LEA – l’infermiere e i percorsi di
presa in carico e di cura esigibili
Maurizio Pari
La diffusione dei disturbi mentali “ESEMeD”
(European Study on the epidemiology of mental disorders)
Effettuato nel 2002 ( Italia, Belgio, Francia, Germania, Olanda e Spagna). La sintesi ISS dati italiani marzo 2008.
Il 7.3% almeno un disturbo mentale nell’ultimo anno.
Il 18.6%, ha sofferto di almeno un disturbo mentale nella vita.
I disturbi più comuni sono la depressione maggiore e le fobie
specifiche; le donne, le persone separate o divorziate, le persone
disoccupate sono a maggiore rischio.
Fra le persone affette da un qualsiasi disturbo mentale nell’ultimo anno
solo il 17% si è rivolto ad un servizio sanitario
il ricorso ai servizi è spesso tardivo (solo il 29% affetti da depressione
maggiore riceve un trattamento nello stesso anno in cui insorge.)
Il minor contatto in assoluto con i servizi si ha tra i 18 e i 24 anni
I MMG sono stati consultati da più del 50% delle persone con
disturbi mentali. Ciò rileva l’importanza del medico di base.
Bisogni emergenti
L’aumento del disagio giovanile, delle
depressioni e dei disturbi ansiosi nell’infanzia,
nell’adolescenza e nei giovani adulti
l’aumento dei DCA
l’aumento dei disturbi di personalità
l’aumento di tutte le suddette condizioni
complicate dall’uso di sostanze
dei disturbi propri dell’anziano,
i disturbi nei migranti di 1° e 2° generazione
Aspettative
- umanizzazione e personalizzazione delle risposte
- continuità terapeutica
- tempestività della risposta
- facilitazione dell’accesso ai servizi
- informazioni sui servizi esistenti e potenzialmente
fruibili
- specificità della risposta per i bisogni prolungati
- favorire l’associazionismo e l’auto-aiuto
Diversificazione dei bisogni - Quale DSM?
Che assicuri:
l’integrazione interna e la continuità della cura
Servizi multidisciplinari integrati con gli altri servizi sanitari e
sociali e specializzati su più livelli di attività e di protezione.
Pratiche non solo votate alla stabilizzazione ed alla gestione
del disturbo ma più decisamente rivolte alla guarigione, che
rendano raggiungibile l’obiettivo di una vita significativa nella
comunità
Sviluppo coerente di una cultura professionale/organizzativa
che sappia:
a) cogliere le crescenti aspettative degli ut/familiari e associazioni
b) sviluppare livelli partecipativi dell’utenza/familiari/comunità
c) saper costruire PTI, personalizzati e condivisi
Percorsi di cura nella comunità
La qualità del lavoro di progettazione è garantita in
équipe di cui va presidiata la formazione specifica
Il case management è la modalità di lavoro elettiva
La responsabilità dei progetti assistenziali al dirigente
La gestione dei progetti assistenziali al comparto
L’elemento centrale della organizzazione del sistema è
la rete.
L'ottica e la cultura della cooperazione ai diversi
livelli
Sono necessari processi di formazione di base e
continua molto accurati
Assistenza – relazione di partnership
Centralità della persona come cittadino e non come
utente: valorizzazione della soggettività (bisogni, esperienze,
legami, ruoli familiari e sociali);
Progettazione concordata sui bisogni e risorse;
valorizzazione dell’offerta assistenziale, con promozione della
responsabilità dei singoli, dei soggetti portatori di interessi
specifici e delle comunità (saperi, competenze, legami, delle
persone e dei contesti) che introduca processi virtuosi di
cambiamento.
Integrazione fra i servizi su una logica di progetto e di
partnership e non la giustapposizione di competenze e prestazioni
Sperimentare nuove soluzioni gestionali tra pubblico e
privato
Progetto personalizzato - Budget di salute
un “vestito fatto su misura”
Il progetto personalizzato - budget di salute è lo
strumento per affermare la centralità della persona nel
sistema di cura e l’appropriatezza e la continuità delle cure.
