Psicosi Organiche

L’esame di stato mentale
(nelle psicosi organiche)
Dr. F. Iasevoli
Università “Federico II” di Napoli
C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche
Cosa è l’esame di stato mentale?
L’esame di stato mentale è l’esame obiettivo
psichiatrico
ovvero
la disanima sistematica delle alterazioni
psicopatologiche di un paziente in relazione a
specifici domini sintomatologici e funzionali
Quali sono i domini sintomatologici
che vanno indagati?
o
o
o
o
o
o
o
o
Aspetto generale
Stato di coscienza
Orientamento
Attenzione e
concentrazione
Memoria
Funzioni cognitive
superiori – Capacità di
critica e di giudizio
Forma e contenuto del
pensiero
Forma e contenuto
o
o
o
o
o
o
o
o
dell’eloquio
Senso-percezioni
Tono dell’umore
Affettività
Ansia e somatizzazioni
Volitività e controllo degli
impulsi
Ritmo sonno-veglia
Consapevolezza di
malattia
Assetto di personalità
Come reperire informazioni per
l’esame di stato mentale
• Colloquio con il paziente
• Colloquio con i familiari o i conoscenti (dietro
autorizzazione del paziente; in presenza o in assenza
del paziente, in relazione alle condizioni)
• Pregressi record clinici (cartella ambulatoriale; referto
di precedenti ricoveri)
• Esame delle certificazioni in possesso del paziente (es.:
precedenti prescrizioni farmacologiche; relazioni di
commissioni per invalidità; ecc.)
• Raccordo clinico con MMG
• Eventuale confronto con specialista pubblico o privato
che ha precedentemente seguito il paziente
Come completare l’esame di stato
mentale
•
•
•
•
Anamnesi psichiatrica remota e prossima
Anamnesi farmacologica
Anamnesi medica generale
Esame obiettivo generale (almeno per le
componenti cliniche di rilievo)
• Visionare esiti di indagini diagnostiche (es.:
indagini ematochimiche, ECG, TC, ecc.) e, laddove
presenti, referti medici (es.: cartelle o epicrisi di
precedenti ricoveri in ambiente medico)
• Sottoporre il paziente a test psicodiagnostici
Test psicodiagnostici
• Generali (SCID, MINI, MMPI): per orientare la diagnosi
• Generici (BPRS, CGI): per ottenere una valutazione
complessiva del quadro psicopatologico
• Specifici (MRS, SAPS, Y-BOCS): per indagare uno
specifico dominio sintomatologico all’interno di una
specifica patologia psichiatrica
• Test proiettivi (TAT, Rorschach): per ottenere il profilo
personologico di un paziente
• Test neurocognitivi (WAIS, MMSE, BACS): indagano il
profilo cognitivo di un paziente, nella sua globalità o in
specifiche funzioni neuropsicologiche
Aspetto generale
Cura del sé
Abbigliamento
Atteggiamento nei confronti del medico
Condotte motorie
Presenza di segni fisici di patologia
Stato di coscienza
Vigilanza e lucidità
Alterazioni quantitative:
 Stato di coscienza innalzato
 Stato di coscienza ridotto (obnubilamento  torpore
 sopore coma)
 Alterazioni qualitative:





Confusione – sub-confusione – delirium
Stato crepuscolare
Automatismi
Stato oniroide
Stupor
Orientamento
 Nel tempo
 Nello spazio
 Nella persona
 Fluttuazione o stabilità dei disordini
dell’orientamento
Attenzione e concentrazione
Grado di attenzione volontaria e involontaria
Innalzamento o restringimento dell’attenzione
Distraibilità ovvero Capacità di mantenere
l’attenzione selettiva (cioè la concentrazione)
Grado di distraibilità
Fisiopatologia delle funzioni mnesiche
Deficit della registrazione di nuove tracce
mnesiche
 Amnesia anterograda
 Black-out alcolici
Deficit della ritenzione di tracce mnesiche
 Deficit della working memory
 Amnesia retrograda
Deficit della rievocazione
 Sindrome di Korsakoff
Deficit del richiamo
Deficit del riconoscimento
Disturbi della Memoria
 Lacune mnesiche o amnesia
 Caratteristiche (globale, focale)
 Funzione coinvolta
 Tipologia coinvolta (memoria recente, memoria a breve
termine –working memory, memoria a lungo termine,
memoria remota)
 Ipermnesia
 Paramnesie





