neuropsikiatria infantile

NEUROPSIKIATRIA INFANTILE.
CAPITOLO 1:LE CARATTERISTIKE DEL PROCESSO DIAGNISTICO.
Il processo diagnostico in età evolutiva assume connotazioni del tutto
peculiari,in qnt è finalizzato nn sl ad attribuire un significato clinico ai
sintomi soggettivi e/o obiettivi ke il bambino porta in osservazione,ma
deve prevedere anke una diagnosi di sviluppo,realizzabile attraverso la
conoscenza del bambino e dei suoi comportamenti al di fuori del contesto
osservativo. Si tratta di un’operazione complessa ke deve essere
effettuata mediante un’attenta ricostruzione anamnestica,integrata
eventualmente da interviste semi-strutturate ai genitori,e dalla presa di
visione di tutta la documentazione disponibile(cartelle clinike,relazioni
medie,”giudizi”degli insegnanti,ecc…). Per tale motivo,il processo
diagnostico in età evolutiva viene anke definito cm”presa in carico”,in qnt
è costituito da un complesso di interventi finalizzati a conoscere e capire
il bambino e il suo disturbo. In particolare,il processo prevede la:conoscenza del disturbo x il ql il bambino è stato condotto ad
osservazione;-conoscenza del bambino portatore del disturbo;-conoscenza
del significato del disturbo nell’economia generale del funzionamento del
bambino;-conoscenza delle relazioni ke il bambino stabilisce cn le figure
del suo ambiente significativo;-conoscenza dei genitori,in termini di
atteggiamenti affettivo-pedagogici in genere adottati.
Indipendentemente dal suo significato etimologico significa (conoscere
attraverso),la diagnosi rappresenta un’etiketta ke serve x inquadrare una
determinata situazione in un sistema di classificazione pre-definito. Qnd
si fa riferimento a malattie,sindromi e/o disturbi,il sistema di
classificazione pre-definito è un sistema nosografico(descrizione della
patologia). Parte dall’analisi del sintomo x giungere,attraverso il
riconoscimento delle cause,alla classificazione del disturbo in un sistema
ke ha finalità eminentemente descrittive. Accanto alla diagnosi
nosografia,è prevista un altro tipo di diagnosi funzionale,la quale
rappresenta un bilancio esaustivo delle competenze del bambino
finalizzato a definire il livello di sviluppo in tutte le aree funzionali:motricità,-competenze senso-percettive,comunicazione e linguaggio,sviluppo cognitivo,-adattamento emozionale,adattamento sociale,autonomie. La diagnosi funzionale,pertanto,rappresenta un indispensabile
completamento della diagnosi nosografia. Peraltro sl la diagnosi
funzionale,puo essere utilizzata x formulare un progetto terapeutico
personalizzato. La diagnosi sia qll nosografia ke qll funzionale,deve tener
conto di alcune caratteristike intrinsecamente connesse al processo
maturativi del sistema nervoso e,quindi,alle peculiarità della fase
evolutiva nel momento in cui essa viene effettuata. Fra le peculiarità
vanno i n particolare considerate:A)LA VARIABILITà si riferisce ai
cambiamenti ke un segno neurologico o un comportamento atipico possono
subire nel corso del tempo. Ciò comporta diverse eventualità:-il caso di
alcuni”ritardi dello sviluppo psicomotorio”ke nei primi 2 3 anni di vità
sembrano riconducibili ad un ritardo maturativo,ma ke viceversa ad età
successive si definiscono nella loro completezza configurando un Ritardo
mentale do grado lieve;-segni neurologici o comportamenti atipici,ke ad
una prima osservazione sembrano configurare un serio problema di
sviluppo possono successivamente”risolversi”,dimostrando di essere stati
espressione di una generica difficoltà di adattamento;-segni neurologici o
comportamenti atipici,ke ad una prima osservazione sembrano indirizzare
verso una determinata categoria nosografia,possono successivamente
mostrarsi sottesi dai processi patologici completamente diversi da qll
inizialmente ipotizzati ed andare ad inquadrarsi in un’altra categoria
nosografia;-all’interno di una stessa categoria nosografia,il quadro clinico
puo assumere caratteristike diverse. B)GLI ADATTAMENTI
EVOLUTIVI.La crescita di un individuo,è un processo complesso ke si
realizza attraverso la maturazione e l’integrazione di una serie di
funzioni.Molto spesso i ritmi di maturazione di qst diverse funzioni sn
asincroni. Dunque si vengono a configurare comportamenti atipici,ke x
definizione sn privi di significato nosografico.Si considerino,ad esempio:una serie di segni neurologici”minori”nel primo anno di vita quali è segno di
Babinski legato alla fisiologica immaturità del sistema piramidale,lievi
forme di strabismo o alcune ipercinesie del lattante dovute ad una fase di
generica ipereccitabilità;-particolari paure in periodi in cui le rikieste
dell’ambiente sn”fisiologicamente”maggiori delle capacità di
metabolizzazione del bambino;-episodi di disinfluenza verbale in bambini
di 2-3 anni ke nn hanno ancora acquisito una completa padronanza della
meccanica fono-articolatoria;-la ritualizzazione di alcune attività
quotidiane,ql il mangiare, l’igiene personale,l’attaccamento a particolari
oggetti;-lievi difficoltà nell’appropriarsi e nell’autoimatizzare i processi di
letto-scrittura.C)LA SCARSA COLLABORAZIONE DEL “PAZIENTE”.Il
bambino,infatti,nn ha coscienza di malattia,e,x altro,nn ha qwll”passività”e
disponibilità ke dovrebbero consentire di adattarsi a situazioni e rikieste
di cui nn comprende il significato;D)LA COMPLESSITà DEI FATTORI
CONCORRENTI.Esistono,cioè,svariati eventi”interni”ed”esterni”al
soggetto,ke intervengono nel determinare il disturbo e nel condizionare la
sua espressività clinica,sia in termini quantitativi(num di fattori in
causa),ke qualitativi(tipo di interazione tra i diversi fattori).In relazione
ai fattori appena esposti puo verificarsi l’opportunità di ricorrere ad una
“diagnosi di lavoro”:una diagnosi,prevede l’avvio di un percorso da fare
insieme ai genitori x valutare nel tempo l’evoluzione dei sintomi presentati
dal bambino.Le fasi fondamentali del processo diagnostico sn
rappresentate da:A_l’anamnesi:B_l’esame neuropsicologico;C_l’esame
psikiko;D_le indagini strumentali e di laboratori,scelte in rapporto alle
indicazioni ke emergono dalle fasi precedenti.Prima di passare alla
descrizione di tali fasi è opportuno considerare un momento
particolarmente importante nel processo diagnostico:vale a dire,la
valutazione della rikiesta.Innanzitutto,a volte i genitori conducono ad
osservazione il figlio su insistenza del pediatra,degli insegnanti o di altri
parenti,e qnd viene loro rikiesto il motivo della visita sn molto vaghi e
contraddittori.Anke nei casi in cui sn i genitori a sentire il bisogno di una
visita,essi verbalizzano in maniera confusa le difficoltà del figlio.In
entrambi i casi occorre considerare ke la rikiesta nn viene direttamente
dal bambino,ma dai genitori.In altri termini,nella fase iniziale
dell’approccio una sola cosa è certa:vi è una situazione di diffuso
disagio.Si viene in altri trmini a definire il seguente
quesito:le”anomalie”presentate al bambino sn legate a cause interne al
bambino o a situazioni esterne?.Un quesito di qst genere induce a xndere
in considerazione le condizioni ke nn mettono in grado il bambino di
attualizzare adeguatamente le sue potenzialità.é il caso,ad esempio,di
bambini cn ritardo del linguaggio ke vivono in situazioni ambientali in cui la
comunicazione verbale è scarsamente investita.Le considerazioni appena
esposte,nn si riferiscono ai problemi di natura psicopatologica,ma anke a
qll di natura francamente neurologica .é il caso,ad esmpio,di situazioni in
cui il bambino è affetto da Paralisi cerebrali infantile o da una sindrome
malformativa.Il bisogno di una nuova visita puo ssere dovuto al fatto ke i
genitori nn hanno ancora accettato la disabilità del figlio,ma puo anke
essere legato all’esistenza di un particolare problema ke le precedenti
consultazioni nn hanno adeguatamente considerato.
L’ANAMNESI.
In Neuropsikiatria Infantile,essa permette di raccoglier notizie relative
a:-la famiglia,in termini di consanguineità;-il livello socio-culturale,x
valutare i modelli di accudimento e gli atteggiamenti nei confronti
dell’infanzia;-le dinamite familiari,quali si possono desumere attraverso
l’eventuale presenza di litigi,separazioni,divorzi;-il decorso della
gravidanza,cn particolare riferimento a situazioni,quali
infezioni,traumi,intossicazioni,malnutrizione;-l’eventuale presenza di
eventi stressanti(incidenti,ospedalizzazioni ripetute,morte di uno dei
genitori);-la presenza di eventuali malattie o eventi morbosi degni di
nota;-l’evoluzione dello sviluppo.Particolare attenzione andrà rivolta
a:*epoca e modalità di acquisizione delle varie tappe dello sviluppo
psicomotorio;*caratteristike dell’accrescimento somatico;*organizzazione
di alcune funzioni biologie,quali il ritmo,sonno-veglia,l’alimentazione,il
controllo sfinterico,*modalità reattive nei confronti di alcune
esperienze,quali nascita di un fratellino,inserimento nel gruppo,vita
scolastica.Qst notizie costituiscono gli elementi
caratterizzanti,L’ANAMNESI FAMILIARE,L’ANAMNESI FISIOLOGICA
E L’ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA,l’intervista anamnestica deve poi
focalizzarsi sul disturbo x il quale i genitori hanno condotto il figlio ad
osservazioni.Di tale disturbo vanno definiti:-l’epoca e le modalità di
insorgenza,-la frequenza,-le caratteristike,-le circostanza di
comparsa/accentuazione,-gli atteggiamenti dei genitori nei confronti del
disturbo.Si tratta in pratica di raccogliere qlkl notizie ke costituiscono
l’anamnesi patologica prossima.Attraverso un’intervista semi-strutturata
è appunto un elenco di elementi irrinunciabili della storia ke possono
essere tuttavia raccolti in un ordine flessibile,x xmettere ai genitori di
dare libera espressione alle loro preoccupazioni e agli aspetti ke hanno x
loro particolare rilevanza.
CAPITOLO 2.
LA PRESA IN CARICO
L’ESAME NEUROLOGICO ED ELEMENTI DI SEMEIOTICA.
L’esame neurologico è un esame finalizzato a valutare l’integrità delle
strutture anatomie del Sistema Nervoso e la loro organizzazione
funzionale. In età evolutiva esso deve tener conto delle complesse
modifike strutturali e funzionali ke si verificavano in accordo al processo
di maturazione e di sviluppo.A partire dal secondo anno di
vita,l’acquisizione di diverse autonomie,la maggiore possibilità di
collaborazione e infine,la minore influenz della componente
evolutiva,permettono di far ricorso ad un esame neurologico ke sempre
piu si avvicina a quello classico dell’adulto,mentre le risposte ottenute
dall’esame neurologico del neonato e del primo anno di vita nn sn
attendibili data la presenza del sistema nervoso. Pertanto,in rapporto a
tali considerazioni il presente capitolo verrà ulteriormente suddiviso in 3
parti:1_l’esame
neurologico
del
neonato;2_l’esame
neur.
Del
lattante;3_l’esame neur. A partire dal 2 anno di vita.
L’ESAME NEUROLOGICO DEL NEONATO.
L’esame neurologico del neonato rappresenta un momento fondamentale
dell’osservazione del neonato,in qnt puo fornire indicazioni determinanti x
la valutazione del livello maturativi e dello stato funzionale del Sistema
Nervoso.L’esame neurologico va naturalmente preceduto da un’attenta
raccolta anamnestica,finalizzata a valutare l’anamnesi familiare e,in
particolare il decorso della gravidanza.Nn bisogna mai trascurare i fattori
d’ordine “emotivo”ke pur nn avendo un’immediata ricaduta sullo stato
attuale del neonato,possono aver influito sulla dinamica del parto.E’
necessario inoltre prendere visione della cartella clinica x documentarsi
sulla dinamica del travaglio e del parto e sulle condizioni del neonato
nell’immediato post-partum.Molto utilizzato nella pratica è l’indice di
APGAR.”Ideato”
da
Virginia
Apgar,esso
prevede
5
funzioni
critike,rappresentate dall’attività cardiaca,dall’attività respiratoria,dal
tono muscolare,dalla reattività e dal colorito.L’indice di Apgar viene
abitualmente valutato ad 1 minuto e a 5 minuti dalla nascita;ma in casi
particolari puo essere rivalutato in momenti successivi(a 10’,15’,20’
minuti).Un indice di Apgar ad un minuto uguale compreso fra 0 e 3 rikiede
immediate manovre rianimatorie. Due ulteriori aspetti vanno
attentamente valutati:l’età gestazionale e il peso alla nascita. L’età
gestazionale si riferisce al numero di settimane ke intercorrono fra la
nascita e la data dell’ultimo ciclo mestruale. In rapporto all’età
gestazionale,il neonato viene definito pretermine ,a termine o posttermine.In particolare:*pretermine se l’età gestazionale è inferiore alla
37a settimana di gestazione;*a termine se l’età gestazionale è compresa
fra la 38a e la 41a settimana di gestazione;*post-termine se l’età
gestazionale è superiore alla 42a settimana di gestazione.Un peso alla
nascita inferiore ai 2500 gr indica uhna condizione definita cm basso peso
alla nascita. Per ogni età di gestazionale,si viene a definire un peso ke
oscilla tra 2 valori soglia situati fra il 10° e il 90° percentile o,secondo
altri,tra il 3° e il 97° percentile.Pertanto,il rapporto tra età gestazionale
e peso alla nascita fornisce uhn indice dello stato della crescita
intrauterina. In base a tale rapporto si vengono a definire 3 possibilità:
*neonati di peso adeguato all’età gestazionale,cn un peso cioè ke oscilla
tra il 10° e il 90° percentile o,secondo altri Autori,tra il 3° e il 97°
percentile;
*neonati di peso basso x l’età gestazionale,qnd il peso è inferiore al 10°
percentile o,secondo altri Autori,al 3°;
*neonati di peso in eccesso x l’età gestazionale,qnd il peso è superiore al
90°
percentile
o,secondo
alcuni
Autori,al
97°
percentile.E’
caratteristica,nel neonato,un’estrema variabilità dello stato di
vigilanza,piu semplicemente definito “stato”,ke puo passare molto
rapidamente da una condizione di veglia tranquilla,al pianto e viceversa.La
classificazione prevalentemente adottata è qll proposta da Prechtl e
Beintema,i quali distinguono i seguenti stati:
-stato 1=okki kiusi,respiro regolare,nessun movimento;
-stato 2=okki kiusi,respiro irregolare,nessun movimento;
-stato 3=okki aperti,nessun grossolano movimento;
-stato 4=okki aperti,movimenti grossolani,nn pianto;
-stato 5=okki aperti o kiusi,pianto.
E’ necessaria,in altri termini,un’accurata standardizzazione:
A)delle condizioni ambientali in cui viene seguito l’esame;B)della sequenza
delle prove ke si vanno ad effettuare;C)delle modalità di esecuzione delle
stesse.
1.ASPETTI DESCRITTIVI.
Agli aspetti propriamente descrittivi,individuando gli elementi clinici ke
caratterizzano l’esame neurologico in qst particolare fase e ke lo
differenziano da qll del bambino +grande.Tali elementi sn riconducibili a 3
aree,rappresentate da:A) i riflessi arcaici;B)il tono muscolare;C)la
reattività;D)le competenze senso-percettive.
(A) RIFLESSI ARCAICI.
In epoca neonatale,il bambino presenta comportamenti motori molto
elementari,ke riflettono il livello di maturazione raggiunto dal Sistema
Nervoso Centrale alla nascita.Il carattere provocato di tali
comportamenti motori e la loro fenomenologia stereotipata hanno indotto
a definirli cm riflessi:sn i riflessi arcaici,definiti anke automatismi
primari o riflessi neonatali.
IL RIFLESSO DI MORO_DESCRIZIONE.
Il riflesso di moro si verifica in seguito ad una brusca modificazione della
posizione del capo rispetto al tronco.La reazione ke ne deriva si articola in
2 fasi:una prima,caratterizzata da un’improvvisa estensione ed abduzione
degli arti superiori,cn apertura delle mani e pianto,ed una
seconda,immediatamente successiva,in cui si determina flessione ed
adduzione degli arti superiori(fase di abbraccio).
MODALITà DI ESECUZIONE.
Il riflesso di moro puo essere provocato in diversi modi.La modalità
abituale è la seguente:cn neonato supino in stato 3-4 si procede ad una
lieve trazione x le braccia;qnd le spalle sn sufficientemente sollevate,ma
il capo tocca ancora il piano di appoggio,si lascia bruscamente la presa
delle mani,sikkè il neonato “ricade” in posizione supina.Si tratta di una
manovra ke destabilizza bruscamente i rapporti testa-tronco,ma ke
risulta sufficientemente”dolce”.Un’altra manovra utilizzata consiste nel
sostenere il neonato in posizione supina sulle braccia dell’esaminatore:in
particolare,un arto dell’esaminatore garantisce il sostegno del tronco del
neonato e l’altro arto qll del capo.A qst punto,l’esaminatore toglie la mano
di sostegno del capo,ke cade quindi all’indietro.Si tratta di una manovra
piu traumatizzante.Altre manovre utilizzate sn rappresentate dal
determinare uno “strappo al lenzuolino del lettino su cui è adagiato in
posizione supina il neonato o dal produrre uno stimolo sonoro acuto ed
improvviso.In effetti,gli stimoli sonori,determinerebbero primariamente
una reazione di sobbalzo,ke a sua volta determinerebbe una brusca
modifica dei rapporti testa-tronco e quindi la comparsa el riflesso di
moro.
SIGNIFICATO ADATTIVO.
Una prima interpretazione identifica il riflesso di Moro cn la reazione di
sobbalzo.Un’attenta valutazione dei comportamenti motori nelle 2 reazioni
mette in evidenza pattern diversificati:nel riflesso di Moro prevale la
componente estensoria a carico del capo,del tronco,delle spalle e delle
mani della reazione di sobbalzo,così cm si rileva anke nell’adulto,prevale
viceversa una componente flessoria.In qst prospettiva,xtanto,il riflesso di
Moro nn sembra essere l’equivalente alla nascita della reazione di
sobbalzo.In effetti,qst ultimo è presente fin dalla nascita,ma è “oscurata”
dal riflesso di moro ke nelle prime settimane di vita risulta prepotente.
CODIFICA DELLE RISPOSTE.
Il giudizio clinico riconosce le seguenti possibilità:-riflesso normale;riflesso vivace=è sufficinte uno stimolo molto blando x determinare il
riflesso;-riflesso debole=è necessario uno stimolo energico x determinare
il riflesso;-riflesso assente;-riflesso asimmetrico=l’arto di un emilato a un
comportamento significativamente differente da qll del controlaterale.
