UNIVERSITA` DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II FACOLTA` DI

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA
Casi clinici del mercoledì
Un caso di orticaria cronica
02 Dicembre 2009
Prof. F. Santamaria
Dott.ssa D. Liccardo
VALERIA
Età: 11 anni e 6/12
Problemi clinici principali :




Bronchiettasie ed atelettasia del lobo medio e del lobo inferiore di sx
Asma bronchiale (cutipositività ad Artemisia ed Assenzio)
Progressivo deterioramento della funzionalità respiratoria (FEV1 50%)
Positività in più colture dell’espettorato per Pseudomonas Aeruginosa
Da segnalare inoltre che nel corso degli ultimi controlli la piccola ha
presentato un progressivo deterioramento della funzionalità respiratoria;
ultima spirometria riduzione lieve del FEV1 con ostruzione delle piccole vie
aeree di grado lieve moderato, Six minutes walk test con distanza percorsa <
3° pc per altezza, Test da sforzo su treadmill interrotto per la comparsa di crisi
VALERIA



Anamnesi Familiare:
Familiarità per atopia (sorella con dermatite atopica ed orticaria; cugini
di primo grado con asma allergico)
Madre fumatrice (esposizione al fumo anche in corso di gravidanza).
Nonna paterna deceduta per IR insorta in età adulta e con pregresse
bronchietasie
Nulla di rilevante da segnalare alla anamnesi personale
Anamnesi patologica remota :

A 3 anni e 5/12 (Agosto 2001) per comparsa di febbre e tosse
persistente praticava Rx Torace che mostrava presenza di Polmonite a
sede bilaterale
Da allora storia di Polmoniti ricorrenti con localizzazione bilaterale, frequenti
riacutizzazioni con espettorato purulento con necessità di antibioticoterapia

A 5 anni e 8/12 (Gennaio’ 03) intervento di adenoidectomia; in tale
periodo praticava inoltre:
Test del sudore
Intradermoreazione di Mantoux
NEGATIVI
Anamnesi patologica remota :
Ottobre 2004 (6 anni e 5/12)
Presa in carico presso il Nostro DAP per storia di

Riacutizzazioni infettive frequenti con tosse ed espettorato purulento

Episodi di Asma Ricorrente
iniziava terapia di fondo con corticosteroide per via inalatoria
(Fluticasone) ed inibitore del recettore dei leuotrieni (Montelukast)
con scarso controllo dei sintomi
Anamnesi patologica remota :
Novembre 2004 praticava:
TAC polmone ad alta risoluzione (HRTC):
“ lieve accentuazione diffusa del disegno polmonare con
lievi disomogeneità regionali dell’attenuazione parenchimale
complessiva e qualche piccola immagine bronchiectasica;
focolaio di addensamento parenchimale disomogeneo e mal
delimitato in sede paracardiaca anteriore dx (lobo medio?) ed in
basale sx (apicale parailare?) con broncogramma aereo da
processi pneumonitici (esiti?)”
Presso il nostro DAP

Fibrosi cistica:
Test del sudore, negativo
Ricerca delle mutazioni del gene CFTR (Febbraio ‘05)
“Non sono state identificate mutazioni conosciute come causali di malattia.
Il polimorfismo Tn è risultato 5T/7T in eterozigosi ed il polimorfismo TG è risultato 12TG/10TG
in eterozigosi. Secondo la letteratura, l’allele 5T, in presenza dell’allele 12TG sullo stesso cromosoma
ha il significato di mutazione del gene CFTR, in genere associata a forme “atipiche” di CF quando
presente una seconda mutazione causativa di malattia (non evidenziata in questo caso).

Discinesia ciliare primitiva: negativo, (presenza di cellule ciliate con normale
morfologia ed allineamento- Gennaio ‘05)
Deficit immunitari primitivi e secondari (Ig totali, test ai mitogeni,
sottopopolazione linfocitarie, nella norma- Ottobre’06)
 Infezione tubercolare (Mantoux negativa)

Anamnesi patologica remota :
da Luglio 2007

Episodi di asma persistente non responsiva a broncodilatatori
Riferita comparsa di tosse, sibili e dispnea (peggiormanento dei sintomi clinici) a
seguito della somministrazione di salbutamolo, fenoterolo, ipratropio bromuro
(in passato tale fenomeno si era presentato con il salmeterolo ed il betametasone)
praticava pertanto ciclo di terapia con prednisone per 20 giorni sospeso poi per
comparsa, durante il trattamento, di ASMA e ORTICARIA
Positività della coltura dell’espettorato per PSEUDOMONAS AERUGINOSA (1°
infezione)
Asma + reazione cutanea: Post- infettiva ????
Luglio 2007
Praticava terapia ev con Meropenem e Ciprofloxacina
All’ottavo giorno di somministrazione, comparsa di reazione pomfo
eritematosa diffusa al volto, tronco ed arti bilateralmente durante
somministrazione di Ciprofloxacina
REAZIONE ALLERGICA
Al CHINOLONICO?
Sostituiva terapia con Macrolide per os con buona risposta clinica
Benessere clinico per alcuni mesi
Dopo 12 mesi…..
Ottobre 2008:
Nuova infezione da PSEUDOMONAS AERUGINOSA (2° infezione)
Nuovo ricovero presso il nostro DAP
terapia
Ceftazidime e Meropenem
Buona risposta clinica alla terapia
Non episodi di reazione avversa
Novembre 2008