Confabulazione
Perseverazione
Falsi riconoscimenti (deja-vu, jamais-vu)
Rievocazione panoramica
Dimenticanza selettiva
Funzioni cognitive superiori
Capacità di critica e di giudizio
Capacità simbolica
Capacità astrattiva
Metacognizione o theory of mind
Capacità di comprendere i discorsi e la realtà
circostante
Capacità di esprimere ragionamenti congrui
Capacità di esprimere un giudizio (es.:
capacità di esprimere consenso)
Forma del pensiero
Accelerazione del pensiero e fuga delle idee
Rallentamento del pensiero
Pensiero circostanziale
Deragliamento del flusso del pensiero
Allentamento dei nessi associativi
Fusione e miscuglio
Intoppo del pensiero
Affollamento delle idee
Perseverazione
Contenuto del pensiero
Ideazione prevalente
Ideazione delirante (sistematizzata o non
sistematizzata; bizzarra o riducibile)
Deliroidi
Ideazione di riferimento
Ideazione ipocondriaca
Ruminazioni
Fobie
Dinamismo psichico e pervasività delle alterazioni
del contenuto del pensiero
Forma e contenuto dell’eloquio
Afonia isterica e/o mutacismo
Ecolalia
Alterazione del volume e dell’intonazione
dell’eloquio
Paragrammatismi; incoerenza sintattica; insalata
di parole
Neologismi
Uso di frasi e parole standard
Criptolalia o verbigerazione e criptografia
Senso-percezioni
Distorsione di percezioni sensoriali
 Alterazioni della intensità delle percezioni
 Alterazioni della qualità delle percezioni
(micropsie, macropsie, dismegalopsie)
False percezioni
 Illusioni
 Pareidolie
Allucinazioni
Pseudo-allucinazioni
Senso-percezioni/2
Autoscopia
Allucinazioni extracampali
Allucinazioni ipnagogiche ed ipnopompiche
Allucinazioni funzionali
Derealizzazione e depersonalizzazione
Tono dell’umore
Eutimia
Deflessione
Innalzamento
Disforia
Distimia
Alterazione dei sentimenti di capacità,
autosufficienza, dignità, ecc.
Ideazione suicidaria
Affettività
Ottundimento o appiattimento affettivo
Labilità
Apatia
Alessitima
Anedonia
Dissociazione affettiva
Irritabilità
Ansia
Ansia e somatizzazioni
Ansia generalizzata
Ansia libera
Ansia situazionale
Agorafobia
Fobia sociale
Fobia semplice
Condotte di evitamento
Lamentele somatiche
Ideazione ipocondriaca
Ideazione ossessiva su
base ansiosa
Rituali compulsivi su
base ansiosa
Fenomeni
neurovegetativi
Volitività e Controllo degli Impulsi
Abulia
Anomalie della attività volitiva (ipo- o ipervolitività)
Impulsività
Compulsività
Esplosività
Consapevolezza di malattia
Ritmo sonno-veglia
Ridotto insight
Insight parziale
Insight non eslporabile
 Insonnia iniziale
 Insonnia terminale
 Insonnia totale
 Sonno frammentato
 Inversione ritmo sonnoveglia
 Ipersonnia
Assetto di personalità
Assetto di personalità Personalità
premorbosa
– Ciclotimica
– Distimica
Variazioni dell’assetto
– Ipertimica
di personalità
– Esplosiva
– Istrionica
– Anancastica
– Paranoide, ecc……
Psicosi Organiche
ovvero
Quadri Psichiatrici secondari a
Condizioni Mediche Generali
Dr. F. Iasevoli
Università “Federico II” di Napoli
C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche
Le psicosi e la psicosi: un concetto
confusivo
• Nelle prime classificazioni nosografiche le
psicosi erano tutte quelle condizioni,
organiche o funzionali, che determinavano un
grave quadro sintomatologico con grossolane
alterazioni in vari ambiti psicopatologici, quali
la cognitività, lo stato di coscienza, la forma e
il contenuto del pensiero, le senso-percezioni
Un esempio di schema nosografico
precedente
Psicosi
Psicosi
organiche
Stato confusionale
acuto
Psicosi
schizofreniche
Schizofrenia
Psicosi
affettive
Stati di eccitamento
maniacale
Stati paranoidi
Demenza
Quadri schizoaffettivi
Sindrome amnestica
Depressioni
endogene
In passato, venivano considerate psicosi
primarie tutte quelle patologie nelle quali erano
osservabili delle grossolane alterazioni
comportamentali, senza particolare distinzione
psicopatologica.