IL RIFLESSO DI PRENSIONE PALMARE.DESCRIZIONE:
Il riflesso di prensione palmare si determina x stimolazione della
superficie palmare.La risposta è rappresentata dalla flessione delle dita
sull’oggetto stimolante,cn kiusura a pugno della mano.Tentando di forzare
l’apertura della mano,si ha un’accentazione del riflesso,cn estensione del
ipertono flessorio a tt l’arto superiore.
MODALITà DI ESECUZIONE.
La
modalità
x
provocare
il
riflesso
è
molto
semplice:è
sufficiente,infatti,pogiare sul palmo della mano del neonato un piccolo
oggetto cilindrico,una provetta o semplicemente il dito dell’esaminatore.
SIGNIFICATO ADATTIVO.
Sulla base di qnt detto a proposito del riflesso di Moro,il riflesso di
prensione realizza l’aggrappamento a qualcuno o qualcosa nelle situazioni
in cui si verifiki una brusca destabilizzazione della postura.
IL RIFLESSO DELLA MARCIA AUTOMATICA.DESCRIZIONE:
Il riflesso della marcia automatica è rappresentato dalla presenza di
movimenti alternati di fless-estensione degli arti inferiori,ke cm tali
determinano l’automatismo deambulatorio.
MODALITà DI ESECUZIONE:
Il neonato viene posto in posizione eretta,sostenendolo x le ascelle.Viene
quindi sollecitato il contatto dei piedi sul piano di appoggio,ke in genere
innesca la reazione automatica.
SIGNIFICATO ADATTIVO:
Il riflesso della marcia automatica è un riflesso polisinaptico integrato a
livello midollare.Si è molto discusso sulle sue analogie cn lo skema del
passo e cn la deambulazione ke farà la sua comparsa a partire dai 12
mesi.In effetti il circuito polisinaptico è lo stesso,anke se nel bambino +
grande esso viene inserito in un pattern motorio + complesso.
IL RIFLESSO DI PIAZZAMENTO.DESCRIZIONE:
Anke definito riflesso dello scalino,il riflesso di piazzamento consiste in
un movimento di dimpegno del piede qnd venga stimolata la sua superficie
dorsale.
MODALITà DI ESECUZIONE:
Viene portata la superficie dorsale del piede a contatto cn il bordo di un
tavolo.Tale contatto determina il sollevamento del piede mediante la
flessione dell’anca e del ginokkio.Il piede così sollevato viene portato in
avanti e quindi appoggiato sulla superficie del tavolo.A tale fase segue
infine l’estensione dell’arto inferiore(“piazzamento” o “raddrizzamento”).
SIGNIFICATO ADATTIVO:
La capacità di disimpegno del piede e la successiva capacità di appoggio
fanno ipotizzare l’importanza del riflesso negli adattamenti del feto
all’ambiente uterino.Particolarmente significativa è la componente di
“piazzamento”del riflesso,rappresentato da una reazione estensoria a
partenza della superficie del piede,ke progressivamente coinvolge gli arti
inferiori,il tronco e il capo.
IL RIFLESSO DI SUZIONE.DESCRIZIONE:
Il riflesso di suzione consiste inn una serie di movimenti ritmici della
muscolatura orale,tipici del sukkiare.
MODALITà DI ESECUZIONE:
La stimolazione viene effettuata cn una tettarella introdotta nella bocca.
SIGNIFICATO ADATTIVO:
Il significato del riflesso è immediato:esso infatti permette al neonato,da
subito,di poster effettuare la funzione della nutrizione.
IL RIFLESSO DEI PUNTI CARDINALI.DESCRIZIONE:
Il riflesso dei punti cardinali,definito anke riflesso di ricerca,consiste in
un movimento di rotazione del capo in risposta ad una stimolazione della
cute periorale.In particolare,stimolando l’angolo DX della bocca,il capo
ruota verso DX(O);stimolando l’angolo SX della bocca il capo ruota verso
SX(E);stimolando il labbro superiore il capo si porta verso
l’alto(N);stimolando il labbro inferiore il capo si porta verso il basso(S).A
qst 4 “punti”ne viene aggiunto un quinto,rappresentato dalla superficie
mediana di entrambe le labbra:la stimolazione di tale zona determina la
protrusione di entrambe le labbra.
MODALITà DI ESECUZIONE:
La stimolazione viene effettuata cn una tettarella o cn il dito ed è
rappresentata da un lieve sfregamento o dal leggero pikkiettamento
portato nei vari punti della superficie periorale del neonato.
SIGNIFICATO ADTTIVO:
Il riflesso dei punti cardinali,insieme al riflesso di suzione,è una
componente di un “comportamento”altamente adattivo:vale adire,il
comportamento alimentare.Il risultato finale di tale comportamento è
rappresentato dalla protrusione delle labbra,la loro
apertura,l’introduzione dell’”oggetto”nella bocca e l’inizio di movimenti
ritmici di suzione(riflesso di suzione,propriamente detto).
I RIFLESSI DI FUGA.DESCRIZIONE:
I riflessi di fuga consistono nella comparsa di movimenti di retrazione o
di allontanamento di parti del corpo su cui venga applicato uno
stimolo”fastidioso”.In tale categoria rientrano fondamentalmente 2
riflessi.
MODALITà DI ESECUZIONE
Il riflesso di incurvamento del tronco (o di Galant)viene effettuato
stimolando cn una punta smussa o cn il dito la superficie perivertebrale.
Il riflesso di triplice flessione dell’arto inferiore viene abitualmente
provocato utilizzando una punta smussa cn la quale viene effettuata una
pressione o uno sfregamento abbastanza energico sulla superficie
plantare di 1 piede del neonato.Essa infatti può:
*limitarsi alla sola retrazione dell’alluce(il ke simula 1 segno di Babinski)
*flessione del piede;
*flessione del ginokkio e dell’anca;
*coinvolge l’arto inferiore controlaterale.
L’intensità della risposta dipende sia dall’intensità dello stimolo ke
dalla”reattività”del neonato.
SIGNIFICATO ADATTIVO.
I riflessi di fuga rientrano in un’ampia gamma di riflessi ke rappresentano
reazioni di difesa contro stimoli nocicettivi o cmq “fastidiosi”.
IL RIFLESSO TONICO ASIMMETRICO DEL COLLO.DESCRIZIONE:
Il riflesso tonico asimmetrico del collo consiste nella comparsa di uno
skema posturale molto caratteristico in risposta alla rotazione del capo.In
particolare,l’arto facciale viene esteso,mentre qll nucale viene
flesso,determinando così un atteggiamento “a skermitore”.
MODALITà DI ESECUZIONE:
Al neonato viene ruotato il capo da 1 lato e viene osservato il
comportamento dei 2 emilati.Successivamente il capo viene ruotato
dall’altro lato e viene nuovamente osservato il comportamento dei 2
emilati.
SIGNIFICATO ADATTIVO.
Il riflesso tonico asimmetrico del collo,insieme al riflesso tonico
simmetrico del collo e ai riflessi tonico-labirintici,rientra in una categoria
di reazioni automatike,ke svolgono un ruolo critico nel controllo della
postura.
IL TONO MUSCOLARE.
Indicazioni sul tono muscolare derivano innanzitutto dalla semplice
“ispezione”:osservando,cioè,la postura del neonato.In decubito supino,in
decubito prono,in sospensione ventrale,in posizione seduta passivamente
mantenuta.Oltre alla”ispezione”,il tono muscolare si valuta mobilizzando
passivamente i vari segmenti corporei.Si fa inoltre riferimento ad alcune
manovre,ke sn in grado di fornire risposte”quantificabili”.Fra manovre
utilizzate rientrano:1)manovra della sciarpa.Consiste nel portare una mano
del neonato verso la spalla controlaterale.Si valuta quindi la posizione del
gomito rispetto alla linea medio-sternale;
2)valutazione dell’angolo degli adduttori.E’ l’angolo cn vertice a livello della
sinfisi pubica,ke viene determinarsi abducendo gli arti inferiori tenuti in
estensione;
3)valutazione dell’angolo popliteo.E’ l’angolo ke si forma estendendo la
gamba sulla coscia,cn vertice nel cavo popliteo;
4)valutazione dell’angolo di dorsiflessione del piede.Si ottiene flettendo
dorsalmente il piede.
CODIFICA NELLE RISPOSTE:
Il giudizio clinico prevede le seguenti possibilità:
*tono normale;
*tono aumentato;
*tono ridotto ;
*tono asimmetrico=la risposta è diversa fra le varie manovre e/o
nell’ambito di una stessa manovra la risposta dei 2 emilati è differenti.
LA REATTIVITà
Lo stato del neonato,o meglio le variazioni dello stato nel corso
dell’osservazione,permette di definire le modalità reattive proprie di
ciascun neonato.In qst senso risultano di particolare utilità la valutazione
dello stato prevalente,dello stato di massima agitazione e della
consolabilità.
LO STATO PREVALENTE.
La prevalenza di una condizione di sonno durante l’esame verrà
denominata,cm “stato 2 prevalente”ed indikerà 1 neonato alquanto
iporeattivo.Viceversa la frequenza particolarmente elevata di un pianto
varra a definire uno “stato 5 prevalente”,tipico di un neonato iperreattivo.
LO STATO DI MASSIMA AGITAZIONE.
Lo stato di massima agitazione sdi riferisce allo stato 5.Sn possibili x
ciascun neonato diverse eventualità:
*lo stato di massima agitazione nn viene mai raggiunto;
*lo stato di massima agitazione viene raggiunto in seguito a stimoli
avversativi(riflesso di moro,riflessi di fuga,ecc…);
*lo stato di massima agitazione si verifica anke in manovre abitualmente
poco “disturbanti”;
*lo stato di massima agitazione risulta “prevalente” nel corso di tt
l’esame.
LA CONSOLABILITà.
La consolabilità,esprime la possibilità di far passare dallo stato 5 ad uno
stato inferiore,attraverso l’asdozione di opportune manovre.Pertanto
anke in qst caso si vengono a creare diverse possibilità:
*il neonato si calma da sl nel giro di poki secondi;
*si calma mantenendogli le braccia flesse sul torace e carezzandolo;
*si calma dandogli qualcosa da sukkiare;
*si calma prendendolo in braccio;
*risulta molto difficile calmarlo.
LE COMPETENZE SENSO-PERCETTIVE.
E’ stato possibile rilevare ke i neonati:
*riconoscono la voce della madre;
*preferiscono la voce della madre a qll di un estranea;
*preferiscono favole”udite in utero”rispetto ad altre;
*riescono a discriminare suoni del linguaggio;
*sn attratti dalla musica,ma sn infastiditi dai rumori.
Qst rilievi sembrano peraltro dimostrare ke l’acuità uditiva è superiore a
qll visiva,tant’è ke il neonato riesce a xcepire le differenze fra 2 voci
molto prima di qnt riesca a farlo fra 2 volti.Già il riflesso pupillare alla
luce(=restringimento della pupilla x stimolazione luminosa),indica ke il
neonato è sensibile alla luce.Se la stimolazione luminosa è particolarmente
intensa ed improvvisa,il neonato nn si limita a restringere la pupila,ma
serra gli okki,dimostrando in qst modo di apprezzare differenti intensità
luminose.Ma la + sorprendente abilità percettiva risulta qll espressa dalla
capacità di imitazione delle espressioni facciali.
ELEMENTI DI SEMEIOTICA.
Fra le “sindromi”neonatali vanno generalmente incluse:
-la sindrome da ipereccitabilità;
-la sindrome ipertonica;
-la sindrome apatica;
-la sindrome ipotonica;
-l’emisindrome;
-la sindrome convulsiva.
La sindrome da ipereccitabilità appare caratterizzata da un aumento della
reattività.La motilità spontanea è particolarmente vivace.La soglia dei
vari riflessi arcaici è molto bassa e la risposta molto vivace.La sindrome
da ipereccitabilità si trova abitualmente associata alla sindrome
ipertonica,in cui l’elemento caratterizzante è rappresentato da un
aumento generalizzato del tono muscolare,rilevabile attraverso
l’atteggiamento,la mobilizzazione passiva e le manovre dianzi
accennate.Piu allarmante è la sindrome apatica,ke altro si trova
abitualmente associata alla sindrome ipotonica:essa infatti rappresenta
molto spesso l’espressione di una sofferenza encefalica di maggiore
entità.Si rileva una riduzione della reattività.La motilità spontanea è
povera.Il tono è diffusamente ridotto.I riflessi arcaici sn deboli o
assenti.
Una sindrome ipotonica può poi esentarsi senza alcuna alterazione della
reattività(floppy infant).Ciò comporta la necessità di un’accurata
valutazione delle possibili cause:malattie neuromuscolari(atrofie muscolari
spinasli,neuropatie,distrofie muscolari congenite,etc…).
L’emisindrome è caratterizzata da differenze semiologie a carico dei 2
emilati:si possono rilvare asimmetrie nell’atteggiamento,nel tono,nella
motilità,nei riflessi arcaici e/o in qll profondi.
La sindrome convulsiva,infine,è caratterizzata dalla presenza di episodi
parossistici ke assumono caratteri polimorfici.Le crisi infatti possono
essere caratterizzate da clonie,contrazioni tonike,automatismi(suzione)o
manifestazioni neurovegetative(cianosi).
L’ESAME NEUROLOGICO DEL LATTANTE.
Il colloquio cn i genitori nn deve mai essere rigidamente direttivo,ma deve
permettere la libera espressione dei problemi parentali.Particolarmente
importante x una valutazione neurologica attendibile,risulta,nei limite del
possibile,la collaborazione attiva del paziente.In particolare,x ql ke
riguarda i primi mesi di vita vita,una scarsa collaborazione nn è quasi mai
passiva,essendo abitualmente caratterizzata da reazioni di agitazione e di
pianto.In qst condizioni possono comparire reperti neurologici
abnormi(iprtonia muscolare,sinergie globali,ecc…).Nel corso dei primi anni
di vita è possibile riconoscere l’esistenza di 2 processi strettamente
interdipendenti.Da un lato infatti,si osserva la progressiva scomparsa
delle reazioni arcaike e della motricità ereismatica,tipica del
neonato,dall’altro,parallelamente,si assiste alla graduale comparsa di
competenze motorie semx + complesse e finalizzate.Il bambino effettua
passaggi posturali e cioè dal rotolamento,al passaggio di seduta,allo
strisciamento,al raggiungimento della posizione a 4,alla locomozione
quadrupedica(andatura carponi),al passaggio in stazione eretta
e,infine,alla deambulazione autonoma.
SKEMA DI ESAME NEUROMOTORIO DEL LATTANTE.
I FASE-IL LATTANTE VIENE OSSERVATO ANCORA VESTITO IN
BRACCIO ALLA MADRE O A UN SUO SOSTITUTO.
Possono essere valutate le dimensioni e la forma del capo;l’atteggiamento
posturale;la motilità spontanea;l’interesse x l’ambiente;la percezione
dell’altro.Si procede cn l’esame della funzione oculare;della funzione
uditiva.
II FASE-IL LATTANTE VIENE ADAGIATO SUL LETTINO E
SVESTITO.
In tale posizioni vengono riesaminati l’atteggiamento,la mobilità.Si
procede quindi alla valutazione del tono muscolare mediante la palpazione
delle masse muscolari.
III FASE-TRAZIONE X LE BRACCIA.
Mentre il lattante è in posizione supina,si esercita una trazione x le
braccia e si valuta la posizione del capo rispetto al tronco e la
partecipazione del bambino alla manovra.In epoca neonatale il capo rimane
notevolmente arretrato rispetto al tronco.All’età di 5 mesi si rileva
l’anticipo del capo sul tronco,cn la partecipazione attiva del bambino alla
modificazione del decubito;a partire dai 6 mesi il lattante cerca
spontaneamente un appoggio x mettersi in seduta.
IV FASE-IL LATTANTE VIENE POSTO IN POSIZIONE SEDUTA.
In epoca neonatale c’è un’incapacità di controllare nn sl la posizione
seduta,ma anke il capo.Il capo,infatti,si presenta antero-flesso.All’età di
3 mesisi permette il controllo del capo;fra i 5 e gli 8 mesi il controllo
posturale si estende progressivamente dal capo al tronco e si esprime sul
pisano clinico cn la comparsa delle reazioni paracadute.Le reazioni
paracadute sn rappresentate dall’estensione protettiva degli arti,qnd
venga applicata una brusca sollecitazione,ke minaccia l’equilibrio;a partire
dagli 8 mesi,la posizione seduta diviene semx piu sicura e viene mantenuta
stabilmente anke in situazioni di equilibrio precario.
V FASE-IL LATTANTE VIENE VERTICALIZZATO.
Il bambino viene successivamente posto in posizione verticale.In epoca
neonatale,la verticalizzazione del bambino comporta la comparsa della
reazione globale di raddrizzamento,rappresentata dall’appoggio dei piedi
sul piano e reazione estensoria ke interessa progressivamente gli arti
inferiori,il tronco e la testa;fra i 2 e i 4 mesi,la verticalizzazione mette in
evidenza un’incapacità da parte del bambino di prendere appoggio sugli
arti inferiori i quali si flettono sotto il peso del corpo:è la fase di estasiaabasia;a partire dai 6 mesi,il bambino comincia ad appoggiare i piedi e
sviluppa progressivamente la capacità di sostenere il corpo;verso i 10 mesi
il bambino è ormai in grado di tenere la stazione eretta.
VI FASE-IL LATTANTE VIENE POSTO IN SOSPENSIONE VENTRALE.
Il bambino viene posto in sospensione ventrale.In tale posizione si valuta
in particolare l’atteggiamento del capo e del tronco:in epoca neonatale il
capo è cadente,il tronco presenta una curvatura cn convessità rivolta
verso l’alto,gli arti inferiori mantengono un atteggiamento in
flessione;verso i 4 mesi,il tronco è orizzontale ed il capo è allineato al
tronco;a partire dai 6 mesi compare l’estensione del capo e del tronco.
VII FASE-IL LATTANTE VIENE POSTO IN DECUBITO PRONO.
Il bambino viene adagiato nuovamente sul lettino,in decubito prono;in
epoca neonatale il bambino conserva l’atteggiamento flessorio dei 4
arti.All’età di 3 mesi,l’atteggiamento estensorio del capo diventa
prevalente,in associazione ad un analogo atteggiamento dei 4 arti;all’età di
6 mesi infine il comportamento dei vari segmenti corporei è dissociato,si
ke il bambino riesce a tenere sollevato il capo,mentre gli arti superiori sn
flessi.
VIII FASE-IL LATTANTE VIENE RIPORTATO IN POSIZIONE
SUPINA.
