Disturbi Umore

I disturbi dell’umore
Università “Federico II” di Napoli
C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche
Disturbi dell’umore
• Condizioni comuni, potenzialmente letali,
adeguatamente trattabili
• Umore abnormemente deflesso o elevato
• Segni e sintomi interessano quasi tutte le aree
del funzionamento
Disturbi dell’umore
• Comprendono: Disturbo bipolare e disturbi
correlati
– Disturbo bipolare I
– Disturbo bipolare II
– Disturbo ciclotimico
– Disturbo bipolare (e disturbi correlati) indotto da
sostanze/farmaci
– Disturbo bipolare (e disturbi correlati) dovuto a
un’altra condizione medica
– Disturbo bipolare (e disturbi correlati) con altra
specificazione/senza specificazione
Disturbi dell’umore
• Comprendono: Disturbi depressivi
– Disturbo depressivo maggiore (che include
l’episodio depressivo maggiore)
– Disturbo depressivo persistente (distimia)
– Disturbo disforico premestruale
– Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente
– Disturbo depressivo dovuto a un’altra condizione
medica
– Disturbo depressivo con altra specificazione/senza
specificazione
Segni e sintomi
• Depressione (episodio depressivo maggiore)
– Anamnesi
• Umore depresso: senso soggettivo di tristezza per un periodo di
tempo prolungato
• Anedonia: incapacità di provare piacere
• Ritiro sociale
• Assenza di motivazioni, ridotta tolleranza alle frustrazioni
• Segni vegetativi:
–
–
–
–
–
–
Perdita libido
Perdita di peso e anoressia
Aumento di peso e iperfagia
Scarsa energia, facile affaticabilità
Anomalie del ciclo mestruale
Precoce risveglio mattutino (insonnia tardiva): 75% pazienti ha difficoltà nel
sonno (insonnia o ipersonnia)
– Variazione dei sintomi nell’arco della giornata (peggiorano al mattino)
• Stipsi
• Secchezza delle fauci
• Cefalea
Segni e sintomi
• Depressione (episodio depressivo maggiore)
– Esame di stato mentale
• Aspetto e comportamento: rallentamento o agitazione
psicomotoria, scarsi contatti oculari, atteggiamento
abbattuto, scarsa cura dell’aspetto personale
• Affettività: coartata, intensa
• Umore: triste, depresso, irritabile
• Linguaggio: scarsa o nessuna spontaneità, lunghe pause,
tono basso, monotono
• Contenuti di pensiero: 60% dei pazienti depressi ha idee di
suicidio; 15% si suicida; preoccupazioni ossessive, sentimenti
generalizzati di disperazione, inutilità e colpa;
preoccupazioni relative alla salute del corpo; indecisione;
povertà di contenuto; possibili allucinazioni e deliri (temi
congruenti con l’umore: colpa, povertà, nichilismo,
persecuzione meritata, preoccupazione somatica)
Segni e sintomi
• Depressione (episodio depressivo maggiore)
– Esame di stato mentale
• Funzioni cognitive: distraibilità, difficoltà di
concentrazione, lamentele relative a deficit della
memoria, disorientamento; il pensiero astratto può
essere alterato
• Introspezione/capacità di giudizio: possibile
compromissione
Segni e sintomi
• Depressione (episodio depressivo maggiore)
– Caratteristiche cliniche associate
• La d. può essere mascherata da disturbi somatici (in
particolare cardiaci, GI, genitourinari, ortopedici, dolore
alla schiena)
• Contenuto dei deliri e allucinazioni, quando presente,
tende a essere congruente con l’umore depresso. Temi
più comuni: colpa, povertà, persecuzione meritata,
somatici, nichilistici
• Possibili deliri non congruenti con il tono dell’umore
(contenuto apparentemente non correlato all’umore):
inserimento/controllo/trasmissione del pensiero,
persecuzione non correlata ai temi depressivi
Segni e sintomi
• Depressione (episodio depressivo maggiore)
– Caratteristiche cliniche specifiche dell’età
• Età prepuberale: disturbi somatici, ansia, agitazione,
fobie
• Adolescenza: abuso di sostanze, comportamento
antisociale, irrequietezza, difficoltà scolastiche,
promiscuità, aumentata sensibilità all’emarginazione,
scarsa igiene personale
• Anziani: deficit cognitivi (perdita memoria,
disorientamento, confusione), pseudodemenza, apatia,
distraibilità
Segni e sintomi
• Episodio depressivo maggiore
– Criteri DSM-5:
• A - Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati
contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane
e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di
funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore
depresso o 2) perdita di interesse o piacere. Nota Non includere
sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o
deliri o allucinazioni incongrui all’umore.
