LA SINDROME ADHD

LA SINDROME ADHD
DISTURBO DA DEFICT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITA’
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER
UNIMC 2106
FRANCESCO SAGRIPANTI
• ADHD è presente in circa l'1% (fonte Istituto Superiore di Sanità) della
popolazione infantile
• ha una causa neurobiologica e si caratterizza per la presenza di
sintomi di disattenzione, impulsività/iperattività, riconducibili a
difficoltà nell'autocontrollo e nelle capacità di pianificazione e non
attribuibili ad un deficit dell’intelligenza
IL QUADRO CLINICO
• selezionare le informazioni necessarie per eseguire il compito e
mantenere l’attenzione per il tempo utile a completare la consegna
• resistere ad elementi distraenti presenti nell'ambiente o a pensieri
divaganti
• seguire le istruzioni e rispettare le regole (non a causa di
comportamento oppositivo o di incapacità di comprensione)
• utilizzare i processi esecutivi di individuazione, pianificazione e
controllo di sequenze di azioni complesse, necessarie all'esecuzione di
compiti e problemi
• regolare il comportamento che si caratterizza quindi per una
eccessiva irrequietezza motoria e si esprime principalmente in
movimenti non finalizzati, nel frequente abbandono della posizione
seduta e nel rapido passaggio da un'attività all'altra
• controllare, inibire e differire risposte o comportamenti che in un
dato momento risultano inappropriati: aspettare il proprio turno nel
gioco o nella conversazione
• applicare in modo efficiente strategie di studio che consentano di
memorizzare le informazioni a lungo termine.
•
SPESSO MA NON SEMPRE…
• nel costruire e mantenere relazioni positive con i coetanei
• nell'autoregolare le proprie emozioni
• nell'affrontare adeguatamente situazioni di frustrazione imparando a posticipare
la gratificazione
• nel gestire il livello di motivazione interna approdando molto precocemente ad
uno stato di “noia”
• nell'evitare stati di eccessiva demoralizzazione e ansia
• nel controllare livelli di aggressività
• nel seguire i ritmi di apprendimento della classe a causa delle difficoltà attentive.
• In alcuni soggetti prevale la disattenzione, in altri l’iperattività/impulsività, ma
nella maggior parte dei casi i due problemi coesistono
•
• Le ricerche di neuropsicologia cognitiva hanno molto spesso
riscontrato che i bambini con ADHD presentano problemi attentivi
soprattutto in compiti che richiedono l’applicazione di processi
altamente controllati, soprattutto per lo svolgimento di compiti
prolungati nel tempo o in attività che richiedano una discreta dose di
flessibilità cognitiva e uso di strategie.( Linee Guida SINPIA )
IMPULSIVITA’
• Il comportamento dei bambini iperattivi è caratterizzato da risposte
scarsamente regolate. Alcuni bambini sembrano rispondere agli
stimoli che ricevono dal contesto in modo inappropriato, e agiscono
senza pensare. Il termine impulsività è spesso utilizzato per
descrivere tale stile di comportamento.
• Barkley (1997a) ha dimostrato che il comportamento scarsamente
controllato dai bambini con ADHD può essere spiegato da deficit che
riguardano l’inibizione comportamentale.
• hanno difficoltà nell’inibire una risposta predominante, (una risposta
precedentemente associata ad un rinforzo);
• hanno difficoltà nel fermarsi in corrispondenza di risposte che possiedono
uno spazio temporale (a causa di questa difficoltà, non possono
permettersi una dilazione nel fornire risposte più appropriate quando
considerano dei compiti alla loro portata e pensano di fornire o sviluppare
nuove e più appropriate risposte);
• hanno delle difficoltà nel controllare le interferenze, cioè quando devono
proteggere le loro risposte da stimoli esterni in concorrenza con lo schema
comportamentale principale richiesto.
IPERATTIVITA’
• Il termine iperattività si riferisce a un eccesso di movimenti, anche
secondari, irrilevanti rispetto al compito (es. agitazione) o grandi
movimenti che riguardano il corpo (es. irrequietezza) e non sono
determinati da una predisposizione del soggetto alla motricità (Taylor
1994).
• Questo eccesso di movimenti sembra non essere una funzione
secondaria della distraibilità, poiché è stato osservato lo stesso
eccesso di movimenti durante il giorno (Taylor et al. 1991) e durante
le ore di sonno (Porrino et al. 1983), ovvero quando non viene
richiesta attenzione o non viene richiesto nessun controllo
comportamentale.