Le cure nel luogo di vita La realizzazione del progetto
personalizzato deve avvalersi dei servizi (DSM, distretti,
servizi sociali), e le risorse della comunità (volontariato,
cooperazione sociale, associazionismo, famiglie)
I percorsi su tre assi (la casa, il lavoro, la socialità)
interventi e prestazioni integrate collegate quanto più
possibile al naturale conteso familiare, ambientale e sociale
della persona
Negoziazione/Consenso alle cure va ricercato
necessariamente con i soggetti interessati su obiettivi,
interventi, tempi, modi ed esiti
Il coordinatore del caso - (case manager)
Deve garantire la personalizzazione del rapporto ed
il rispetto della dignità della persona durante tutto il
percorso assistenziale
Intermediazione tra i vari professionisti coinvolti e il
cittadino e il monitoraggio del percorso previsto.
Conoscenza e mappatura delle reti dei servizi
formali (sociosanitari) e informali (sociali) per facilitare
l'accesso appropriato alle risorse del sistema del
cittadino e l’allargamento e l’implementazione delle reti
di riferimento
Funzione di Advocacy con la rete complessiva
dell'offerta
Case Manager - responsabilità
Punto di riferimento per la persona utente e il suo
contesto con cui stabilisce una relazione terapeutica,
l’accompagna nel percorso di cura agevolandone il ruolo
attivo nel cambiamento.
Gestore del progetto per l’equipe, ne assicura la
realizzazione e il confronto, la collaborazione con i
colleghi e gli altri professionisti dei servizi coinvolti.
Monitoraggio delle risorse (umane, strumentali,
finanziarie) informa, consulta, attiva – gestisce secondo il
Budget individuale di salute.
Valutazione dei risultati nelle diverse fasi del PTP con i
destinatari e l’equipe, e la rimodulazione degli obiettivi
DSM - Criticità
Passaggi SMIA/SMA al compimento dei 18 anni (Autismo)
Emergenza adolescenziale (DSM – DEU - Materno Infantile)
Interazione DSM/SerT
DSM e Attività Distrettuale/Consultoriale
DSM e carcere/OPG
DSM e MMG
DSM e Psicogeriatria/Demenze/RSA
SPDC vs metodologia no - restraint
Collaborazione e integrazione SPDC/CSM
CSM vs domiciliarità
Residenzialità vs Dinamicità
Sviluppo professionale (responsabilità – percorsi - esiti)
Formazione di base, specialistica, permanente
L’organizzazione dell’assistenza
Accreditamento istituzionale - risorse e processi
Promozione comunitaria della SM – lotta allo stigma
Complementarietà - integrazione – reti - partnership
Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali integrati
Appropriatezza – EBM – EBN - EBP
Domicilio e luogo di vita - servizi
Organizzazione dipartimentale
Centralità del CSM
Progetto di cura personalizzato – Budget di salute - Profili di cura
Governo clinico - Metodologia audit professionale
Responsabilità diffusa
Gruppo di lavoro – Team assistenziale
Continuità della presa in carico
Valutazione degli esiti
L’infermiere nel contesto
dell’organizzazione “dinamica”
Trasformazioni delle aziende
Problematiche legate all’evoluzione della
professione infermieristica
Conflitti interprofessionali
Introduzione delle figure di supporto
Razionalizzazione delle risorse, (umane,
economiche, budget prestabiliti senza
contrattazione con il vertice strategico aziendale)
Nursing Management - Allineare il cambiamento
organizzativo con l’evoluzione dei bisogni dei cittadini
La mancanza di strumenti oggettivi per il calcolo del peso
assistenziale a livello nazionale e locale
Il confronto con i medici, per un’organizzazione basata
sulla complessità assistenziale o sull’intensità di cure
La competizione sempre crescente tra le aziende pubbliche
e private
La costante riduzione delle risorse umane - economiche
assegnate
La rivisitazione dei LEA
L’introduzione del costo standard sull’erogazione delle
prestazioni effettuate su tutto il territorio nazionale
Presupposti
Progetti assistenziali innovativi, strutturati,
guidati ed applicati con competenza,
perseveranza, motivazione ed entusiasmo e da
cui derivano le coordinate per la gestione dei
processi assistenziali e del personale di supporto.
Coerenza e condivisione di obiettivi e valori,
promuovere lo sviluppo delle risorse umane,
l’apprendimento nell’organizzazione, la
collaborazione e la responsabilità diffusa.