Le psicosi erano organiche, se era evidente una
causa biologica, o funzionali, nel caso in cui la
causa biologica non fosse ancora ben definita o
si ipotizzasse una causa psicogena
Psicosi
organiche
Stato confusionale
acuto
Demenza
Sindrome amnestica
Psicosi
schizofreniche
Psicosi
funzionali
Psicosi
affettive
L’attuale concetto di psicosi
• La psicosi è una manifestazione clinica
caratterizzata, principalmente ma non
esclusivamente, da:
– alterazione del contatto con la realtà;
– destrutturazione della personalità;
– alterazioni della capacità di critica e di giudizio
• Dal punto di vista clinico, la psicosi è connotata
da sintomi e segni quali: dispercezioni, ideazione
delirante, comportamento bizzarro e incongruo,
scarsa consapevolezza di malattia
L’attuale concetto di psicosi
• Le psicosi primarie sono quelle condizioni
psichiatriche nelle quali sia ravvisabile un chiaro e
completo quadro di psicosi. Attualmente questa
terminologia è riferita esclusivamente alla
schizofrenia ed alle patologie schizofreniformi
• Sintomi definiti “psicotici” (ideazione delirante e
dispercezioni) possono essere presenti in numerose
patologie, anche non di primaria pertinenza
psichiatrica (ad es.: demenza di Alzheimer), come
nel caso delle cosiddette “psicosi organiche”
Nosografia Attuale
Psicosi organiche = tutte quelle condizioni
comportamentali indotte da una patologia medica o
dalla assunzione di sostanze esogene e caratterizzate
da sintomi psicotici (disturbi della forma e del
contenuto del pensiero, dispercezioni, alterazioni
cognitive, alterazioni della capacità di giudizio,
alterazioni dello stato di coscienza)
Oggi il termine “psicosi organica” non è più utilizzato
Nosografia Attuale
In una accezione più ampia, potrebbero essere definite
psicosi organiche tutte quelle condizioni cliniche nelle quali:
1) si osservano manifestazioni psicopatologicamente
rilevanti (pur se non strettamente di carattere psicotico); 2)
si possa riconoscere una causa medica o da sostanze
esogene
Attualmente sarebbe meglio definirle come: “Condizioni
psichiatriche secondarie a patologie mediche generali o
all’uso di sostanze”
Rientrano inoltre in questa classe alcune patologie con
primaria alterazione cognitiva e frequenti sintomi
psichiatrici
Delirium
Demenza
Disturbi cognitivi
Disturbi Amnestici
Disturbo cognitivo NAS
Disturbi mentali
indotti da sostanze
Disturbi mentali dovuti a
una condizione medica
generale
Stato Confusionale Acuto
(Delirium)
•
•
•
•
Da condizione medica generale
Indotto da sostanze
Ad eziologia multipla
Non Altrimenti Specificato (NAS)
Demenza
•
•
•
•
•
•
Tipo Alzheimer
Vascolare
Da altre condizioni mediche
Indotta da sostanze
Ad eziologia multipla
Non Altrimenti Specificato (NAS)
Disturbo Amnestico
• Da condizioni mediche
• Persistente indotto da sostanze
• Non Altrimenti Specificato (NAS)
Disturbi mentali indotti da
sostanze
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alcool
Amfetamina
Cannabis
Cocaina
Allucinogeni
Inalanti
Oppioidi
Fenciclidina
Sedativo-ipnotici
Altre sostanze non incluse nella classificazione o non
ancora riconosciute
Disturbi mentali dovuti ad una
condizione medica generale
Questa dicitura è stata introdotta per eliminare
dalla nomenclatura proprio il termine organico,
che aveva un significato più eziologico che
classificatorio e che poteva far ritenere che le
altre patologie psichiatriche non avessero base
organica
Disturbi mentali dovuti ad una
condizione medica generale
Questa dicitura indica che: 1) i sintomi
psichiatrici fanno parte di una sindrome causata
da una condizione medica non psichiatrica; 2)
tuttavia i sintomi psichiatrici sono a tal punto
intensi e severi da necessitare un trattamento a
sé stante
Disturbi mentali dovuti ad una
condizione medica generale
• Nel DSM-IV, i disturbi mentali dovuti ad una
condizione medica generale non sono una categoria
a sé stante, ma rientrano nella categoria diagnostica
della condizione psicopatologica di riferimento (ad
es.: una depressione nel corso di ipotiroidismo
rientra nei Disturbi dell’Umore come “Disturbo
dell’umore dovuto ad una condizione medica
generale”)
• Il DSM-IV impone che per fare diagnosi di patologia
psichiatrica vengano prima esclusi gli effetti di una
condizione medica generale (e di sostanze)
DISTURBO
DELL’UMORE
DISTURBO D’ANSIA
DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO
SESSUALE
DISTURBO
PSICOTICO
DISTURBI MENTALI
INDOTTI DA
SOSTANZE O DA
CONDIZIONE MEDICA
GENERALE
DISTURBI DEL SONNO
DISTURBO
AMNESTICO
DEMENZA
DELIRIUM
Stato Confusionale Acuto (Delirium)
• Alterazione dello stato di coscienza con
perdita della capacità di mantenere o spostare
l’attenzione;
• Alterazioni cognitive (ad es.: deficit del
linguaggio o della memoria) o sviluppo di
fenomeni dispercettivi non ascrivibili ad una
condizione demenziale pre-esistente;
Stato Confusionale Acuto (Delirium)
• Sviluppo delle manifestazioni cognitive in un
breve periodo di tempo e con fluttuazioni
giornaliere;
• possibilità di dimostrare, in base alla clinica, che