Il bambino viene riportato in posizione supina.Si procede quindi alla
esplorazione dei riflessi osteotendinei e dei riflessi superficiali.Si
rivaluta infine il tono muscolare tenendo conto delle manovre esposte a
proposito dell’esame neurologico del neonato.Cm precedentemente
accennato,l’Esame Neurologico del lattante si configura cm un’esame di
sviluppo.Esso pertanto deve essere integrato cn la valutazione delle altre
linee evolutive:interessi,comunicazione,socializzazione.A tale scopo
vengono abitualmente utilizzati dei reattivi standardizzati,o scale di
valutazione dello sviluppo psicomotorio.Le scale di + frequente uso sn:
*la scala di Brunet-Lèzine;
*la scala di Bailey;
*le scale della Griffitths.
Tutte le scale menzionate prevedono x ciascuna età le tappe tipike di quel
periodo.La valutazione di un bambino,permette di ricavare la sua età di
sviluppo(ES).Il rapporto fra quello ke sa fare e qll ke dovrebbe saper fare
in base all’età(età di sviluppo/Età cronologica)fornisce il quoziente di
sviluppo Psicomotorio(QSPM).
ELEMENTI DI SEMEIOTICA.
Per la formulazione di 1 giudizio clinico bisogna tener conto,da un
lato,degli elementi che emergono dall’esame neurologico
“classico”e,dall’altro,di quelli relativi alla regolarità dello sviluppo
neuromotorio. Combinando insieme tali elementi possono determinarsi
quattro eventualità.
(a)Sviluppo neuromotorio in epoca con assenza di segni neurologici degni
di rilievo. Tale eventualità permette di formulare un giudizio di
normalità,bisogna,infatti,considerare che il particolare periodo evolutivo
impedisce diagnosi-prognosi “definitive”.
(b)Sviluppo neuromotorio in epoca con presenza di segni neurologici degni
di rilievo. Questa seconda eventualità pone la necessità di definire la
natura dei segni neurologici riscontrati.
Essi possono riguardare anomalie dei nervi cranici,disturbi del tono
muscolare,asimmetrie posturali o funzionali,anomalie dei riflessi arcaici o
di quelli profondi.
In tali casi,in cui peraltro lo sviluppo neuromotorio sembra procedere
regolarmente,viene utilizzato il termine di segni neurologici
minori(neurological soft signs). La presenza di tali segni neurologici
“minori”comporta l’opportunità di seguire nel tempo il bambino e il suo
sviluppo.
(c)Sviluppo neuromotorio in ritardo con assenza di segni neurologici degni
di rilievo. È il caso,ad esempio,del Ritardo Mentale o di alcune Malattie
NeuroMuscolari. In tali casi risultano particolarmente utili l’anamnesi e
l’esame clinico generale.
Nei casi in cui si può escludere l’eventualità che il ritardo rappresenti il
“sintomo” precoce di più complessi quadri clinici,si viene a definire una
situazione di RITARDO MOTORIO SEMPLICE.
Con il termine ritardo motorio semplice viene indicata la mancata
acquisizione delle competenze posturo-cinetike previste dall’età.
L’aggettivo “semplice”,indicando l’assenza di altri segni di natura lesionale
e/o disfunzionale,di particolare interessi è la presenza di atteggiamenti
posturali caratteristici,quali il sitting in air e lo shuffling.
La postura tipo sitting in air(star seduto in aria)è rappresentata dal
mantenimento della flessione delle anche,con estensione delle
ginocchia,quando il bambino viene sollevato per le ascelle.
Questo tipo di postura si trova abitualmente associato allo
shuffling,seduto,trascinandosi con un movimento ritmico degli arti
inferiori(“strisciare sul culetto”).
Il riferimento allo shuffling,richiama un concetto che ha una particolare
rilevanza in Neurologia dello Sviluppo:cioè,quello delle variabilità delle
strategie che un bambino può utilizzare per raggiungere una data tappa
(d)Sviluppo neuromotorio in ritardo con presenza di segni neurologici
degni di rilievo. Le anomalie del tono posturale in senso
quantitativo(ipertonia)e/o qualitativo(distonie),associate ad iperreflessia
osteotendinea,indirizzano verso una diagnosi di Paralisi Cerebrale
Infantile. Va, considerata la possibilità di un ‘encefalopatia eredodegenerativa o metabolica:in questi casi,risultano particolarmente utili
l’anamnesi familiare.
VALUTAZIONE DEL CRANIO.
Il cranio,adattandosi alla progressiva crescita dell’encefalo,aumenta di
volume nel corso di tutta l’età evolutiva. Tale crescita tuttavia non è
lineare,ma presenta un ritmo variabile nelle diverse età.
L’incremento della circonferenza,o perimetro,cranico infatti è massimo
nel corso del primo anno di vita,per decrescere poi lentamente negli anni
successivi.
Questo accrescimento cosi rapido è reso possibile dal fatto che le ossa
del cranio,alla nascita,sono separate fra loro dalle linee di sutura e dalle
fontanelle,le quali costituiscono degli spazi che si chiuderanno in epoche
successive.
Le principali linee di sutura sono:
- coronaria: fra osso frontale e ossa parietali;
- lambdoidea: fra ossa parietali e osso occipitale;
- sagittale: fra le due ossa parietali,sulla linea mediana;
- metopica: lungo la linea mediana dell’osso frontale,la cui saldatura
avviene di norma verso il 6° mese di vita intrauterina.
Le fontanelle,sono spazi fibrosi,situati nei punti d’incontro delle suture,di
forma varia,con diversa epoca di ossificazione.
Le principali fontanelle sono distinte in:
- mediane:
1)Fra l’osso frontale e le ossa parietali.
2)Lamboidea,a forma di lambda(lettera greca),
situata fra le ossa parietali e l’osso occipitale.
- laterali:
1)Pteriche,situate fra le ossa parietale,sfenoide e frontale.
2)Isteriche,situate fra le ossa temporale,parietale ed
occipitale.
MICROCEFALIA.
Per microcefalia s’intende quella condizione malformativa,nella quale il
perimetro cranico è inferiore ad oltre due deviazioni standard.
Essa può essere distinta in primaria e secondaria:
- La primaria è una forma non riconducibile a processi morbosi
“dimostrabili”e viene attribuita a fattori genetici.
- La secondaria si verifica in conseguenza di vari fattori lesivi
encefalici e si può riscontrare in numerose affezioni che hanno una
loro peculiare configurazione clinica(malformazioni).
MACROCEFALIA.
Con tale termine viene indicato un aumento del perimetro cranico,con
valori superiori al 97° percentile.
La macrocefalia può essere dovuta a numerose cause,quali
idrocefalo,processi espansivi endocranici,megalencefalia di varia natura.
DISMORFISMI CRANICI.
I più frequenti dimorfismi sono rappresentati da asimmetrie
craniche,legate a particolari posizioni assunte dal capo nel corso della vita
intrauterina(plagiocefalia). Si tratta tuttavia di asimmetrie che non
assumono significato clinico,in quanto non si associano a decifit funzionali.
Un differente significato assumono le situazioni di craniostenosi,in cui il
difetto è primitivamente osseo e consiste nella saldatura precoce di una o
più suture,la quale provoca deformazione del capo,spesso accompagnata
da alterazioni encefaliche e oculari.
Le craniostenosi vanno distinte in: compensate e scompensate.
Si chiamano compensate quelle forme in cui si stabilisce una condizione di
equilibrio fra il graduale aumento di volume dell’encefalo e la
deformazione cranica.
Nelle forme scompensate,viceversa,in conseguenza della rottura
dell’equilibrio tra accrescimento dell’encefalo e accrescimento del
cranio,si determina una sintomatologia di ipertensione endocranica.
L’IPERTENSIONE ENDOCRANICA.
L’ipertensione endocranica comporta una condizione di sofferenza del
sistema nervoso,che si esprime in vari sintomi. Il più tipico è la cefalea
che può manifestarsi con caratteristiche variabili ed essere spesso
associate a vomito.
Molto meno frequenti sono le crisi convulsive, che possono essere
determinate da un’improvvisa accentuazione della pressione endocranica.
I disturbi del secondo paio di nervi cranici sono di gran lunga i più
frequenti e i più precoci. Sono caratterizzati da alterazioni,da
restringimenti del campo visivo,da atrofia del nervo ottico ecc... Il rischio
di cecità deve essere tenuto presente,in quanto spesso,il bambino non
viene controllato.
Lesioni a carico dell’VIII paio,le quali si manifestano con diminuzione
dell’udito ed alterazioni vestibolari.
L’ESAME NEUROLOGICO DEL BAMBINO.
A partire dal secondo anno di vita la possibilità di poter disporre di una
maggiore collaborazione da parte del bambino,l’acquisizione di diverse
autonomie e la minore influenza della componente evolutiva nella
variabilità semeiologica,permettono di far ricorso ad una metodologia
d’approccio che si avvicina molto a quella classica utilizzata per l’esame
neurologico dell’adulto.
NERVI CRANICI.
I NERVO CRANICO (OLFATTORIO)
Una certa utilità può avere la risposta olfattoria ad odori familiari al
bambino,quali cioccolata,arancia,gomma per masticare.
Le anomalie riscontrabili possono essere di natura quantitativa o
qualitativa. Le anomalie quantitative prevedono:
- Anosmia = perdita della sensibilità olfattoria;
- Iperosmia = aumentata sensibilità agli odori.
II NERVO CRANICO (OTTICO)
Nella valutazione della funzione visiva va inizialmente rivolta l’attenzione
all’eventuale presenza di movimenti oculari anormali a riposo.
Successivamente, si valuta la capacità del bambino di fissare un
oggetto,di seguirlo nei vari piani dello spazio e di ricercarlo.
Particolare importanza assume il riflesso pupillare alla luce. Si tratta,
di una reazione miotica(restringimento della pupilla)quando un fascio di
luce colpisce la retina.
Alterazioni dell’acuità visiva = compromissione della capacità visiva che
può arrivare alla perdita completa. Essa può essere legata a lesioni che
riguardano l’occhio,il nervo ottico ovvero le strutture encefaliche
preposte all’elaborazione dello stimolo visivo.
Disturbi del campo visivo = perdita di visione che può riguardare aree
ristrette del campo visivo(=scotomi)ovvero la metà di u8n campo visivo di
un occhio(=emianopsia).
Gli scotomi possono essere definiti come una lacuna o zona cieca nel
campo visivo. Si distinguono: scotomi positivi,quando la mancanza di una
zona del campo visivo è avvertita come una macchia più o meno scura,di
grandezza e forma variabile;scotomi negativi,quando manca tale
sensazione soggettiva. Possono ancora essere divisi in:scotomi assoluti,nei
quali manca ogni percezione di forma,luce,colore;scotomi relativi in cui la
percezione è soltanto ridotta.
L’emianopsia può essere bitemporale(quando interessa le due metà
temporali del campo visivo),binatale(quando interessa le due metà nasali
del campo visivo)o laterale omonima. Disturbi nel campo visivo assumono
caratteristiche diverse in rapporto alla sede della lesione:
- Lesione della retina = perdita parcellare della visione;abolizione del
riflesso pupillare alla luce,con conservazione del consensuale
stimolando l’occhio sano.
- Lesione del nervo ottico = cecità totale di un occhio;abolizione dei
riflessi che partono dall’occhio cieco.
- Lesione del chiasma = per lesioni che riguardano la parte centrale,si
ha cecità nei campi temporali di ambo gli occhi.
- Lesioni nel tratto ottico = cecità nei campi temporale
controlaterale,per interessamento delle fibre nasali,e nasale
omolaterale per interessamento delle fibre temporali.
- Lesione delle radiazioni ottiche = per lesioni vaste.
Anomalie del fondo dell’occhio = tra le più tipiche vanno citate:
- Edema della papilla,papilla da stasi: è caratterizzato da un’edema
passivo per aumento della pressione endocranica,stasi venosa per
ostacolato deflusso a livello della vena centrale della retina.
- Neurite ottica: è un processo infiammatorio del nervo ottico.
- Atrofia ottica: è caratterizzata da un pallore della papilla,con vasi
sottili;il riflesso pupillare alla luce è torbido o assente e la pupilla è
midriatica. Viene distinta in:
 Primitiva,che colpisce direttamente il nervo ottico;
 Secondaria,che interessa il fondo dell’occhio
- Alterazioni pigmentale: La retina può essere sede di deposito di
pigmenti di varia natura che rappresentano un reperto con
significato talora patognomonico.
III NERVO CRANICO(OCULOMOTORE COMUNE),IV NERVO
CRANICO(TROCLEARE)E VI NERVO CRANICO(ABDUCENTE)
L’esame di tali nervi va effettuato con l’osservazione degli occhi”a
riposo”e nel corso di movimenti guidati o volontari. Tra le alterazioni di
maggior interesse clinico vanno ricordate:
-il segno del sole calante. Esso è rappresentato da una deviazione degli
occhi verso il basso e si ritrova tipicamente in caso di idrocefalo.
-la sindrome di Parinaud. E’ rappresentata da paralisi dello sguardo verso
l’alto,riscontrabile in seguito a lesioni a livello del collocalo superiore.
- lo strabismo. Indica il mancato parallelismo degli assi oculari. La
deviazione può essere divergente,convergente,verso l’alto o verso il basso
e può interessare 1 solo okkio,entrambi o alternativamente l’uno o l’altro.
-il nistagmo. E’ un movimento involontario dei globi oculari. Può essere
ritmico,oppure pendolare,orizzontale,verticale,rotatorio o misto.
Il nistagmo patologico può essere di
natura:*oculare,*vestibolare,*cerebellare.
V NERVO CRANICO(TRIGEMINO)
La funzione motoria del trigemino viene valutata mediante l’ispezione dei
muscoli massetere e temporale,seguita dall’osservazione della motilità
della mandibola. La provocazione del riflesso masseterino può mettere in
evidenza una risposta debole o assente nelle lesioni di tipo
periferico,ovvero
accentuata,spesso
associata
a
clono
della
mandibola,nelle lesioni sopranucleari.
VII NERVO CRANICO(FACCIALE).
Una paresi facciale può agevolmente essere rilevata dalla semplice
osservazione del bambino mentre parla,sorride o piange. In caso di paresi
del nervo facciale i movimenti della parte superiore della faccia sono
conservati,mentre nelle lesioni periferie sono compromessi sia i movimenti
della parte inferiore della faccia che quelli della parte superiore.
VIII NERVO CRANICO(ACUSTICO).
L’ottavo nervo cranico può essere suddiviso funzionalmente in due
componenti,funzione uditiva e l’altra funzione vestibolare. La valutazione
della funzione uditiva è oggetto di un esame specialistico che si avvale
soprattutto di indagini strumentali. Per quanto riguarda la funzione
vestibolare,essa è presente solo in presenza di sintomi del tipo
vertigini,andatura atassica e/o deviazione dei globi oculari.
IX
NERVO
CRANICO(GLOSSOFARINGEO)
E
X
NERVO
CRANICO(VAGO).
Questi due nervi vengono comunemente descritti insieme. La paralisi
unilaterale del vago determina la deviazione dell’ugola. In caso di paralisi
bilaterale il palato non si eleva normalmente nel corso della fonazione.
XI NERVO CRANICO(ACCESSORIO SPINALE).
Questo
nervo
provvede
all’innervazione
motoria
dello
sternocleidomastoideo e del trapezio. La sua funzione ve quindi valutata
attraverso l’ispezione e la palpazione di tali muscoli e l’osservazione della
loro motilità attiva.
XII NERVO CRANICO(IPOGLOSSO).
L’osservazione della lingua va effettuata a riposo o chiedendo al bambino
di protruderla. In tali condizioni va valutata l’eventuale presenza di
atrofie,fascicolazioni o deviazioni dalla linea mediana.
STATO MUSCOLARE.
L’esame dello stato muscolare viene effettuato in base alla valutazione
del trofismo,della forza,del tono.
TROFISMO MUSCOLARE. Esso viene apprezzato attraverso l’ispezione e
la palpazione. Fra le alterazioni che assumono significato clinico vanno
indicate:
- l’atrofia muscolare. Essa si ritrova abitualmente nelle malattie
neuromuscolari;
- l’ipertrofia vera è meno frequente e può essere osservata in alcune
miopatie,quali la miotonia congenita;
- la pseudoipertrofia si ritrova abitualmente nelle distrofie muscolari
progressive,soprattutto a livello dei polpacci.
FORZA MUSCOLARE. Nella valutazione della forza si invita il bambino a
muovere un segmento corporeo contro resistenza. Nel bambino più piccolo
esistono diversi modo x valutare la forza:far finta di volergli strappare un
gioco di mano… per i bambini non collaboranti l’unico modo di esaminare la
forza,rappresentato dalla valutazione della resistenza che oppone
all’esame stesso. Per i bambini più grandi e collaboranti possono essere
utilizzate le prove comunemente descritte per gli adulti:la prova di
Mingazzini e la prova di Barrè. La prova di Mingazzini viene effettuata
invitando il soggetto in decubito supino a flettere le cosce a 90° sul
tronco e le gambe sulle cosce con un angolo di 90° gradi. Fra le alterazioni
rilevabili va segnalata l’ipostenia che è legata alle malattie neuromuscolari.
TONO MUSCOLARE. Il tono muscolare può essere ridotto(ipotonia)o
aumentato(ipertonia). Accanto a tali forme ci sono distonie e miotonia.
A)IPOTONIA MUSCOLARE. L’ipotonia muscolare può essere di natura
centrale oppure periferica. L’ipotonia muscolare di natura periferica è
legata a patologie del sistema neuromuscolare.
B)IPOTONIA MUSCOLARE. L’ipertonia muscolare si verifica x
alterazioni di natura centrale. L’ipertonia muscolare si divide in due grandi
categorie:l’ipertonia di tipo spastico e l’ipertonia di tipo rigido.
La spasticità consiste in un aumento del tono muscolare espresso da una
restitenza all’allungamento. I tentativi di allungare il muscolo determinano
un aumento della resistenza,al cessare della forza applicata,il muscolo
ritorna immediatamente alla posizione di partenza. La rigidità consiste
anch’essa in una resistenza all’allungamento del muscolo. Essa è
dovuta,tuttavia,ad uno stato di iperattività che investe in maniera diffusa
tutti i motoneuroni spinali,per cui ne deriva uno stato di co-contrazione.
C)DISTONIE. Le distonie sono caratterizzate da una fluttuazione del
tono,che passa da una condizione di normo-o ipotonia ad una di ipertonia.
La fluttuazione del tono si traduce in un “movimento”.
D)MIOTONIA. La miotonia è una forma di ipertonia dovuta ad un’anomalia
della fase del rilassamento del muscolo:il muscolo cioè,dopo essere
entrato in azione,si decontrae molto lentamente.
FUNZIONE MOTORIA.
Il movimento è dovuto ad una contrazione muscolare,che a sua volta è
determinata da un impulso nervoso. L’impulso nervoso parte dalla
corteccia motoria,viaggia lungo il midollo spinale,in cui si articola in
giunzione sinaptica con un secondo neurone,segue quindi la via del nervo
periferico;giunge infine al muscolo.
L’apparente semplicità di un’azione motoria di questo genere, il”chinarsi”,
deriva dal fatto che queste complesse operazioni si svolgono in maniera
automatica. Nello svolgimento di un compito motorio,il Sistema Nervoso
Centrale,elaborando il flusso delle informazioni in entrata di tipo
visivo,uditivo,tattile,propriocettivo,cinestetico,seleziona e memorizza una
sequenza motoria coordinata.
