somministrazione-farmaci - Istituto Omnicomprensivo Fanfani

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
del Convitto annesso
all’Istituto Statale Omnicomprensivo “CAMAITI - FANFANI”
di Pieve Santo Stefano ( Arezzo)
Prof.ssa Laura Cascianini
RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE FARMACO/I IN ORARIO
SCOLASTICO E EXTRA-SCOLASTICO PER I CONVITTORI
I sottoscritti ………………………….………..…….… e ………………………………………………..
genitori (o chi ne fa le veci) dell’alunno/a …….……………………………………………………
frequentante la classe ……… indirizzo………………………………………………………………...
Constatata l’assoluta necessità, chiedono la somministrazione / auto somministrazione in
ambito ed orario scolastico o durante la permanenza in convitto del/dei farmaco/i
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come da allegata
attestazione medica . Si precisa che la somministrazione del farmaco è possibile anche
da parte di personale non sanitario, di cui si autorizza fin da ora l’intervento.
Sarà ns cura consegnare il farmaco alla scuola, nonché informare tempestivamente la
stessa, quando il farmaco non dovrà essere più usato.
Il personale addetto è autorizzato a consegnare a nostro figlio i farmaci “da banco”
(acquistabili ed utilizzabili senza prescrizione medica) ad es. per emicrania, mal di denti,
ciclo mestruale, tosse, mal di gola, diarrea, ecc..). Sarà ns cura precisarne eventuale ed
espresso divieto di somministrazione in apposita scheda.
Fatta salva la presentazione di nuovo modulo, la presente richiesta ha validità per tutta la durata
di permanenza presso la Vs struttura. Sarà ns cura dare debita informazione di sopraggiunte
modifiche.
Si acconsente al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del Dlgs. 196/03.
Firma dei genitori (o chi ne fa le veci)
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