PRINCIPI DI PSICOFARMACOLOGIA ANTIDEPRESSIVI CLASSIFICAZIONE • Inibitori della ricaptazione delle monoamine Antidepressivi triciclici (imipramina, amitriptilina ...) Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI: fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, paroxetina, sertralina) Inibitori del reuptake della noradrenalina e della serotonina (SNRI: venlafaxina) Inibitori selettivi del reuptake della noradrenalina (NARI: reboxetina). Inibitori del reuptake della serotonina e antagonisti dei recettori 5-HT2 (SARI: trazodone, nefazodone) Inibitori del reuptake della noradrenalina e della dopamina (NDRI: bupropione) – Antagonisti noradrenergici e serotoninergici specifici (NaSSA: mianserina, mirtazapina) • Inibitori dell’ossidazione delle monoamine (IMAO ) Non selettivi e irreversibili (iproniazide, fenelzina...) Selettivi e irreversibili (pargilina) Selettivi e reversibili (moclobemide, toloxatone) • Altri composti S-adenosil-metionina, Triptofano, 5-OH-triptofano ANTIDEPRESSIVI PROFILO FARMACODINAMICO DEGLI ANTIDEPRESSIVI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Agiscono attraverso l'inibizione non selettiva della ricaptazione delle monoamine Vertigini, ipotensione ortostatica, problemi eiaculatori Secchezza delle fauci, stipsti, visione offuscata, ritenzione urinaria Aumento ponderale, sonnolenza, vertigini, ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI • AMINE TERZIARIE (l’atomo di azoto nella catena laterale è saturato da tre metili) Imipramina, amitriptilina, clorimipramina, doxepina Più attive sul reuptake della serotonina Più attive come alfa-1 adrenolitici, antistaminici e anticolinergici • AMINE SECONDARIE (l’atomo d’azoto nella catena laterale è saturato da due metili e un atomo di idrogeno) Desipramina, nortriptilina, trimipramina, protriptilina, maprotilina (tetraciclico) Più attive sul reuptake della noradrenalina Meno attive come alfa-1 adrenolitici, antistaminici e anticolinergici ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI FARMACOCINETICA DEI TCA Buon assorbimento gastroenterico Picco ematico: 2-8 ore Legame con le proteine plasmatiche: 85% Buona lipofilia Metabolismo epatico da parte del CYP450 Demetilazione o idrossilazione: metaboliti attivi Coniugazione con acido glicuronico: escrezione urinaria Metabolizzatori “lenti” (7-9% della popolazione CYP2D6) Rallenta con l’età • Emivita media: 15-30 ore (maggiore per i derivati metilati) • Monitoraggio dei livelli plasmatici • • • • • ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI EFFETTI COLLATERALI • Anticolinergici Secchezza delle fauci, visione offuscata, stipsi, ritenzione urinaria, deterioramento cognitivo • Cardiovascolari Ipotensione ortostatica, rallentamento della velocità di conduzione, tachicardia • Altri Abbassamento della soglia convulsivante, aumento di peso, anorgasmia, impotenza, eiaculazione ritardata, riduzione della libido A causa dei potenziali effetti collaterali gravi, i TCA non sono generalmente utilizzati come farmaci di prima linea nel trattamento della depressione. SSRI SSRI • Agiscono attraverso l'inibizione selettiva della ricaptazione della serotonina, ovvero bloccando il SERT, trasportatore neuronale della 5-HT • I primi effetti clinici si manifestano a partire dalla seconda settimana e possono richiedere sino a quattro settimane e oltre per raggiungere la loro massima efficacia. La terapia viene normalmente protratta per alcuni mesi INDICAZIONI • Sono utilizzati nel trattamento della depressione maggiore 2/3 dei pz trattati con SSRI rispetto a 1/3 di quelli trattati con placebo, mostrano una riduzione del 50% dei sintomi depressivi nell’arco di 6-8 settimane • Sono anche ansiolitici con dimostrata efficacia nel trattamento del DAG, del panico, della fobia sociale, dei DOC e della sindrome disforica premestruale • La sertralina e la paroxetina sono utilizzate anche nel disturbo posttraumatico da stress • La fluoxetina è indicata nella bulimia nervosa SSRI EFFETTI COLLATERALI • • • • • • • • • • Non mostrano importanti effetti collaterali cardiovascolari Sono privi di effetti collaterali antimuscarinici Non bloccano i recettori dell’istamina e non sono sedativi Il miglior profilo di sicurezza ne garantisce una maggiore compliance rispetto ai TCA L’eccessiva stimolazione dei recettori 5-HT2 può indurre insonnia, irritabilità, diminuzione della