Diapositiva 1

ECOGRAFIA NELL’ADDOME
ACUTO
NEMI, 25 OTTOBRE 2014
M.C. Bellucci
Dipartimento Diagnostica per Immagini
Azienda Ospedaliera Universitaria
PERUGIA
DOLORE ADDOMINALE ACUTO
Il 10% - 14% dei pazienti che si rivolge al DEA dichiara
un dolore addominale acuto.
Si intende per AA la sintomatologia insorta da almeno
due ore, da meno di 5 giorni.
 Appendicite 28%
 Diverticolite 12%
 Occlusione intestinale
 Colecistite 5%
APPENDICITE ACUTA
Situazione molto comune nella popolazione giovanile e non
Ostruzione: adulti - appendicoliti, coproliti
giovani - iperplasia follicoli linfatici
Sospetta
Patologia di
Appendicite
interesse
Acuta?
chirurgico?
Ecografia
permette al radiologo
di valutare l’addome
nella sede di elettiva
dolorabilità
Nei bambini
< 6aa
Dubbi?
rischio di perforazione è elevato
TC
~ 65-70%
COME ESEGUIRLA???
Identificazione
dell’ultima ansa ileale:
struttura compressibile
con peristalsi
L’appendice
normale è al
disotto della VIC
Colon ascendente :
struttura non
peristaltica , con
gas e fluido
Valutazione del m.
psoas e vasi iliaci
di destra
Ecografia : Appendice normale
•Struttura tubulare a fondo cieco
•Origina dal ceco, medialmente all’ultima ansa ileale al disotto
della vic
•Pareti
stratificate, sottili
(< 3mm)
compressibile,
aperistaltica
•Diametro < 6 mm
in compressione
•Distesa da
gas/fluido
•Non c’è segale
vascolare
Ecografia: Appendice patologica
Nel punto di massima dolorabilità: struttura tubulare a “salsicciotto’’
o ‘’a dito di guanto” con pareti stratificate
•Posizione fissa, non compressibile (compressibile se
perforata)
•Ispessimento pareti (diametro > 6 mm)
•Iperemia della parete al color doppler
APPENDICOLITA
LINFONODI NEL MESO PERIAPPENDICOLARE
Appendicite catarrale (entro le 12 h)
La presenza di modeste quantità di fluido in sede peri-appendicolare
non è indicativo di perforazione
Appendicite flemmonosa
Assume aspetto tubulare stratificato, è distesa da fluido e gas, non
compressibile
Il mesentere è coivolto nella attività flogistica : iperecogeno,
dissociato da fluido .
Risoluzione spontanea dell’appendicite
Puo’ avvenire entro le 12-48 ore dall’inizio
del dolore, caratterizzata da miglioramento
della sintomatologia, verosimilmente per il
risolversi della ostruzione
Tuttavia se il paziente riferisce altri episodi precedenti
l’intervento è consigliabile
Se si opta per un atteggiamento conservativo la recidiva è
possibile in circa il 40% dei casi
A 12- 24 h. dall’inizio dei sintomi
il versamento nella regione peri-appendicolare aumenta, il tessuto
adiposo omentale è iperecogeno ed assume aspetto a pseudomassa
Negli stati avanzati del processo flogistico
L’appendice è coinvolta nel conglomerato infiammatorio e quindi
non è riconoscibile .
La perdita dei contorni e della struttura stratificata della parete
indicano la imminente perforazione
La patologia diventa di interesse chirurgico
La condizione di ileo paralitico adinamico e la ipertrofia del meso
sono segni indiretti della verosimile perforazione anche se l’
appendice non è riconoscibile
Appendicite complicata:
Flemmone periappendicolare - Ipertrofia del meso
Ascesso periappendicolare
In letteratura viene riportata una notevole variabilità di
risultati rispetto alla visualizzazione US dell’appendice
Se la clinica è positiva:
1. Perforazione
2. Appendice retrocecale
3. Localizzazione pelvica
4. Malrotazione congenita del colon
Appendice retrocecale
• incidenza 20-60% dei casi
• è consigliabile un approccio laterale obliquo sinistro
Appendice retrocecale
Nelle condizioni sopra descritte, nei pazienti obesi e nell’anziano
paucisintomatico l’esame ecografico negativo va completato
con esame TC dell’addome
APPENDICE GANGRENOSA:
perforazione e
ascesso
retroperitoneale; dislocazione
dell’appendicolita
Diagnosi Differenziale con patologie
non chirurgiche
•Malattia di Crohn
•Adenomesenterite
•Appendagite epiploica
•Urolitiasi
•Patologia ovarica
Malattia di Crohn
• L’ esordio acuto del Crohn
ileo-cecale puo’ somigliare
clinicamente all’appendicite.
