L’approccio riabilitativo al
bambino oncologico: esperienza
clinica in ambito ospedaliero
Maddalena Menarini & Laura Bravin
U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione
Policlinico S.Orsola-Malpighi - Bologna
Medicina Riabilitativa e Oncologia
Riccione, 21-24 maggio 2007
ONCOLOGIA ed EMATOLOGIA
PEDIATRICA
“Lalla Seràgnoli”
Prof. Andrea Pession
Clinica Pediatrica
Alma Mater Studiorum
[email protected]
Centro HUB in E-R
REP 10 pl
TCSE 6 pl
DH
10 pl
Dalle LG del National Institute for Health and
Clinical Exellence ( agosto 2005) “Migliorare
l’outcome nei bambini e nei giovani con cancro”:
La riabilitazione è il
complesso degli
interventi utili per
migliorare globalmente
l’outcome fisico,
emozionale, sociale ed
educazionale durante e
dopo la terapia per
cancro.
LG del NICE “ Migliorare le cure di
supporto e palliative per adulti con
cancro”(2003)
evidenze sull’efficacia
dei provvedimenti
riabilitativi per gli adulti
con cancro
alcune delle
raccomandazioni in esse
contenute possono essere
estese alla popolazione
pediatrica.
Dalle raccomandazioni del NICE alla
pratica clinica quotidiana
Il nostro gruppo di lavoro:
• Due medici fisiatri
• Quattro fisioterapiste
Raccomandazione
la R deve utilizzare una
combinazione di approcci e
di interventi derivanti
dall’intervento di diversi
professionisti al fine di
costruire un programma
personalizzato e flessibile
nei diversi stadi della
malattia; un ruolo centrale
è giocato dalla attiva
partecipazione del paziente
e della famiglia
La nostra esperienza
La partecipazione agli incontri
settimanali degli oncologi che
riuniscono tutte le figure
professionali che coinvolte
nella cura dei bambini
(oncologi, radioterapisti, IP,
psicologi, chirurghi, ecc.)
La presa in carico riabilitativa
Le fasi:
• Viene proposto un nuovo
paziente
• si attiva il team riabilitativo
(valutazione)
• viene formulato il progetto
riabilitativo comunicato e
condiviso con gli oncologi, il
paziente e i genitori
Raccomandazione
Le richieste di intervento
riabilitativo sono variabili
e possono anche avere
caratteristiche di urgenza
Gli scenari di intervento:il bambino
ricoverato in degenza o nell’Unità trapianti
(urgenza e intensività dell’approccio) 1
Le problematiche respiratorie
Il deterioramento delle
performance motorie
Quadro di allettamento (e di
perdita di motivazione al
movimento) anche in
assenza di deficit neurologici
specifici
Gli scenari di intervento:il bambino
ricoverato in degenza o nell’Unità trapianti
(urgenza e intensività dell’approccio) 2
progetto riabilitativo: restituire
al più presto la posizione
seduta e il cammino
eventualmente assistito.
Gli scenari di intervento:il bambino
ricoverato in degenza o nell’Unità trapianti
(urgenza e intensività dell’approccio) 3
RCT (Marchese et al, 2004) Effects of PT Intervention for
Children with ALL
28 pz di età compresa tra 4 e 15 anni con LAL che effettuano una chemioterapia di
mantenimento assegnati in modo randomizzato a due gruppi:
il gruppo sperimentale sottoposto a 5 sedute di PT mirate al potenziamento del ROM
attivo della caviglia e al rinforzo del quadricipite seguite da un programma domiciliare
di ripetizione degli esercizi + esercizi aerobici scelti sulla base delle preferenze del pz.
il gruppo di controllo: no PT né istruzioni relative all’attività fisica
Conclusioni: nel gruppo sperimentale incremento significativo del ROM attivo di
dorsiflessione della caviglia e della forza di estensione del quadricipite
Raccomandazione
i tumori del SNC hanno il
maggiore bisogno
riabilitativo, per gli effetti
diretti del tumore e delle
terapie multimodali sulle
competenze neuromotorie
(oltre che cognitive,
sensoriali, psicologiche,
endocrine, ecc); e
richiedono quindi un
approccio neuromotorio
mirato ed esperto
Gli scenari di intervento:il bambino
ricoverato in degenza o nell’Unità trapianti
(urgenza e intensività dell’approccio) 3
I pazienti affetti da tumori
del SNC:
utilizzo di tecniche
specifiche di
riabilitazione
neuromotoria
Raccomandazione
Gli ausili sono una parte
importante del processo
riabilitativo, così come
l’adattamento dell’ambiente
e dovrebbero essere
tempestivamente disponibili
in quanto influiscono sulla
qualità e sulla velocità
dell’iter riabilitativo
Gli scenari di intervento:il bambino ricoverato
in degenza o nell’Unità trapianti (urgenza e
intensività dell’approccio) 4
Problemi muscolo–scheletrici
(interventi sullo scheletro o
sui tessuti molli):
recupero della forza e
dell’articolarità
rapido recupero del cammino
Pronta disponibilità degli ausili
idonei
Gli scenari di intervento:il bambino
ricoverato in degenza o nell’Unità trapianti
(urgenza e intensività dell’approccio) 3
Il problema del dolore
• Dolore procedurale
• Dolore correlato alle terapie
• Dolore correlato all’azione
diretta della malattia
• Immobilità prolungata
Prevenire e trattare
l’allettamento
Raccomandazione
La riabilitazione inizia in
ospedale e si estende al
territorio di appartenenza
del bambino con
coinvolgimento della
pediatria di comunità e
delle strutture riabilitative
territoriali…..