Risorse/Servizi vs la persona - alcuni passaggi
da divisione del lavoro a responsabilità
da settorialità a integrazione
da compiti a obiettivi
da attività a processi
da rigidità a permeabilità dei confini
IL NURSING DI SALUTE
MENTALE
Aiuta la persona sofferente di disturbi psichici, a
recuperare le capacità di soddisfare i propri bisogni il
più autonomamente possibile, facendo leva sulle
capacità residue del pz e attingendo alle risorse del
contesto socio – ambientale in cui è inserito
Utilizza a pieno le dimensioni relazionale ed
educativa della sua professionalità, nei confronti del
singolo pz e o di gruppi di pz, anche intervenendo a
sostegno della famiglia e nel contesto sociale di
riferimento, individuando ed attivando le risorse
esistenti e ponendo attenzione alle attività di vita
quotidiana ed ai ruoli sociali esercitati.
(INTEGRAZIONE DEL SE – INSIGHT)
INFERMIERE
EQUIPE
INTERMEDIAZIONE
MONDO INTERNO
MONDO ESTERNO
UTENTE
FAMIGLIA
INTERVENTI TERAPEUTICI
RIABILITATIVI
(VITA QUOTIDIANA – COMPORTAMENTI
SOCIALMENTE COMPETENTI)
Il nursing di salute mentale
RELAZIONE TERAPEUTICA
gestire il disagio
psichico e relazionale
Gestire interventi
socio riabilitativi
L’infermiere specialista in SM
Job Descrition IPASVI
salute
mentale
gestione
Garantire la tutela
dei diritti della
persona affetta da tutela dei
disturbo psichico diritti
competenze
tecnico
professionali
INF
SPECIALISTA
IN SALUTE
MENTALE
competenze
tecnico
professionali
trasversali
formazione
ricerca
Progettare
Educazione e
interventi di
educazione formazione
formazione
Infermiere - “Professional”
Nel mondo anglosassone, è una figura che
svolge attività infermieristiche con caratteristiche
vicine a quelle del medico di base, agendo da
primo filtro per i bisogni di salute della
popolazione nella comunità (ovvero a livello
distrettuale/territoriale).
Infatti, la denominazione assegnata è Nurse
Practitioner (NP) mentre il medico di base nel
Regno Unito è General Practitioner (GP)
Assistenza infermieristica avanzata
estensione/espansione ruolo
All’inf. sono richieste attività e funzioni che portano a un
ambito di esercizio avanzato (advanced practice) e
quindi a ruoli estesi (extended) o espansi (expanded)
Il concetto di estensione del ruolo dell’inf. è da intendersi
come un ampliamento nel senso della specializzazione,
ovvero dell’acquisizione di attività tradizionalmente
eseguite e attribuite ad altri professionisti
Il concetto di espansione tende ad approfondire
conoscenze, abilità e competenze tipiche della
professione infermieristica
Sviluppo professionale
rafforzamento “core” specialistico
Non si tratta di aggiungere o sommare attività
nuove a quelle che tradizionalmente gli
infermieri svolgono (o dovrebbero svolgere), ma
di dare attuazione a ciò che è nostro e che di
fatto non svolgiamo per le più svariate ragioni.
Senza approfondimento teorico - pratico
potremmo assistere a un disequilibrio
professionale in senso unicamente
specialistico (estensione).
Presidiare i contenuti formativi di base
Corso di laurea Triennale
Master 1° livello in SM
Corso di laurea Magistrale
Professionisti
Professional
Dirigenti
Riconoscimenti
contrattuali
MCQ
Assistenza
UTENTE
Professionalità
Formazione
Ricerca
Master in “Salute mentale e servizi comunitari. Organizzazione e
gestione della presa in carico nei SSM” (Università di Trieste)
Profilo professionale
Il professionista che ha sviluppato competenze in ambito clinico,
relazionale e sociale che lo portano a saper leggere il contesto ed
ad elaborare strategie assistenziali complesse integrandosi con le
altre realtà istituzionali e gli altri enti presenti sul territorio.
Inoltre sa mettere in campo azioni per promuovere la salute,
fronteggiare lo stigma e l’esclusione sociale.
E’ un professionista che sa affrontare anche i problemi che
interessano particolari fasce di popolazione (migranti, adolescenti
all’esordio psicotico, famiglie di persone con disturbo mentale), è
consapevole della multidimensionalità delle questioni da affrontare
ed è capace di sviluppare conoscenze critiche ed utili per il lavoro
nella comunità.
Innovazione LEA - Responsabilizzare tutti
i servizi coinvolti
I nuovi LEA devono considerare la SM tra gli ambiti di
intervento rispetto ai quali va garantita integrazione
socio-sanitaria nella fase di assistenza (lungo assistenza),
In ambito territoriale deve essere superata la presa in
carico esclusiva da parte del DSM e passare al livello di
ZD.