Febbre elevata
Tosse persistente
Aumento indici di flogosi
Ricovero nuovo presso il nostro
DAP
Sulla base dell’evoluzione del quadro clinico, della risposta alla precedente terapia
ed in relazione all’ antibiogramma dell’ultimo aspirato faringeo iniziava terapia
Amikacina + Piperacillina /Tazobactan
All’ 8° giorno di somministrazione reazione cutanea orticarioide complicata
dopo alcune ore dall’insorgenza di dispnea
RISCHIO DI ANAFILASSI : sospensione antibioticoterapia in atto!!!
Dicembre 2008
Considerata la frequenza elevata delle riacutizzazioni respiratorie e il quadro
clinico laboratoristico-strumentale della patologia di base si poneva la
necessità di testare nuovi antibiotici cui la piccola non presentasse reazione
allergica
Test di tolleranza a farmaci
Test di tolleranza con Meropenem
Protocollo SIAIC
Prick test con farmaco diluito: negativo






Dopo 15’ I somministrazione intradermica: negativo
0.02 ml di farmaco diluito 1:100
Dopo 15’ II somministrazione intradermica: negativo
0.02 ml di farmaco diluito 1:10
Dopo 15’ III somministrazione intradermica: negativo
0.02 ml di farmaco indiluito
Dopo 15’ I somministrazione sottocute: negativo
0.02 ml di farmaco diluito 1:100
Dopo 15’ II somministrazione: sottocute: negativo
0.02 ml di farmaco diluito 1:10
Dopo15’ III somministrazione sottocute: negativo
0.02 ml di farmaco indiluito
Non reazioni avverse
dopo 1 ora dalla ultima
somministrazione
Metodo: somministrare il farmaco a dosaggio crescente e ad intervalli temporali
definiti fino alla dose max tollerata che corrisponderà a quella terapeutica
Test di Desensibilizzazione con Meropenem
Protocollo SIAIC
Diluire Merrem fl 1 gr: 1 fl in 100 ml di soluzione fisiologica al 0.9% (soluzione A)
Controllare PA, FC, FR Temperatura corporea dopo 15’ dalla fine dell’andovena: se non
presenta reazioni significative iniettare dosi crescenti












2 ml sol B ev (0.2 mg)
4 ml Sol B (0.4 mg)
8 ml Sol B (0.8 mg)
16 ml sol B (1.6 mg)
0.32 ml della soluzione A ev (3.2 mg)
0.64 ml della soluzione A ev (6.4 mg)
1.28 ml della soluzione A ev (12.8 mg)
2.5 ml della soluzione A ev (25 mg)
5 ml della soluzione A ev ( 50 mg)
10 ml della soluzione A ev (100 mg)
20 ml della soluzione A ev (200 mg)
50 ml della soluzione A ev (500 mg) (dose max)
Test negativo a circa
7 ore dalla ultima
somministrazione ev
La desensibilizzazione consiste nella somministrazione di quantità scalari,
progressivamente crescenti, del farmaco al fine di ottenere una tolleranza clinica a
dosaggi terapeuticamente efficaci.
Decorso clinico
iniziava terapia con : Meropenem per via ev + Claritromicina per os (500
mg1/2 cpr ogni 12 ore) nel corso della 4° -5° giornata di terapia
a comparsa di orticaria al collo, alle mani della durata di 15 minuti risoltesi
spontaneamente.
Continuava terapia antibiotica attraverso una premedicazione con Clorfenamina
Maleato e Idrocortisone; anche nel corso della premedicazione la piccola presentava
reazione allergica caratterizzata da cefalea ed orticaria diffusa
Considerato il trend in discesa degli indici di flogosi in data 23/12/08 si decideva
quindi di sospendere terapia antibiotica con Meropenem e di dimettere la
piccola con terapia domiciliare con Claritromicina
Decorso clinico

A Gennaio 2009 : episodio di Orticaria a seguito di assunzione di noci, arachidi e
fragole in tre occasioni distinte; Prick test: positivi per Nocciole e negativi per
Arachidi e Fragole.

