ECOGRAFIA NELL’ADDOME
ACUTO
NEMI, 25 OTTOBRE 2014
M.C. Bellucci
Dipartimento Diagnostica per Immagini
Azienda Ospedaliera Universitaria
PERUGIA
DOLORE ADDOMINALE ACUTO
Il 10% - 14% dei pazienti che si rivolge al DEA dichiara
un dolore addominale acuto.
Si intende per AA la sintomatologia insorta da almeno
due ore, da meno di 5 giorni.
Appendicite 28%
Diverticolite 12%
Occlusione intestinale
Colecistite 5%
APPENDICITE ACUTA
Situazione molto comune nella popolazione giovanile e non
Ostruzione: adulti - appendicoliti, coproliti
giovani - iperplasia follicoli linfatici
Sospetta
Patologia di
Appendicite
interesse
Acuta?
chirurgico?
Ecografia
permette al radiologo
di valutare l’addome
nella sede di elettiva
dolorabilità
Nei bambini
< 6aa
Dubbi?
rischio di perforazione è elevato
TC
~ 65-70%
COME ESEGUIRLA???
Identificazione
dell’ultima ansa ileale:
struttura compressibile
con peristalsi
L’appendice
normale è al
disotto della VIC
Colon ascendente :
struttura non
peristaltica , con
gas e fluido
Valutazione del m.
psoas e vasi iliaci
di destra
Ecografia : Appendice normale
•Struttura tubulare a fondo cieco
•Origina dal ceco, medialmente all’ultima ansa ileale al disotto
della vic
•Pareti
stratificate, sottili
(< 3mm)
compressibile,
aperistaltica
•Diametro < 6 mm
in compressione
•Distesa da
gas/fluido
•Non c’è segale
vascolare
Ecografia: Appendice patologica
Nel punto di massima dolorabilità: struttura tubulare a “salsicciotto’’
o ‘’a dito di guanto” con pareti stratificate
•Posizione fissa, non compressibile (compressibile se
perforata)
•Ispessimento pareti (diametro > 6 mm)
•Iperemia della parete al color doppler
APPENDICOLITA
LINFONODI NEL MESO PERIAPPENDICOLARE
Appendicite catarrale (entro le 12 h)
La presenza di modeste quantità di fluido in sede peri-appendicolare
non è indicativo di perforazione
Appendicite flemmonosa
Assume aspetto tubulare stratificato, è distesa da fluido e gas, non
compressibile
Il mesentere è coivolto nella attività flogistica : iperecogeno,
dissociato da fluido .
Risoluzione spontanea dell’appendicite
Puo’ avvenire entro le 12-48 ore dall’inizio
del dolore, caratterizzata da miglioramento
della sintomatologia, verosimilmente per il
risolversi della ostruzione
Tuttavia se il paziente riferisce altri episodi precedenti
l’intervento è consigliabile
Se si opta per un atteggiamento conservativo la recidiva è
possibile in circa il 40% dei casi
A 12- 24 h. dall’inizio dei sintomi
il versamento nella regione peri-appendicolare aumenta, il tessuto
adiposo omentale è iperecogeno ed assume aspetto a pseudomassa
Negli stati avanzati del processo flogistico
L’appendice è coinvolta nel conglomerato infiammatorio e quindi
non è riconoscibile .
La perdita dei contorni e della struttura stratificata della parete
indicano la imminente perforazione
La patologia diventa di interesse chirurgico
La condizione di ileo paralitico adinamico e la ipertrofia del meso
sono segni indiretti della verosimile perforazione anche se l’
appendice non è riconoscibile
Appendicite complicata:
Flemmone periappendicolare - Ipertrofia del meso
Ascesso periappendicolare
In letteratura viene riportata una notevole variabilità di
risultati rispetto alla visualizzazione US dell’appendice
Se la clinica è positiva:
1. Perforazione
2. Appendice retrocecale
3. Localizzazione pelvica
4. Malrotazione congenita del colon
Appendice retrocecale
• incidenza 20-60% dei casi
• è consigliabile un approccio laterale obliquo sinistro
Appendice retrocecale
Nelle condizioni sopra descritte, nei pazienti obesi e nell’anziano
paucisintomatico l’esame ecografico negativo va completato
con esame TC dell’addome
APPENDICE GANGRENOSA:
perforazione e
ascesso
retroperitoneale; dislocazione
dell’appendicolita
Diagnosi Differenziale con patologie
non chirurgiche
•Malattia di Crohn
•Adenomesenterite
•Appendagite epiploica
•Urolitiasi
•Patologia ovarica
Malattia di Crohn
• L’ esordio acuto del Crohn
ileo-cecale puo’ somigliare
clinicamente all’appendicite.