E’ importante sviluppare il governo della rete dei servizi,
la valutazione multidisciplinare e gestione congiunta dei
PTI e l’assistenza fra tutti gli Enti/servizi coinvolti.
Occorre definire lo strumento per la valutazione
integrata – UVM ?
Livelli del percorso
1° Livello Prima
visita e
valutazione
Destinatari
Prestazioni
Tutti i cittadini 1.Valutazione assistenziale
richiedenti
personalizzata
2.Assesment
multiprofessionale
Luogo/ setting
Ambulatoriale
Domiciliare
Obiettivi
Competenze
1. Identificare i bisogni assistenziali,
pianificare percorso assistenziale
individualizzato (Infermiere Specialista
in SM)
1. Analisi/accertamento dei bisogni della persona
e del contesto anche utilizzando strumenti di
valutazione standardizzati, formulare PAI
-Promuovere l’educazione terapeutica della
persona assistita e della sua famiglia
2. Collaborare ad identificare i bisogni
di salute e il piano di trattamento
(Infermiere Specialista in SM)
2. Collaborazione al PTI e consulenza verso
realtà operative intra /extra dipartimentali
Livelli del percorso
2° Livello Presa in
carico per
trattamento
(specialistico)
Destinatari
Persone che sono
inviate ai servizi
del DSM dopo il
1° livello
Obiettivi
Prestazioni
1.Front-office e
valutazione della
competenza
2.Accoglienza
3.Segreteria organizzativa
Luogo/ setting
Ambulatoriale
Domiciliare
Competenze
1. Costituire il punto di riferimento per utenza e
familiari/invianti.
Pianificazione delle attività (Infermiere)
-Orientare la persona assistita e la sua famiglia
all’interno dei servizi
-Organizzazione del planning di lavoro
2. Gestione dell’accesso e promozione di un
riconoscimento reciproco tra utente e servizio
secondo Linee guida per l’accoglienza non
urgente (Infermiere/OSS)
-Ascolto attivo e comunicare con
l’utente/famiglia utilizzando modalità interpersonali empatiche verbali e non verbali
-Ridefinire la domanda se non è di nostra
competenza, facilitare l’utilizzo dei servizi
necessari
3. Gestione delle comunicazioni, degli archivi
secondo procedure condivise (OSS)
-Garantire la privacy e il setting adeguato
4. Mantenimento della relazione terapeutica per
utenza e familiari e invianti. Pianificazione delle
attività (Infermiere)
-Raccogliere dati significativi per avere un quadro
globale del contesto ed una prima stima dei
bisogni dell’utente
Livelli del percorso
2° Livello bis
Percorso
preferenziale
per la crisi e
l’urgenza
Destinatari
Persone che
presentino: Rilevante
sintomatologia
psichiatrica acuta
rottura relazionale o
grave isolamento sociale
richiesta di aiuto
urgente per allarme nella
rete sociale o intervento
di agenzie
dell’emergenza
Obiettivi
1. Contenimento psico - emotivo del paziente e
famiglia, gestione e trattamento della crisi.
Pianificazione ed erogazione assistenza intensiva
domiciliare, assegnazione infermiere referente.
Interventi di rete. (Infermiere)
Prestazioni
Luogo/setting
1.Assistenza domiciliare
Ambulatoriale e
intensiva diurna (e/o anche domiciliare
notturna);
2. DH presso il CSM o
SPDC
3. Accoglienza / ospitalità
diurno - notturna presso il
CSM
4. Ricovero in TSV o in
TSO in SPDC e/o in
reparti dell’Ospedale
Generale
Competenze
1. Collaborare a valutare i fattori di
aggravamento, rischio e protezione della
permanenza nel contesto
-Saper utilizzare in modo appropriato tecniche
comunicative avanzate per gestire situazioni
relazionali complesse ad alto livello EE
-Osservazione e comprensione, interazione,
contenimento, valutazione (dinamiche e bisogni)
-Utilizzare la crisi come opportunità per il
cambiamento
- Pianificazione assistenza intensiva domiciliare
Obiettivi
2. Presa in carico, accoglienza,
osservazione e somministrazione
dei trattamenti programmati a
breve medio termine. (Infermiere)
Competenze
2. Accoglienza, accertamento infermieristico, uso
strumenti standardizzati, collaborazione alla
valutazione dei segni/sintomi per la definizione
diagnostica
- attuazione e verifica multidisciplinare del piano di
trattamento personalizzato
3. Presa in carico e gestione
3. Aggiungere capacità in:
episodio di crisi: allontanamento - Potenziare la condivisione degli obiettivi del progetto
temporaneo dalla famiglia,
di cura da parte del paziente/famiglia
risoluzione dell’emergenza sociale, - Facilitare un uso costruttivo della crisi
evitamento del ricovero in SPDC. valorizzandone le insite potenzialità evolutive
Attuare trattamenti psico - socio
- Costruire un valido aggancio terapeutico, un clima
terapeutici individuali o di gruppo positivo, la crescita qualitativa delle reciproche
in collaborazione con gli altri
relazioni
profili (Infermiere, OSS)
- saper mantenere la continuità assistenziale, il
supporto e l’intermediazione nei vari contesti
4. Supporto, accompagnamento
4. Agire la negoziazione, esplicitare gli obiettivi,
in SPDC e Ospedale secondo le
collaborare con altri profili/agenzie esterne per
procedure concordate.
