Ferrara, 20 Gennaio 2012
IL LINFONODO SENTINELLA IN CHIRURGIA:
ATTUALITA’ E PROSPETTIVE
MAMMELLA, MELANOMA, TIROIDE E COLON
Il Linfonodo Sentinella nel
Carcinoma Papillare della Tiroide
Ecografia preoperatoria ed indicazioni
all’exeresi del linfonodo sentinella
Roberta Rossi
Sezione di Endocrinologia
Azienda Ospedaliero - Universitaria di Ferrara
Dipartimento di Scienze Biomediche e Terapie Avanzate
Università degli Studi di Ferrara
Direttore: Prof. Ettore degli Uberti
EFE 2011
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
(Papillare e Follicolare)
• 90% di tutti i tumori maligni della tiroide
• 1% dei tumori maligni umani
Prognosi favorevole
Tasso di sopravvivenza a 20 anni > 90 %
80 % dei pazienti sono resi liberi da
malattia dopo il trattamento iniziale
5-20 % dei pazienti ha recidive locali o
a distanza
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
(Papillare e Follicolare)
Incidenza annuale
0,5-10/100.000
Incidenza annuale
negli U.S.A
22.000 casi
INCIDENZA IN AUMENTO
Incremento del 240% nelle ultime 3 decadi
Davies L, JAMA 295:264, 2006
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
INCIDENZA IN ITALIA (1998-2002)
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
(Papillare e Follicolare)
L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del collo ha
garantito una diagnosi nelle fasi precoci di malattia.
L’ECOGRAFIA ha lo scopo di:
definire le dimensioni, la localizzazione, le caratteristiche dei
noduli tiroidei e la loro variazione nel tempo
identificare la presenza di linfonodi sospetti nel collo
fornire una guida all’esecuzione dell’Agoaspirato con ago sottile
(FNA) che rappresenta il metodo più accurato per distinguere i
noduli tiroidei benigni da quelli maligni, selezionando i pazienti da
sottoporre ad intervento chirurgico
CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO
TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA’
Ipoecogenicità
Microcalcificazioni
Alone irregolare o assente
Margini irregolari
Crescita invasiva
Elevato flusso intranodulare
•Nessuna caratteristica ecografica, singolarmente o in
associazione, è adeguatamente sensibile o specifica per
definire con certezza la malignità di un nodulo tiroideo.
•La presenza di queste caratteristiche ha comunque un
valore altamente predittivo di malignità
Kim SS, Head & Nek 2011
CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO
TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA’:
la nostra casistica su 1856 pazienti (2421 noduli)
Number of clinical/US features suspected for
malignancy according to nodule diameter as
assessed by US (diagnosed as cancer at histology)
Number of
clinical/US
features
suspected for
malignancy
US diameter
total
Frequency of thyroid cancer among operated
patients according to suspected clinical/US
characteristics
Clinical/US
characteristic
Frequency (%)
Microcalcifications
86,3
< 1 cm
> 1 cm
0
3
1
4
Hypoechoic
83,3
1
41
18
59
Age ≤30 or ≥60 years
78,7
2
62
17
79
Male gender
55
>2
34
57
91
total
140
93
233
Isoechoic
53,5
Rossi Martina, 2012 submitted
Microcarcinoma papillare (pT1a, N0)
Microcarcinoma papillare multicentrico (pT1b, N0)
Microcarcinoma papillare
(PT1b, N0)
Carcinoma papillare
(PT3a, N0)
Microcarcinoma papillare
(PT1a, N0)
Microcarcinoma papillare
(pT1a, N0)
Microcarcinoma papillare (pT1a, N0) in gozzo nodulare
Microcarcinoma papillare (PT1a, N0) in gozzo multinodulare
Carcinoma papillare
cistico (pT3a, N0)
- nodulo “caldo” -
Carcinoma papillare
cistico (pT2a, N0)
Microcarcinoma papillare cistico (PT1a, N0)
Microcarcinoma papillare
in tiroidite di Hashimoto
(pT1a, N0)
Microcarcinoma papillare
in tiroidite di Hashimoto
(pT1a, N0)
Microcarcinoma papillare in tiroidite linfocitaria
(pT1a, N0)
CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI LINFONODI
LATEROCERVICALI SOSPETTI DI METASTASI
Ipoecogenicità
Ecostruttura disomogenea
Forma arrotondata
Mancanza dell’ilo
Microcalcificazioni
Aspetto cistico
Vascolarizzazione periferica
FNA ecoguidato del linfonodo per esame citologico
e dosaggio della TIREOGLOBULINA nel citoaspirato
per conferma della metastasi
Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale
(pT1a, N1b)
L III Dx
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale
(pT1b, N1)
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale
(pT1a, N1)
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale
(pT1a, N1)
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale
(pT1b, N1)
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3b, N1)
L II
Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3a, N1)
Carcinoma papillare con metastasi linfonodali (pT4a, N1)
Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT4, N1)
Metastasi linfonodali (L II)
dopo 10 anni dalla tiroidectomia
per carcinoma papillare
(PT1a, Nx)
Metastasi linfonodali (L IV-LVI)
dopo 16 anni dalla tiroidectomia
per carcinoma papillare
(PT1a, N1)
L II
CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE
(PTC)
85% dei DTC
Lenta evoluzione
Buona prognosi
Può presentarsi con metastasi linfonodali locoregionali
(Anche con tumore primitivo intratiroideo e di piccole dimensioni)
Evidenti
( 20- 50 %)
Occulte
( 80-90 %)
Compartimento Centrale (90 %)
Watkinson JC, 2006 Thyroid 16:187
Mazzaferri EL, 2001 J Clin Endocrinol Metab 86:1447
EFE 2011
TRATTAMENTO DEL CARCINOMA PAPILLARE
DELLA TIROIDE
Terapia chirurgica
Terapia radiometabolica (131I) dell’eventuale
residuo tiroideo e delle metastasi
Terapia soppressiva con L-tiroxina.
