PRINCIPI DI PSICOFARMACOLOGIA ANTIMANIACALI E STABILIZZANTI CLASSIFICAZIONE • Litio • Antiepilettici Carbamazepina Acido valproico Oxcarbazepina Gabapentin Lamotrigina • Antipsicotici LITIO • Catione monovalente presente in natura ma non nel corpo umano • Ha una grande capacità di modificare la fisiologia delle membrane neuronali attraverso un’alterazione degli scambi Na e K e per l’azione complessa su diversi sistemi enzimatici, in particolare quello dell’adenilciclasi e dei fosfoinositidi. In questo modo modificherebbe l’assetto funzionale della neurotrasmissione verosimilmente alterata nei pazienti bipolari • Modula l’attività di vari sistemi neurotrasmettitoriali (serotonina, dopamina, noradrenalina) • Il meccanismo d’azione specifico non è ancora conosciuto • Azione antimaniacale confermata negli anni 50’ • Dimostrazione della sua efficacia nella profilassi della malattia maniaco-depressiva negli anni 60’ • Introduzione in commercio negli anni 70’ LITIO • Assorbimento gastroenterico rapido e completo in 4-6h • Non si lega alle proteine plasmatiche • Non è metabolizzato da parte del fegato (può essere utilizzato in sicurezza nel paziente epatopatico) • Eliminazione quasi esclusivamente per via renale (95%) • Basso indice terapeutico • I problemi di dosaggio rivestono un’importanza decisiva sia per assicurare l’efficacia terapeutica sia per prevenire l’insorgenza di effetti indesiderati e tossici • Prima di iniziare il trattamento è necessaria una valutazione della funzionalità renale, tiroidea, neurologica e cardiaca • Impostazione e mantenimento della terapia vanno accompagnati dal periodico controllo dei livelli sierici di litio (litiemia) • Range terapeutico tra 0,6 e 1,2 mEq/L • Effetti tossici possono comparire già a valori di poco superiori a quelli terapeutici (oltre 1,4 mEq/l) LITIO EFFETTI COLLATERALI • Si manifestano nel 65-90% dei pazienti in trattamento • Sono correlati per lo più ai picchi plasmatici • Effetti collaterali renali Poliuria con polidipsia secondaria sino al diabete insipido nefrogenico Nefropatia tubulo-interstiziale con poliuria persistente Sindrome nefrosica e insufficienza renale • Effetti neurologici Tremore fine delle mani (il tremore ad ampie scosse si verifica nelle intossicazioni) accentuato da ansia, caffeina e movimenti volontari Ipertensione endocranica benigna Rallentamento psichico EPS LITIO EFFETTI COLLATERALI • Effetti collaterali endocrino-metabolici Incremento ponderale per aumento dell’appetito Per introduzione di liquidi ad alto contenuto calorico per la polidipsia Per aumento dei livelli plasmatici dell’insulina Gozzo eutiroideo e ipotiroidismo Soprattutto nel sesso femminile nei primi 2 anni del trattamento Aumento dei livelli ematici di TSH Aumento del tasso di anticorpi antitiroidei Iperparatiroidismo (in genere senza segni clinici) • Uso in gravidanza aumentata incidenza di malformazioni in neonati esposti al litio durante la vita fetale (3% vs 11%) LITIO TOSSICITA’ DA SOVRADDOSAGGIO • Intossicazione lieve Livelli ematici tra 1,5 - 2,5 mEq/l Tremore ad ampie scosse, confusione mentale, disartria, vomito, diarrea • Intossicazione grave Al di sopra di 2,5 mEq/l Alterazione dello stato di coscienza sino al coma, fascicolazioni, convulsioni, insufficienza renale acuta • Trattamento Lavanda gastrica o irrigazione del tubo gastroenterico con polietilenglicole Emodialisi o diuresi forzata LITIO INTERAZIONI • Aumento del rischio di neurotossicità se somministrato in concomitanza con antipsicotici, anticonvulsivanti, antidepressivi triciclici e SSRI • Diuretici sodio-ritentivi e altri farmaci quali i FANS, gli ACE-inibitori, alcuni antibiotici (spectinomicina, tetraciclina) possono determinare un aumento dei livelli plasmatici del litio • A sua volta il litio può potenziare l’effetto di farmaci che alterano la conduzione a livello del nodo del seno (clonidina, digoxina) e prolungare l’azione di bloccanti neuromuscolari utilizzati in preparazione a interventi chirurgici CARBAMAZEPINA • Antiepilettico che prolunga il tempo di inattivazione dei canali ionici del Ca e del K, con conseguente aumento della soglia di eccitabilità neuronale e incremento dell’azione inibitoria del GABA • Assorbimento in 4-6h, biodisponibilità del 75-85% • Metabolizzato a livello epatico dal citocromo P-450 • Indicato in alternativa al litio nel trattamento dell’episodio maniacale e nella profilassi del disturbo bipolare (efficace nei pazienti rapid cyclers) EFFETTI COLLATERALI • • • • Ematologici (anemia aplastica o agranulocitosi, per altro rare) Iponatremia conseguente a un effetto antidiuretico del farmaco Effetti cutanei (2-15% dei pazienti; rash maculopapulosi/orticarioidi) Reazioni di ipersensibilità VALPROATO DI SODIO • Antiepilettico e stabilizzante che agisce potenziando la trasmissione GABAergica • Rapidamento assorbito (picco plasmatico dopo 1-4h) • Biodisponibilità circa del 100% • Metabolismo epatico complesso con formazione di intermedi provvisti di attività farmacologica • Emivita tra le 5-20 h • Indicato nel trattamento dell’episodio maniacale (750–3000 mg) e nella profilassi delle recidive maniacali o depressive nel disturbo bipolare (750-2000 mg) • Range terapeutico 50-100 µg/ml • Side effect: epatopatia, pancreatite (riconducibili a reazioni idiosincratiche), nausea, vomito, dispepsia, aumento delle transaminasi • Tossicità da sovradosaggio: sonnolenza, blocco cardiaco e coma LAMOTRIGINA • Meccanismo d’azione: inibizione del rilascio di glutammato • Effetti indesiderati: circa il 5-10% dei pazienti va incontro a rash cutaneo nel primo mese di assunzione; sonnolenza, tremore, cefalea, nausea, vomito • Impiego: è indicata nella profilassi delle crisi depressive in pazienti adulti con disturbo bipolare di tipo 1 (uno o più episodi maniacali o misti accompagnati da episodi depressivi maggiori) dosaggio medio: 200 mg die (range: 75-300 mg die) Si inizia con 25 mg per le prime due settimane e si aumenta di 50100 mg ogni 1-2 settimane fino alla dose media