la condizione acuta è causata dalle conseguenze
fisiologiche di una condizione medica generale
oppure
che i sintomi sono dovuti ad una intossicazione da
sostanze
Principali cause di Delirium
• Cause intracraniche
–
–
–
–
–
Epilessia e stati post-ictali
Traumi cranici
Meningiti o encefaliti
Neoplasie cerebrali o metastasi
Malattie cerebrovascolari
• Cause extracraniche
– Farmaci e sostanze stupefacenti (per intossicazione o
per astinenza – vedi dopo)
– Sostanze tossiche
• Monossido di carbonio
• Metalli pesanti
• Tossici industriali
Principali cause di Delirium
• Cause extracraniche
– Disfunzioni endocrine
•
•
•
•
•
Ipofisarie
Pancreatiche
Surrenaliche
Paratiroidee
Tiroidee
– Patologie metaboliche
•
•
•
•
•
Encefalopatia epatica
Encefalopatia uremica
Ipossia
Scompenso cardiaco
Aritmie
Principali cause di Delirium
• Cause extracraniche
– Malattie carenziali
• Deficit di tiamina, vit. B12, acido folico, niacina
– Infezioni sistemiche con febbre e/o sepsi
– Disturbi elettrolitici
– Quadri post-operatori
– Traumatismi
Delirium da astinenza da sostanze
• Alcool (Delirium Tremens)
• Sedativo-ipnotici (soprattutto benzodiazepine)
Delirium da intossicazione da sostanze
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alcool
Amfetamina
Cannabis
Cocaina
Allucinogeni
Inalanti
Oppioidi
Fenciclidina
Sedativo-ipnotici
Altre sostanze non incluse nella classificazione o non
ancora riconosciute
Delirium da intossicazione da farmaci
psichiatrici
• Alta tossicità con farmaci ad azione anticolinergica: molti antidepressivi triciclici;
fenotiazine; alcuni antipsicotici atipici
• Caso particolare è l’intossicazione da litio:
– Stato soporoso;
– Balbettamento;
– Fascicolazioni
– Possibile la comparsa di crisi convulsive
Clinica del Delirium
In generale, il Delirium è caratterizzato da una
compromissione delle funzioni cognitive globale, acuta,
frequentemente (ma non sempre) reversibile e
transitoria, con alterazioni dello stato di coscienza e
altre grossolane manifestazioni comportamentali
• Alterazione quantitativa dello stato di coscienza
(quadro confusivo o sub-confusivo) con fluttuazioni
• Disorientamento
• Alterazioni mnesiche
Clinica del Delirium/2
• Alterazioni della forma e del contenuto
dell’eloquio
• Dispercezioni in vari campi sensoriali
• Labilità affettiva
• Comportamento inadeguato (es.: denudarsi),
incongruo, impulsivo, violento
• Inversione del ciclo sonno-veglia o sonno
frammentato
• Segni neurologici: tremore; incoordinazione;
disfagia; atassia; aprassia
Clinica del Delirium/3
• Vanno inoltre attentamente ricercati segni e
sintomi suggestivi di una concomitante
patologia organica
• Va effettuata (con l’ausilio di familiari,
conoscenti, medici curanti, attestazioni
mediche, ecc.) attenta anamnesi
farmacologica e tossicologica
Trattamento del Delirium
• Identificare il fattore organico scatenante e
trattarlo (ove possibile) è di per sé curativo
• Monitorare i parametri vitali
• Correggere eventuali squilibri elettrolitici e
vitaminici (soprattutto in alcolisti)
• Assicurare adeguata idratazione e nutrizione
• Assicurare la permanenza in un ambiente
tranquillo, illuminato in maniera non
eccessiva, non rumoroso o caotico
Trattamento del Delirium/2
• Qualora la causa scatenante sia
l’intossicazione da sostanze, provvedere al
wash-out evitando però di generare sindromi
da sospensione o da astinenza
(eventualmente utilizzare analoghi meno
tossici)
• Nel caso di delirium da astinenza, reintrodurre la sostanza (o un suo analogo) ed
effettuare lento decalage
Trattamento del Delirium/3
• Aloperidolo per os o i.m.
Attenzione: effetti indesiderati di tipo neurologico
(acatisia, distonie, extrapiramidalismi) e di tipo
cardiologico (turbe del ritmo)
• Fenotiazine a bassa azione dopaminergica per os o
i.m.
Attenzione: meno effetti neurologici; simile rischio
cardiologico; maggiore azione anti-istaminergica ed
anti-colinergica: più sedative ma maggior rischio di
peggioramento cognitivo e di cadute!!
Trattamento del Delirium/4
• Antipsicotici atipici a basso dosaggio
Attenzione: rischio cardiologico (turbe del
ritmo)
• Benzodiazepine ad emivita intermedia (es.:
lorazepam)
Attenzione: rischio di depressione del centro
del respiro; peggioramento cognitivo;
possibile disinibizione paradossa; cadute
Demenza
• Deficit cognitivi multipli costituiti da:
a) disfunzioni mnesiche (difficoltà di
memorizzazione di nuove informazioni o di
richiamare informazioni già acquisite);
b) alterazioni del linguaggio (afasie) oppure
alterazioni della coordinazione motoria
(aprassie) oppure
alterazioni della capacità di riconoscere oggetti
(agnosia) oppure
alterazioni delle funzioni esecutive, di
pianificazione e di programmazione delle
azioni
Demenza
• I deficit sopra descritti determinano una grave
compromissione del funzionamento sociale e
lavorativo;
• I deficit sopra descritti rappresentano un
significativo deterioramento del livello di
funzionamento precedente;
• I deficit sopra descritti non si verificano
esclusivamente durante un quadro di
delirium.