• Alla US, l’ispessimento
dell’ileo
>5mm
con
sottomucosa
prevalente,
orienta
per
l’enterite
croniana, soprattutto se
sono
coinvolti
altri
segmenti.
La ileite terminale in fase attiva:
puo’ coinvolgere l’appendice nel 20- 36% dei casi
Adenomesenterite
È la seconda causa piu’ comune di dolore in FID nei bambini
Patologia benigna autolimitante, si manifesta con febbre e dolore
in fid.
US: l’esame ecografico fa apprezzare numerosi linfonodi
conglomerati centimetrici, spesso ipervascolarizzati.
Le anse intestinali sono iperperistaltiche. Comune il riscontro di
una minima falda fluida perienterica .
Per la diagnosi è necessario il riscontro ecografico
dell’appendice normale
Adenomesenterite : regolare trasparenza del meso.
Appendagite epiploica
patologia benigna dell’adulto autolimitante. US/TC piccola massa
adiposa circoscritta dal peritoneo viscerale
occhio al ring-sign!!
Urolitiasi
US: valutazione della pelvi renale per escludere la litiasi ureterale.
La negatività dei reperti in presenza di sintomatologia necessita di
valutazione con TC senza m. di c.
Patologia ovarica
nelle bambine e nelle giovani donne l’esame ecografico deve essere
esteso alla pelvi con vescica piena.
torsione ovarica
cisti emorragica
Appendicite: US o TC?
•Sono esami complementari
• L’ecografia deve essere l’indagine
di primo approccio
•TC solo se l’ecografia non è
conclusiva
E la RMN ???
RMN
•Donne in gravidanza con US non conclusiva
•Comunque in genere se fattibile per ridurre la dose di radiazioni
A.Van Randen, W. Lameris A comparison of the accuracy of US and CT in common diagnoses
causing acute abdominal pain Eur.Radiol(2011)
Leeuwenburgh; J Stoker MRI features associated with acute appendicitis Eur Radiol (2014)
Diverticolite Acuta del Sigma
E’ la seconda causa di addome acuto nella
popolazione occidentale, la cui incidenza aumenta
con l’età.
Localizzata al colon sinistro nel 90% dei casi :1/3
delle diagnosi viene clinicamente persa
Ecografia in urgenza : punto di elettiva dolorabilità
accessibile all’ecografista
Imaging in patients with acute abdominal pain
J. Stoker; Radiology 2008
Ecografia Addominale
il colon discendente ed il sigma distale sono facilmente riconoscibili
all’esame ecografico ponendo la sonda in compressione,
lateralmente alla doccia paracolica sinistra e medialmente al m.
psoas di sinistra
Il lume colico è normalmente disteso da materiale enterico e gas, il
sigma è generalmente contratto.
Con sonda ad alta frequenza (5-9 mHz), è riconoscibile lo strato
muscolare della parete
Diverticolosi del Sigma
I diverticoli sono estroflessioni sacculari riconoscibili sul margine
colico come formazioni rotondeggianti paracentimetriche
iperriflettenti se contengono il fecalita.