Per valutare la funzione motoria vengono abitualmente considerati i
seguenti aspetti:
- La coordinazione cinetica;
- La deambulazione;
- I movimenti patologici;
COORDINAZIONE CINETICA. La coordinazione cinetica indica la
capacità di effettuare movimenti in maniera fluida,armonica e precisa.
Le alterazioni della coordinazione possono essere classificate nel modo
seguente:
- Alterazioni della coordinazione dei movimenti “grossolani”,quali
saltare,correre,chinarsi,rialzarsi,camminare.
Tali
alterazioni
costituiscono quella che viene comunemente definita atassia
cinetica.
- Alterazione della coordinazione degli aggiustamenti posturali che
permettono il mantenimento di una posizione stabile. Tali alterazioni
rientrano in quella che viene definita atassia statica.
- Alterazioni della coordinazione dei movimenti “fini”,quali afferrare o
manipolare.
Possono verificarsi le seguenti alterazioni:
- Dismetria,in cui la densità e l’ampiezza del movimento sono
inadeguate in rapporto al compito da eseguire;
- Adiadococinesia,in cui l’alternanza dei movimenti è inadeguata.
DEAMBULAZIONE. L’esame della deambulazione rappresenta un
movimento fondamentale dell’esame neurologico.
- Deambulazione anserina = è una forma di deambulazione
caratterizzata da iperlordosi lombare e basculamento del bacino per
ipostenia dei muscoli del cingolo pelvico.
- Andatura da ubriaco = la deambulazione è incerta e barcollante,su
base allargata,con braccia in abduzione.
- Andatura falciante = è una forma di deambulazione legata ad un
ipertono estensorio dell’arto inferiore,il quale pertanto assume un
atteggiamento
in
iperestensione,interessante
soprattutto
l’articolazione tibio-tarsica.
- Andatura diplegia = sta ad indicare una forma di deambulazione che
interessa i soggetti effetti da diplegia spastica,che riescono a
raggiungere un’autonomia ambulatoria.
- Andatura con steppage = il piede è cadente,per cui,nel tentativo di
evitare lo strisciamento della punta al suolo,l’arto inferiore viene
esageratamente sollevato.
MOVIMENTI PATOLOGICI. Fra essi sono inclusi: tremori, corea, atetosi,
mioclonie,sincinesie.
I tremori sono movimenti ritmici,rapidi,che possono interessare diversi
distretti corporei. Essi possono verificarsi “a riposo” o nel corso
dell’esecuzione di un movimento.
I movimenti coreici sono movimenti rapidi,aritmici,che si verificano in vari
segmenti corporei:estremità degli arti,articolazioni prossimali degli
arti,volto,lingua,tronco.
I movimenti atetoidi sono movimenti aritmici,lenti,accentuati dall’attività
volontaria. Essi interessano distretti corporei con predilezione del viso e
delle estremità degli arti.
Le mioclonie sono contrazioni muscolari rapide,involontarie,con effetti
motori diversi in rapporto al muscolo interessato.
Le sincinesie rappresentano l’effetto di un’abnorme propagazione dello
stimolo durante la contrazione volontaria. Vengono generalmente
suddivise in sincinesie di diffusione tonica(in segmenti corporei non
direttamente interessati dall’azione)e sincinesie di diffusione
cinetica(stimolo,comporta una contrazione fasica in segmenti corporei
speculari a quelli coinvolti nell’azione).
RIFLESSI.
Fra i riflessi profondi vanno comunemente esaminati il riflesso bicipitale,il
tricipitale,il branchio-radiale,il rotuleo e l’achilleo. L’assenza dei riflessi è
indicativa di patologia neuromuscolare,quali si associano ad altri
segni,quali clono del piede e/o della rotula,spasticità,segno di
Babinski,ecc…I riflessi superficiali risultano più difficili da valutare.
Il segno di Babinski è caratterizzato dall’estensione dell’alluce,associata
talora ad apertura a ventaglio delle dita. Questo segno è rilevabile nelle
lesioni piramidali.
Altre manovre per provocare l’estensione dell’alluce sono rappresentate
dalla pressione esercitata in senso discendente,lungo il margine anteriore
della tibia(Oppenheim),dalla stimolazione della cute perimalleolare
(Chaddock),dalla pressione del polpaccio(Gordon),dallo strisciamento di
una punta smussa sul dorso del piede della ragione cuboidea fino
all’articolazione metatarso-falangea del V dito.
SENSIBILITA’.
L’esame delle varie sensibilità risulta particolarmente difficile nei
bambini. Quando possibile,esso viene effettuato con le modalità
comunemente adottate per l’adulto.
CAPITOLO III
L’ESAME PSICHICO ED ELEMENTI DI SEMEIOTICA.
ASPETTI INTRODUTTIVI.
L’esame
psichico
è
un
esame
finalizzato
a
raccogliere
quelle”informazioni”che permettono di definire le caratteristiche del
disturbo presentato dal bambino. L’esame psichico prevede alcuni
momenti di particolare importanza,rappresentati da:
- L’osservazione,
- Il colloquio;
- L’utilizzazione di specifici strumenti di valutazione.
Un aspetto particolarmente importante,per un “buon”esame dello
sviluppo,è l’atteggiamento che deve assumere l’esaminatore nelle varie
fasi del processo.
La qualità della relazione è garantita dall’osservanza di alcuni aspetti
critici,rappresentati da:
- Una grande disponibilità. Durante il tempo in cui ci si trova con il
bambino bisogna essere a sua totale disponibilità.
- È tuttavia implicito che questa disponibilità si riferisce soprattutto
ad una disposizione psichica,che permette al bambino di sentire che
c’è una reale volontà di ascoltare e di comunicare;
- Assenza di idee preconcette. Il bambino viene per “parlarci” di lui e
solo lui può permetterci di conoscerlo;
- Il desiderio di comprendere;
- La capacità di analizzare i sentimenti che scaturiscono dalla
relazione con il bambino al fine di mantenere un assetto di lavoro
che utilizzi il gioco delle proiezioni reciproche tra l’esaminatore ed il
bambino senza esserne sopraffatto;
- La capacità di identificarsi con il bambino,utilizzando l’empatia per
registrare gli stati affettivi del bambino.
L’OSSERVAZIONE.
Bisogna innanzitutto sottolineare che dal momento in cui genitori e
bambino entrano nella sala da visita,fino a quello in cui si congedano,la
semplice osservazione,permette di raccogliere la maggioranza delle
informazioni per il “processo di conoscenza”.
Risultano,infatti,particolarmente importanti aspetti,quali:
- Il modo in cui il bambino entra nella stanza,che può variare dal
rifiuto manifesto;
- Il modo in cui investe lo spazio,che può esprimersi con la ricerca di
uno spazio privilegiato al contrario con un’attività motoria frenetica;
- Il modo in cui esplora gli oggetti presenti nella stanza che può
variare da una completa indifferenza,ad una esplorazione
sistematica;
- Il modo in cui reagisce alla presenza dell’altro,che può essere
caratterizzato da una completa indifferenza o da una buona
disponibilità;
- Il modo in cui risponde alle richieste dell’esaminatore,che può
variare da una sollecita disponibilità a un completo rifiuto.
Indipendentemente dal “guardare”il comportamento del soggetto,
osservazione, quale “tecnica”psicodiagnostica,prevede momenti più
strutturati. Il ruolo dell’OSSERVAZIONE nel contesto dell’esame varia in
rapporto all’età del soggetto e al tipo di problema.
Per bambini molto piccoli o per soggetti portatori di disponibilità
sociali,per il quale il COLLOQUIO e l’applicazione di Reattivi Mentali
risulta difficile o impossibile,l’OSSERVAZIONE finisce per divenire la
modalità prioritaria,se non addirittura esclusiva per conoscere e capire il
bambino.
In una situazione di questo genere ciò che viene valutato è in pratica
l’attività esplorativa e l’attività ludica del bambino.
Sia il comportamento esplorativo sia il gioco,infatti,sono forme di
comportamento motivate intrinsecamente. Il comportamento esplorativo
consiste in un esame relativamente stereotipato motorio-percettivodi un
oggetto,la cui funzione è ridurre l’incertezza soggettiva.
L’incertezza soggettiva nasce come uno stato motivazionale del conforto
con oggetti,persone,luoghi.
Il gioco,non è prevalentemente associato con l’acquisizione di
informazione circa il contesto dello stimolo;il comportamento è
appropriato allo stimolo ma non dominato da esso.
Per quel che riguarda in particolare il gioco,esso assume nell’esame del
bambino un ruolo determinante.
IL GIOCO.
Il gioco è in grado di offrire all’esaminatore una serie di conoscenze in
merito a diversi aspetti,quali:
- L’attitudine del bambino a rapportarsi ai giochi e le modalità con cui
li usa;
- La capacità di organizzare il gioco;
- La verbalizzazione che accompagna il gioco;
- L’abilità psicomotoria(armonia dei gesti)
- La tolleranza alle frustrazioni,che si può rilevare al momento di
interrompere il gioco.
Il gioco rappresenta una modalità privilegiata per valutare il livello di
sviluppo del bambino.
Due aspetti vanno,in particolare,sottolineati:
(A) Il gioco come strumento per conoscere il livello di sviluppo;
(B) Il gioco come strumento per capire dinamiche relative al modo
interno del bambino.
(A) Il gioco come strumento per conoscere il livello di sviluppo.
Le attività che il bambino svolge nel corso del “gioco”riflettono:le sue
capacità di organizzare i dati precettivi.
In una parola,il gioco traduce il livello di sviluppo cognitivo raggiunto dal
bambino. Fino all’età di 7-8 mesi il rapporto con l’oggetto,si limita ad un
gioco “manipolativo”.
A partire dagli 8 mesi comincia ad impegnarsi in giochi pre-simbolici,
nell’ambito dei quali il bambino si diverte ad agire sull’oggetto,farlo
cadere,lanciarlo-raccoglierlo.
All’età di 10 mesi fa la sua comparsa il “gioco funzionale”legato all’acquista
capacità del bambino di riconoscere l’oggetto secondo l’uso.
- Già verso i 10 mesi infatti il bambino fa finta di bere da una tazza
vuota. Si tratta di un tipo di gioco che viene definito funzionale.
- Questo tipo di gioco funzionale subisce un cambiamento,nel senso
che sembra più spesso il destinatario del far finta di diventare
un’altra persona.
- È solo a partire dai due anni,che nel gioco di funzione gli oggetti
adoperativi rappresentano cose completamente diverse.
Verso i 4-5 anni compare il gioco socio-drammatico,il bambino comincia
ad interpretare delle parti o ad assumere ruoli definiti.
Sempre in relazione alle conquiste cognitive,a partire dai 7 anni il
bambino comincia ad impegnarsi in giochi che hanno regole ben
precise:il calcio,i birilli ed altri giochi simili.
(B) Il gioco come strumento per capire dinamiche relative al mondo
interno del bambino. Il significato del gioco infantile è stato
sviluppato ed approfondito soprattutto da Melanie Klein che
indicò,nell’analisi del gioco la tecnica più adatta al
bambino;tecnica che permette di individuare i disturbi affettivi
anche nell’età che precede la comparsa del linguaggio verbale.
L’indagine può essere condotta o osservando il bambino che gioca
liberamente con giocattoli vari. Nel contesto diagnostico,l’osservazione
delle modalità,l’analisi delle sequenze ludiche,può fornire indicazioni
valide sull’organizzazione psichica ed in particolare su eventuali nuclei
conflittuali,sulla struttura dell’Io e sui meccanismi di difesa.
I particolari del gioco non vanno infatti valutati in se stessi e secondo
schemi interpretativi fissi e costanti,uno stesso oggetto può infatti
assumere significati diversi,molteplici e va quindi ricondotto
all’ambiente di cui fanno parte il bambino e l’esaminatore.
Un aspetto particolarmente importante è l’atteggiamento che deve
assumere l’osservatore nell’ambito dell’osservazione.
Nei confronti dei bambini più “resistenti”l’esaminatore molto spesso
parte da una contestualizzazione di alcuni comportamenti spontanei del
bambino,ripetendoli,ampliandoli e rilanciandoli per creare un’esperienza
di sintonizzazione,quale premessa per avviare un’azione condivisa.
Si tratta tuttavia di una partecipazione che non è mai invadente né
direttiva. Bisogna,infatti,tener presente che quanto più l’osservazione
è apparentemente libera,tanto maggiori saranno le possibilità
espressive del soggetto.
Il termine apparentemente serve per indicare che,nell’organizzazione
dell’osservazione,nulla è lasciato al caso.
In ambito psicoanalitico, tuttavia il ruolo dell’osservatore è concepito
in maniera differente. In effetti,già Freud aveva indicato la possibilità
di comprendere aspetti significativi del comportamento del bambino
attraverso l’osservazione.
La “tecnica” dell’osservazione in campo psicoanalitico è molto
semplice:l’osservatore è presente nella situazione osservata(gioco),egli
non interviene attivamente nell’azione. Il rapporto osservatoreosservato è un rapporto che,lungi dall’essere neutrale ed oggettivo,è
sotteso a una valenza affettiva particolare. La posizione
dell’osservatore implica infatti risonanze affettive.
L’insieme di questi atteggiamenti,deve essere sottoposto ad accurata
analisi e costituisce la fase finale del lavoro interpretativo.
IL COLLOQUIO.
Il colloquio comporta un rapporto diretto ed individualizzato con il
bambino ed il suo mondo interno. Anche x il colloquio l’esaminatore può
ispirarsi,ovviamente con tutti le cautele delle varianti implicate in
ciascun
singolo
caso(età,personalità
del
bambino
e
dell’esaminatore,ambito nel quale avviene l’incontro,ecc..).
-di particolare importanza è la preparazione all’esame da parte della
famiglia. Per quello che riguarda in particolare l’ambiente,esso deve
essere accogliente e dotato di materiale necessario a facilitare
l’espressione verbale e fisica del bambino;
- pur rispettando la libertà di espressione del bambino,è sempre
interessante affrontare alcune delle seguenti tematiche:
*acquisire elementi in merito al livello di conoscenza del bambino sui
problemi relativi;
*natura delle attività ludiche e degli interessi;
*tipo di rapporto con i coetanei;
*progetti x il futuro;
*qualità delle relazioni all’interno della famiglia;
*modalità di partecipazione all’attività scolastica;
*caratteristiche delle fantasticherie e delle esperienze spiacevoli;
*consapevolezza sociale.
-è necessario favorire la libera espressione del bambino,favorendo una
dimensione relazionale in cui egli non si senta esaminato e soprattutto
giudicato.
Oltre al colloquio con il bambino,anche il colloquio con i genitori assume
un’importanza fondamentale. Permette di valutare l’atteggiamento
affettivo di ciascun genitore in rapporto al bambino. In accordo a tale
scopo è sempre opportuno esaminare i genitori insieme. In questo
prospettiva,il colloquio con i genitori assume un significato diverso
dall’indagine anamnestica ed implica anche una differente tecnica.
L’indagine anamnestica,è finalizzata a ricostruire attraverso le notizie
fornite dai genitori le principali tappe dello sviluppo del bambino. Essa
pertanto pervede un modello del tipo di domanda e risposta.
GLI”STRUMENTI”DI VALUTAZIONE.
La valutazione dello sviluppo viene abitualmente integrata da skede di
valutazione e da reattivi mentali.
1.LE SKEDE DI VALUTAZIONE.
Le skede di valutazione sn rappresentati da “liste” di elementi da
valutare,utilizzando un sistema di siglatura:siglatura binaria(x esempio
si/no),o
categoriale,a
3,4
o
più
categorie(x
esempio,vivace,normale,debole,assente). Tali schemi vanno compilati
attraverso la tecnica dell’intervista ai genitori.
2.REATTIVI MENTALI.
I reattivi sono costituiti da una serie di prove selezionate dopo studi di
validazione su ampi campioni di popolazione. La valutazione può
riguardare differenti funzioni mentali,quali l’intelligenza,le abilità
ecc…In rapporto all’area che valutano,i reattivi mentali vengono in
genere suddivisi in REATTIVI DI LIVELLO E REATTIVI
PROIETTIVI.
2.1.REATTIVI MENTALI DI LIVELLO.
I reattivi di livello sono in genere finalizzati a valutare l’efficienza
intellettiva. In essi,vengono inclusi anche alcuni rattivi rivolti a
quantificare specifiche abilità prestazionali.
*LA SCALA STANFORD-BINET.
E’ la prima scala di valutazione utilizzata x la misurazione
dell’intelligenza. E’ costituita da una serie di prove di difficoltà
crescente,suddivise x età.
LE SCALE DELLE SERIE WECHSLER.
Sono rappresentate da 3 scale,si tratta di scale complete in quanto
includono prove di diverso tipo che cercano di valutare i vari aspetti
dell’intelligenza. Il numero totale di prove superate,attraverso il
confronto con valori tabulati fornisce direttamente il QI. Tali reattivi
pertanto forniscono il QI totale,il QI verbale ed il QI di performance.
Il QI totale,fornisce un dato molto generale circa le capacità
intellettive del soggetto.
Il QI verbale è maggiormente correlato a livello socio-culturale del
bambino ed al suo profitto scolastico.
Il QI di performance è un buon indicatore delle capacità del soggetto
a mettere in atto la propria capacità intellettiva in situazioni concrete.
MATRICI PROGRESSIVE.
Il test Matrici Progressive di Raven si compone di 3 serie di 12 tavole
a colori,incomplete. Il soggetto deve scegliere tra sei risposte
indicando quello che completa il disegno,in base ad una legge che regola
i rapporti tra i vari elementi. Il reattivo presenta il vantaggio di essere
molto semplice,ma ha l’inconveniente di possedere scarso potere
discriminatorio. Viene considerato il test più saturato in fattore “g” e
meno influenzato da fattori culturali.
REATTIVI PROIETTIVI.
I reattivi proiettivi,si basano sulla tendenza di ogni individuo a
strutturare spontaneamente qualsiasi materiale non organizzato.
La tecnica dell’applicazione,è estremamente complessa e richiede una
preparazione molto approfondita.
* Test di Rorschach
È ancora il più completo e valido tra i reattivi di personalità.
Pur essendo stato ideato per gli adulti,il test si è dimostrato un
proficuo strumento diagnostico anche per l’età evolutiva. Il materiale del
test è composto di 10 tavole,su cui sono riprodotte delle macchine
d’inchiostro simmetriche,di cui alcune colorate.
Al soggetto viene chiesto di attribuire un significato al contenuto di
ciascuna tavola. I risultati ricavati possono fornire indicazioni
sull’organizzazione e strutturazione della personalità del soggetto.
In complesso,il Rorschach permette di descrivere:
- La capacità di prestazioni intellettive del soggetto;
- Il funzionamento affettivo;
- La varietà e la stabilità dei meccanismi che sottendono il tipo di
struttura della personalità.
* Thematic Apperception Test (T.A.T.)