Eziologia delle Demenze
• Malattia di Alzheimer (50-60% di tutte le forme
demenziali)
• Demenza vascolare (10-20%)
–
–
–
–
Demenza multi-infartuale
Micorinfarti corticali
Infarti lacunari
Malattia di Binswanger (encefalopatia arterosclerotica
sottocorticale)
• Farmaci e sostanze tossiche (1-5%, inclusa la
demenza indotta da alcool o encefalopatia
alcolica)
Eziologia delle Demenze
• Lesioni occupanti spazio (1-5%)
– Tumori o metastasi cerebrali
– Masse subdurali
– Ascessi cerebrali
• Malattie neurodegenerative
–
–
–
–
–
–
–
Malattia di Parkinson
Corea di Huntington
Paralisi sopranucleare progressiva
Malattia di Pick (o demenza fronto-temporale)
Malattia da corpi di Lewy
Sclerosi laterale amiotrofica
Altre
Eziologia delle Demenze
• Traumi cranici (tra cui la punch-drunk
syndrome)
• Anossia persistente
• Idrocefalo normoteso
• Infezioni cerebrali
– Malattia di Creutzfeld-Jakob
– AIDS dementia complex
– Encefaliti virali
– Meningiti batteriche e fungine
– Neurosifilide
Eziologia delle Demenze
• Deficit nutrizionali
– Encefalopatia di Wernicke
– Encefalopatia di Korsakoff
– Deficit di vitamina B12 o di acido folico
• Malattie metaboliche
–
–
–
–
–
–
Demenza in corso di dialisi
Ipo- o iper-tiroidismo
Ipo- o iperparatiroidismo
Insufficienza epatica
Insufficienza renale grave
Sindrome di Cushing
• Malattie infiammatorie croniche
– LES
– Altre vasculiti cerebrali
– Sclerosi multipla
Clinica delle Demenze
• Esordio insidioso, decorso cronico
ingravescente
• Non alterazioni dello stato di coscienza,
almeno in fase iniziale
• Lacune mnesiche progressivamente più vaste
• Inizialmente: alterazione della memoria a
breve termine
• Successivamente: perdita anche della
memoria remota, con conservazione solo
delle tracce mnesiche più precoci
Clinica delle Demenze/2
• Deterioramento delle capacità di critica e di
giudizio
• Disordini dell’orientamento, spazio-temporale
e nella persona
• Pensiero concreto (perdita della capacità
simbolica e astrattiva)
• In fase più avanzata compaiono sintomi
psicotici: ideazione delirante, dispercezioni,
grossolane bizzarrie comportamentali
Clinica delle Demenze/3
• Nelle fasi iniziali la percezione della perdita di
performance cognitive può portare a
manifestazioni simil-depressive
• Nelle fasi iniziali può evidenziarsi anche un
cambio di caratteristiche di personalità:
svogliatezza, fatuità, perdita di interesse;
oppure: litigiosità, sospettosità, disinibizione
Diagnosi Differenziale
Demenza
• Andamento cronico
• Esordio insidioso
• Stato di coscienza non
alterato
• Turbe comportamentali
presenti in fase avanzata
ma non eclatanti
Delirium
• Quadro acuto o iperacuto
• Esordio rapido
• Stato di coscienza alterato
in senso confusionale o
sub-confusionale
• Turbe comportamentali
eclatanti, con
dispercezioni, agitazione
psico-motoria
Diagnosi Differenziale
Demenza
• Decorso ingravescente
del declino cognitivo
• Disfunzione cognitiva
stabile
• Non patologie affettive in
anamnesi
• Indifferenza rispetto al
declino cognitivo
• Quadro neuroradiologico
suggestivo di processo
neurologico in atto
Pseudodemenza
• Declino cognitivo non
ingravescente
• Fluttuazione delle
performance cognitive
• Anamnesi remota
positiva per patologie
affettive
• Forte angoscia e
consapevolezza del
declino cognitivo
• Negatività alle indagini
neuroradiologiche
Diagnosi Differenziale
Demenza
Declino cognitivo
parafisiologico
• Lacune mnesiche multiple
ed ingravescenti
• Netto rallentamento dei
processi di pensiero
• Punteggi bassi all’MMSE
• Lievi lacune mnesiche e
bradipsichismo
• Punteggi all’MMSE meno
bassi di quanto ci si
potrebbe aspettare
Trattamento della Demenza
• Trattamenti specifici delle eventuali patologie di
base (laddove possibile)
• Rendere l’ambiente di vita del paziente
cognitivamente “stimolante”
• Evitare farmaci ad azione anti-colinergica o BDZ
• Per le turbe comportamentali: antipsicotici a
basso dosaggio, soprattutto atipici (ma
attenzione ad ipotensione ortostatica e cadute)
• Utilizzare farmaci pro-cognitivi
Disturbi Amnestici
• Alterazioni della memoria a breve ed a lungo
termine per le quali sia possibile descrivere
una specifica eziologia organica, tossica o
iatrogena