– 1 - umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno,
come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come
osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota: Nei bambini e
negli adolescenti l’umore può essere irritabile
– 2 - marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le
attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato
dal soggetto o come osservato dagli altri)
Segni e sintomi
• Episodio depressivo maggiore
– Criteri DSM-5:
– 3 - significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o
aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5%
del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o
aumento dell’appetito quasi ogni giorno. Nota: Nei bambini,
considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli
ponderali
– 4 - insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
– 5 - agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno
(osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti
soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
– 6 - faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
Segni e sintomi
• Episodio depressivo maggiore
– Criteri DSM-5:
– 7 - sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o
inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno
(non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per
essere ammalato)
– 8 - ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o
indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o
osservata dagli altri)
– 9 - pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire),
ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un
tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per
commettere suicidio.
Segni e sintomi
• Episodio depressivo maggiore
– Criteri DSM-5:
• B – I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto.
• C - I sintomi causano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di
altre aree importanti.
• D - I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento)
o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).
• E - I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè,
dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono
per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una
compromissione funzionale marcata, autosvalutazione
patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o
rallentamento psicomotorio.
Segni e sintomi
• Mania (episodio maniacale)
– Anamnesi
• Comportamento stravagante e disinibito
– Eccessiva prodigalità, gioco d’azzardo
– Viaggi impulsivi
– Ipersessualità, promiscuità
• Eccessivo ampliamento delle attività e delle responsabilità
• Ridotta tolleranza alle frustrazioni con irritabilità, scoppi d’ira
• Segni vegetativi
–
–
–
–
Aumento libido
Perdita di peso, anoressia
Insonnia
Eccessiva energia
Segni e sintomi
• Mania (episodio maniacale)
– Esame di stato mentale
• Aspetto generale e comportamento: agitazione
psicomotoria, atteggiamento seduttivo, abiti di colori
vivaci, trucco eccessivo, scarsa attenzione per l’aspetto
personale o bizzarre combinazioni di abiti,
comportamento invadente, divertente, minaccioso,
eccitato
• Affettività: labile, intensa
• Umore: euforico, espansivo, irritabile
• Linguaggio: incalzante, a voce alta, drammatico,
esagerato, può diventare incoerente
Segni e sintomi
• Mania (episodio maniacale)
– Esame di stato mentale
• Contenuto del pensiero: autostima molto elevata,
grandiosità, egocentrismo, deliri (congrui con l’umore:
temi di grandezza/onnipotenza. Incongrui:
persecuzione, influenzamento, riferimento)
• Forma del pensiero: fuga delle idee, incoerenza,
neologismi, associazioni per assonanza, circostanzialità,
tangenzialità
• Sensorio: distraibilità/difficoltà di concentrazione,
possibili dispercezioni
• Introspezione/capacità di giudizio: estremamente
compromesse; spesso negazione totale del disturbo,
incapacità di decisioni organizzate e razionali
Segni e sintomi
• Episodio maniacale
– Criteri DSM-5:
• A - Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente
elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana
(o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione).
Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti
sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro
se l’umore è solo irritabile):
– autostima ipertrofica o grandiosità
– diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di
sonno)
– maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare
– fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano
rapidamente
– distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni
non importanti o non pertinenti)
– aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale)
oppure agitazione psicomotoria
– eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di
conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento
sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).
Segni e sintomi
• Episodio maniacale
– Criteri DSM-5:
• B - I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto.
• C - L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da
causare una marcata compromissione del funzionamento
lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni
interpersonali o da richiedere l’ospedalizzazione per
prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti
manifestazioni psicotiche
• D - I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o
altro trattamento) o di una condizione medica generale (per
es., ipertiroidismo).
• Nota: Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un
trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci,
terapia elettroconvulsivante , light therapy) non dovrebbero
essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.
Segni e sintomi
• Episodio ipomaniacale
– Criteri DSM-5:
• A - Un periodo definito di umore anormalmente e
persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura
ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che è chiaramente
diverso dall’umore non depresso abituale.
• B = sintomi crit. A maniacale
• C - L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di
agire, che non è caratteristico della persona quando è
asintomatica.
• D - L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire
sono osservabili dagli altri.
• E - non è abbastanza grave da provocare una marcata
compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere
l’ospedalizzazione , e non sono presenti manifestazioni psicotiche
• F = crit.D maniacale (esclusione sostanze e condizioni mediche)
Segni e sintomi
• Episodio misto
– Criteri DSM-5:
• A - Risultano soddisfatti i criteri sia per l’Episodio
Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore
(eccetto per la durata), quasi ogni giorno, per almeno 1
settimana.