libido, disfunzione erettile, anorgasmia, ritardo eiaculatorio La stimolazione dei 5-HT3 può portare invece a diarrea, nausea e vomito La sospensione improvvisa può provocare sindrome da sospensione (capogiri, cefalea, nervosismo, nausea) Talora possono dare un prolungamento dell'intervallo QT Non dovrebbero essere utilizzati in gravidanza per l’aumento del rischio delle complicanze perinatali e delle malformazioni cardiache congenite Sindrome serotoninergica con ipertermia, rigidità, tremori, confusione, crampi ecc. SSRI INTERAZIONI • Gli IMAO aumentano gli effetti degli SSRI; la somministrazione di SSRI non si dovrebbe iniziare prima che siano trascorsi 14 gg dalla sospensione del trattamento con IMAO, così da consentire la sintesi di nuove MAO • Durante la cosomministrazione di SSRI e TCA, aumentano in maniera importante i livelli plasmatici di questi ultimi • In generale la somministrazione combinata di più farmaci serotoninergici può provocare la sindrome serotoninergica (ipertermia, rigidità, tremori, confusione, crampi, sino al coma e al collasso cardiocircolatorio) SSRI VORTIOXETINA La vortioxetina è un nuovo antidepressivo che agisce combinando due meccanismi d'azione: da una parte, una modulazione dell’attività del recettore; dall’altra, un’inibizione della ricaptazione del neurotrasmettitore. La molecola è un antagonista dei sottotipi recettoriali 5-HT3 e 5-HT7, un agonista parziale del 5-HT1B, un agonista del 5-HT1A e un inibitore del trasportatore della serotonina (SERT) SNRI • • • • Quattro farmaci con struttura non triciclica inibiscono la ricaptazione sia della 5-HT che della NA: venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina e il milnacipran Sono stati approvati per il trattamento del dolore neuropatico, della depressione, dei disturbi d’ansia e della fibromialgia Essi bloccano sia il SERT che il NET La venlafaxina a basse dosi dà un blocco della ricaptazione della sola serotonina; a dosi intermedie un blocco della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina; a dosi elevate, blocco della ricaptazione della serotonina, noradrenalina e dopamina SNRI EFFETTI INDESIDERATI • A basse dosi, non dissimili dagli SSRI: Nausea Agitazione Disfunzioni sessuali Insonnia • A dosi medio alte, si aggiungono: Ipertensione arteriosa Insonnia severa Agitazione severa Nausea severa cefalea NARI REBOXETINA • Blocca la ricaptazione della noradrenalina • Non ha virtualmente effetti su altri trasportatori delle monoamine IMPIEGHI TERAPEUTICI • Approvati: trattamento acuto della depressione/depressione maggiore e mantenimento • Off label: ADHD, DAP, Disturbi d'Ansia, depressione nel Parkinson, fibromialgia e/o dolore neuropatico EFFETTI COLLATERALI: • Ipertensione, tachicardia • Tremore, agitazione • Sintomi pseudo-anticolinergici (xerostomia, stipsi, ritenzione urinaria) SARI Sono inibitori del reuptake della serotonina e antagonisti dei recettori 5-HT2 La classe comprende due analoghi strutturalmente simili: trazodone e nefazodone INDICAZIONI • Depressione con o senza ansietà. • Insonnia • Controllo degli incubi notturni o di altri disturbi del sonno. NDRI • Il bupropione inibisce la ricaptazione della noradrenalina (bloccando il NET) della dopamina (bloccando DAT) • E’ indicato nel trattamento della depressione e nella prevenzione di disturbi depressivi stagionali, nonché come trattamento per la cessazione del fumo • Si può associare a uno SSRI per potenziarne gli effetti antidepressivi • Può migliorare i sintomi di ADHD NaSSA ANTAGONISTI NORADRENERGICI E SEROTONINERGICI SPECIFICI La mirtazapina è un farmaco antidepressivo che ha la capacità di inibire i recettori pre-sinaptici nelle fibre serotoninergiche e noradrenergiche α2 impedendo così il fenomeno di feedback negativo che diminuisce il rilascio di questi neurotrasmettitori. Inoltre, per l'azione antagonista sui 5-HT3 può essere utile nei soggetti con disturbi gastrici (nausea e vomito). L'effetto collaterale più pronunziato è la sedazione che è molto marcata all'inizio del trattamento per migliorare dopo 7-10 giorni. Ha anche uno spiccato effetto oressizzante e può scatenare forme di insulino resistenza (diabete di tipo II) La mianserina è un antidepressivo specifico noradrenergico e serotoninergico e possiede, inoltre, effetti ansiolitici, ipnotici, antiemetici, antistaminici e stimolanti l'appetito AGOMELATINA