• Le altre funzioni cognitive sono poco o nulla
alterate
Eziologia dei Disturbi Amnestici
• Sindrome (o psicosi) di Korsakoff: deficit di tiamina in
alcolisti cronici;
• Patologie cerebrali:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Crisi convulsive
Traumi cranici
Tumori cerebrali
Malattie cerebrovascolari
Interventi neurochirurgici
Encefalite da herpes simplex virus
Ipossia
ECT
Sclerosi multipla
Eziologia dei Disturbi Amnestici
• Cause iatrogene o da esposizione a sostanze
tossiche:
– Alcool
– Neurotossici, inclusi metalli pesanti e prodotti
industriali
– Benzodiazepine (e altri sedativo-ipnotici)
– Molti farmaci di uso generale, se in sovradosaggio
Clinica dei Disturbi Amnestici
• Incapacità di apprendere nuove informazioni o di
rievocare informazioni precedentemente
acquisite
• Generalmente, non altre alterazioni cognitive
• Notevole compromissione del funzionamento
sociale e lavorativo ed un declino rispetto al
grado di funzionamento precedente
• Transitorie (durata inferiore a un mese) o
persistenti (se l'alterazione dura più di un mese)
Diagnosi differenziale dei Disturbi
Amnestici
• Delirium e Demenza: presenza di molteplici
alterazioni cognitive oltre a quelle mnesiche
• Disturbo Dissociativo (Amnesia Psicogena):
esordio in concomitanza con life-stressors;
amnesie lacunari e selettive; disorientamento
nel sè
Psicopatologia speciale delle
psicosi organiche
Delirium
• Alterazione fluttuante dello stato di coscienza
• Ridotta abilità di focalizzare, mantenere o
spostare l’attenzione
• Fluttuazioni durante la giornata, con
frequente peggioramento nelle ore serali e
notturne
• Sintomi e segni prodromici: ansia, sonnolenza
o insonnia, incubi, irrequietezza motoria,
dispercezioni transitorie
Delirium
• Aumento della vigilanza e della lucidità con
iperattività (tipico dei delirium tossici)
Oppure
• Riduzione della vigilanza, della lucidità e della
attività (più frequente nelle forme organiche)
Delirium
• Disorientamento temporale
• Disorientamento spaziale e nella persona nei casi
più avanzati
• Eloquio disorganizzato, incoerente, non
pertinente
• Ridotta comprensione dei discorsi altrui
• Deficit della memoria a breve ed a lungo termine
• Deficit della formazione di tracce mnesiche
• Ridotte performance cognitive
Delirium
• Ideazione delirante di tipo persecutorio, non
sistematizzata
• Illusioni visive e uditive
• Allucinazioni visive e uditive
• Distraibilità per stimolazioni irrilevanti
• Facilmente agitati da novità
• Elevata labilità emotiva
• Prevalenza di rabbia, paura immotivata o
addirittura furore con discontrollo impulsivo
Delirium
• Sonno frammentato
• Inversione ciclo sonno-veglia
• Esacerbazione dei sintomi al momento di
andare a letto (fenomeno noto come
sundowning)
Obiettività generale nel delirium
•
•
•
•
•
•
Bradicardia o, più frequentemente, tachicardia
Ipo- o iper-tensione
Aritmie
Ipertermia; diaferesi
Tachipnea
Segni neurologici generali e focali
Esame di Stato Mentale nel Delirium
o
o
o
o
o
o
o
o
Aspetto generale
Stato di coscienza
Orientamento
Attenzione e
concentrazione
Memoria
Funzioni cognitive
superiori – Capacità di
critica e di giudizio
Forma e contenuto del
pensiero
Forma e contenuto
o
o
o
o
o
o
o
o
dell’eloquio
Senso-percezioni
Tono dell’umore
Affettività
Ansia e somatizzazioni
Volitività e controllo degli
impulsi
Ritmo sonno-veglia
Consapevolezza di
malattia
Assetto di personalità
Alcune considerazioni
• L’esame di stato mentale non è dirimente ma il
suo profilo (con specificazione della tipologia
di alterazione per ciascun dominio
sintomatologico-funzionale) è fortemente
suggestivo di una specifica patologia
• L’esame di stato mentale è esclusivamente
formale, non entra cioè nel merito del
contenuto dei sintomi e della loro
psicodinamica
Demenza
• Segni prodromici o iniziali: difficoltà e
affaticabilità a sostenere compiti mentali prima
svolti con relativa facilità; tendenza a sbagliare o
“arrancare” per compiti nuovi; tendenza a
risolvere i problemi mediante soluzioni
strategiche (es.: scrivere da parte la procedura)
• Progressiva perdita di capacità di svolgere compiti
anche facili, come fare la spesa, preparare il caffè,
ecc.