• B - L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da
causare una marcata compromissione del
funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali
o delle relazioni interpersonali, o da richiedere
l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri,
oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.
• C = crit. D maniacale (esclusione sostanze e condizioni
mediche)
Segni e sintomi
• Disturbi depressivi
– Disturbo depressivo maggiore
• Disturbo depressivo episodico grave. Sintomi presenti
per almeno 2 settimane, modificazione rispetto a
funzionamento precedente. Più comune nelle donne
(2:1). In almeno il 25% dei casi è presente un evento
precipitante. Variazione diurna dei sintomi
(peggioramento prime ore del mattino). Sono presenti
rallentamento o agitazione psicomotoria. Associato a
segni vegetativi e deliri congrui con tono umore.
Possibili allucinazioni. Età media di esordio: 40 aa, ma
può manifestarsi in ogni età. Presente un fattore
genetico
Segni e sintomi
• Disturbi depressivi
– Disturbo depressivo maggiore
• Con manifestazioni melanconiche
– Disturbo grave, risponde agli interventi biologici
– perdita di piacere per tutte o quasi tutte le attività
– perdita di reattività agli stimoli abitualmente piacevoli (non si
sente meglio, neppure temporaneamente, quando accade
qualcosa di buono)
– una qualità particolare di umore depresso (cioè, l’umore
depresso viene esperito come nettamente diverso dal tipo di
sentimento provato dopo la morte di una persona amata)
– depressione regolarmente peggiore al mattino
– risveglio precoce al mattino (almeno 2 ore prima del tempo di
risveglio abituale)
– marcato rallentamento motorio o agitazione
– anoressia significativa o perdita di peso
– Sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati
Segni e sintomi
• Disturbi depressivi
– Disturbo depressivo maggiore
• Cronico: presente per almeno 2 anni. Più comune nei maschi
anziani, soprattutto in abuso di alcol e sostanze
• Con andamento stagionale: depressione che insorge in
autunno/inverno e scompare in primavera/estate.
Ipersonnia, iperfagia, rallentamento psicomotorio. Correlato
ad anomalo metabolismo melatonina. Trattato con lighttherapy
• Con esordio nel post-partum: depressione grave che inizia
entro 4 settimane dal parto. Spesso sottostanti o
preesistenti disturbi dell’umore o psichiatrici. Sintomi
variano da insonnia, labilità, affaticabilità fino al suicidio.
Possibili idee deliranti/omicide nei confronti del bambino
Segni e sintomi
• Disturbi depressivi
– Disturbo depressivo maggiore
• Con caratteristiche atipiche: aumento peso, ipersonnia. Più
comune nelle donne (2-3:1). Comune nel disturbo
depressivo ad andamento stagionale
• Pseudodemenza: disturbo depressivo che si manifesta con
disfunzione cognitiva simile a demenza. Frequente in
anziani, con precedente storia di disturbi dell’umore.
Risponde ad antidepressivi
• Depressione nei bambini: non rara, stessi segni e sintomi
degli adulti
• Depressione doppia: pazienti distimici che sviluppano
depressione maggiore sovrapposta
• Disturbo depressivo non altrimenti specificato (NAS): aspetti
depressivi che non corrispondono ai criteri per un disturbo
specifico
Segni e sintomi
• Disturbi depressivi
– Disturbo distimico
• Umore depresso > 2aa, durante i quali intervalli liberi < 2
mesi
• Almeno 2 sintomi: scarso appetito/iperfagia, disturbi del
sonno, affaticabilità, scarsa autostima, difficoltà di
concentrazione o nel prendere decisioni, sentimenti di
disperazione
• Meno grave del disturbo depressivo maggiore. Più comune e
cronico nelle donne. Esordio insidioso. Più spesso in storia di
stress cronico o perdite improvvise. Spesso coesiste con altri
disturbi psichiatrici (abuso sostanze, d. di personalità, d.
ossessivo-compulsivo). Sintomi tendono a peggiorare nel
corso della giornata. Esordio frequente 20-35 aa. Forme ad
esordio precoce <20 aa.
Segni e sintomi
• Disturbi bipolari
– Disturbo bipolare I: il paziente ha avuto almeno un
episodio maniacale completo o misto, di solito
sufficientemente grave da richiedere il ricovero.
Può presentarsi con episodio depressivo
maggiore, episodio ipomaniacale
– Disturbo bipolare II: il paziente ha avuto almeno
un episodio depressivo e almeno uno
ipomaniacale, ma nessun episodio maniacale
– Disturbo bipolare a cicli rapidi: alternanza di
episodi maniacali e depressivi separati da intervalli
di 48-72 h.