EFE 2011
Terapia Chirurgica
Tiroidectomia
totale o quasi totale
Nei pazienti con
carcinoma tiroideo > 1cm
+
Dissezione Linfonodale
del compartimento centrale
Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009
EFE 2011
Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009
EFE 2011
Terapia Chirurgica
Dissezione Linfonodale
Terapeutica
Dissezione del compartimento
centrale o laterale in pazienti con
evidenza clinica o strumentale di
interessamento linfonodale in tali
livelli.
Profilattica
Dissezione del compartimento
centrale in pazienti con PTC
senza
evidenza
clinica
o
strumentale di interessamento
linfonodale, specialmente con
tumori avanzati (T3-T4)
EFE 2011
Significato prognostico delle
metastasi linfonodali nel PTC
Lo stato linfonodale non è considerato un fattore
prognostico rilevante nei pazienti a “basso rischio”,
di età < 45 anni, con tumore ad estensione intratiroidea.
Le metastasi linfonodali rappresentano invece un
fattore prognostico significativo nei pazienti ad
“alto rischio”, di età > 45 anni, con invasione capsulare,
per i quali la dissezione linfonodale del collo può
migliorare la prognosi
Podnos YD, Am Surg 71:371, 2005
Leboulleux S, J Clin Endocrinol Met 90:5723, 2005
Zaydfudim V, Surgery 144:1070, 2008
EFE 2011
Fattori che influenzano l’estensione
della dissezione linfonodale nel PTC
• Istotipo
• Stadio del tumore
• Evidenza preoperatoria di
coinvolgimento linfonodale
Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009
EFE 2011
Ruolo dell’ecografia del collo preoperatoria
L’ecografia preoperatoria può porre il sospetto di
metastasi linfonodali nel 20-40% dei casi modificando
l’approccio chirurgico nel 20% dei pazienti
Con la tiroide in situ l’ecografia preoperatoria
identifica solo metà dei linfonodi patologici
repertati all’intervento
Kouvarakj MA, Surgery 2003
Solorzano CC, Am Surg 2004
Stulak JM, Arch Surg 2006
Kim SS, Head & Nek 2011
EFE 2011
Non tutti i pazienti con PTC presentano
metastasi linfonodali
Non tutte le metastasi linfonodali dei PTC
sono clinicamente ed ecograficamente evidenti
Una accurata stadiazione linfonodale è
fondamentale per l’impostazione postoperatoria
di strategie terapeutiche personalizzate e per
stabilire la frequenza e l’intensità del follow up
EFE 2011
LINFONODO SENTINELLA
nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE
Identifica la presenza di metastasi linfonodali che
impongono la necessità di una linfoadenectomia
nei pazienti con PTC senza evidenze cliniche o
strumentali di metastasi linfonodali.