• In fase avanzata: necessità di ausilio continuativo
anche per compiti elementari della vita
quotidiana
Demenza
• Grave deficit della memoria a breve termine
• In fase avanzata, grave compromissione della
memoria a lungo termine e della memoria
remota; permangono solo le informazioni
acquisite in epoca precoce
• Livello di coscienza inalterato
• Grave e progressiva compromissione
dell’orientamento, in tutti i parametri
• Compromissione della critica e del giudizio
Demenza
• Afasia
• Eloquio vago, circostanziale, impreciso
• Significativa modificazione rispetto alla
personalità premorbosa
• Dispercezioni (20-30%)
• Ideazione delirante di stampo persecutorio
(30-40%), non sistematizzata
• Grave propensione alla aggressività fisica
Demenza
• Sintomi ansioso-depressivi molto comuni
• Frequente dissociazione affettiva
• Segni neurologici:
– Aprassia; agnosia
– Crisi epilettiche
– Manifestazioni varie in relazione alla tipologia di
demenza
Esame di Stato Mentale nella Demenza
o
o
o
o
o
o
o
o
Aspetto generale
Stato di coscienza
Orientamento
Attenzione e
concentrazione
Memoria
Funzioni cognitive
superiori – Capacità di
critica e di giudizio
Forma e contenuto del
pensiero
Forma e contenuto
o
o
o
o
o
o
o
o
dell’eloquio
Senso-percezioni
Tono dell’umore
Affettività
Ansia e somatizzazioni
Volitività e controllo degli
impulsi
Ritmo sonno-veglia
Consapevolezza di
malattia
Assetto di personalità
Disturbi Amnestici
• Amnesia retrograda e anterograda
• Compromissione della memoria recente, della
memoria a breve termine ed in alcuni casi della
memoria a lungo termine
• Non frequentemente: disorientamento spaziotemporale
• Modificazioni fini o grossolane della personalità
• Confabulazioni
• Scarsa consapevolezza di malattia
Disturbi Amnestici
•
•
•
•
•
Amnesia Globale Transitoria
Episodica amnesia coinvolgente tutte le
modalità mnesiche;
Stato di coscienza vigile con memoria remota
intatta;
Risoluzione in poche ore;
Disorientamento e sub-confusione successivi
all'episodio
Si verifica soprattutto in seguito ad eventi
cerebrovascolari o a fenomeni epilettici
Disturbi Amnestici
Sindrome di Korsakoff
• Da deficit di tiamina soprattutto in alcolisti cronici
ma anche in:
–
–
–
–
–
Digiuno prolungato
Carcinoma gastrico
Emodialisi
Iperalimentazione endovenosa prolungata
Plicatura gastrica
• Spesso associata a “Encefalopatia di Wernicke”
caratterizzata da: sindrome amnestica,
oftalmoplegia, confusione, atassia
Disturbi Amnestici
•
•
•
•
•
•
Sindrome di Korsakoff
Esordio graduale
Più compromessa la memoria recente
Disturbi amnestici “coperti” con fantasiose
confabulazioni
Apatia e passività
In alcuni casi: delirium
Mentre gli altri sintomi regrediscono abbastanza
facilmente con la supplementazione di tiamina, la
sindrome amnestica può essere persistente
Disturbi Amnestici
Black-out alcolici
• In seguito ad abuso grave di alcolici
• Incapacità di rammentare il periodo di tempo
durante il quale si era intossicati
• Possibile messa in atto di condotte criminose,
violente, anti-sociali o comunque socialmente
non accettabili o imbarazzanti
Esame di Stato Mentale nei Disturbi
Amnestici
o
o
o
o
o
o
o
o
Aspetto generale
Stato di coscienza
Orientamento
Attenzione e
concentrazione
Memoria
Funzioni cognitive
superiori – Capacità di
critica e di giudizio
Forma e contenuto del
pensiero
Forma e contenuto
o
o
o
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o
dell’eloquio
Senso-percezioni
Tono dell’umore
Affettività
Ansia e somatizzazioni
Volitività e controllo degli
impulsi
Ritmo sonno-veglia
Consapevolezza di
malattia
Assetto di personalità
Quadri psicopatologici nel corso
di condizioni mediche generali
Dr. F. Iasevoli
Università “Federico II” di Napoli
C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche
Malattie neurodegenerative
• I quadri che colpiscono i gangli della base sono
associati a disordini del movimento e spesso a
quadri psicopatologici quali:
– Deflessione, anche grave, del tono dell’umore
– Sintomi psicotici
– Decadimento cognitivo in senso demenziale
Epilessia
• Sintomi psichiatrici pre-critici: stato oniroide con
visione panoramica, deja-vu, pensiero coatto;
automatismi motori; stati affettivi (euforia
oppure paura o panico)
• Sintomi psichiatrici intracritici: comportamento
disorganizzato e disinibito; amnesia durante la
fase ictale e anterograda transitoria; quadro
confusionale o sub-confusionale acuto transitorio
nelle fasi immediatamente successive la crisi
Epilessia – Fasi intercritiche
• Quadri peculiari di personalità (soprattutto in
pazienti affetti da epilessia del lobo temporale):
