in un negozio di arredamenti ma da qualche
anno ha smesso, inviata dal medico curante
Anamnesi medica: linfoma trattata con successo, cistite da raggi
Anamnesi psichiatrica negativa
Conflittualità di coppia
Ormai da alcuni anni, in seguito alle cure per il tumore, ha
sviluppato una importante sintomatologia algica in sede
addominale e lombare
Appare polarizzata sul dolore che descrive in maniera indefinita
(sede, qualità), quando sta male (praticamente 1 giorno su 2) non
riesce ad alzarsi dal letto, sintomi ansiosi (ansia anticipatoria),
recentemente è stata al mare con un amica ed è stata meglio
Caso clinico
Ha effettuato numerose visite presso specialisti urologi, neurologi,
ortopedici, fisiatri con conseguenti esami non dirimenti e
farmacoterapie inefficaci
E’ presente abuso di analgesici (FANS, tramadolo) e di
benzodiazepine, ha utilizzato in maniera discontinua praticamente
tutti gli antidepressivi e qualche stabilizzatore
Racconta angosciata del periodo successivo alla radioterapia
(comparsa del dolore, incontinenza) e dei numerosi specialisti cui
ha ricorso