In tal caso la parete del diverticolo
costituita da mucosa non è visibile
Diverticolite
US nella sede di elettiva dolorabilità
Si apprezza distrettuale e sfumato ispessimento della parete del colon
Il mesentere pericolico e l’omento sono diffusamente iperecogeni ed
esercitano effetto massa sulla parete , arginando la flogosi e
tamponando la imminente perforazione
Normalmente il diverticolo infiammato tende a drenare il
materiale infetto, pus e detriti nel lume colico
Nel 25 % dei pazienti la diverticolite si complica
Ascesso
Il trattamento è conservativo, ma diventa di
interesse chirurgico se il pz non risponde
clinicamente alla terapia medica.
La mancata remissione dei sintomi impone
la prosecuzione delle indagini con TCMD
Classificazione Hinchey :
integra l’imaging TCMD con la
clinica
Modified Hinchey Classification of Disease Stage in Patients with
Diverticulitis
Stage Characteristic
0 Mild clinical diverticulitis
1a Confined pericolic inflammation, no abscess
1b Confined pericolic inflammation with local abscess
2 Pelvic, retroperitoneal, or distant intraperitoneal abscess
3 Generalized purulent peritonitis, no communication with bowel
lumen
4 Feculent peritonitis, open communication with bowel lumen
Da: Kaiser AM.: Management of complicate diverticulitis,
Am.J.Gastroent.
Stadio 0 , 1 a- 1b con ascesso < 2cm:
trattamento conservativo; terapia medica
Stadio 2 : drenaggio percutaneo (40% recidiva)
I pazienti che non rispondono alla terapia medica verranno
sottoposti a intervento chirurgico .
TC ed US giocano un ruolo determinante nell’inquadramento
diagnostico della diverticolite complicata e nel planning
terapeutico
La TC viene inoltre pianificata nella DD con il cr. del colon
Colecistite acuta : criteri clinico-diagnostici
Massa/ dolore al fianco destro
Leucocitosi e/o febbre
Positività dell’imaging
Ecografia: indagine di prima scelta: sens/spec = 81/82%
COLECISTITE ACUTA
Ecografia :
Murphy ecografico+++
aumento diametro longitudinale della colecisti > cm8
riscontro di calcoli e sabbia biliare nel lume
pareti ispessite> mm4
fluido pericolecistico
I primi due segni hanno
un valore predittivo pos
del 92%
Ecografia
Nel lume colecistico: sludge in sede declive, calcoli
incuneati in sede infundibolare, membrane di fibrina
COLECISTITE GANGRENOSA
Colpisce più frequentemente: uomini, anziani, diabetici
Patogenesi: occlusione del dotto cistico con idrope importante
della c. che induce modificazioni ischemiche/necrotiche a
livello della parete, piu’ frequenti a livello del fondo
Ecografia
Parete ispessita > 5mm ed irregolari ,anfrattuose, mal differenziabili.
Ulcerazioni /fissurazione della parete > ascesso extraparietale
Fluido pericolecistico
Il 10-40% delle c. acute si trasforma in c. gangrenosa
Il Murphy ecografico puo’ essere assente
Riscontro di membrane nel lume
DIAGNOSI ECOGRAFICA
CLASSIFICAZIONE CLINICO-RADIOLOGICA
Colecistite acuta non complicata :
colecistectomia VL entro le 96 ore
Colecistite acuta complicata :
posticipare la colecistectomia , terapia medica e
drenaggio percutaneo dell’idrope colecistico
Che cosa è?
Invaginazione
Invaginazione del bambino:
95% idiopatiche
secondarie infezioni da virus linfotropici (adenovirus) che
inducono iperplasia delle placche del Peyer
Invaginazione dell’adulto: sempre secondarie
ORGANICA: neoplasie primitive o metastasi, tumori
benigni (polipi peduncolati, lipoma, leiomioma), .
in questi casi il trattamento è chirurgico
FUNZIONALE: transitoria risolvibile senza un led point
documentabile, in genere entero-enteriche ( IBD, celiachia)
Nel pz. pediatrico sono perlopiu’ ileocoliche
Nell’adulto:
Entero enteriche
39%
Ileo coliche
23%
Colo coliche
38%
La semeiotica ecografica della invaginazione dell’adulto è
sovrapponibile a quella del bambino
L’aspetto ‘’a target ‘’si ripropone nelle immagini assiali
TCMD ed RM
