Moderno approccio alla
terapia dell’ipertensione
arteriosa essenziale
Prof. Francesco Angelico
CCLB
I Clinica Medica
http://www.esh2013.org/wordpress/wp-content/uploads/2013/06/ESC-ESH-Guidelines-2013.pdf
La valutazione clinica del paziente iperteso
dovrebbe essere condotta tenendo in
considerazione quattro obiettivi:
• Confermare che esiste un aumento cronico della
pressione arteriosa e determinarne il grado
• Escludere o identificare le cause secondarie di
ipertensione
• Determinare la presenza di danno d’organo e
quantificarne la gravità
• Identificare la presenza di altri fattori di rischio
cardiovascolari e di condizioni cliniche che
potrebbero influenzare la prognosi ed il
trattamento.
Definizione delle classi di rischio
Le nuove Linee Guida raccomandano una riduzione
della PAS sotto i 140 mmHg (e della PAD sotto i 90
mmHg) in tutti i pazienti ipertesi, sia in quelli a
basso e moderato rischio, sia in quelli ad elevato
rischio.
Le nuove linee guida continuano a fare delle
eccezioni per i soggetti diabetici (PAD < 85) e per gli
anziani che se con età inferiore a 80 anni la PAS
può essere compresa fra 140 e 150 mmHg, ma il
medico può cercare di arrivare sotto i 140 mmHg se
il soggetto gode di una buona salute generale.
„Meta-analisi
su larga scala dei dati
disponibili confermano che le principali
classi di farmaci antiipertensivi e cioè
-
Diuretici,
ACE-inibitori,
Calcioantagonisti,
Antagonisti recettoriali dell’angiotensina
Beta-bloccanti
non differiscono significativamente per la
loro capacità nel ridurre la PA
nell’ipertensione.
„Non
ci sono evidenze inconfutabili che le principali
classi di farmaci differiscano nella loro capacità nel
proteggere contro il rischio cardiovascolare globale
o gli specifici eventi cardiovascolari, come l’ictus o
l’infarto miocardico.
Le conclusioni delle linee guida 2007 ESH/ESC e
cioè che i diuretici, gli ACE-inibitori, i calcioantagonisti, gli antagonisti recettoriali
dell’angiotensina e i beta-bloccanti possono essere
tutti considerati adatti per l’inizio così come per il
mantenimento del trattamento antiipertensivo
possono perciò essere confermate.
„Poiché
la percentuale di pazienti responsivi a
ciascuna classe di farmaci è limitata e i
pazienti responsivi ad un farmaco spesso non
sono responsivi ad un altro, mantenere ampio
il numero di farmaci opzionabili aumenta le
possibilità di controllare la PA in una maggiore
percentuale di ipertesi.
Ciò è di fondamentale importanza dal momento
che la protezione cardiovascolare data dal
trattamento antiipertensivo dipende
sostanzialmente dalla riduzione della PA per
se, indipendentemente da come essa sia
ottenuta.
„Ogni
classe ha sia controindicazioni che effetti
favorevoli in determinate situazioni cliniche.
La scelta di un farmaco(i) dovrebbe essere fatta
basandosi su queste evidenze.
La tradizionale classificazione in farmaci
di prima, seconda, terza e successiva scelta,
riferendosi ad un paziente medio, ha oggi scarse
giustificazioni scientifiche e pratiche e dovrebbe
essere evitata.
„
„Le
evidenze hanno continuato a supportare il
concetto che, nella maggioranza dei pazienti ipertesi,
il controllo ottimale della PA può essere raggiunto
solamente dalla combinazione di almeno due farmaci
antiipertensivi.
L’aggiunta di un farmaco di una classe diversa può
perciò essere considerata una raccomandabile
strategia terapeutica, a meno che il primo farmaco
debba essere sospeso per la presenza di effetti
collaterali.
„La combinazione di due farmaci antiipertensivi
potrebbe offrire vantaggi anche per l’inizio del
trattamento, in particolare per i pazienti ad elevato
rischio cardiovascolare nei quali sarebbe desiderabile
un pronto controllo dei valori pressori.
„
L’evidenza di una riduzione degli eventi è stata
dimostrata nei trial con la combinazione di un
diuretico e un ACE-inibitore o con un antagonista
recettoriale dell’angiotensina o con un calcioantagonista, e in recenti trial su larga scala con la
combinazione ACE inibitore/calcioantagonista.
Anche la combinazione tra un antagonista recettoriale
dell’angiotensina e un calcio-antagonista sembra
essere razionale ed efficace.
Queste possono perciò essere considerate
combinazioni di scelta.
„Nonostante
l’evidenza di una riduzione degli
eventi, la combinazione betabloccante/
diuretico favorisce lo sviluppo di diabete e
dovrebbe perciò essere evitata, a meno che sia
necessaria in pazienti selezionati.
L’uso combinato di un ACE-inibitore e di un
antagonista recettoriale dell’angiotensina non ha
mostrato benefici significativi (anche nei pazienti
nefropatici con presenza di proteinuria).
„In
non meno del 15-20% dei pazienti ipertesi, il
controllo della PA non può essere raggiunto da
una combinazione di due farmaci.
Quando sono necessari tre farmaci, la
combinazione più razionale sembra essere un
bloccante del sistema renina-angiotensina, un
calcio-antagonista ed un diuretico a dosi piene.
Ricerca di danno d’organo asintomatico e di
malattie cardiovascolari e renali
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