– Iper-religiosità; eccessiva ed incongrua attenzione per
problemi morali o etici, per problematiche globali o
filosofiche
– Personalità vischiosa: conversazione lenta, pedante,
circostanziata, ricca di dettagli inutili; l’ascoltatore è
spesso annoiato ma invischiato e non sa come
divincolarsi in maniera cortese
– Ipersessualità; devianze (feticismo o travestitismo);
più spesso iposessualità
Epilessia – Fasi intercritiche
• Sintomi psicotici frequenti in pazienti affetti da
epilessia del lobo temporale e nel 10-30% dei
pazienti affetti da epilessia parziale complessa
• Dispercezioni di tipo allucinatorio (spesso visive)
• Ideazione delirante paranoidea
• L’affettività non è però appiattita, come negli
schizofrenici
• Disturbi formali del pensiero: circostanzialità;
pensiero concreto
Epilessia – Fasi intercritiche
• Raramente condotte violente (soprattutto
nelle epilessie del lobo temporale)
• Quadri depressivi e maniacali
• Ideazione suicidaria
Tumori cerebrali
• Evidenti sintomi psichiatrici in circa il 50% dei
pazienti con tumori cerebrali, in particolare
tumori in sede frontale o limbica
• Alterazioni di vario genere delle funzioni cognitive
• Alterazioni della forma dell’eloquio
• Disturbi della memoria, soprattutto amnesia
anterograda
• Dispercezioni in vari campi sensoriali
• Alterazioni dello stato di coscienza in fase
avanzata
Traumi cranici
• Riduzione delle performance cognitive:
–
–
–
–
–
Disturbi amnestici, in genere transitori
Ridotta velocità di elaborazione delle informazioni
Aumentata distraibilità
Deficit nella capacità di risolvere i problemi
Deficit nella capacità di sostenere sforzi intellettivi o
mnemonici
• Disturbi del comportamento:
– Deflessione del tono dell’umore
– Alterazioni della personalità
– Maggiore impulsività ed aumento dell’aggressività
Patologie neurologiche
• Sclerosi multipla
– Deficit mnesici
– Altri deficit cognitivi e decadimento delle funzioni
intellettive
– Umore incongruamente euforico
– Deflessione del tono dell’umore
– Alterazioni della personalità, con aumento della apatia
e della irritabilità
– Grave rischio suicidario soprattutto in maschi giovani
– Sintomi psicotici rari
Patologie neurologiche
• Encefalite da HSV
– Anosmia
– Allucinazioni olfattive e gustative
– Alterazioni della personalità
– Condotte bizzarre o psicotiche
• Encefalite da rabbia
– Irrequietezza motoria
– Iperattività, agitazione
– Idrofobia
Patologie neurologiche
• Neurosifilide
–
–
–
–
Alterazioni della personalità
Irritabilità, ridotta cura del sé
Deficit della capacità di giudizio
Sintomi maniacali o quadri bipolari con ideazione
grandiosa o megalomanica
– In fase avanzata: tremori, paresi, demenza
• Malattia di Creutzfeldt-Jakob
– Demenza progressiva
– Atassia, coreoatetosi, disartria, segni extrapiramidali
Lupus Eritematoso Sistemico
• Un ampio gruppo di pazienti (fino al 50%)
presenta sintomi psichiatrici ed in molti casi
questi sono i sintomi di esordio
• Deflessione del tono dell’umore
• Labilità emotiva ed irritabilità
• Insonnia
• La terapia con cortisonici può peggiorare i
quadri psichiatrici
Malattie endocrine
• Ipertiroidismo:
–
–
–
–
Ansia e/o agitazione
Deflessione del tono dell’umore
Insonnia
Raramente ma molto gravi: compromissione della
memoria, dell’orientamento e del giudizio
– Raramente: quadri maniacali; sintomi psicotici
• Ipotiroidismo
– Deflessione del tono dell’umore o ipertimia
– Ideazione paranoidea
– Dispercezioni
Malattie endocrine
• Disturbi paratiroidei:
– Stato confusionale acuto
– Alterazioni cognitive
– Alterazioni della personalità
• Insufficienza ipofisaria
– Molteplici quadri psichiatrici (virtualmente
qualsiasi sintomo)
Malattie endocrine
• Disturbi surrenalici
– Addison: lievi sintomi quali apatia, affaticabilità,
deflessione del tono dell’umore
– Cushing (e somministrazione esogena di
corticosteronici): episodio depressivo severo con
ideazione suicidaria o anche quadri maniacali
franchi; disturbi mnesici; deficit di concentrazione;
in pochi casi, quadri psicotici conclamati
– Gravi quadri depressivi alla sospensione della
terapia steroidea
Malattie metaboliche
•
•
•
•
•
Encefalopatia epatica
Encefalopatia uremica
Encefalopatia ipoglicemia
Choetoacidosi diabetica
Porfiria acuta intermittente
– In tutti i casi: disturbi delle funzioni cognitive con
demenza, dello stato di coscienza con delirium e
secondari sintomi psicotici
• Disturbi nutrizionali
– Deficit di niacina
– Deficit di tiamina
– Deficit di vitamina B12
• Sostanze tossiche
– Mercurio
– Tallio
– Manganese
– Piombo