facilitare l’accesso e le procedure di ricovero
Consulenza e briefing in SPDC.
- Consulenza ai colleghi in SPDC/reparti ospedalieri
(Infermiere)
- Prevenzione e gestione degli agiti aggressivi
Livelli del percorso
3° Livello
Percorso
integrato (con
componenti socio
sanitarie), con
eventuale budget
individuale di salute
a bassa e media
intensità
Destinatari
Prestazioni
Persone con
disturbo
psichiatrico
rilevante che
necessitino di
un programma
integrato di
cure
prolungate
Trattamenti territoriali
multidisciplinari, che prevedono:
1. riabilitazione precoce ed intensiva;
2. coinvolgimento delle associazioni
di utenti/familiari
3. interventi sul carico familiare
(es. gruppi psicoeducativi multi –
familiari)
-promozione dell’auto mutuo aiuto
Luogo/setting
Al CSM,
al CD,
a domicilio
Obiettivi
Competenze
1 Collaborare ad erogare interventi
riabilitativi . Garantire un’assistenza
sicura e di qualità all’utente/famiglia in
qualsiasi ambiente essa sia erogata.
-Elaborare un PAI in coerenza con PTI
- Assegnazione referente
infermieristico
- Ilness Management e recovery
-Collaborare con equipe/altri servizi
con specifici interventi (comportamenti
socialmente competenti – abilità di
base, socializzazione, abitare, lavoro,
1.Accertamento e pianificazione dell’assistenza domiciliare
- Promuovere l’educazione terapeutica e l’ autocura della
persona assistita e della famiglia
- Fronteggiare lo stigma e l’esclusione sociale nel contesto
- Effettuare e mantenere la presa in carico, la continuità
assistenziale (coerenza PAI – PTI)
- Saper essere punto affidabile di riferimento (referente)
- Saper applicare metodologie/tecniche riabilitative nei
contesti di vita naturali. Collaborare a progetti di carattere
riabilitativo in integrazione con team multiprofessionali;
-Assicurare una quotidianità strutturata
-Fornire consulenza e supervisione a colleghi o altri
operatori su situazioni assistenziali complesse
Obiettivi
Competenze
2. Collaborare ad attività e
progetti di promozione
della salute mentale
comunitaria.
2. Saper utilizzare il territorio come risorsa terapeutica,
implementare la rete dei servizi informali e formali
-Collaborare a progetti di carattere preventivo e di lotta allo
stigma;
-Saper costruire partnership in progetti con il volontariato
e le associazioni del settore
3. Alleggerire il carico
familiare
3. Attivare strategie di coinvolgimento della famiglia,
mobilizzare le risorse attivabili del contesto
- promuovere l’educazione terapeutica della persona
assistita e della sua famiglia (informzione, comunicazione,
coping, empowerment);
- Collaborare a organizzare e/o condurre gruppi di
informazione, sostegno, psicoeducativi con i familiari
- Saper assumere ruoli di facilitatore di gruppi AMA
Livelli del percorso
Destinatari
Persone ad
altissimo carico
che necessitano
di percorsi
terapeutico
riabilitativi
residenziali (>
alle 12 h/die),
con aggiunta di
altre componenti
per l’inclusione
sociale.
