Le urgenze psichiatriche

Le urgenze
psichiatriche
Lezioni 2008
definizione
 Emergenza medica: situazione acuta ed
intensa con elevato rischio di danno. Il
mancato intervento tempestivo può
provocare gravi danni per il soggetto o
per altri (tentativo di suicidio, rischio di
danni fisici ad altre persone, disturbi
psichici gravi con alterazione della
capacità di giudizio)
definizione
 Emergenza diversa da crisi.
 La crisi è una rottura nel normale
funzionamento dell’individuo, evento
emotivamente significativo ma senza
pericolo immediato per l’individuo o per
altri
Tipi di urgenze
 Urgenze non propriamente psichiatriche:
 Urgenze mediche con associati sintomi psichici
 Crisi che il soggetto non riesce a gestire al di fuori
dell’ospedale per inadeguato supporto familiare e
sociale
 Immigrazione
 Persone che hanno turbato l’ordine pubblico (alcolisti,
tossicodipendenti, delinquenti comuni)
 Senza fissa dimora
(implicazioni medico-legali, mancanza di strutture per la
gestione di un paziente acuto, gestione in PS)
Gestione dell’urgenza
 In urgenza: importante valutare il
problema che si sta presentando e
trovare risposta terapeutica, secondaria
la diagnosi
 Fase di valutazione-fase di intervento
 Tempi brevi per la valutazione, pressioni
esterne
 Ruolo dei familiari o dell’accompagnatore
Aspetti medico-legali
 Trattamento sanitario obbligatorio (TSO):
Estremi:
non accettazione di cure da parte del paziente
Necessità di salvaguardare incolumità del pz o salute della comunità
Impossibilità di effettuare il trattamento fuori dall’ospedale
I punti non chiari che rendono difficile l’attuazione del TSO (cosa fare
in attesa di convalida?chi deve contenere il paziente?)
Confusione sul TSO medico
Possibilità di intervento solo in stato di necessità: negli altri casi
contattare il giudice tutelare
Urgenze: il paziente
violento
 Aggressività: comportamenti caratterizzati da
minacce verbali e fisiche
 Comportamento violento: atti di violenza contro
oggetti, altri o se stessi
Popolazione psichiatrica generale non presenta
maggior tasso di violenza rispetto alla
popolazione generale; nei paz schizofrenici o
maniacali la violenza è 5 volte superiore alla
pop generale, 12-16 volte maggiore se c’è
concomitante abuso di sostanze
Il paziente violento
 Problema poco studiato in Italia. In Inghilterra: 55%
degli operatori sanitari subisce, in un anno,
aggressione da parte di pazienti psichiatrici (nel 60%
dei casi sono aggressioni fisiche)
 L’80% delle aggressioni fisiche riguarda operatori non
medici, soprattutto personale femminile con scarsa
formazione psichiatrica specifica
 Il ricovero è il periodo più rischioso (dal 23% al 37% dei
paz ricoverati compie atti violenti)
 Danni fisici e psicologici sul personale aggredito
Il paziente violento
 Valutare se il paziente è armato
 Visitare in stanze ampie, non isolate, dove non ci siano
strumenti che possano essere utilizzati per aggredire
 Mantenere distanza di sicurezza e facile accesso alla
porta
 Valutare utilità o meno dell’accompagnatore
 Visitare con personale preparato
 Se non ci si sente sicuri allontanarsi
 Atteggiamento diretto, non provocatorio, promettere
solo quello che si può mantenere
Il paziente violento
 Per valutare il rischio di violenza:
 Variabili demografiche e relative alla storia personale (presenza e
tipo di comportamenti violenti precedenti, età, sesso, ritardo
mentale e danni cerebrali, violenza intrafamiliare, resistenza al
trattamento)
 Variabili cliniche : pazienti schizofrenici responsabili del 60% delle
aggressioni in urgenza (il 20-25% dei pazienti schi è violento
durante urgenza o ricovero, più frequente tra i paranoidei. La
violenza è legata a deliri persecutori, deliri di influenzamento,
allucinazioni imperative, oppure è impulsiva (crisi pantoclastiche).
pazienti maniacali (20% violenti), borderline, pers antisociale,
disturbi psico-organici, intossicazione o astinenza da alcool e
sostanze
Il paziente violento
 Variabili ambientali: la violenza si manifesta in
seguito a fattori ambientali scatenanti. Il 50%
degli atti violenti è diretto contro i familiari,
principalmente i genitori
 L’86% degli atti violenti segue uno stimolo
ostile da parte dell’ambiente
 Una buona alleanza terapeutica e una
preparazione specifica riducono il rischio di
comportamenti violenti
Gestione del paziente
violento
 Ricovero in reparto psichiatrico
 Ricovero in reparto di medicina (disturbi
organici, intossicazione acuta da
sostanze)
 Contenimento verbale
 Intervento farmacologico
 Contenzione fisica
Gestione del paziente
violento-intervento verbale
 Visitare con altri operatori, tono della
voce basso, evitare eccessivo contatto
visivo, essere attenti e rispettosi,
negoziare
Gestione del paziente
violento-intervento
farmacologico
 Viene sfruttata l’azione sedativa dei farmaci
psichiatrici, che normalmente è un effetto
collaterale (BDZ, antipsicotici tipici e atipici,
antistaminici)
 Se possibile somministrazione per via orale,
altrimenti per via im, più raramente per via ev
 Associazione più usata. Aloperidolo e
lorazepam (e un antistaminico) per via im
Paziente violento:
contenzione meccanica
 Utile in alcune situazioni. Manca una
normativa specifica che la regoli
 Va fatta ai quattro arti, controllando
funzioni vitali spesso
Urgenze psichiatriche:
suicidio e rischio di suicidio
 Fattori di rischio suicidario:
Storia di precedenti tentativi di suicidio
(rischio aumentato di circa 5 volte);
suicidio dimostrativo/suicido mancato,
comportamenti parasuicidari (attuazione
di comportamenti che mettono a rischio
di morte con negazione di un’ideazione
suicidaria-psicosi croniche)
Suicidio: fattori di rischio
 Ideazione suicidaria (idee di morte,
desiderio di morte, propositi di suicidio,
piani di suicidio, comportamenti
suicidari). Il 20% dei pazienti a rischio
non comunica intenzioni suicidarie
 Disturbi psichiatrici: disturbi affettivi
(depressione delirante, stati misti);
alcolismo, schizofrenia. Disturbi di
personalità del Cluster B
Suicidio: fattori di rischio
 Sintomi psichiatrici: disperazione, elevati livelli
di ansia, impulsività
 Familiarità per suicidio
 Età: uomini 70-75, donne 55-65
 Sesso: tentativi di suicidio più frequenti nelle
donne (4/1), suicidi più frequenti negli uomini
(3/1)
 Fattori sociali, occupazionali (disoccupati; tra
gli occupati: avvocati e medici)
Suicidio: trattamento
 Ricovero, day-hospital, assistenza
domiciliare, assistenza ambulatoriale con
l’aiuto dei familiari
 Nessun trattamento farmacologico
specifico