IPERCINETICO NON E’UGUALE ADHD
• SPESSO SI IDENTIFICANO QUESTI BAMBINI CON L’ETICHETTA DI
“IPERCINETICO” SI TRATTA DI UN ERRORE TERMINOLOGICO OLTRE
CHE DI UNA ECCESSIVA SEMPLIFICAZIONE.
• SI PUO’ AVERE UN DISTURBO DELLA ATTENZIONE NON ASSOCIATO
AD IPERCINESIA.
• VISTA LA COMPLESSITA’ DELLA SINDROM E E’ SBAGLIATO RIDURLA
AD UN SOLO SINTOMO PER QUANTO SIGNIFICATIVO.
COMORBIDITA’
• L’iperattività è spesso associata a un’ampia varietà di difficoltà
infantili. Le difficoltà più comuni, associate all’ADHD, sono
l’oppositività e la condotta. Nell’insieme gli studi suggeriscono che il
40-90% dei bambini con ADHD soddisfa i criteri diagnostici per il
Disturbo Oppositivo Provocatorio o per il Disturbo della Condotta
(Tannock 1998).
• Tali difficoltà comportamentali spesso persistono fino all’adolescenza,
le stime indicano che il 68% degli adolescenti con ADHD hanno anche
un Disturbo Oppositivo Provocatorio (Barkley et al. 1991).
• Spesso è difficile distinguere gli atti volitivi di non compliance dalle
caratteristiche dell’impulsività, ovvero da quegli atteggiamenti non
curanti nei confronti delle regole.
• Sono associate all’ADHD anche delle difficoltà scolastiche (Cantwell e
Baker 1991). Oltre un terzo dei bambini diagnosticati clinicamente
con ADHD hanno anche un disturbo dell’apprendimento (August e
Garfinkel 1990).
• Il comportamento disattento e impulsivo può rendere scarsa la
performance del bambino a scuola, rispetto al livello generale della
classe, sebbene sia ancora da chiarire se la relazione tra ADHD e
disturbo di apprendimento.
• Nella maggior parte dei DSA c’e’ una fragilità del Sistema
Esecutivo/attentivo (F. Benso)
LA SOCIALIZZAZIONE
• Nei bambini con ADHD vengono generalmente notate anche delle
difficoltà nel fare nuove amicizie e nel mantenerle. Gli stessi problemi
possono essere particolarmente evidenti quando l’ADHD si presenta
in combinazione con difficoltà specifiche di apprendimento (Flick
1992) o con comportamenti oppositivi o provocatori.
• I bambini con ADHD tendono ad essere più polemici, dominanti,
aggressivi e instabili, ciò può portare al rifiuto e all’isolamento sociale
(Guevremont 1990).
• La loro impulsività può influire sulla capacità di elaborare gli indizi
socialmente rilevanti, può influire inoltre sulla capacità di elaborare
accuratamente le informazioni e può sottolineare la tendenza a
vedere le interazioni sociali ambigue o neutrali in modo negativo od
ostile (Milich e Dodge 1984).
La diagnosi
• Le linee guida per la diagnosi dell'ADHD prevedono osservazione
clinica e questionari soggettivi (SDAI, SDAG, Conners, COM etc…)
• Si propongono a rinforzo strumenti di misura delle funzioni esecutive
e di diversi tipi di attenzione per seguire ciò che si sostiene in
letteratura che indica l’ADHD come un disturbo che coinvolge le
funzioni di controllo esecutivo, la memoria di lavoro e diversi tipi di
attenzione.
LA SCALA SDAI
• La scala SDAI (Scala di disattenzione e iperattività – Cornoldi 1996) è
una scala che riguarda alcuni comportamenti che influenzano l'attività
scolastica. In particolare la scala focalizza l'osservazione sui tipi di
comportamento che risultano connessi con la disattenzione e
l’iperattività. Il suo uso standard si basa sulla frequenza con cui si
manifesta ciascuno dei comportamenti riportati nel questionario.
L'applicazione della scala SDAI richiede attenzione e cautela nel
fornire le risposte richieste anche se in taluni casi può esserci
incertezza in qualche risposta.
• È chiaro che la scala completata a cura degli insegnanti non è
assolutamente sufficiente per fare una diagnosi di ADHD, è però
importante per capire se i comportamenti dell’alunno possono
dipendere da questa patologia e quindi concordare con la famiglia un
invio agli specialisti per una completa valutazione e presa in carico
della situazione.
La terapia (Francesco Benso Università di
Genova
• Il trattamento di base deve comprendere:
• gli aspetti metacognitivi, le tecniche comportamentali, il lavoro sul
“terreno circostante” con il Parent e il Teacher training.