Segni e sintomi
• Disturbi bipolari
– Mania negli adolescenti: segni di mania
mascherata da abuso di alcol e sostanze,
comportamenti antisociali
– Disturbo ciclotimico: forma meno grave di
disturbo bipolare con periodi alternanti di
ipomania e depressione moderata. Cronico
(sintomi > 2 anni, durante i quali intervalli liberi <
2 mesi). Stessa frequenza nei 2 sessi. Di solito
esordio insidioso, in tarda adolescenza/inizio età
adulta. Frequente abuso di sostanze. Può
rispondere al litio
Epidemiologia
• Disturbo Depressivo maggiore
– Incidenza: 1/100 M, 3/100 F
– Età media: 40aa
– Rischio maggiore in: storia familiare di
alcolismo/depressione/perdita dei genitori prima dei
13aa/gruppi socioeconomici inferiori
– Storia familiare: rischio 10% nei parenti di 1° grado
• Disturbo bipolare I
–
–
–
–
Incidenza: 1,2% M, 1,8% F
Età media: 30aa
Rischio maggiore in: storia familiare di mania/disturbo bipolare
Storia familiare: > familiarità
•
•
•
•
rischio 20-25% nei parenti di 1° grado
50% dei pz bipolari ha un genitore con un disturbo dell’umore
Nei figli di un genitore con BD rischio 25% di sviluppare il disturbo
Concordanza gemelli monozigoti: 40-70%, dizigoti 20%
Epidemiologia
• Prevalenza lifetime
– Disturbo depressivo maggiore: 10-25% F; 5-12% M
– Disturbo distimico: circa 6%
– Disturbo bipolare I: 0,4-1,6%
– Disturbo bipolare II: circa 0,5%
– Disturbo ciclotimico: 0,4-1,0%
Eziologia
• Ipotesi biologiche
– Amine biogene
• Alterazioni del metabolismo delle amine biogene; livelli
anomali dei metaboliti di dopamina, noradrenalina,
serotonina in sangue, urine, liquor
• Deplezione di serotonina associata alla depressione; agenti
serotoninergici sono efficaci nel trattamento
• Attività dopaminergica può essere ridotta nella depressione
e aumentata nella mania
– Regolazione neuroendocrina
• Anomalie neuroendocrine potrebbero riflettere alterazioni
dell’input delle amine biogene a livello dell’ipotalamo
• Nella depressione: iperattività asse ipotalamo-ipofisi-surrene
determina incremento secrezione cortisolo; ridotto rilascio
TSH, GH, FSH, LH, testosterone
• In mania e depressione: riduzione delle funzioni immunitarie
Eziologia
• Ipotesi biologiche
– Sonno
• Depressione: ritardo di addormentamento, ridotta latenza
REM, aumento lunghezza primo periodo REM
• Mania: risvegli multipli, riduzione tempo totale di sonno
• La deprivazione di sonno può avere effetti antidepressivi
– Kindling
• Processo mediante cui ripetute stimolazioni sottosoglia di un
neurone generano un potenziale di azione
• L’efficacia degli anticonvulsivanti e la natura periodica di
alcuni disturbi hanno condotto alla teoria che i disturbi
dell’umore potrebbero essere conseguenza di alterato
kindling nei lobi temporali
Eziologia
• Ipotesi biologiche
– Fattori genetici
• Sia i disturbi depressivi maggiori sia i disturbi bipolari si
trasmettono in ambito familiare
• Evidenza di ereditabilità è più chiara nel disturbo bipolare
• 1 genitore con d.bipolare -> 25% probabilità nel figlio
• 2 genitori con d.bipolare -> 50-75%
• 1 genitore con d.depressivo maggiore -> 10-13%
• Riportate associazioni tra disturbi dell’umore e marker
genetici per i cromosomi 5, 11, X
– Aspetti neuroanatomici
• Coinvolgimento sistema limbico, ipotalamo, gangli della base
Eziologia
• Aspetti psicosociali
– Interpretazione psicoanalitica
• Mania ed euforia sono considerate come difesa nei confronti di
una sottostante depressione
• La depressione può essere considerata una reazione ad un oggetto
d’amore perso o vissuto come perso
– Interpretazione cognitiva
• Triade cognitiva di Beck: immagine di sé negativa, interpretazione
negativa dell’esperienza, visione del futuro negativa
• Teoria dell’impotenza appresa: ipotizza che la depressione insorge
quando una persona non è più in grado di controllare gli eventi
– Eventi stressanti della vita
• Spesso precedono i primi episodi di disturbi dell’umore
• Perdita genitore in giovane età è l’evento di vita maggiormente
associato allo sviluppo di depressione
Esami di laboratorio
• Test di soppressione al desametasone
– Mancata soppressione del cortisolo, dovuta a
ipersecrezione di cortisolo secondaria ad
iperattività asse ipotalamo-ipofisi-surrene.