Da Aprile-Maggio 2009 : episodio di Orticaria non meglio definita, alla inalazione di
Symbicort (budesonide/formoterolo fumarato)
De segnalare che tale farmaco era stato assunto in diverse occasioni come
terapia di fondo per l’asma dal 2007.

Riferite inoltre episodi di Orticaria a seguito della assunzione di latticini.
QUALE
DIAGNOSI ?
Clinical and Experimental Immunology
The Journal of Translational Immunology
Review. An approach to the patient with urticaria.
Deacock SJ.
Royal Surrey County Hospital NHS Trust, Guildford, Surrey, UK.
[email protected]
Patients with urticaria make up a large proportion of the referrals to allergy clinics. There are many causes
of urticaria and it is the clinical history which is most important when attempting to identify potential
causes; however, urticaria is very often idiopathic. In a small minority of patients urticaria may be a
symptom of a serious underlying medical illness or the allergic symptoms may progress to cause systemic
reactions, and it is important to identify these patients and to remember that severe urticaria is a
distressing and disabling condition. This review will discuss classification, investigation and treatment of
urticaria and will consider some of the more unusual types of urticaria that may be encountered in the
out-patient clinic.
Clinical and Experimental Immunology, 2008
Aetiological classification of Urticaria
Aetiology
Mechanism
IDIOPATIC
Unknown
Investigation: normal
Autoimmune
IgG autoantibodies to IgE Receptor or
IgE on mast cells
ASST positive, other auto Ab may be
present (es. Ab anti tyroid)
IgE/contact
Contact with allergen cross links SIgE
on mast cells
Immune complex
- Infection-related,
- Urticaria vasculitis
Sierology according to clinical history
Usually idiopathic, but also Infection,
Drugs, Connetive disease
Physical Urticaria
Phisical factors histamine release from
mast cells
Identified by clinical history
Drug treatment
Sensivity to COX-inhinibitors
Direct mast cell histamine release
IMMUNOLOGICAL
NON-IMMUNOLOGICAL
Clinical and Experimental Immunology, 2008
Clinical and Experimental Immunology
The Journal of Translational Immunology
Investigation
Detalied History (frequency, timing, duration of attacks, symptoms in association
as wheeing or angioedema)
Clinical Examination (dermographism, sign of connetive disease or vaculitiies etc)
Full blood count, PCR, VES, routine
Thyroid function, thyroid auto Ab
ANA, C3, C4, Crioglobuline, RAST
Serology for infections: ova, cyst and parasities
Clinical and Experimental Immunology, 2008
Altre Indagini effettuate
















Emocromo con formula, PCR, VES: nella norma
Profilo tiroideo con auto Ab: nella norma
QPE: nella norma
Sierologia per celiachia: negativa (TGA si IgA 0.1 UI/ml)
Esame urine ed Urinocoltura: negativo
Parassitologico: negativo
Coprocoltura: negativa per enterobatteri patogeni
ANA: 1.70 (vn 0-1.0), nella norma
Abanti DNA nativo: nella norma 14.00UI/ml (vn 0-12);
ENA negativi
Fattore complemento C1q: nella norma, 17.000 mg/dl (vn 10-25)
Fattore complemento C3 e C4: nella norma
Crioglobuline: assenti.
IgE totali: 87,8 KU/ml
RAST per Latte, tuorlo, caseina, glutine, Dermatoph. Pteronys. Dermatoph. Farinae,
Epitelio Di gatto e di cane, paritaria, alternaria: negative
Prick test:: positivi per nocciola, Artemisia, Assenzio
Linee guida orticaria cronica





Prevalenza: 0,1-3%
No linee guida
Epidemiologia: pochi studi disponibili
Prognosi: 35% risoluzione spontanea in 3 anni
Eziologia: 25- 85% idiopatica
TERAPIA ?
Clinical and Experimental Immunology, 2008
Farmaci :
Antagonisti H1 (cetirizina, desloratadina etc.)
Antagonista H1 non sedativo + Anti H1 sedativo
Antagonisti dei leucotrieni (no studi età pediatrica)
Cortisonico per os (solo per forme acute e brevi periodi)
Parere di esperti
(Università Federico II Napoli, Univeristà La Sapienza di Roma)
NO TRATTAMENTO
(considerata la frequenza degli episodi. La breve durata e la necessità di terapie
framacologiche per la patologia di base)
La nostra impressione… Take home
Caso di orticaria a farmaci ed alimenti in soggetto atopico e con storia di
BPCO di eziologie non chiare.




L’ orticaria è una condizione molto insidiosa
Forma cronica è molto rara in età pediatrica
Eziologia spesso sconosciuta (85% casi)
Presenza di doppio polimorfismo: CFTR-patia ?