Il T.A.T. fu messo a punto nel 1935 da H.A.Murrai e da suoi
collaboratori di Harvard cme strumento per lo studio di personalità
normali. È costituito da 31 tavole,che raffigurano scene di situazioni
interpersonali,cosicché il significato rimane ambiguo.
Al soggetto vengono presentate complessivamente 20 tavole e per
ciascuna di esse gli viene chiesto di raccontare una storia.
L’interpretazione è qui strettamente psicodinamica. Il reattivo viene
usato al di sopra dei dieci anni;per l’età inferiore si può impiegare il
C.A.T.
* Children’s Apperception Test (C.A.T.)
È stato derivato dal T.A.T. per essere applicato a soggetti dell’età
inferiore ai dieci anni. È costituito da una serie di 10 tavole,dove sono
rappresentate scene con animali.
Fondato sul presupposto che i bambini abbiano maggiore facilità ad
identificarsi con animali piuttosto che con persone,il test conoscente
un’esplorazione rapida,dell’affettività del bambino.
Anche qui,l’interpretazione è psicodinamica.
* Test di Rosenzweig per fanciulli.
Può essere applicato dai 4-5 anni fino ai 10-12,ed è costituito da 24
vignette,in cui sono rappresentati due personaggi coinvolti in situazioni
frustanti: il soggetto viene invitato a rispondere per conto del
personaggio sottoposto a frustrazioni.
* Metodi delle favole di L.Diiss.
Il test,consiste in una serie di 10 brevi storie,che il fanciullo deve
liberamente completare.
In ciascuna storia,vengono rappresentate situazioni relative ad uno
specifico stadio di evoluzione dello sviluppo psichico.
La valutazione si fonda su un’interpretazione psicodinamica
IL DISEGNO.
Nell’esame psichico del bambino,un ruolo particolare assume il disegno.
Un’attività in genere gradita al bambino esso rappresenta uno strumento
x facilitare lo stabilirsi del rapporto. Il disegno fornisce una serie di
contributi diagnostici determinanti. Il disegno può porsi sia cm reattivo di
livello che proiettivo. Il disegno può essere utilizzato cm reattivo di
livello,presenta un’evoluzione sia per quello che riguarda gi aspetti formali
che quelli contenutistici. L’analisi di tali aspetti permette di valutare il
livello di sviluppo raggiunto dal bambino. La prima attività grafica che il
bambino produce sul foglio o altra superficie in conseguenza di movimenti
o gesti globali e non direzionati. I primi segni sono infatti il prodotto di
colpi energici,ottenuti senza il controllo degli occhi sul movimento delle
mani. Intorno ai 18-20 mesi,il bambino scopre che esiste un rapporto di
causa-effetto tra i propri gesti ed i segni ottenuti e comincia a variare
volontariamente i movimenti per ottenere tracce diverse. Questo
primitivo scarabocchiare rappresenta una forma spontanea di piacere
motorio e visivo. E’ soltanto verso i 3 anni che il bambino comincia da
attribuire dei significati ai segni prodotti e lo scarabocchio. Dai 3-4 anni
in poi,diventando gli elementi grafici più organizzati,ha inizio la fase
propriamente figurativa. Prima dei 5 anni sono scarse le differenze tra le
forme grafiche dei maschi e delle femmine;il disegno si pone anche cm
reattivo protettivo. Gli aspetti formali(tipo di linea)hanno già di per se
una forte carica espressiva. Anche il contenuto riveste grande importanza
sia nel disegno libero che nella rappresentazione a tema indicato. Tra i
disegni a tema indicato,il disegno della figura umana ed il disegno della
famiglia rivestono una particolare importanza nell’esame del bambino.
* Disegno della figura umana.
L’evoluzione del disegno della figura umana è generalmente costante
anche in bambini provenienti da ambienti culturali diversi. La prima
rappresentazione grafica,verso i 3 anni:un cerchio e la testa da cui si
dipartono dei tratti che sono le braccia e le gambe. Successivamente si
osserva un aumento progressivo dei dettagli:compaiono gli occhi,quindi la
bocca ed il naso con l’aggiunta del tronco e di elementi di vestiario,fino a
diventare completa intorno ai 10 anni circa. Il disegno della figura umana
può fornire utili indicazioni sullo sviluppo intellettivo del bambino. La
figura umana disegnata rappresenta l’immagine che il bambino ha di se
stesso o del proprio corpo e,di conseguenza,può fornire anche utili
indicazioni sulle proprie caratteristiche di personalità.
Machover propose un’utilizzazione proiettiva del disegno della figura
umana. Il metodo di somministrazione consiste nel far disegnare al
bambino due personaggi,il secondo di sesso opposto al primo.
L’interpretazione tiene conto degli aspetti formali,grafologici e di
contenuto.
* Disegno della famiglia.
Il disegno della famiglia è valido ausilio per esplorare come il bambino vive
i suoi rapporti con i genitori e con i suoi fratelli.
L’interpretazione può venir fatta prendendo in considerazione sia i fattori
grafico-formali che il contenuto. L’analisi del contenuto,si articola
tenendo conto di tre principali articoli:
- Disposizione e composizione globale della famiglia,che fornisce
indicazioni sul modo in cui il soggetto vive rapporti tra i membri in
base alla posizione di vicinanza o di lontananza secondo cui li disegna
o all’eliminazione di qualche componente;
- Posto in cui il soggetto stesso si colloca in relazione agli altri,la
stretta vicinanza ad entrambi i genitori o ad uno dei due esprime
generalmente dipendenza e bisogno di protezione. Una relazione a
distanza è,invece,nella generalità dei casi,segno di rapporti
difficili,il soggetto è assente,ma viene sostituito da un personaggio
aggiunto col quale si identifica;
- Grado di enfatizzazione dei componenti della famiglia,il personaggio
valorizzato rappresenta il membro a cui il soggetto è piu legato sul
piano affettivo e col ql tende ad identificarsi. Viene quasi semx
disegnato x primo,di dimensioni maggiori rispetto agli latri. Il
personaggio valorizzato è disegnato x ultimo,di dimensioni minori. La
svalorizzazione puo anke essere espressa attraverso la cancellatura
o cn l’eliminazione totale del personaggio. Qst’ultimo caso è
frequente soprattutto nei confronti di fratelli minori,i problemi piu
significativi ke possono essere esplorati sn relativi alla rivalità
fraterna e alla situazione etipica.
ELEMENTI DI SEMEIOTICA.
Per cercare di fornire indicazioni utili all’interpretazione dei dati ke
possono emergere dall’esame psikico è necessario far riferimento al’età
del bambino e considerare quindi 3 periodi distinti:
-il bambino in età prescolare,
-il bambino in età scolare;
-l’adolescente.
Lo scopo dell’esame psikico è qll di rilevare dei segni. Lo scopo della
semeiotica è qll di attribuire un significato al segno rilevato. “attribuire
un significato” significa valutare se il segno rimanda ad un quadro
morboso definito,di cui il segno in questione ne rappresenta una delle
espressioni. Relativamente alla classificazione possono essere utilizzati
fondamentalmente 2 tipi di approccio:l’approccio categoriale e l’approccio
dimensionale. L’approccio categoriale suddivide i disturbi mentali in
categorie sulla base di set di criteri cn caratteristike descrittive. La
diagnosi pu essere formulata se sn presenti dei segni elencati. L’approccio
categoriale ke già x alcuni disturbi mentali dell’adulto solleva notevoli
perplessità risulta in età evolutiva un sistema fragile in termini di
aatendibilità e validità. L’approccio categoriale si limita cioè a d
individuare le caratteristike descrittive dei comportamenti ke valgono
definire la categoria,senza porsi il problema della natura dei
comportamenti individuati cm caratterizzanti. Nel bambino si verifica
frequentemente il caso ke un segno si associ cn diversi altri segni
ciascuno appartenente a categorie diagnostike differenti. L’altro
approccio alla classificazione dei disturbi mentali è qll dimensionale. In
qst prospettiva,uno stato emotivo o un comportamento possono essere
considerate cm dimensioni e vanno quindi valutate ma di x se
stess,basandosi su una quantificazione degli attributi. Utilizzando ad
esempio,l’ansia cm dimensione prescelta,un soggetto potrà essere:x nulla
ansioso,lievemente ansioso,moderatamente ansioso.molto ansioso. Ci sn 3
dimensioni in rapporto alle quali è possibile “leggere” alcuni segni
riscontrabili nell’esame psikico del bambino. Le 3 dimensioni sn:la
sicurezza,l’auto-controllo e autostima.
1. Sicurezza. La sicurezza si riferice a ql sentimento di stabilità
emotiva derivante dalla maturazione di alcune certezze
“interne”,ke permettono al bambino di affrontare situazioni
nuove,la sicurezza rappresenta un vissuto ke ha strette
attinenze cn l’attacamentoo e cn i processi di identificazione.
L’attaccamento rappresenta un bisogno primario,espresso dal
desiderio di un rapporto di vicinanza cn la figura di
accadimento. Anke nella figura di accadimento esistono dei
pre-adattamenti propri della specie ke facilitano un’esperienza
di sintonizzazione e di sincronizzazione cn il proprio bambino.
In rapporto a tali pre-adattamneti,il bambino e la madre
imparano ad alternare turni e a leggere i segnali l’uno dell’altro.
Fra i fattori ke contribuiscono allo sviluppo del senso di
sicurezza vano citate,i processi di identificazione. Mediante
l’identificazione cn uno d3ei genitori,il bambino assimila infatti
la forza e l’aeguatezza del genitore;riceve cioè la sensazione
di essere piu adeguato e capace. Inizialmenter,il processo di
identificazione comincia qnd il bambino percepisce di essere
simile al modello x certi aspetti. Man mano ke
l’iodentificazione si rafforza,il bambino comincia a comportarsi
cm se possedesse effettivamente alcune caratteristike del
modelo,ogni bambino si identifica in una certa misura cn tutti e
2 i genitori e man mano ke i suoi contatti sociali si allargano,cn
adulti ed estranei alla famiglia. Indipendentemente dalle
ipotesi interpretative sulla genesi del senso di sicurezza,esso
si pone cm una possibile dimensione.
2. L’auto-controllo. Il termine di autocontrollo è stato utilizzato
x esprimere concetti apparentemente differenti ma
sostanzialmente riferibili ad una stessa”capacità”:la capacità
di rinunciare ad una ricompensa”ritardata”,ma piu gratificante.
Lo stesso Freud nel teorizzare il passaggio dal principio del
piacere al principio di realtà aveva fatto un’esplicito
riferimento allo sviluppo dell’autocontrollo. L’auto-controllo è
un concetto strettamente collegato cn l’impulsività.
L’0impulsività rappresenta infatti agire d’impulso. Anke l’autocontrollo,così cm il senso di sicurezza si pone cm una possibile
dimensione.
3. L’autostima. Nella progressiva acquisizione della coscienzadi
sé,il bambino passa attraverso una lunga serie di fasi. Cn
l’individuazione di sé il bambino si inserisce in un aspetto di
particolare importanza:l’autostima. L’autostima puo essere
definita come la valutazione delle qualità ke l’individuo
percepice cm propri. Si tratta di giudizio qualitativo,ke
ciascuno formula su se stesso. Possedere un’autostima alta
significa avere sentimenti positivi possedere un’autostima
bassa significa avere una scrsa considerazione di se e delle
proprie capacità.
ELEMENTI DI SEMEIOTICA RELATIVI AL BAMBINO IN Età
PRESCOLARE.
Le irregolarità del ritmo sonno-veglia possono essere dovute a:
-condizioni medie generali;
-disturbi precoci della regolazione nell’ambito di quadri neuroipsikiatrici +
complessi ke sl progressivamente si renderanno kiaramente manifesti;
-disturbi dell’attaccamento x instabilità dell’ambiente significativo;
-ansia.
Qnd vengono anke escluse situazioni di qst genere va valutata la
possibilità di un disordine “maturativi”nell’organizzazione dei ritmi del
sono. Nelle irregolarità del ritmo del sonno-veglia vanno considerati anke i
disturbi in eccesso:l’ipersonnia(il dormire molto). Semx nell’ambito delle
irregolarità del ritmo sonno-veglia vanno infine considerate le
parasonnie,ke includono:
-il pavor nocturnus,rappresentato da episodi di terrore ke si manifestano
nel sonno nn REM. Al risveglio,il bambino nn ricorda nulla. Considerando ke
il disturbo si verifica piu frequentemente in particolari periodi dello
sviluppo;:
-l’incubo notturno,caratterizzando da risvegli improvvisi,durante i ql il
bambino diventa completamente vigile,ricordando anke il sogno ke lo ha
turbato;
-il
sonnambulismo,costituito
da
comportamenti
psicomotori
complessi(alzarsi dal letto)ke si verificano mentre il bambino continua a
dormire;
-il sonniloquio,ke letteralmente significa “parlare nel sonno”. Anke tale
diturbo viene fatto rientrare in una specifica organizzazione del sonno;
-il bruxismo,caratterizzato da un automatismo motorio consistente nel
digrignamento di denti.
Disturbi dell’alimentazione. I disturbi dell’alimentazione comprendono una
serie di comportamenti atipici legati al momento del pasto. In tali
situazioni vanno innanzitutto xse in considerazione le seguenti possibilità:
-condizioni medie associate;
-sindromi neuropsikiatrike complesse,di ci il disturbo dell’alimentazione è
sl uno dei sintomi;
-disturbi della motricità oro-glosso-falingea. Si tratta di situazioni molto
frequenti nelle Paralisi Cerebrali. A qst età a possibilità ke il disturbo
dell’alimentazione possa rappresentare il sintomo di un disturbo
dell’umore.
Disturbi dell’interazione sociale. L’interazione sociale,è caratterizzata da
una serie i comportamenti molto espliciti:guardare l’Altro e cercare di
agganciare il suo sguardo ;rispondere qnd lo si kiama,ecc…. l’assenza di tali
comportamenti ritraduce uno scarso interesse del bambino x l’altro. Ciò
può eseere dovuto a:
-disturbi pervasivi dello sviluppo,in cui la compromissione dell’interazione
sociale rappresenta dei disturbi della comunicazione e del repertorio di
attività e di interessi;
-disturbo da deficit di attenzione cn iperattività,i disturbi
dell’interazione sociale sn riconducibili ad una distorsione del rapporto,ma
ad una modalità relazionabile labile e discontinua riconducibile al disturbo
di bade.
A qst età vengono escluse le evenienze sopra accenate,va prsa in
considerazione a possibilità ke il “disturbo”sia riconducibile ad una
situazione di immaturità affettiva.
Disturbi della comunicazione e del linguaggio. Il linguaggio nella sua
evoluzione segue una seri di tappe sufficientemente definite. Nelle
situazioni in cui le competenze risultino significativamente inferiori alla
media vanno xse in considerazione le seguenti possibilità:
-disturbo specifico del linguaggio,nel ritardo specifico del linguaggio nn sn
presenti disturbi della comunicazione,nel senso ke il bambino utilizza un
linguaggio mi9mico-gestuale ricco,ke gli permette di entrare in uno
scambio relazionale cn l’ambiente significativo;
-ritardo mentale. Molto spesso il ritardo del linguaggio è il primo sintomo
cn cui si manifesta il ritardo mentale;
-disturbi pervasivi dello sviluppo. In tali situazioni il ritardo del linguaggio
si inscrive in un piu ampio disturbo della comunicazione ,nel senso ke anke
il canale mimico-gestuale è alterato;
-disturbo da deficit di attenzione cn iperattività;
-deficit sensoriale di tipo uditivo.
Un’inadeguatezza degli stili comunicativi e conseguentemente del
linguaggio puo essere anke ridotta a qll situazione ricondotta a qll
situazione definit cm immaturità affettiva,x scarse capacità di autocontrollo.
“Disubbidienza”. Si tratta di un sintomo ke viene frequentemente
riporttato in consultazione e ke in effett si inserisce in un profilo
comportamentale caratterizzato da scarsa aderenza alle rikieste
dell’altro,difficoltà i coinvolgimento in attività condivise ,scarso rispetto
delle ragole,oppositività,crisi di collera. Il sintomo di “disubbidienza”ed il
profilo ad esso correlato puo indicare un disordine piu complesso,ql:
-disturbo evasivo dello sviluppo,qnd l’espressività ei sintomi
caratterizzanti è modesta;
-ritardo mentale,soprattutto nelle lieve forme ke puo tradursi nel
mancato”apprendimento” delle regole sociali proprie del gruppo cui il
bambino appartiene;
-disturbo da deficit di attenzione cn iperattività,in cui i sintomi
caratterizzanti vengono generalmente interpretati cm sintomi
di”disubbidienza” ke taraducein effetti un’incapacità del bambino di
controllare i suoi livelli di attività;
-disturbo opositivo-prorvocatorio.
ELEMENTI DI SEMEIOTICA
RELATIVI AL BAMBINO IN Età
SCOLARE.
In qst fascia di età possono fare la loro comparsa “nuovi”sintomi ke vanno
a sommarsi a qll precedentemente esposti. In particolare,possono essere
considerati:il contesto familiare,il contesto scolastico. Sl qnd il sintomo in
esme è presente in piu contesti esso puo essere considerato un tratto
caratterizzante il profilo emotivo-comportamentale del bambino.
Difficoltà di apprendimento. Si tratta di un “sintomo”ke esprime
l’incapacità da parte del bambino di fornire prestazioni scolastiche
rispondenti a qll ke l’età e la classe frequentata farebbero prevedere. Le
cause possono essere molteplici:le difficoltà di apprendimento. In tali
situazioni vanno cmq prese in considerazione le seguenti condizioni:
-disturbi neuropsicologici complessi. Si tratta di un grupo alquanto
eterogeneo di disturbi ke riguardano i processi di elaborazione dello
stimolo da parte dell’encefalo;
-ritardo mentale di grado lieve,esistono casi in cui il ritardo pou passare
“inosservato”ed
essere
apprezzato
sl
cn
l’inizio
della
scolarizzazione,proprio x la caduta negli apprendimenti scolastici;
-disturbi d’ansia. L’ansia è una forte fattore limitante le capacità di
apprendimento,i bambii cn un disturbo d’ansia di separazione o cn un
disturbo d’ansia di separazione o cn un disturbo d’ansia generallizato sn
seri candidati ad un rendimento scolastico inadeguato;
-disturbi dell’umore. Anke se in qst età tali disturbi nn sn frequenti va
considerata la possibilità ke le dinamiche depressive posano interferire
sulle capacità di apprendimento;
-disturbo pervasivo dello sviluppo. Il problema si pone in ql situazioni in
cui l’interazione sociale e il repertorio di attività ed interessi sn
compromessi in maniera modesta,mentre risulta particolramete
interessata l’area linguistica ed in particolare qlll pragmatica del
linguaggio;
-disturbo da deficit di attenzione cn iperattività. In tali situazioni puo
ritrovarsi
associato
in
co-morbidità
un
disturbo
specifico
dell’apprendimento;
-deficit sensoriali. Anke se vanno tenuti necessariamente in
considerazione,difficilmente i deficit della vista e dell’udito
vengono”scoperti”sl in occasione della comparsa di una difficoltà di
apprendimento scolastico;
-carenze socio-culturali,ke possono impedire al bambino di adeguarsi ai
modelli e agli stili di comportamento propri delk gruppo in cui viene ad
essere inserito.