• Alla US, l’ispessimento
dell’ileo
>5mm
con
sottomucosa
prevalente,
orienta
per
l’enterite
croniana, soprattutto se
sono
coinvolti
altri
segmenti.
La ileite terminale in fase attiva:
puo’ coinvolgere l’appendice nel 20- 36% dei casi
Adenomesenterite
È la seconda causa piu’ comune di dolore in FID nei bambini
Patologia benigna autolimitante, si manifesta con febbre e dolore
in fid.
US: l’esame ecografico fa apprezzare numerosi linfonodi
conglomerati centimetrici, spesso ipervascolarizzati.
Le anse intestinali sono iperperistaltiche. Comune il riscontro di
una minima falda fluida perienterica .
Per la diagnosi è necessario il riscontro ecografico
dell’appendice normale
Adenomesenterite : regolare trasparenza del meso.
Appendagite epiploica
patologia benigna dell’adulto autolimitante. US/TC piccola massa
adiposa circoscritta dal peritoneo viscerale
occhio al ring-sign!!
Urolitiasi
US: valutazione della pelvi renale per escludere la litiasi ureterale.
La negatività dei reperti in presenza di sintomatologia necessita di
valutazione con TC senza m. di c.
Patologia ovarica
nelle bambine e nelle giovani donne l’esame ecografico deve essere
esteso alla pelvi con vescica piena.
 torsione ovarica
 cisti emorragica
Appendicite: US o TC?
•Sono esami complementari
• L’ecografia deve essere l’indagine
di primo approccio
•TC solo se l’ecografia non è
conclusiva
E la RMN ???
RMN
•Donne in gravidanza con US non conclusiva
•Comunque in genere se fattibile per ridurre la dose di radiazioni
A.Van Randen, W. Lameris A comparison of the accuracy of US and CT in common diagnoses
causing acute abdominal pain Eur.Radiol(2011)
Leeuwenburgh; J Stoker MRI features associated with acute appendicitis Eur Radiol (2014)
Diverticolite Acuta del Sigma
 E’ la seconda causa di addome acuto nella
popolazione occidentale, la cui incidenza aumenta
con l’età.
 Localizzata al colon sinistro nel 90% dei casi :1/3
delle diagnosi viene clinicamente persa
 Ecografia in urgenza : punto di elettiva dolorabilità
accessibile all’ecografista
Imaging in patients with acute abdominal pain
J. Stoker; Radiology 2008
Ecografia Addominale
il colon discendente ed il sigma distale sono facilmente riconoscibili
all’esame ecografico ponendo la sonda in compressione,
lateralmente alla doccia paracolica sinistra e medialmente al m.
psoas di sinistra
Il lume colico è normalmente disteso da materiale enterico e gas, il
sigma è generalmente contratto.
Con sonda ad alta frequenza (5-9 mHz), è riconoscibile lo strato
muscolare della parete
Diverticolosi del Sigma
I diverticoli sono estroflessioni sacculari riconoscibili sul margine
colico come formazioni rotondeggianti paracentimetriche
iperriflettenti se contengono il fecalita.