– Anomalie nel 50% dei soggetti affetti da
depressione maggiore. Limitata utilità clinica per
frequenti falsi positivi e negativi
• Diminuito rilascio di TSH in risposta a stimolazione
con TRH sia in depressione che in mania
• Test non patognomonici
Test psicologici
• Scale di valutazione
– Di aiuto nella diagnosi e nella valutazione di efficacia del
trattamento
– Somministrate dall’esaminatore:
• Hamilton Depression Scale (HAM-D)
• Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
• Young Mania Rating Scale (YMRS)
– Autosomministrate dai pazienti:
• Beck Depression Inventory (BDI)
• Test di Rorschach
– Test proiettivo di personalità, sequenza standardizzata di 10
macchie d’inchiostro
• Thematic apperception test (TAT)
– Test proiettivo di personalità, serie di 30 disegni che
rappresentano situazioni poco definite ed eventi interpersonali.
Il paziente crea una storia relativa a ciascuna scena
Neuroradiologia
• Assenza di lesioni macroscopiche dell’encefalo
• TC: dilatazione dei ventricoli cerebrali in alcuni
pazienti con mania o depressione psicotica
• RM: in depressione maggiore nuclei caudati e lobi
frontali di minori dimensioni
Aspetti psicodinamici
• Depressione: introiezione della perdita di un oggetto
d’investimento affettivo condurrebbe a senso di
conflitto, colpa, rabbia, rivolti verso se stessi e quindi
a depressione
• Mania: sentimenti di inadeguatezza, indegnità sono
convertiti per mezzo di meccanismi di difesa
(negazione, formazione reattiva, proiezione) in deliri
di grandezza
Diagnosi differenziale
• Caratteristiche depressive, maniacali o miste possono essere
presenti in corso di:
• Disturbi dell’umore dovuti a condizione medica generale
– Neurologiche: tumori cerebrali, m. cerebrovascolari, demenze, epilessia, m. di
Huntington, traumi
– Endocrine: sindrome di Cushing, iper/ipotiroidismo, Iper/ipoparatiroidismo
– Infettive e infiammatorie: HIV, LES
– Altre: malattie metaboliche, neoplasie (soprattutto pancreatiche e GI)
• Disturbi dell’umore indotti da sostanze
– Cause farmacologiche di depressione: farmaci cardiaci/antipertensivi
(propranololo), sedativi/ipnotici (barbiturici), ormoni/steroidi, psicotropi,
neurologici, antibiotici, antineoplastici, altri
– Cause farmacologiche di mania: allucinogeni, amfetamine, antidepressivi,
cocaina, corticosteroidi, levodopa
Diagnosi differenziale
• Schizofrenia
– In fase acuta può essere simile a episodio maniacale acuto o di
depressione maggiore con aspetti psicotici
– La d.d. si basa su: anamnesi familiare, decorso, storia premorbosa,
risposta alle terapie
– Depressione o mania con allucinazioni, deliri non congrui con l’umore,
perdita giudizio e nessi associativi, scarsa cura di sé, comportamento
bizzarro possono essere erroneamente interpretati come schizofrenia
• Lutto
– Non è un disturbo, ma una profonda tristezza secondaria ad una
perdita, che tende a ridursi col tempo. Di solito si risolve entro un
anno. Nei soggetti predisposti può evolvere in un episodio depressivo
maggiore
– Quadro clinico può essere simile ad un disturbo depressivo
– Si differenzia dal disturbo depressivo maggiore per l’assenza di idee di
suicidio, di profondi sentimenti di disperazione o indegnità
Diagnosi differenziale
• Disturbi di personalità
– Modalità di comportamento persistenti associate
a rigidi stili di difesa
– Depressione può manifestarsi più facilmente dopo
un evento stressante a causa dei meccanismi con
cui il soggetto affronta le situazioni
• Disturbo schizoaffettivo
– Segni e sintomi di schizofrenia si associano a
rilevanti sintomi di disturbo dell’umore
– Decorso e prognosi intermedi tra schizofrenia e
disturbo dell’umore
Diagnosi differenziale
• Disturbo dell’adattamento con umore depresso
– Depressione moderata in risposta ad uno stress
chiaramente identificabile, che si risolve con la
diminuzione dello stress
• Disturbi primari del sonno
– Valutare segni e sintomi dell’umore in pazienti con
disturbo del sonno
• Altri disturbi mentali