In una prospettiva dimensionale,la sicurezza e l’autostima sn aspetti ke
vanno attentamente valutati.
Difficoltà di socializzazione. Le difficoltà di socializzazione esprimono
l’incapacità da parte del bambino di stabilire un’adeguata relazione cn
l’Altro. Esse possono manifestarsi cn inibizione,il bambino presenta una
mimica poco vivace ed una postura”stabile”. Nelle forme ke si esprimono
cn disinibizione,il bambino presenta elevati livelli di attività motoria;è
particolarmente curioso,divenendo pertanto facilmente distribile. Le
difficoltà di socializzazione si ritrovano tipicamente nei Disturbi Pervasivi
dello Sviluppo e ne rappresentano un sintomo patolognomico. In caso di un
bambino inibito,cn difficoltà di socializzazione,vanno tenute in
considerazioni le seguenti possibilità:
-fobia sociale. Il bambino,in qst casi,evita le situazioni socialii x sottrarsi
al giudizio degli altri;
-disturbi dell’umore di qualità depressiva;
-mutismo selettivo;
-disturbo oppositivo-provocatorio:
-carenze socio.-culturali.
In caso di un bambino,disinibito,cn difficoltà di socializzazione,vanno
tenute in considerazione le seguenti possibilità:
-disturbi dell’umore di tipo maniacale;
-disturbi della condotta;
-disturbo da deficit di attenzione cn iperattività.
Anke in tali casi va cmq previsto un approfondimento psicodiagnostica x
una migliore definizione del profilo psicologico del bambino.
Condotte regressive. Si riferiscono alla comparsa o meglio alla ricomparsa
di comportamenti propri di epoke precedenti:sukkiarsi il pollice paralre
bè-bè. Tali sintomi traducoo un disagio del bambino. E’ l’età in un
momento,in cui le capacità di elaborazione emotiva sn ancora inadeguate.
Va infine segnalata la possibilità ke le condotte regressive possano
rapresentare sintomi di esordio di alcuni quadri patologici,ql:
-disturbo disintegrativi della fanciullezza;
-skizofrenia ad esordio molto precoce;
-processi espansivi endocranici.
Paure. Strettamente connesse cn le condotte regressive sn le “paure”. Le
paure rappresentano l’aspetto caratterizzante le Fobie,specifike e
Sociale;ma possono ritrovarsi anke in altre situazioni,quali:
-altri disturbi d’ansia;
-disturbi pervasivi dello sviluppo;
-disturbi dell’umore.
Va tenuto in considerazione ke le “paure”possao ritrovarsi in varie altre
situazioni collegate cn la dimensione della sicurezza e dell’autostima. Le
paure possono,infine,esprimere:
-bisogni regressivi;
-“strumento”x manipolare le figure dell’ambiente significativo;
-condotte apprese x indicazioni di un modello significativo(madre).
La causa + frequente di rifiuto scolastico è qll situazione defiita cm”fobia
scolare”,riconducibile ad un’ansia di separazione. Il disagio è legato alla
paura di allontanatsi dall’ambiente familiare x una riattivazione di
pregresse angonscie abbandonike. Al di là di qst situazione va tenuto
prsente ke il rifiuto scolastico puo essere espressione di:
-fobia sociale e,+ in generale disturbi d’ansia;
-disturbi depressivi;
-disturbi della condotta;
-disturbi del’apprendimento.
ELEMENTI DI SEMEIOTICA RELATIVI ALL’ADOLESCENTE.
Nell’ adolescenza,ma già a partire dai 10 anni,la semeiotica psikiatrica si
avvicina semx di piu a qll propria dell’adulto.
ANOMALIE DELLA COSCIENZA.
La coscienza puo essere definita cm lo stato di consapevolezza di se e
dell’ambiente. Qnd una persona ha una piena consapevolezza di se e del
suo ambiente si dice ke la sua coscienza è lucida ed integra. Al
contrario,qnd qst consapevolezza risulta ridotta,ristretta,o cmq
alterata,si parla di disturbi dello stato di coscienza. I disturbidella
coscienza possono x tanto essere di tipo”quantitativo”ovvero di tipo
“qualitativo”.
(A)DISTURBI DELLA COSCIENZA DI TIPO QUANTITATIVO.
Torpore o ottundimento. Abbassamento dello stato di coscienza con
interessamento di tutte le funzioni psichiche.
Il soggetto appare inerte e apatico,nn riesce a fornire risposte rapide e
precise,e presenta molto frequentemente 1 disorientamento temporeospaziale. Nell’ambito del torpore possono essere individuati 2 sottostadi
in rapporto all’entità della compromissione della coscienza:
-la sonnolenza è la forma + leggera;
-il sopore è una forma + accentuata.
Significato:condizioni medie generali;abuso di sostanze;azione di
farmaci;lesioni traumatike.
Coma=stato di perdita completa della coscienza,dal ql il soggetto nn puo
essere risvegliato mediante stimoli.
Significato:compromissione della sostanza reticolare ascendente e delle
formazioni ke la prolungano.
DISTURBI DELLA COSCIENZA DI TIPO QUALITATIVO.
Stato confusionale=è il delirium degli autori anglosassoni. Gli elementi
caratterizzanti il quadro sn rappresentati da un disorientamento nelle sue
varie forme da diminuzione della memoria e dell’immaginazione. Il
pensiero diventa incoerente senza continuità e frammentario.
Stato crepuscolare=l’elemento caratterizzante è rappresentato da un
restringimento del campo della coscienza. Il mondo del soggetto appare
ridursi e circoscriversi ad un nucleo ristretto di idee. A tale
“restringimento”si associano tuttavia anke anomalie qualitative della
coscienza.
Significato:epilessia,isteria.
Stato onirico:è uno stato caratterizzato da oscillazione tra una
percezione corretta della realtà e l’intrusione periodica di esperienze.
Significato:stati tossici ed infettivi;epilessia;manifestazioni psicotike.
ANOMALIE DELLA PERCEZIONE.
La percezione è il processo attraverso il ql viene attribuito un significato
all’esperienza sensoriale. Tra le anomalie della percezione le più frequenti
sn le illusioni e le allucinazioni.
(A) LE ILLUSIONI:
le illusioni sn un disturbo della percezione,in cuiuno stimolo sensoriale
viene interpretato in maniera anomala. L’errore è passibile di correzione a
una successiva verifica. Le illusini in particolari condizioni emotive
possono verificarsi in persone assolutamente normali.
(B)LE ALLUCINAZIONI:
le allucinazioni sn percezioni vissute e descritte del soggetto cm
reali,vengono abitualmente definite cm “percezioni senza oggetto”.le
allucinazioni vengono abitualmente suddivise in base all’organo di senso
interessato:alluc.visive,gustative ed olfattive,somatike.
DISTURBI DEL PENSIERO.
(A)DISTIRBI FORMALI DEL PENSIERO.
Rallentamento del pensiero. Il pensiero è povero. Conseguentemente anke
l’eloquio è povero,lento,cn risposte brevi e poco articolate.
Significato:depressione,stati confusionali,schizofrenia.
Accelerazione del pensiero. Il ritmo dell’ideazione è particolarmente
“vivace2e si associa ad un eloquio fluente cn rapido fluire dei contenuti.
Tale fenomeno risulta molto marcato nello stato maniacale e viene
definito fuga delle idee.
Significato:stati maniacali,skizofrenie,stati confusionali.
Perseverazione. E’ la tendenza a rimanere ancorato d un contenuto ideico
anke qnd cambia il contesto ke lo ha innescato.
Significato:disturbi pervasivi dello sviluppo.
Circostanzialità. Rappresenta qll forma di pensiero caratterizzato dal
particolare risalto fornito da irrilevanti ke si interpongono nel tema
principale.
Significato:sindromi psicoorganike,ritardo mentale.
(B)I DISTURBI DEL CONTENUTO DEL PENSIERO:
Delirio. Il delirio puo eseere genericamente definito cm una “idea”
derivante da un falso giudizio di realtà.
Capitolo 4: IL PROGGETTO TERAPEUTICO
IL PROGGETTO TERAPEUTICO PERSONALIZZATO
Un progetto terapeutico personalizzato è un piano articolato di
interventi, specifici x un dato bambino, nel rispetto della sua assoluta
originalità. Si tratta quindi di individuare x ciascun bambino le aree di
maggiore disagio, ordinarle in una nuova sorta di ordine gerarkico, e
definire in rapporto a esse gli obiettivi prioritari dell’intervento.
DIAGNOSI VS TRATTAMENTO.
La diagnosi, quale processo di conoscenza, assume in età evolutiva un
carattere di estrema dinamicità; deve pertanto essere periodicamente
aggiornato l’ordine gerrarkico dei bisogni, e conseguentemente devono
essere ridefinite le priorità dell’intervento terapeutico. Diagnosi e
trattamento rappresentano due momenti inscindibili in quanto
continuamente interagenti.
LA VERIFICA DEL CAMBIAMENTO.
La verifica, intesa come valutazione periodica dello sviluppo e dei suioi
cambiamenti, permette una diagnosi ex novoi, ke a sua volta determina
una nuova formulazione terapeutica rispondente alle nuove esigenze del
bambino. Ma la verifica permette anke di giudicare la validità degli
interventi ke nel frattempo sono stati praticati.
L’INTERDISCIPLINARIETà
Un approccio interdisciplinare, inteso nn come giustapposizione di
“specialisti”, ma come creazione di un gruppo di operatori, ke pur nel
rispetto delle specifike competenze, individui e condivida una metodologia
comune, ispirata al concetto di presa in carico globale.
LA RELAZIONE TERAPEUTICA
La qualità della relazione ke si va a stabilire tra il bambino e il terapista,
svolge un ruolo determinante, quale ke sia il trattamento deciso. Da essa
infatti dipendono la compliance dei genitori, la partecipazione del bambino
e la realizzazione del trattamento stesso. Per essere “terapeutica” una
relazione presuppone da parte dell’operatore:
- una grande disponibilità, vale a dire ke durante il tempo in cui ci si
trova con il bambino bisogna essere a sua totale disposizione, liberi
da altre preoccupazioni, ed avere tutto il tempo necessario perkè
una relazione si stabilisca;
- assenza di idee preconcette: il bambino viene x parlarci di lui e
bisogna pertanto evitare di dargli l’impressione di conoscerlo prima
di averlo ascoltato;
- desiderio di comprendere, prima ancora di quello di guarire;
- capacità di analizzare le proprie attitudini, i propri sentimenti, ke
possano fare da scudo fra lui e il bambino;
- capacità di identificarsi nel bambino senza perdere la propria
individualità in questa identificazione.
GLI INTERVENTI TERAPEUTICI
Gli interventi terapeutici vengono divisi in:
1- interventi farmacologici;
2- interventi abilitativi e riabilitativi;
3- interventi psicopedagogici;
4- interventi psicoterapeutici.
GLI INTERVENTI FARMACOLOGICI
In particolare:
- la terapia farmacologia deve sempre essere inserita nell’ambito di
un progetto terapeutico globale;
- la terapia va iniziata con dosi basse, da aumentare molto
gradualmente;
- è opportuno utilizzare farmaci in forma liquida;
- in caso di trattamenti protratti, la terapia va interrotta
periodicamente;
- bisogna evitare l’associazione di piu farmaci;
- è necessario programmare periodici controlli clinici e biologici;
- la scelta dei farmaci deve essere basata sui sintomi-bersaglio;
- è indispensabile kiarire ai genitori il significato e i limiti della
terapia.
GLI INTERVENTI ABILITATIVI E RIABILITATIVI.
Il termine di abilitazione si riferisce a quegli interventi finalizzati a
sviluppare un’abilità nn presente in precedenza, di cui la lesione ne
ritarda la comparsa, o sembra minacciarne l’evoluzione. Il termine
riabilitazione fa riferimento al ripristino di un’abilità disorganizzata in
conseguenza di una lesione. Il concetto di fondo è ke l’abilità da
riabilitare era gia stata patrimonio del soggetto. I vari interventi
permettono al bambino di conoscersi, conoscere il mondo, agire su di
esso e comunicare con gli altri. Le modalità operative dei vari
interventi abilitativi rispondono schematicamente a due esigenze:
- tecniche;
- relazionali.
Dal punto di vista tecnico risulta evidente ke ciascun intervento deve
rifarsi ad una metodologia flessibile, programmata x rispondere al
conseguimento di obiettivi definiti. Il terapista deve cercare di
proporre le attività piu appropriate ke possano permettere al bambino
di scoprire il buon uso, l’uso “piacevole” della funzione coinvolta.
L’INTERVENTO RIABILITATIVO vs LA PRESA IN CARICO
RIABILITATIVA. Con il termine di intervento riabilitativo va inteso un
momento eminentemente tecnico ke mira al perseguimento di un
determinato scopo. Ciò comporta: (a) la partecipazione di un tecnico,
(b) un’analisi iniziale delle potenzialità del soggetto, (c) la definizione
di un compito, (d) l’individuazione delle modalità piu idonee x il
raggiungimento dello stesso, (e) la verifica del risultato x la
riformulazione del programma. Bisogna tuttavia considerare ke una
persona in difficoltà presenta molto spesso molteplici problemi. Ciò puo
essere dovuto a diverse circostanza:
- puo verificarsi ad esempio ke il danno responsabile di una specifica
disabilità determini una serie di disabilità associate. È il caso di
milte forme di paralisi cerebrali, in cui si possono associare disturbi
dell’intelligenza e/o crisi epilettike;
- molto spesso anke solo una disabilità interferisce su altre aree
funzionali alterandone lo sviluppo;
- l’handicap del bambino puo generare nei genitori un disagio emotivo,
ke a sua volta puo tradursi in atteggiamenti pedagogici inadeguati.
Tali atteggiamenti possono incidere sullo sviluppo affettivo del
bambino, favorendo l’insorgenza di situazioni di immaturità
affettiva.
Il termine di presa in carico riabilitativa, contrapposto a quello di
intervento riabilitativo, si riferisce al progetto terapeutico
considerato nel suo complesso, e prevede:
(a) l’insieme dei vari interventi riabilitativi;
(b) la programmazione e l’organizzazione delle esperienze
significative del soggetto (scuola,attività del tempo libero,
etc);
(c) le indicazioni per le attività della vita quotidiana;
(d) il sostegno alla famiglia.
I VARI TIPI DI INTERVENTO ABILITATIVO/RIABILITATIVO
L’INTERVENTO NEUROMOTORIO
L’intervento neuromotorio comprende una serie di trattamenti
finalizzati allo sviluppo di abilità motorie. Il primo obiettivo, cioè la
riorganizzazione funzionali delle componenti strutturali, si propone di
favorire lo sviluppo delle abilità e il suo presupposto teorico e quello di
mantenere la stazione eretta e il camminare o l’afferrare. Nelle
paralisi cerebrali, l’intervento neuromotorio mira a favorire la
riorganizzazione dei sistemi di controllo motorio, disturbati dalla
lesione, attraverso manovre ed esercizi finalizzati all’inserimento di
componenti flessorie. Il secondo obiettivo, definito come
riorganizzazione adattiva della funzione, cerca di aiutare il soggetto ad
usare le residue capacità motorie in compiti ke gli permettano
l’adattamento all’ambiente, e dall’altro si utilizza il piacere ke deriva
dal muoversi come rinforzo e motivazioni al movimento stesso. Questi
sono obiettivi a breve e medio termine. Ad essi va aggiunto l’obiettivo
a lungo termine ke è rappresentato dall’integrazione sociale della
persona disabile. Le strategie x conseguire tali obiettivi vengono
definite in rapporto a diverse variabili, costituite dall’età del bambino,
dalle caratteristike dell’ambiente significativo, dalla natura della
disabilità e dagli elementi ke caratterizzano il profilo emotivo generale
del soggetto.
L’INTERVENTO PSICOMOTORIO
Le attività psicomotorie possono assumere due orientamenti:
a- educativo;
b- terapeutico.
a- L’intervento psicomotorio ad orientamento educativo è rivolto.
Secondo l’orientamento educativo, le attività psicomotorie
consentono esperienze ke aiutano il bambino ad organizzare il suo
comportamento gestuale e lo spazio nel quale il comportamento si
realizza. Attraverso le varie attività o gioki proposti si facilita al
bambino la conoscenza del proprio corpo e la sua successiva
integrazione.
b- L’intervento psicomotorio ad orientamento terapeutico: in questo
caso l’attività psicomotoria assume un significato psicoterapeutico
ed è rivolta essenzialmente a bambini con disturbi della
comunicazione e con problemi nella strutturazione del sé. I principi
ke regolano l’intervento psicomotorio prevedono l’applicazione di un
dispositivo spazio-temporale ke divide la seduta in due fasi:
prima fase: “ sensomotoria”,
seconda fase: di “rappresentazione”.
PRIMA FASE
Il primo atto terapeutico è rappresentato dalla contestualizzazione
dell’attività motoria del bambino, una strategia ke consiste inizialmente
nel decifrare i segnali ke il bambino invia, nell’evidenziarli e talvolta
amplificarli allo scopo di trasformarli in azioni significative. La
contestualizzazione dell’attività motoria diviene quindi lo strumento x
l’acquisizione di schemi ke sono di fondamento x la costruzione del
pensiero. Si tratta inizialmente di pensieri agiti nell’ambito del
sensomotorio, come salire-scendere. L’attività terapeutica comincia ad
orientarsi verso gioki interattivi, fatti di azioni quali avvicinarsi,
toccarsi, respingere. Di conseguenza c’è la comparsa nel bambino di
intenzioni, capacità di formulare scopi e selezionare i mezzi di
aspettative e di intenzioni comunicative.
SECONDA FASE
In questa fase le proposte terapeutike sono finalizzate, innanzitutto
ad intervenire sulla capacità di controllare, frenare e modulare gli
impulsi e, quindi, a favorire attività ke rientrino nell’area di costruzione
operatoria. Nell’ambito dell’attività psicomotorie un ruolo importante è
occupato dal rilassamento ke consente di controllare la funzione tonica
e di modificare la tensione emotiva.
LA LOGOPEDIA
Il trattamento logopedico ha lo scopo di favorire l’acquisizione del
linguaggio in tutte le sue forme (parlato, letto e scritto), e trova
l’indicazione in molteplici situazioni patologie: ritardo semplice del
linguaggio, ritardo specifico del linguaggio, disturbi specifici degli
apprendimenti scolastici ( dislessia, disortografia e disclculia), disturbi
della fluenza verbale e disturbi del linguaggi secondari ( ipoacusia,
ritardo mentale, disturbi generalizzati dello sviluppo).
LE PSICOTERAPIE
Le psicoterapie possono essere definite come trattamenti ke utilizzano
strumenti psicologici x incidere su disturbi emotivi e comportamentali.