• Inoltre bisogna rinforzare esponendo gradualmente e direttamente il
soggetto a “stress” attentivi esecutivi. In altri termini non è
sufficiente spiegare come si sta attenti, ma bisogna indurre il
soggetto ad esprimere in gradualità crescente tutti i tipi di
attenzione e le funzioni esecutive di base.
• Bisogna organizzare piani settimanali (che non escludano il tempo
libero, necessario al soggetto) per vincere il rumore di fondo delle
“default mode network”.
• OBIETTIVI COMPORTAMENTALI
• Gestione della Frustrazione sul compito;
• Dilazione del premio;
• Gestione dell’impulsività;
• Abitudine a deviare l’attenzione dal pensiero
Default Mode Network
• Eccessiva attivazione di aree cerebrali che contrastano i siti specializzati
nell’attenzione concentrata.
• E’ una modalità che impedisce di lavorare,è come se il cervello fosse in
stand-by.La condizione di riposo cerebrale può essere interrotta da un
dato stimolo e allora ritorniamo attivi e concentrati.
• Se la DMN è eccessiva il bambino non lavora ,non apprende,ecc,ecc
• Nella diagnosi neuropsicologica è utile valutarla per impostare meglio il
trattamento.
• STRUMENTI PER RAGGIUNGERE GLI OBIETTIVI
• Token economy e tecniche comportamentiste da concordare con
l’entourage;
• Allenamento cognitivo sul sistema di controllo esecutivo;
• Parent Training per attuare il programma e per attenuare l’ansia genitoriale
(sostegni psicologici);
• Teacher Training per sostenere l’insegnante e lavorare sull’interruzione
delle “default mode network”;
• Attività sportiva intensa con allenatore preparato e supervisionato 3 o 4
volte alla settimana.
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• LA ATTIVITA’ SPORTIVA
• Attività sportiva intensa con allenatore preparato e supervisionato 3
o 4 volte alla settimana con le seguenti caratteristiche:
• a) Privilegiare sport di gruppo o nei casi più difficoltosi individuali,
evitare se possibile situazioni di squadra;
• b) E’ importante una attività che comporti apprendimento motorio
complesso (che promuove la concentrazione attentiva e lo sviluppo
delle risorse) sempre supervisionato da un istruttore;
• c) Il set delle arti marziali essendo di per sé molto contenitivo e stimolate
“energeticamente” è utile sia nei casi di assenza attentiva, sia nei casi di
iperattività; le ripetute necessarie per l’automatizzazione del gesto possono
sviluppare la gestione della frustrazione sul compito se gradualmente
(molto gradualmente) aumentate;
• la disciplina ragionevole dell’arte marziale anche nei suoi aspetti di
contorno (es. pulizie del dojo riordino della cintura finita la lezione) può
fortificare la dilazione del desiderio;
• la capacità mentale di distogliere l’attenzione dai distrattori (pubblico, finte
sportive) viene anch’essa allenata.
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OBIETTIVI COGNITIVI
Concentrare e Sostenere l’attenzione;
Gestire l’allerta e avviare una azione;
Spostare spazialmente l’attenzione (visiva e uditiva);
Lavorare sulla flessibilità anche in funzione di distogliere i pensieri ossessivi;
Sistema di controllo e di autoregolazione;
Abitudine a concentrare e rielaborare in memoria di lavoro;
Abituarsi ad entrare negli stati attentivi anche utilizzando la “percezione
veloce”.
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SINTESI PER I TRATTAMENTI
Concentrare e Sostenere l’attenzione;
Gestire l’allerta e avviare una azione;
Spostare spazialmente l’attenzione (visiva e uditiva);
Lavorare sulla flessibilità anche in funzione di distogliere i pensieri
ossessivi;
• Sistema di controllo e di autoregolazione;
• Abitudine a concentrare e rielaborare in memoria di lavoro;
• Abituarsi ad entrare negli stati attentivi anche utilizzando la “percezione
veloce”.
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BIBLIOGRAFIA ,SITOGRAFIA
• Associazione Italiana Famiglie ADHD Onlus www.aifa.it
• Associazione Italiana per i Disturbi di Attenzione, Iperattività e
patologie correlate www.aidaiassociazione.com
• Associazione Italiana Ricerca ed Intervento nella Psicopatologia
dell'Apprendimento - ONLUS
• www.airipa.it
• S.I.N.P.I.A. Società Italiana di Neuropsichiatria dell'Infanzia e
dell'Adolescenza www.sinpia.eu
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