– Disturbi della condotta alimentare, somatoformi,
d’ansia sono comunemente associati a sintomi
depressivi
Decorso e prognosi
• Episodi depressivi
– 15% dei pazienti depressi arriva a suicidarsi
– Non trattato, un episodio dura mediamente 10 mesi
– 75% pz ha un 2°episodio nei 6 mesi successivi al
primo. Media episodi depressivi durante la vita: 5
episodi
– Prognosi è generalmente buona
• 50% guarisce del tutto
• 30% guarisce parzialmente
• 20% decorso cronico
– 20-30% pz distimici e ciclotimici sviluppa un disturbo
depressivo maggiore, un disturbo bipolare I o II
Decorso e prognosi
• Episodi maniacali
– 45% degli episodi maniacali recidiva
– Non trattati durano 3-6 mesi
– In media 10 recidive nella vita
– 80-90% pz maniacali col tempo presenta un
episodio depressivo completo
– Prognosi è buona
• 15% guarisce
• 50-60% guarisce parzialmente (recidive multiple, ma
buon funzionamento interepisodico)
• Circa 30% segni di cronicizzazione dei sintomi,
deterioramento sociale
Trattamento disturbi depressivi
• Integrazione trattamenti farmacologici e
psicoterapici
• Inibitori selettivi della ricaptazione della
serotonina: 1°scelta per sicurezza, efficacia,
tollerabilità
• Anche altri inibitori misti della ricaptazione,
antidepressivi triciclici e antipsicotici atipici sono
efficaci nella depressione moderata-grave
• Indicazioni all’uso di un particolare farmaco:
precedente buona risposta personale, profilo
effetti collaterali, potenziali interazioni
farmacologiche
Trattamento disturbi depressivi
• SSRI
– agiscono limitando la ricaptazione della serotonina,
sono farmaci molto utilizzati in quanto hanno scarsi
effetti collaterali
– Eff. Collaterali: nausea, aumento temporaneo della
vigilanza, iporessia, insonnia, diarrea, ritardo
dell’eiaculazione, sindrome serotoninergica
– Compliance può essere migliorata educando il pz sulla
natura autolimitante di molti effetti
– Gli effetti ansiogeni (e l’eventuale insonnia) possono
essere corretti mediante benzodiazepine
– Pazienti che non rispondono ad un SSRI o non lo
tollerano possono rispondere ad un altro SSRI
Trattamento disturbi depressivi
• SSRI
– Fluoxetina (Prozac; dose iniziale: 20; dose usuale: 2060)
– Fluvoxamina (Fevarin; dose iniziale: 50; dose usuale:
100-300)
– Paroxetina (Sereupin; dose iniziale: 20; dose usuale:
20-60)
– Citalopram (Seropram; dose iniziale: 20; dose usuale:
20-40)
– Sertralina (Zoloft; dose iniziale: 50; dose usuale 50200)
– Escitalopram (Cipralex; dose iniziale10; dose usuale:
10-20)
Trattamento disturbi depressivi
• NARI
– agiscono limitando la ricaptazione della noradrenalina
– Eff. Collaterali: tachicardia, sudorazione aumentata, tremori,
ipotensione, vertigini, insonnia, ritardo dell’eiaculazione
– Reboxetina (Davedax; dose iniziale 4; dose usuale 4-8)
• SNRI
– agiscono limitando la ricaptazione della serotonina e della
noradrenalina
– Eff. collaterali: nausea, aumento temporaneo della vigilanza,
iporessia, insonnia, diarrea, ritardo dell’eiaculazione, sindrome
serotoninergica, ipertensione, convulsioni
– Venlafaxina (Efexor; dose iniziale: 37.5; dose usuale: 75-375)
– Duloxetina (Cymbalta; dose iniziale: 60; dose usuale: 60-120)
Trattamento disturbi depressivi
• NASSA
– agiscono, con meccanismo diverso rispetto ai precedenti,
limitando la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina.
– Eff. Collaterali: sedazione, aumento di peso, ipotensione
ortostatica, convulsioni.
– Mirtazapina (Remeron; dose iniziale: 15; dose usuale: 15-45)
• NDRI
– agiscono limitando la ricaptazione della serotonina e della
noradrenalina
– Eff. Collaterali: aumento temporaneo della vigilanza, iporessia,
insonnia, ipertensione, convulsioni
– Bupropione (Wellbutrin; dose iniziale: 150; dose usuale: 300450)
Trattamento disturbi depressivi
• Antidepressivi triciclici ed eterociclici
– agiscono su diversi neurotrasmettitori quali la noradrenalina, la
serotonina e la dopamina. Sono farmaci che agiscono anche su altri
sistemi recettoriali e questo può causare diversi effetti collaterali.