Prestazioni
Luogo/setting
1. Interventi multidisciplinari
Al CSM,
(presa in carico d’equipe);
al CD,
coinvolgimento dei Servizi Sociali a domicilio
e di risorse aggiuntive, sugli assi
casa, lavoro, relazioni sociali
2. Gestione e sostegno alla
domiciliarità, Progetti di abitare
supportato 12 h/24h (anche con
op 3° Settore)
3. Residenzialità intensiva, CT
24h anche alternativa OPG e DD
Obiettivi
1. Mantenere la possibilità di una vita
nella comunità. (Condivisione della
quotidianità. Accompagnamento,
Base sicura)
Favorire autoefficacia, l’integrazione
del SE (congruenza fra azioni
sentimenti e pensieri) come base per
esercitare ruoli sociali validi
Rendere disponibili strumenti,
opportunità per facilitare la
progettualità dell’utente.
Competenze
- Elevate capacità di tipo tecnico, emotivo ed
affettivo
- Stabilire legami intensi con pz gravi, famiglie
espulsive o possessive (ascolto, riflessione ed
elaborazione)
- Risignificazione del quotidiano e della storia
personale e familiare.
- Buona flessibilità operativa (saper modulare orari
e interventi) e capacità di lavorare in gruppo
- Supporto alla condivisione di percorsi di vita
quotidiana dell’utente con affiancamento nel fare e
nel pensare
4° Livello Presa
in carico con uso
di risorse aggiuntive
- Budget Individuale
di Salute ad Alta ed
Altissima
Intensità ed
Integrazione
Obiettivi
2. Assicurare la possibilità di “abitare”
una casa/residenza, di essere
concittadini, di avere una famiglia, delle
relazioni di reciprocità
-Favorire l’accoglienza, la convivenza e
la gestione dei conflitti
- Favorire la connessione con
l’ambiente (disponibilità al
cambiamento, abilità di base, coping,
generalizzazione delle abilità)
- interventi socio - riabilitativi nel
contesto, al domicilio, nel CD
-Implementazione rete sociale/autocura
3. Accompagnare l’utente e la famiglia,
offrendo ambienti di residenza di
relazione e di lavoro più tolleranti e
protettivi della società esterna
(residenzialità /CT), invertendo il
percorso di desocializzazione
-accompagnamento vs soluzioni più
autonome di vita
-Supporto a lungo termine l’utente
nell’esercizio dei ruoli negli ambienti
reali della comunità
Competenze
-Collaborare alla valutazione della disabilità e
potenzialità del pz e le risorse del contesto
familiare /ambientale
-Favorire il mantenimento/miglioramento del
FPS e le capacità di assicurarsi i bisogni primari
vs i più evoluti -Facilitare atmosfera di familiarità
-Effettuare e mantenere la presa in carico, la
continuità assistenziale (affidabilità, Riferimento)
- Advocacy, Intermediazione sociale
- Saper applicare metodologie/tecniche
riabilitative nei contesti di vita naturali. (CSC)
- Utilizzare come campo operativo e strumenti
d’intervento la vita quotidiana, le relazioni, il
rapporto fra mondo interno del pz ed ambiente,
la dimensione e valenza terapeutica del gruppo
-consulenza al pz/famiglia per moderare le
aspettative e prospettare livelli di funzionamento
realisticamente raggiungibili
- Interventi individuali e di gruppo per
l’acquisizione di abilità nel setting residenziale e
nel contesto di vita
La complessità assistenziale
Il parametro della “dipendenza/autonomia del
paziente” utilizzato per stimare il fabbisogno di
assistenza va integrato con l’elemento “complessità”
derivante dalle caratteristiche e delle persone
assistite, dal contesto (territorio, strumenti e
mezzi/risorse) e dagli spazi condivisi e dei confini di
tutte le figure professionali coinvolte che, in ambito
psichiatrico sono meno definiti e più permeabili.