In tal caso la parete del diverticolo
costituita da mucosa non è visibile
Diverticolite
US nella sede di elettiva dolorabilità
Si apprezza distrettuale e sfumato ispessimento della parete del colon
Il mesentere pericolico e l’omento sono diffusamente iperecogeni ed
esercitano effetto massa sulla parete , arginando la flogosi e
tamponando la imminente perforazione
Normalmente il diverticolo infiammato tende a drenare il
materiale infetto, pus e detriti nel lume colico
Nel 25 % dei pazienti la diverticolite si complica
Ascesso
Il trattamento è conservativo, ma diventa di
interesse chirurgico se il pz non risponde
clinicamente alla terapia medica.
La mancata remissione dei sintomi impone
la prosecuzione delle indagini con TCMD
Classificazione Hinchey :
integra l’imaging TCMD con la
clinica
Modified Hinchey Classification of Disease Stage in Patients with
Diverticulitis
Stage Characteristic
0 Mild clinical diverticulitis
1a Confined pericolic inflammation, no abscess
1b Confined pericolic inflammation with local abscess
2 Pelvic, retroperitoneal, or distant intraperitoneal abscess
3 Generalized purulent peritonitis, no communication with bowel
lumen
4 Feculent peritonitis, open communication with bowel lumen
Da: Kaiser AM.: Management of complicate diverticulitis,
Am.J.Gastroent.
Stadio 0 , 1 a- 1b con ascesso < 2cm:
trattamento conservativo; terapia medica
Stadio 2 : drenaggio percutaneo (40% recidiva)
I pazienti che non rispondono alla terapia medica verranno
sottoposti a intervento chirurgico .
TC ed US giocano un ruolo determinante nell’inquadramento
diagnostico della diverticolite complicata e nel planning
terapeutico
La TC viene inoltre pianificata nella DD con il cr. del colon
Colecistite acuta : criteri clinico-diagnostici
Massa/ dolore al fianco destro
Leucocitosi e/o febbre
Positività dell’imaging
Ecografia: indagine di prima scelta: sens/spec = 81/82%
COLECISTITE ACUTA
Ecografia :





Murphy ecografico+++
aumento diametro longitudinale della colecisti > cm8
riscontro di calcoli e sabbia biliare nel lume
pareti ispessite> mm4
fluido pericolecistico
I primi due segni hanno
un valore predittivo pos
del 92%
Ecografia
Nel lume colecistico: sludge in sede declive, calcoli
incuneati in sede infundibolare, membrane di fibrina
COLECISTITE GANGRENOSA
Colpisce più frequentemente: uomini, anziani, diabetici
Patogenesi: occlusione del dotto cistico con idrope importante
della c. che induce modificazioni ischemiche/necrotiche a
livello della parete, piu’ frequenti a livello del fondo
Ecografia
Parete ispessita > 5mm ed irregolari ,anfrattuose, mal differenziabili.
Ulcerazioni /fissurazione della parete > ascesso extraparietale
Fluido pericolecistico
 Il 10-40% delle c. acute si trasforma in c. gangrenosa
 Il Murphy ecografico puo’ essere assente
Riscontro di membrane nel lume
DIAGNOSI ECOGRAFICA
CLASSIFICAZIONE CLINICO-RADIOLOGICA
Colecistite acuta non complicata :
colecistectomia VL entro le 96 ore
Colecistite acuta complicata :
posticipare la colecistectomia , terapia medica e
drenaggio percutaneo dell’idrope colecistico
Che cosa è?
Invaginazione
Invaginazione del bambino:
95% idiopatiche
secondarie infezioni da virus linfotropici (adenovirus) che
inducono iperplasia delle placche del Peyer
Invaginazione dell’adulto: sempre secondarie
ORGANICA: neoplasie primitive o metastasi, tumori
benigni (polipi peduncolati, lipoma, leiomioma), .
in questi casi il trattamento è chirurgico
FUNZIONALE: transitoria risolvibile senza un led point
documentabile, in genere entero-enteriche ( IBD, celiachia)
Nel pz. pediatrico sono perlopiu’ ileocoliche
Nell’adulto:
Entero enteriche
39%
Ileo coliche
23%
Colo coliche
38%
La semeiotica ecografica della invaginazione dell’adulto è
sovrapponibile a quella del bambino
L’aspetto ‘’a target ‘’si ripropone nelle immagini assiali
TCMD ed RM