– Eff. Collaterali: xerostomia, stipsi, ipotensione ortostatica, sedazione,
vertigini, aumento di peso, alterazioni cognitive.
– Controindicazioni: glaucoma ad angolo chiuso, ipertrofia prostatica,
gravidanza, epatopatie, cardiopatie, epilessia.
– Clomipramina (Anafranil; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 100-300)
– Imipramina (Tofranil; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 100-300)
– Amitriptilina (Laroxyl; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 100-300)
– Desipramina (Nortimil; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 100-300)
– Trimipramina (Surmontil; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 75-300)
– Nortriptilina (Noritren; dose iniziale: 25; dose abituale: 50-200)
– Maprotilina (Ludiomil; dose iniziale: 75; dose abituale: 110-225)
Trattamento disturbi depressivi
• IMAO
– agiscono sugli enzimi che degradano i
neurotrasmettitori, così da aumentare la loro
presenza intersinaptica. Sono farmaci che
interagiscono con molti farmaci e con sostanze
presenti in molti alimenti (ad es. formaggio
stagionato, vino rosso, cioccolata), questo limita il loro
utilizzo in quanto è necessario seguire una dieta priva
di questi alimenti.
– Tranilcipromina (Parmodalin con trifluoperazina; dose
iniziale: 10, dose abituale: 30-60)
– Fenelzina (Margyl: dose iniziale: 15; dose abituale: 4590)
Trattamento disturbi depressivi
• Fase acuta
– La durata minima della fase acuta di un episodio depressivo è di
6-12 settimane
– L’obiettivo è quello di indurre la remissione della sintomatologia
– Gli AD sono indicati nei casi di EDM di grado moderato o severo
– I farmaci di prima scelta sono SSRI, SNRI, mirtazapina,
bupropione
– TCA e IMAO andrebbero utilizzati in caso di mancata risposta
agli altri farmaci
– Il periodo iniziale della terapia è spesso problematico e il rischio
di mancata aderenza alla terapia è elevato
– Tutti gli AD devono essere assunti per almeno 4-6 settimane
prima di considerare una mancata o parziale risposta, se vi è
totale assenza di risposta conviene cambiare farmaco
Trattamento disturbi depressivi
• Fase di mantenimento
– La terapia in questa fase si configura come
strategia preventiva
– La terapia di mantenimento è indicata per pazienti
con tre o più episodi o per pazienti con fattori di
rischio per recidiva:
•
•
•
•
•
•
Sintomi residui
Stress psicosociale
Familiarità positiva per disturbi dell’umore
Gravità degli episodi precedenti
Sintomi psicotici
Rischio suicidario
Trattamento disturbi depressivi
• Trattamento di mantenimento per almeno 5 mesi
aiuta a prevenire le recidive
• Trattamento cronico può essere indicato nei pz
con disturbo depressivo maggiore ricorrente
• TEC utile nel disturbo depressivo maggiore
refrattario e negli episodi depressivi maggiori con
caratteristiche psicotiche
• Trattamento della depressione in un disturbo
bipolare:
– litio è prima scelta
– antidepressivi solo se strettamente necessario,
monitorando accuratamente per rischio di insorgenza
sintomi maniacali
Trattamento disturbi depressivi
• Psicoterapia
– Efficace, in particolare in associazione agli
antidepressivi
– Cognitiva: correggere le percezioni negative e le
distorsioni croniche del pensiero che conducono
alla depressione
– Comportamentale: eliminare specifici e circoscritti
comportamenti indesiderati
– Interpersonale: accento sui problemi
interpersonali attuali
Trattamento disturbi depressivi
• Psicoterapia
– A orientamento psicoanalitico: volta alla
comprensione di conflitti e motivazioni inconsce
– Di sostegno: scopo principale è fornire un
sostegno emotivo
– Di gruppo: sostegno, discussione, rinforzo positivo
e interazioni interpersonali con gli altri membri del
gruppo
– Familiare: indicata soprattutto quando la
depressione è sostenuta o mantenuta da modelli
di comportamento familiari
Trattamento disturbi bipolari
• Integrazione trattamenti farmacologici e
psicoterapici
• Farmaci efficaci:
– Stabilizzatori del tono dell’umore (litio, valproato,
carbamazepina)