EFE 2011
LINFONODO SENTINELLA
nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE
primo linfonodo che riceve il drenaggio
linfatico dal tumore primitivo
Identificazione mediante:
• iniezione intratumorale di colorante vital blue
• linfoscintigrafia preoperatoria associata a
tecnica radioguidata intraoperatoria
Stretta collaborazione tra Chirurgo, Medico Nucleare,
Endocrinologo e Patologo
EFE 2011
SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF SENTINEL NODE
BIOPSY IN THYROID CANCER
Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011
VITAL BLUE
(832 PTC)
TECNICA
RADIOGUIDATA
(129 PTC)
2 TECNICHE
COMBINATE
(50 PTC)
Identificazione
SLN
83,7%
98,4%
96%
SLN
Falsi- negativi
7,7%
16%
0%
Metastasi nel 42,9% dei SLN identificati
La biopsia del SLN può far evitare la dissezione linfonodale profilattica
nel 57% dei pazienti con PTC senza evidenza clinica di coinvolgimento
linfonodale
EFE 2011
LINFONODO SENTINELLA
nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE
• La tecnica radio-guidata intraoperatoria per l’identificazione
del SLN sembra essere altamente accurata per individuare
metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non
evidenti, anche nei pazienti con PTC.
• Permette di selezionare i pazienti che necessitano di
linfoadenectomia favorendo una migliore definizione
della stadiazione clinico-patologica postoperatoria
che condiziona le scelte terapeutiche nei pazienti con
PTC di piccole dimensioni.
Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011
Lee SK, World J Surg 35:2675, 2011
Cunningham DK, Ann Surg Oncol 17:2970. 2010
Stadiazione TNM
American Joint Committee on Cancer
T
T0 : tumore primario non evidente
T1 : tumore 2 cm limitato alla tiroide
T2 : tumore > 2 - 4 cm limitato alla tiroide
T3 : tumore > 4 cm limitato alla tiroide o qualsiasi tumore
con minima estensione extra-tiroidea
T4a : tumore di qualsiasi dimensione con estensione alla
capsula e invasione di una di queste strutture : tessuti molli
sottocutanei, laringe, trachea, esofago, nervo laringeo
ricorrente
T4b : tumore invadente la fascia prevertebrale, i vasi
mediastinici o l’arteria carotide
N
N0 : assenza di metastasi linfonodali
N1a : metastasi ai linfonodi pretracheali e paratracheali
N1b : metastasi ai linfonodi cevicali unilaterali, bilaterali o
controlaterali o ai linfonodi del mediastino superiore
M
M0 : assenza di metastasi a distanza
M1 : metastasi a distanza
Età < 45 anni
Stadio 1 : qualsiasi T, qualsiasi N, M0
Stadio 2 : qualsiasi T, qualsiasi N, M1
Età > 45 anni
Stadio 1 : T1, N0, M0
Stadio 2 : T2, N0, M0
Stadio 3 : T3, N0, M0 oppure T1-T3, N1a, M0
Stadio 4a : T1-T3, N1b, M0 oppure T4, qualsiasi N, M0
Stadio 4b : T4b, qualsiasi N, M0
Stadio 4c : qualsiasi T, qualsiasi N,M1
Carcinomi differenziati della tiroide
Stratificazione del rischio di recidiva e di mortalità
PAZIENTI AD ALTO RISCHIO
PAZIENTI A RISCHIO INTERMEDIO
– Invasione extratiroidea macroscopica
– Invasione microscopica extratiroidea
– Incompleta resezione del tumore
– Presenza di metastasi linfonodali
– Metastasi a distanza
– Istotipo aggressivo ed angioinvasività
PAZIENTI A BASSO RISCHIO
– Istotipo non aggressivo
– Completa resezione del tumore
– Assenza di invasività loco regionale
e di angioinvasività
– Assenza di metastasi linfonodali e a distanza
INDICAZIONI ALLA TERAPIA ABLATIVA
POSTOPERATORIA CON RADIOIODIO
Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009
EFE 2011
Ablazione
raccomandata
Ablazione non
Raccomandata
Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009
EFE 2011
CONCLUSIONI
L’ecografia tiroidea e l’agoaspirato tiroideo
ecoguidato svolgono un ruolo fondamentale
nella diagnosi precoce dei carcinomi tiroidei.
L’ecografia del collo può porre il sospetto di
metastasi linfonodali nel 20-40% dei pazienti
con PTC ed è raccomandata nella fase
preoperatoria in tutti i pazienti da sottoporre a
tiroidectomia inseguito ad esame citologico
sospetto di malignità.
CONCLUSIONI
Nei pazienti con PTC la tecnica del
LINFONODO
SENTINELLA
permette
di
individuare metastasi linfonodali clinicamente ed
ecograficamente non evidenti.
Ciò contribuisce a selezionare i pazienti che
necessitano di linfoadenectomia, evitando una
estesa dissezione linfonodale in quelli esenti da
metastasi.
Una maggiore accuratezza nella stadiazione dei
linfonodi favorisce una migliore selezione dei
pazienti che dopo la tiroidectomia possono
beneficiare della terapia ablativa con Radioiodio.
EFE 2011