PSICOTERAPIA A ORIENTAMENTO PSICOANALITICO
La psicoterapia ad orientamento psicoanalitico viene anke definita
psicoterapia dinamica o psicoterapia espressiva o psicoterapia
orientata all’insight. In accordo alle teorie freudiane, i sintomi
presentati dal paziente sono riconducibili a situazioni conflittuali, non
risolte, risalenti all’epoca infantile. La terapia, pertanto, è finalizzata a
riportare a livello conscio questi conflitti dinamicamente rimossi
nell’inconscio. In età evolutiva, le tecniche di analisi si basano sul gioco.
Nel gioco, il bambino traduce in modo simbolico le proprie fantasie, i
desideri, l’esperienze passate. Ciò consente al terapeuta di accedere al
mondo interno del bambino e di interpretare i conflitti e le difese.
IL PROGGETTO TERAPEUTICO.
Inoltre, pur nn avendo quella kiara consapevolezza di malattia, il
bambino percepisce i senso di malessere, sente il bisogno di essere
aiutato e sviluppa di conseguenze un solido rapporto con il terapeuta.
Si inseriscono altri due tipi di trattamento: la psicoterapia breve e la
psicoterapia di sostegno. La psicoterapia breve è riservata a quei casi
in cui caratteristike legate al soggetto o alla natura del problema
consentono di “ accelerare” le tecnike. La psicoterapia di sostegno è
finalizzata a rinforzare le difese del soggetto, x aiutarlo a gestire le
difficoltà della vita quotidiana. Nel bambino, la struttura psichica
interna è in evoluzione e totalmente dipendente dall’ambiente esterno.
E quindi opportuno affiancare le sedute di psicoterapia individuale del
bambino con sedute di terapia della coppia.
LA TERAPIA DI COPPIA.
Il terapeuta aiuta i coniugi a comprendere il significato delle reciproke
modalità di reazione, collegandole sia alla storia della loro relazione ke
alla storia personale di ciascun componente della coppia.
LA PSICOTERAPIA FAMILIARE
La psicoterapia familiare è un metodo particolare di trattamento, ke
ha come oggetto l’intero gruppo familiare. Il terapeuta incontra
direttamente la famiglia, facendo osservazioni sulla personalità dei
suoi membri, sul loro modo di interagire e sul clima affettivo
complessivo. E cerca di trasformare il disagio nascosto ed individuale
di ogni membro in conflitti interpersonali e di stimolare la famiglia a
trovare, soluzioni costruttive ai problemi.
LA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE.
La terapia comportamentale si rivolge al comportamento osservabile.
La terapia cognitiva, pone al centro dell’intervento la “conoscenza” ke il
soggetto ha di se stesso, degli altri e della realtà in genere.
TERAPIA COMPORTAMENTALE
La terapia comportamentale è indicata nel trattamento.
a- di bambini con quadri nosografici complessi, quali il ritardo mentale
o i disordini generalizzati dello sviluppo, con lo scopo di facilitare
l’acquisizione di competenze e di comportamenti adeguati;
b- di specifici disturbi, quali l’enuresi, l’encopresi, le fobie, le
compulsioni, i comportamenti aggressivi. La terapia comportamentale
si fonda su alcuni principi di base. In particolare:
- il comportamento umano è in massima parte acquisito attraverso
definiti processi di apprendimento e di condizionamento;tutti i
comportamenti vengono appresi secondo meccanismi
sostanzialmente identici;
- un comportamento è patologico o deviante, sulla base di giudizi
sociali, dipendenti dal contesto socio-culturali:
- i comportamenti disadattivi sono considerati entità distinte, le
tecniche piu frequentemente utilizzate.
- La desensibilizzazione sistematica si articola in tre fasi:
a- insegnare al soggetto esercizi finalizzati a rilassare gradualmente la
muscolatura del proprio corpo;
b- definire, degli stimoli in grado di scatenare la reazione fobica;
c- invitare il soggetto a immaginare gli stimoli capaci di scatenare la
reazione mentre, nel contempo, egli è in una situazione di
rilassamento.
d- Il flooding: la pratica è rivolta al trattamento dei comportamenti
fobici, nella prospettiva secondo cui il comportamento fobico è un
comportamento appreso secondo il meccanismo del condizionamento
classico. Essa consiste nell’esporre un individuo ad uno stimolo
ansiogeno e nello stesso tempo a prevenire la reazione di fuga o di
esitamento.
IL CONDIZIONAMENTO OPERANTE
a- il rinforzo positivo è rappresentato dall’esperienza di una
ricompensa piacevole o positiva all’attuazione di uno specifico
comportamento;
b- il rinforzo negativo consiste nel far cessare uno stimolo
avversativo quando venga attuato un dato comportamento.
c- La punizione si riferisce all’applicazione di uno stimolo
avversativo nei confronti di un determinato comportamento
d- L’assenza del rinforzo nn prevenendo alcuna conseguenza
positiva o negativa, comporta la possibilità di estinzione di un
comportamento.
_L’INSEGNAMENTOI DELLE ABILITà SOCIALI,PREVEDE
ALCUNI ELEMENTI DI BASE:
> Il modellamento cioè una serie di modalità di internazione;
> la simulazione (role playng) che consite di favorire l’adozione di tali
modalità al soggetto
> il rinforzo sociale,rappresentato dall’elargizione di ricompense
-il biofeedbak. Tale tecnica si riferisce al processo cn cui un
organismopuo regolare una sua funzione sulla base di informazioni
derivanti dalla funzione stessa.
LA TERAPIA COGNITIVA
L’obbiettivo fondamentale x la terapia cognitiva è rappresentato dalla
definizione delle relazioni reciprojke fra iprocesssi conoscitivi,processi
emozionali e comportamentali espiliciti. Le tecnike cognitive cercano di
aiutare il soggetto a riflettere suoi propri pensieri,sentimenti e
azioni.,cerkano anke di aiutare iul soggetto amodifikare la conoscenza
sdi se degli altri e a trovare strategie risolutive al problema.
TRATTAMENTO PSICOPEDAGOGIKO
Il trattamento psicopedagogiko è rivolto a soggetti cn disabilità
complesse,quali il ritardo mentale e i disturbi pervasivi dello sviluppoi.
Esso ha lo scopo di facilitare l’andamento del soggetto nell’ambiente,il
migliore possibile in rapporto alle sue difficoltà. Fraq i programmi di
qsto tipo,quello ke ha assunto caratterizzazione è il programm
TEACCH (treatment and edecation of autistic children and
comunicative handiccapped children).
L’INTERVENTO PRECOCE
I programmi di intervento precoce si riferiscono a una serie di
disabilità,quali il ritardomentale,i disturbi pervasivi dello sviluppo e le
paralisi cerebrali. Nei confronti di tali disabilità si riesce oggi ad
effettuare una diagnosi sempre piu precoce. La fase immediatamente
successiva alla diagnosi rappresenta un xiodo particolarmente delicato
poikè compare la variabili maturazionale ke in qsta fasviadi età è
particolarmente accentuata.Dunque la
formulazione della diagnosiu rappresenta un punto di partenza di un
percorso da fare insieme,operatori,famiglia e bambino x mettere in atto
un programma finalizzato a :
a)riattivare le risorse dei genitori;
b)fornire al bambino opportune stimolazioni;
c)valutare la risposta del bambino e tali stimolazioni;
In qsta prospettiva il servizio di neuropsichiatria infantile svolge una
duplice funzione:a)qlla di fornire opportuni terapeuti;b) qlla di coordinare
le attività della famiglia e della scuola garantire continuità e coerenza al
progetto.
INTERVENTI DIRETTI AL BAMBINO
Nell ambito di tali interventi il principale metodo di istruzione è
“l’insegnamento attraverso le prove distinte”(DTT). L’insegnamento DTT
viene svolto in un’ambiente ke elimina le distrazioni ke possono impedire
l’apprendimento;scompone le abilità da insegnare in parti piu comprensibili
x il bambino;insegna una parte di abilità x volta e usa i principi di rinforzo.
L’intervento precoce direttamente sul bambini dv favorire i seguenti
obbiettivi:
-favorire la comparsa di segnalatori sociali,
-aumentare i tempoi di attenzione,
-facilitare l’effettuazione di movimenti autonomi,
-far scoprire l’uso funzionale degli oggetti,
-stimolare la comunicazione,
-arricchire il vocabolario,
-scoraggiare determinati comportamenti (opposività,iperattività ecc…)
INTERVENTI RIVOLTI ALLA FAMIGLIA
Tutti i programmi di intervento precoce sottolineano l’importanza della
famiglia nel progetto terapeutico. Gli interventi rivolti famiglia si
prefiggono almeno tre obiettivi:il primo è rappresentato dall’aiutare i
genitori a raggiungere una soddisfacente conoscenza del disturbo da cui è
affetto il figlio. Il secondo obiettivo consiste nell’attivare le risorse
genitoriali nella gestione del quotidiano;bisogna far capire ai genitori ke
nn esistono comportamenti esatti o sbagliati in assoluto ma bisogna
stimolarli ad individuare nel loro specifiko le modalità educative piu
idonee.Il terzo obiettivo consiste nell’implementare in famiglia specifici
programmi d’intervento. Si tratta di programmi finalizzati a facilitare:
-l’acquisizione di specifici autonomie,
-il rinforzo dei risultati conseguiti negli altri contesti terapeutici
--la scomparsa di specifici comportamenti disattivi.
INTERVENTI DIRETTI SULLA SCUOLA
Il terzo “spazio terapeutico”è rappresentato dall’ambiente scolastico e va
inteso cm una spazio preposto a facilitare esperienze di incontro e
confronto cn i coetanei.
CAPITOLO 5
I QUARDI CLINICI E IL RITARDO MENTALE.
1.L’INTELLIGENZA INTESA COME CARATTERE
QUANTITATIVO,MISURABILE.
L’”intelligenza” è stata di volta in volta definita come “ la capacità di
acquisire abilità”, “ la capacità di trarre profitto dall’esperienza”, ha
indotto ad ipotizzare l’esistenza di diverse forme di intelligenza, quali
l’intelligenza astratta, l’intelligenza pratica e l’intelligenza sociale.
Vengono utilizzate varie prove x rispondere alle molteplici sfaccettature
dell’intelligenza e, nel loro complesso cercano quindi di fornire un valore
rappresentativo delle capacità intellettive generali. Nella pratica clinica
vengono utilizzati diversi tipi di test, i piu diffusi sono la Scala StanfordBinet e i test della serie Wechsler. Il principio di tali test è quello di
sottoporre il soggetto in esame ad una serie di prove: il numero di prove
superate permette di valutare mediante il ricorso a tavole
opportunamente elaborate, il suo Quoziente Intellettivo. Il ritardo
mentale, definito come espressione di un funzionamento intellettivo
significativamente al di sotto della media, viene a configurarsi quando il
QI è di circa 70 o inferiore. Il QI peraltro, nel fornire l’entità della
compromissione intellettiva, permette anke di individuare diversi quadri in
rapporto al valore assunto.
2. LE LIMITAZIONI DEL FUNZIONAMENTO ADATTIVO COME
ELEMENTO CARATTERIZZANTE IL RITARDO MENTALE.
Il ritardo mentale nn è caratterizzato soltanto da un efficienza
intellettiva inferiore alla media, ma anke da una significativa limitazione
del funzionamento adattivo. Puo essere utile immaginare il ritardo
mentale come una situazione in cui esiste un’inadeguatezza strutturale
della “macchina-cervello” ke si traduce in una lentezza nell’elaborazione
delle informazioni ed in una limitatezza dell’integrazione dei dati
elaborati in sistemi di conoscenza.
3.IL RITARDO MENTALE è PRESENTE FIN DALLE PRIME FASI DELLO
SVILUPPO.
Il ritardo mentale puo essere considerato come uno status cioè una
condizione caratterizzata da una modalità di funzionamento deficitaria
del Sistema Nervoso, ke accompagna il soggetto x tutta la sua esistenza.
Le difficoltà del ritardo mentale del bambino iniziano molto
precocemente, nel primo anno si ritrova un ritardo nell’acquisizione delle
principali tappe dello sviluppo psicomotorio; nel secondo-terzo anno il
ritardo del linguaggio; nel terzo-quarto anno il ritardo dell’acquisizione di
adeguati comportamenti di interazione sociale.
INCIDENZE E CAUSE
Tra i vari quadri clinici di interesse neuropsichiatrico infantile, il ritardo
mentale è uno dei piu frequenti. Qualsiasi fattore capace di incidere sul
sistema nervoso centrale in via di sviluppo è in grado di alterare la trama
morfo-funzionale, dalla cui integrità dipende il normale funzionamento
intellettivo. Generalmente, i fattori etiologici vengono suddivisi in due
grandi categorie: fattori genetici e fattori acquisiti, nella categoria dei
fattori genetici vengono incluse le alterazioni geniche e le aberrazioni
cromosomiche, e si tratta di anomalie gia presenti nel patrimonio genetico
del prodotto del concepimento; la categoria dei fattori acquisiti, invece,
viene suddivisa in rapporto all’epoca durante cui agiscono le noxae
patogene e vengono suddivisi in prenatali, perinatali, postatali.
QUADRO CLINICO
La natura dell’affezione di base, da cui dipende il ritardo mentale, e,
soprattutto l’entità della compromissione intellettiva, conferiscono al
quadro clinico aspetti molto variabili.
IL RITARDO MENTALE LIEVE
Il ritardo mentale lieve corrisponde ad un QI compreso tra i 70 e i 5550. I soggetti con qsto livello di ritardo mentale sviluppano negli anni
prescolastici una compromissione lieve nelle aree senso motorie.
Successivamente, i soggetti affetti riescono a realizzare acquisizioni
scolastiche. Durante l’età adulta, essi di solito acquisiscono capacità
sociali e occupazionali adeguate x un livello minimo di autosostentamento
ma possono aver bisogno di appoggio, con sostegni adeguati i soggetti con
ritardo mentale lieve possono di solito vivere con successo nella comunità,
o da soli o in ambienti protetti.
IL RITARDO MENTALE MODERATO
Il ritardo mentale moderato corrisponde ad un QI compreso tra 55-50 e
40-35. I soggetti affetti acquisiscono capacità comunicative durante la
prima fanciullezza. Tali soggetti traggono beneficio riuscendo a sviluppare
la capacità di provvedere alla cura della propria persona possono anke
beneficiare dell’addestramento alle attività sociali, imparare a spostarsi
da soli in luoghi familiari. Essi si adattano bene alla vita in comunità di
solito in ambienti protetti.
IL RITARDO MENTALE GRAVE.
Il gruppo con ritardo mentale grave è caratterizzato da un QI compreso
tra 40-35 e 25-20. I soggetti affetti presentano un linguaggio
gravemente compromesso. Durante il periodo scolastico possono
arricchire le capacità comunicative ed essere addestrati alle attività
elementari di cura della propria persona. Nell’età adulta possono essere in
grado di svolgere compiti semplici in ambienti altamente protetti. La
maggior parte di loro si adatta bene alla vita in comunità o con la propria
famiglia.
IL RITADO MENTALE GRAVISSIMO
Il gruppo con ritardo mentale gravissimo corrisponde ad un QI inferiore a
25-20. è presente una marcata compromissione funzionale ke in pratica
rikiede un assistenza continua.
Va sottolineato ke l’intelligenza è il fattore piu importante nel
condizionare il funzionamento adattivo ma nn è l’unico, infatti ci sn altri
fattori tra cui quelli emozionali, aspetti, quali la tolleranza delle
frustrazioni, la sicurezza emotiva, il piacere di essere e di partecipare.
Qsti aspetti emozionali dipendono in maniera preponderante dalla qualità
delle relazioni precoci e precocissime ke il soggetto va a stabilire con le
figure del suo ambiente significativo (madre padre fratelli parenti). Nelle
forme “gravi” la precoce evidenza di un serio problema di sviluppo mobilita
nei genitori complesse dinamiche emotive. Sono infatti, evidenti, in tali
situazioni, sentimenti di inadeguatezza, colpa e solitudine affettiva, su
una tonalità di fondo a carattere depressivo. Tra i quadri con una definita
caratterizzazione nosografia, quelli piu frequentemente associati al
ritardo mentale sono:
- i disturbi pervasivi dello sviluppo;
- il disturbo da deficit di attenzione con iperattività;
- i disturbi d’ansia;
- i disturbi dell’umore.
QUADRI CLINICI SPECIFICI
LA SINDROME DI DOWN
La sindrome di down, denominata anke trisomia 21, è una sindrome
polimalformativa dovuta ad un aberrazione cromosomica di tipo
numerico. L’aberrazione cromosomica è rappresentata dalla presenza di
un cromosoma 21 sopranumerario, ke puo ritrovarsi in forma libera
(trisomia libera) ovvero sovrapposto ad un altro cromosoma. La
trisomia libera è una mancata separazione della coppia 21 durante una
delle divisioni meiotike, ke conducono normalmente alla formazione dei
gameti. In conseguenza di tale errore, uno dei gameti diverrà
portatore di un numero aberrante di cromosomi x la presenza di un 21
in piu. Come tale, se va incontro a fecondazione, esso da luogo ad uno
zigote patologico con trisomia 21. Sono state formulate varie indagini
epidemiologie. Sulla base di tale indagini sono stati valorizzati i
seguenti fattori:
a- età materna avanzata;
b- predisposizione genetica;
c- fattori ambientali.
a- età materna, con l’aumentare dell’età della madre, aumenta cioè
proporzionalmente il numero di nascite di soggetti affetti da
sindrome di down. Certamente bisogna far riferimento al peculiare
ciclo biologico ke caratterizza il processo di maturazione dell’ovulo.
Pertanto, con l’aumentare dell’età della donna, aumenta
percentualmente nell’ovaio la quota di oociti ke possono essere
danneggiati da eventuali agenti patogeni. L’età avanzata potrebbe
favorire quei fenomeni di ipermaturazione preovulatoria, cioè di
ritardata liberazione dell’oocita dal follicolo, ke sono stati
riconosciuti capaci di determinare alterazioni cromosomiche. Con
l’aumentare dell’età possono venir meno quei meccanismi materni di
“sorveglianza”, cioè di quei meccanismi selettivi naturali ke
impediscono ke un gamete alterato possa essere coinvolto nella
fecondazione o, se qsto capita cmq, ke lo zigote aberrante possa
completare il suo sviluppo ( aborto naturale).
b- Predisposizione genetica, esisterebbe cioè un gene responsabile
della normale disgiunzione cromosomica durante la gametogenesi, ke
sarebbe carente nelle famiglie di pazienti affetti da trisomia 21.
c- Fattori ambientali, la possibilità di scoprire un agente esterno ke
possa interferire sulla disgiunzione cromosomica, determinando così
l’insorgenza della sindrome di down. Ogni individuo, trovandosi
costantemente esposto all’azione di vari agenti patogeni sarebbe
portatore di un certo numero di gameti alterati in relazione alla
dimostrata abilità del patrimonio genetico.