– Antipsicotici atipici (olanzapina, risperidone,
quetiapina, aripiprazolo, asenapina)
– Il trattamento degli episodi maniacali acuti spesso
richiede l’aggiunta di un farmaco sedativo o
tranquillante maggiore (benzodiazepine,
aloperidolo)
Trattamento disturbi bipolari
• Litio
– Trattamento fondamentale dei disturbi bipolari
– Per controllare i sintomi acuti è generalmente
necessaria una litiemia 0.8-1.2 mEq/l
– Esami da eseguire prima del trattamento:
creatininemia, elettroliti, funzionalità tiroidea,
emocromo con formula, ECG, test di gravidanza
– Indice terapeutico stretto
– Inizio terapia: 300 mg 3 volte die, controllo
litiemia dopo 5 gg e titolazione dose di
conseguenza
Trattamento disturbi bipolari
• Litio
– Possono essere necessari 4gg per la risposta
clinica dopo il raggiungimeto di livelli terapeutici
– Effetti collaterali tipici: sete, poliuria, tremore,
gusto metallico, ottundimento cognitivo, disturbi
GI
– Può indurre: ipotiroidismo, tossicità renale
– Efficace per la profilassi di ulteriori episodi di
disturbi dell’umore, anche a dosaggi inferiori (0.50.8 mq/l)
Trattamento disturbi bipolari
• Acido valproico
– Efficaci livelli di 50-125 mg/ml
– Esami da eseguire prima del trattamento: emocromo con
formula, funzionalità epatica, test di gravidanza
– Effetti collaterali: perdita capelli, tremore, aumento di
peso, sedazione, disturbi GI
– Può causare: trombocitopenia ed aumento transaminasi,
autolimitanti ma che richiedono monitoraggio
– In caso di sintomatologia acuta: dosi di carico 20 mg/kg in
dosi refratte, può migliorare la sintomatologia in 7 gg
– Nei pz ambulatoriali: inizio terapia a 250-750 mg/die e
titolazione graduale fino a raggiungere livelli terapeutici
– Controllo livelli ematici dopo 3 gg
Trattamento disturbi bipolari
• Carbamazepina
– Titolata in base alla risposta; livelli terapeutici 4-12
mg/ml
– Valutazione pretrattamento: emocromo con
formula, funzionalità epatica, elettroliti, ECG, test
di gravidanza
– Effetti collaterali: nausea, sedazione, atassia
– Raramente: tossicità epatica, iponatremia,
soppressione midollare
– Nel 10% pz eruzione cutanea; raramente eruzioni
esfoliative (sindrome di Steven-Johnson)
potenzialmente fatali
Trattamento disturbi bipolari
• Carbamazepina
– Inizio terapia: 200-600 mg die, aggiustamenti
dopo 5 gg in base alla risposta
– Miglioramento 7-14 gg dopo aver raggiunto la
dose terapeutica
– Interazioni farmacologiche ne complicano l’uso
Trattamento disturbi bipolari
• Lamotrigina
– Titolazione graduale per ridurre il rischio di
eruzione cutanea (10%casi; s. di Steven Johnson
0.1%
– Altri effetti collaterali: nausea, sedazione, atassia,
insonnia
– Inizio terapia: 25 mg per 2 sett, aumentare
lentamente fino a 150-200 mg die
Trattamento disturbi bipolari
• Il trattamento di mantenimento è necessario
nei pazienti con disturbi ricorrenti
• Durante il trattamento cronico è necessario un
monitoraggio di laboratorio, diverso a seconda
dello stabilizzante
• Pazienti che non rispondono adeguatamente a
uno stabilizzatore dell’umore possono avere
buoni risultati con un trattamento combinato
• La TEC andrebbe considerata nei casi refrattari
Trattamento disturbi bipolari
• Psicoterapia
– Efficace in combinazione con le terapie
farmacologiche
– Non è indicata quando un paziente presenta un
episodio maniacale (priorità sicurezza del
soggetto: precauzioni farmacologiche e fisiche per
proteggere e calmare il paziente)
– Cognitiva: mirata all’aumento della compliance
– Comportamentale: limita i comportamenti
impulsivi o inappropriati
Trattamento disturbi bipolari
• Psicoterapia
– Ad orientamento psicoanalitico: mira a far
conoscere i sottostanti conflitti che possono
scatenare e mantenere gli episodi maniacali
– Di sostegno: sostegno emotivo soprattutto
durante le riacutizzazioni e nell’iniziale fase di
recupero
– Di gruppo: utile per contrastare la negazione e la
grandiosità, per reintegrare socialmente i pazienti
– Familiare: gli episodi maniacali hanno effetti
altamente distruttivi sulle relazioni interpersonali
del paziente