DSM/ZD
Complessità
clinica
Compenso e
insight labile Fase Post acuta
Buona capacità di capacità ridotta di
comprensione
comprensione
scelta-autonomia scelta, dipendenza
Bisettimanali max Settimanali max
settimanali
due tre volte a
settimana
Scompenso - Fase critica
gestibile a domicilio
Accessi - VD
infermiere
Referente
gestione PTI
Supporto
Due volte a
settimana max a
giorni alterni
A giorni alterni
max quotidiani
integrati con op
DSM
Interventi coordinati
intensivi pluri - quotidiani
e integrati con op DSM
Disturbo Persistente
Comorbilità
Disabilità grave
capacità bassa di
comprensione/scelta alta
dipendenza
Supervisione di norma
programmata,
quotidiana in fase di
riacutizzazione e
multiprofessionale
Interventi coordinati
intensivi pluriquotidiani
e multiprofessionali
Specialistica e
di promozione
alla autocura e
Recovery
PIC Specialistica
equipe CSM
Ilness
Management e
Recovery,
Psicoeducazione
Contrasto stigma
Semiresidenzialità
Riferimento
(oltre utente)
Famiglia,
Cargiver
Professionisti
MMG, Psicologo
Famiglia, Cargiver,
privato sociale,
DSM
MMG, psicologo
Assistente sociale
PICC Specialistica
equipe DSM
CM – referente, Holding,
Ilness Management e
Recovery, Riabilitazione,
Coping, psicoeducazione,
Accesso servizi socio
sanitari Semiresidenzialità
CSM 12/24 h, Alternativa
carcere e OPG
Famiglia, Cargiver,
privato sociale, DSM,
SerT, Sociale
MMG, Assistente sociale,
Cure specialistiche
Progetto Integrato ZD –
Budget salute
Alta integrazione
CM – referente
Casa, lavoro, rel. sociali
Accesso servizi socio
sanitari, Comunità
Terapeutica (anche DD)
Alternativa carcere e
OPG, Residenzialità
Famiglia, Cargiver,
privato sociale, ADI,
DSM, SerT
MMG, Assistente sociale
Cure specialistiche
Complessità
assistenziale
Accessi - VD
Medico
Responsabile
clinico PTI
Consulenza
Compenso e
insight stabile
capacità precaria di
comprensione scelta
dipendenza significativa
Interventi coordinati
intensivi pluriquotidiani
anche integrati con
infermiere
Valutazione esiti Hard
Scompenso Acuto e Riduzione e/o soluzione dei sintomi, riconoscimento segni
precoci di crisi
ritiro autistico
Farmaci - Effetti
Monitoraggio terapia, informazione, autosomministrazione
QUADRO
gestione degli effetti secondari (mal.metabolica, obesità)
PSICHICO collaterali
Consulenza, facilitazione accesso servizi specialistici
Sintomatologia Comorbilità
Interventi finalizzati a rallentare deriva vs disturbo
disabilità cognitiva persistente (Rimedio cognitivo, problem solving)
Migliorare la capacità di insight
Migliorare la cura di se attraverso migliore strutturazione
dell’Io
FPS
Migliorare capacità cognitive
funzionamento Benessere psichico Strategie di Coping a frustrazioni, cambiamenti,
personale e
separazioni, EE
sociale
Migliorare competenze per investimenti affettivi,
motivazionali
QV
Migliorare competenze per relazioni familiari, amicali, e
Qualità di vita
con il contesto comunitario
Ruolo sociale
Migliorare capacità lavorative
Prevenzione di crisi, rischi, atti autolesivi e di suicidio
Salute personale
Prevenzione di atti violenti e/o aggressivi
SICUREZZA
Sviluppare empowerment e percorsi di ripresa
Salute Pubblica
Attivare rete sociale per interventi di assistenza e cura
Formazione continua attraverso lavoro di equipe
BURN
Manutenzione del
Supervisione per elaborazione emozioni per PIC
personale
Aggiornamento continuo conoscenze disciplinari
OUT
Il decreto legislativo 229/99 (riforma Bindi)
Stabilisce che vengano utilizzate le linee guida e i
percorsi diagnostico/terapeutici.
“allo scopo di favorire, all’interno di ciascuna
struttura sanitaria, lo sviluppo di modalità
sistematiche di revisione e valutazione della
pratica clinica e assistenziale e di assicurare
l’applicazione dei livelli essenziali di assistenza”
LEA.
Questioni aperte
Regione - incentivi economici per la frequenza al
Master in SM e per il riconoscimento alla funzione
di Professional?
Coordinamento – quale supporto alle competenze?
Management, ricerca, formazione, assistenza in SM
Formazione continua DSM – interdisciplinare e sul
campo, (recovery, progettazione, BP, esiti)
ASL - Dipartimento delle professioni – quale supporto
alle specifiche esigenze della SM? (Selezione,
certezza di risorse, sviluppo e formazione specifica)
Collegi/associazioni infermieristiche - rendere visibile
l’attività assistenziale nel DSM?
