AL DIRIGENTE SCOLASTICO del Convitto annesso all’Istituto Statale Omnicomprensivo “CAMAITI - FANFANI” di Pieve Santo Stefano ( Arezzo) Prof.ssa Laura Cascianini RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE FARMACO/I IN ORARIO SCOLASTICO E EXTRA-SCOLASTICO PER I CONVITTORI I sottoscritti ………………………….………..…….… e ……………………………………………….. genitori (o chi ne fa le veci) dell’alunno/a …….…………………………………………………… frequentante la classe ……… indirizzo………………………………………………………………... Constatata l’assoluta necessità, chiedono la somministrazione / auto somministrazione in ambito ed orario scolastico o durante la permanenza in convitto del/dei farmaco/i ……………………………………………………………………………………… come da allegata attestazione medica . Si precisa che la somministrazione del farmaco è possibile anche da parte di personale non sanitario, di cui si autorizza fin da ora l’intervento. Sarà ns cura consegnare il farmaco alla scuola, nonché informare tempestivamente la stessa, quando il farmaco non dovrà essere più usato. Il personale addetto è autorizzato a consegnare a nostro figlio i farmaci “da banco” (acquistabili ed utilizzabili senza prescrizione medica) ad es. per emicrania, mal di denti, ciclo mestruale, tosse, mal di gola, diarrea, ecc..). Sarà ns cura precisarne eventuale ed espresso divieto di somministrazione in apposita scheda. Fatta salva la presentazione di nuovo modulo, la presente richiesta ha validità per tutta la durata di permanenza presso la Vs struttura. Sarà ns cura dare debita informazione di sopraggiunte modifiche. Si acconsente al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del Dlgs. 196/03. Firma dei genitori (o chi ne fa le veci) ………………………………………. ………………………………………