Gli scenari di intervento:il bambino
ricoverato in DH
Rivalutazione del
problema e scelta
della tipologia e del
setting degli
interventi:
FT in Day Hospital
sul territorio
Igiene motoria
La rete integrata degli interventi
…Si deve creare una rete
integrata di operatori e di
strutture adeguatamente
formate sugli specifici
bisogni del bambino
oncologico per assicurare
la continuità terapeutica
Gli incontri periodici in
ospedale con gli operatori
del territorio
FT o igiene motoria 1
In alternativa alla FT viene
formulato un progetto
individualizzato e flessibile di
igiene motoria concordato sulle
attitudini e le preferenze del
bambino
FT o igiene motoria 1
RCT (Thorsen et al,2005) Effectiveness of Physical Activity on
Cardiorespiratory Fitness and Health-Related Quality of Life in
Young and Middle-Aged Cancer Patients Shortly after
Chemiotherapy
111 pz. tra 18 e 50 anni trattati con chemioterapia assegnati in modo
randomizzato a due gruppi:
Il gruppo sperimentale viene avviato ad un programma domiciliare
individualizzato e flessibile di allenamento studiato e supervisionato
da un istruttore della durata di 14 sett. (almeno due sessioni di
esercizi di 30 min/sett.)
Il gruppo di controllo non riceve alcun programma di
allenamento né particolari suggerimenti sull’attività fisica
Conclusioni: nel primo gruppo migliora la fitness cardiorespiratoria
e in generale la forma fisica e la resistenza allo sforzo
La nostra casistica 1
• Dal gennaio 2005 all’aprile
2007 abbiamo visto 37
pazienti, di cui 2 tutt’ora in
trattamento
• 14 femmine 23 maschi
• Età media 9 anni (21 di età
inferiore ai 10, 2 superiore
ai 20)
La nostra casistica 2
Provenienza
• 21 pazienti dalla DO
• 16 pazienti dal DH
La nostra casistica 3
30
27,03
25
20
15
10
18,92
13,51
10,81
8,11 8,11
5,41
5
2,7 2,7 2,7
0
diagnosi
NC
SE
LAL
NB
LNH
RMS
LH
IS
EE
LAM
La nostra casistica 4
40
35
35,14 35,14
30
dnm
pms
all
dnm/ir
all/ir
pms/ir
25
20
15
10
13,51
8,11
5,41
5
2,7
0
Valutazione
La nostra casistica 5
Solo 2 dei 37 pazienti
non sono stati trattati a
causa delle gravi
condizioni generali
La nostra casistica 6
La nostra casistica 7
80
76,92
70
60
50
si
no
nc
40
30
20
19,23
10
3,85
0
ORT
• Per 26 pazienti il trattamento
si è già concluso (2 sono
tutt’ora in trattamento)
• 20 hanno ottenuto il
risultato terapeutico
• 5 no
• di 1 non abbiamo notizia
La nostra casistica 8
35
34
33
32
ca
cl
altro
31
30
29
28
27
Tipo di esito
• Dei 20 pazienti che hanno
ottenuto il risultato
terapeutico:
• 7 cammino assistito
• 7 cammino libero
• 6 altro
In conclusione: dalle LG
“Un intervento riabilitativo
appropriato e tempestivo, pur non
modificando la sopravvivenza, ha
un forte impatto sull’autostima e
sulla possibilità per il paziente di
partecipare alle attività della vita
quotidiana, migliorandone la
qualità ; in particolare può aiutare
a
Prevenire il danno secondario
Restituire funzioni perse
Promuovere il normale sviluppo
psicomotorio
Minimizzare le sequele neurologiche o
massimizzare il comportamento
adattativo nei tumori del SNC”
L’intervento sul paziente
terminale
Trattamenti per migliorare il
confort e il benessere dei piccoli
pazienti terminali:
Massaggio e tocco dolce
Caute mobilizzazioni
Posture
approccio sempre dolce e non
invasivo, rispettoso dei tempi
e della disponibilità del
bambino
GRAZIE!