Esiti di emorragie endocraniche. Vengono abitualmente suddivise in:
- subdurali, subaracnoidee, intracerebellari, intraparenchimali,
intraventricolari. In rapporto alla causa i traumi rappresentano uno
dei fattori piu frequentemente implicati nelle emorragie del neonato
al termine.
FATTORI PREDISPONENTI.
Tra i fattori predisponesti, particolare importanza assumono due
situazioni: il ridotto accrescimento intrauterini e/o la nascita pretermine.
L’importanza della prematurità e/o del basso peso alla nascita, quali
fattori predisponesti all’insorgenza del PC.
I QUADRI CLINICI
L’EMIPLEGIA.
L’emiplegia congenita è una forma di PC in cui il deficit motorio interessa
un emilato. La forma è generalmente di tipo spastico. La compromissione
motoria interessa prevalentemente le parti distali degli arti, e gli arti
superiori piu di quelli inferiori. L’atteggiamento dell’arto superiore è in
genere molto caratteristico: esso si presenta, infatti, flesso, con
avambraccio supinato, polso flesso, dita ipertese e pollice addotto. I primi
segni del deficit motorio all’emilato colpito cominciano a presentarsi ad un
età variabile tra i tre e i sei mesi. Lo sviluppo psicomotorio è
generalmente caratterizzato da un ritardo delle principali acquisizioni
motorie, ma la deambulazione autonoma viene raggiunta dal 100% dei
pazienti. Tra i disturbi associati, l’epilessia rappresenta una delle
evenienze piu frequenti. Esistono due sottogruppi di pazienti: un primo
gruppo con una forma definibile “severa”, caratterizzata da grave
compromissione motoria, ritardo mentale, epilessia e conseguentemente
limitazioni delle capacità addattive; ed un secondo gruppo, caratterizzato
da forme “lievi”.
LA DIPLEGIA CONGENITA
È una forma di PC in cui sono interessati entrambi gli emilati, con una
netta prevalenza degli arti inferiori rispetto a quelli superiori. Vengono
individuate due forme: la diplegia spastica e la diplegia atassica.
LA DIPLEGIA SPASTICA
La diplegia spastica è spesso associata ad una nascita pretermine. La
lesione caratteristica associata alla diplegia spastica è la leucomalacia
periventricolare. Si tratta di una lesione legata ad una necrosi bilaterale,
ma non necessariamente simmetrica, delle aree adiacenti i ventricoli
laterali. Sul piano clinico, l’elemento caratterizzante la DS è
rappresentato da un ipertonia spastica a carico degli arti inferiori, ke
interessa in particolare i muscoli adduttori della coscia, e sensori della
gamba e quelli del piede (equinismo). Il livello cognitivo si colloca
abitualmente nei limiti della norma.
LA DIPLEGIA ATASSICA.
La diplegia atassica si differenzia x la presenza, sul piano neurologico, di
una componente cerebellare ( atassia). Lo sviluppo psicomotorio di qsti
bambini è caratterizzato da un iniziale fase di marcata ipotonia ke viene
progressivamente sostituita dalla spasticità e dalla vivacità dei riflessi
terminei. La componente cerebellare si manifesta con tremori ed
oscillazioni nel mantenimento della posizione seduta, di quella eretta e
nella deambulazione, ke tuttavia nn sempre viene acquisita.
TETRAPLEGIA
È la forma piu grave di PC. Dominano i segni di natura piramidale
(spasticità, ipereflessia tendinea, sincinesie, clono,segno di Babin).
Frequente è la presenza di paralisi bulbari e dei nervi cranici. Ne deriva
una marcata compromissione funzionale, ke investe le capacità motorie,
linguaggio, l’alimentazione e la respirazione.
LE PARALISI CEREBRALI DISCINETIKE.
L’elemento caratterizzante è costituito da una disabilità
nell’organizzazione ed eseguire in maniera corretta movimenti
intenzionali, nel coordinare quelle reazioni automatiche ke sono alla base
del movimento e nel mantenere stabilmente una postura. Si tratta di
disturbi legati ad una lesione delle strutture extrapiramidali. Vengono
abitualmente individuati due sottogruppi principali: le forme atetoidi e le
forme distonie.
FORME ATETOIDI
Le forme atetoidi sono caratterizzate dalla presenza di ipercinesie
involontarie, lente, tentacolari, ke interessano le parti distali degli arti e
la muscolatura facciale. L’impulso motorio intenzionale si diffonde in
maniera abnorme investendo muscoli agonsti ed antagonisti di territori
anke nn direttamente coinvolti nel movimento.
FORME DISTONIKE
Le forme distonie sono invece caratterizzate dalla presenza di brusche
modificazioni del tono a carico della muscolatura del tronco. Tali distonie
sono generalmente provocate da stimoli emotivi o da sollecitazioni a
partenza dalla muscolatura del collo, x modifike della posizione del capo.
LE PARALISI CEREBRALI ATASSIKE.
Le PC di tipo atossico sono caratterizzate da manifestazioni atassie
dovute a lesioni del sistema cerebellare. Le prime manifestazioni clinike
dell’atassia cerebellare nn progressiva sono rappresentate da un ipotonia
diffusa: ipotonia assiale, oscillazioni del tronco del mantenimento della
posizione seduta, asinergia tra movimenti del tronco e movimenti degli
arti inferiori, atassia e tremori intenzionali nei movimenti di
afferramento dell’oggetto. In alcuni bambini, l’atassia è localizzata agli
arti superiori ed inferiori con tremori intenzionali e dismetria (atassia
semplice). In altri bambini invece è presente una compromissione ke
investe il controllo del tono posturale e, soprattutto, l’equilibrio. Quando
in stazione eretta, tali bambini tendono a cadere, presentando, x altro, un
inadeguatezza delle reazioni paracadute (atassia statica). La
deambulazione è in genere acquisita con notevole ritardo.
DIAGNOSI
Le caratteristike neuroevolutive dei quadri di PC pongono molto spesso
problemi di diagnosi precoce. Nelle maggioranza dei casi, infatti, tra il
momento in cui si verifica il danno anatomico (= l’encefalopatia) e quello in
cui si manifesta il danno funzionale (= la disabilità motoria e i vari sintomi
associati) intercorre un lasso di tempo piu o meno lungo, durante il quale
si organizza progressivamente la patologia. Il danno anatomico,
verificandosi in un sistema in via di sviluppo, si pone come un elemento di
disturbo ke interferisce secondo regole imprevedibili in tutta
l’organizzazione del sistema. Il danno anatomico cioè altera il progetto di
sviluppo con conseguenze variabili ed imprevedibili. X qnt riguarda lo
specifico motorio, il segno piu evidente in qsta interferenza di sviluppo è
l’abnorme persistenza dei riflessi arcaici. I riflessi arcaici sono
normalmente presenti. Si viene a determinare una sorta di dissociazione
tra il cervello decisionale ke spinge all’azione, ed il cervello esecutivo,
incapace di programmare atti motori coordinati.
TERAPIA
Le PC rappresentano condizioni ke, pur modificandosi nel tempo,
accompagnano il soggetto nel suo sviluppo, configurandosi come situazioni
“cronike”. X tanto, il progetto terapeutico deve essere periodicamente
riformulato in rapporto all’esigenze ke il soggetto via via presenta nel
corso dello sviluppo.
INTERVENTI DIRETTI SUL BAMBINO
TRATTAMENTI ABILITATIVI
Il trattamento neuromotorio mira a stimolare l’acquisizione del controllo
del capo, del tronco (posizione seduta) della stazione retta, della
deambulazione. La storia delle riabilitazione delle paralisi cerebrali ha
visto il susseguirsi nel tempo di diverse tecniche di trattamento. Come
fanno Kabat, Bobath, Vojta. Molte di qste metodike rispondevano a un
principio comune, rappresentato dalla facilitazione afferenziale. Il
trattamento proposto dai Bobath prevedeva attraverso opportune
manovre, l’inibizione dell’attività posturale riflessa abnorme, e
contemporaneamente la facilitazione degli schemi motori e postulari
normali. Viene in particolare sottolineata l’importanza del coinvolgimento
parentale, x un recupero del rapporto genitori-figli, spesso alterato x le
difficoltà motorie del bambino. Il programma formulato, partendo
dall’analisi delle capacità potenziali del bambino, deve mirare
all’acquisizione motorie assimilabili in schemi funzionali. Il programma
dunque è inteso come facilitazione delle “esperienze di tutti i giorni” deve
essere attuata anke in ambito familiare da parte dei genitori.
Il trattamento logopedico. Mira a stimolare un adeguata articolazione
fonoarticolatoria attraverso esercizi di respirazione, di imitazione, di
produzione sonora, utilizzando il rinforzo visivo, uditivo e propriocettivio.
Ma l’intervento logopedico troiva anke indicazione nei disturbi
dell’alimentazione .
Trattamento psicomotorio. Rappresenta l’intervento di scelta x
l’acquisizione x quel minimo di padronanza del proprio corpo necessaria x
mettere a frutto le residue capacità motorie.
La terapia occupazionale. Consiste in una serie di attività scelte in
rapporto alle capacità e alle attitudini del soggetto.
Trattamento farmacologico.
Le possibilità di trattamento framacologico nelle paralisi cerebrali sono
molto modeste. Nelle forme spastike sono usati i farmaci miorilassanti, i
quali sono rivolti a ridurre la spasticità. Molto usato è il Baclofen ke
svolgerebbe la sua azione a livello spinale attraverso un inibizione
presinaptica del motoneurone.
INTERVENTI ORTOPEDICI
Mediante l’adozione di tutori, tavoli ad inclinazione variabile o
deambulatori mirano a : correggere posizioni viziate nn ancora fissate;
favorire, attraverso un corretto atteggiamento posturale un esperienza
cinestetica adeguata; permettere il mantenimento della stazione eretta o
della deambulazione in bambini, in cui tali acquisizioni sarebbero
altrimenti impossibili in una prospettiva a lungo termine.
INTERVENTI CHIRURGICI
L’intervento riduce in maniera sensibile la spasticità. Nell’ambito di tali
interventi rientrano quelli rivolti a correggere eventuali alterazioni del
circolo liquorale, malformazioni encefaliche o gravi disturbi nella capacità
di alimentarsi.
INTERVENTI DIRETTI SULL’AMBIENTE
INTERVENTI SULLA FAMIGLIA
Particolare importanza viene riservata agli interventi sulla famiglia, la
quale deve essere messa in condizione di garantire continuità al
trattamento abilitativi e, soprattutto di favorire, con adeguati
atteggiamenti educativo-affettivi, un soddisfacente adattamento
emozionale del paziente. Una volta attenuata l’ansia dei genitori e
stabilito un adeguato rapporto di fiducia dovranno essere forniti consigli
su alcuni comportamenti idonei a facilitare le pratike di allevamento del
bambino: modalità di abbigliamento, di lavarlo, di tenerlo in braccio, ecc.
INTERVENTI NELLA SCUOLA
L’importanza dell’inserimento scolastico del bambino con paralisi
cerebrale è ormai unicamente riconosciuta e ciò indipendentemente dal
suo livello prestazionale. Bisogna cioè prevedere interventi organici,
articolati in periodici incontri con gli insegnanti, nell’ambito dei quali
devono essere affrontati aspetti propriamente tecnici ed emotivi, relativi
sia al bambino ke agli stessi insegnanti.
PROGNOSI
In altri termini la paralisi cerebrale accompagna il soggetto nel suo
sviluppo. Essa tuttavia rappresenta la cornice all’interno della quale sono
ipotizzabili miglioramenti anke marcati in termini di autonomia ed
inserimento sociale.
CAPITOLO 7
I QUADRI CLINICI
LE MALATTIE NEUROMUSCOLARI. ASPETTI GENERALI
Le malattie neuro muscolari includono una serie di quadri clinici
caratterizzati da un disturbo della postura e del movimento. La lesione
puo localizzarsi a diversi livelli: a livello del motoneurono spinale, del nervo
periferico (neuropatie) o della fibra muscolare (miopatie). Esse tuttavia
condividono alcuni elementi clinici fondamentali.
Disturbi del tono muscolare. Il tono muscolare è costantemente ridotto
(ipotonia). X tanto, nelle condizioni di patologia, il sistema di controllo del
tono muscolare viene ad essere profondamente alterato.
Disturbi del trofismo muscolare. Il trofismo muscolare è in genere
ridotto (ipotrofia) o particolarmente deficitario (atrofia). L’ipotrofia è
dovuta alla carenza delle influenze trofike esercitate dall’innervazione
motoria del muscolo. Nelle miopatie, l’ipotrofia è legata a fenomeni
degenerativi intrinsecamente connessi al processo morboso. In alcune
forme patologie il trofismo è aumentato (ipertrofia).
Disturbi della forza muscolare. La forza muscolare è costantemente
ridotta (ipostenia) o praticamente assente (paralisi). La riduzione della
forza muscolare è la conseguenza del mancato arrivo alla fibra muscolare
degli impulsi motori necessari x la contrazione.
Disturbi dei riflessi profondi. I riflessi profondi sono difficilmente
provocabili (iporeflessia) o assenti (areflessia).
Movimenti muscolari intrinseci, sono contrazioni rapide, spontanee,
limitate a parte della massa muscolare. Essi si verificano nelle situazioni
di denervazione del muscolo e sono rappresentati dalle fibrillazioni e dalle
fascicolazioni.
- le fibrillazioni sono contrazioni rapide e involontarie di singole fibre
muscolari.
- Le fascicolazioni sono contrazioni rapide, involontarie e parcellari,
estese ad un intera unità motoria o a piccoli gruppi di unità motorie.
Disturbi delle sensibilità. I disturbi della sensibilità soggettiva sono
alterazioni ke si verificano senza ke venga applicato uno stimolo
specifico, o sono rappresentate dal dolore e da sensazioni riferite
come formicolii, bruciori, pesantezza. I disturbi della sensibilità
oggettiva rappresentato da un aumento (iperestesia) o, abitualmente,
di una riduzione (ipoestesia) ke puo arrivare fino all’assenza di
sensibilità (anestesia).
CLASSIFICAZIONE
La classificazione si individua in tre gruppi: patologie del motoneurono
spinale; patologie del nervo periferico; patologie della fibra muscolare.
Le atrofie muscolari spinali di tipo I, II, III. Qste forme di atrofie
muscolari spinali sono rappresentate da quadri morbosi legati ad una
degenerazione progressiva dei motoneuroni spinali di natura genetica.
AMS di tipo I (malattia di Werdnig-Hoffman, forma infantile acuta,
amiotonia congenita). Si tratta di un affezione morbosa molto grave, ke
in molti casi inizia gia in gravidanza. Il quadro clinico è caratterizzato
da una diffusa ipotonia ed ipostenia della muscolatura dei 4 arti e
dell’asse. Il lattante tiene gli arti “abbandonati” sul piano d’appoggio,
con piccoli movimenti limitati alle estremità. L’orientamento
diagnostico, puo trovare conferma nell’esame elettro mio grafico
(EMG). L’EMG mostra un tipico tracciato da sofferenza muscolare
neurogena da patologia del motoneurone spinale. AMS di tipo II (forma
intermedia o malattia di Werdnig-Hoffman “arrestata”) presenta
gravità intermedia e si manifesta con ipotonia marcata e paresi
prevalente agli arti inferiori. L’evoluzione è generalmente nn
progressiva: la prognosi è sempre sfavorevole, nn riuscendo il bambino
a raggiungere la stazione eretta e la deambulazione. AMS di tipo III
(malattia di Kugelberg-Welander o forma cronica o atrofia muscolare
spinale pseudomiopatica). I primi sintomi sono rappresentati da una
riduzione della forza muscolare. La malattia progredisce molto
lentamente, estendendosi alla muscolatura prossimale degli arti superiori
e a quella distale degli arti inferiori. L’esame EMG mette una tipica
sofferenza muscolare neurogena da patologia del motoneurone spinale.
II.QUADRI CLINICI LEGATI AD INTERESSAMENTO DEL NERVO
PERIFERICO.
I disordini del nervo periferico vengono abitualmente distinti in forme
ereditarie e forme acquisite.
II.FORME ERDITARIE.
II.1.1.NEUROPATIE MOTORIE E SENSITIVE
EREDODEGENERATIVE(HEREDODEGENERATIVE MOTOR AND
SENSORY NEUROPATHIES=HMNS).
Si tratta di una serie di quadri clinici ke si differenziano fra loro in
rapporto al tipo di “lesione”,ai reperti neurofisiopatologici e alle
caratteristike genetike.
HMSN DI TIPO I.
Il quadro clinico caratterizzante qst gruppo è la malattia di CharcotMarie-Tooth(CMT). La malattia è legata ad un processo degenerativo ke
riguarda la guaina mielinica cn perdita di fibre assonali. Lesioni
degenerative si riscontrano anke a livello delle cellule delle corna grigie
del midollo spinale e dei neuroni dei gangli spinali,cn atrofia delle radici
spinali e delle colonne midollari posteriori. Si rileva ipotonia,ipostenia ed
ipotrofia muscolare. Il contrasto fra lo stato di trofismo dei segmenti
distali rispetto a quello dei segmenti prossimali,conferisce un aspetto
tipico,ke è stato oggetto di pittoreske definizioni:”bottiglia di champagne
rovesciata”,”atrofia a calza”,”gambe di cicogna”. La prognosi è tuttavia
abbastanza favorevole,in qnt il decorso è estremamente lento o anke
stazionario. L’EMG mette in evidenza una sofferenza muscolare di tipo
neurogeno e riduzione della velocità di conduzione.
HMSN DI TIPO III.
La malattia è caratterizzata da un processo degenerativo ke interessa la
guaina mielinica cn fenomeni di demielizzazione e ri-mielizzazione,in cui si
associa un processo di ipertrofia già nel primo anno di vita. Il decorso è
progressivo,l’EMG è caratterizzato da uina sofferenza muscolare
neurogena.
HMSN DI TIPO IV.
Si tratta di una malattia legata ad un deficit metabolico definito cn
accumulo di acido titanico. Il gene è localizzato sul cromosoma 10.
II.1.2.NEUROPATIE SENSORIALI EREDITARIE(HEREDITARY
SENSORY NEUROPATHY=HSN).
Il tipo piu comune è il III,ed è conosciuto cm sindrome di Riley-Day,o
Disautonomia familiare,cn un’anomalia genica legata al cromosoma 9. la
malattia è dovuta a fenomeni degenerativi diffusi,ke investono oltre alle
fibre mielinizzate,qll amielinizzate;i gangli simpatici sn
ipoplastici,caratterizzata da ipotonia,ipostenia,a-iporeflessia e segni di
compromissione del sistema nervoso autonomo.
II.2.FORME ACQUISITE.
II.2.1.NEUROPATIE ACQUISITE CN CARATTERE DIFFUSO.
Fra le forme acquisite cn carattere diffuso particolare rilievo riveste la
poliradicolonevrite post-infettiva,o sindrome di Guillllain-Barrè
un’affezione acuta ke interessa il sistema nervoso periferico. La
sintomatologia insorge in successione temporale cn un episodio febbrile. Il
quadro è inizialmente lo coalizzato in maniera simmetrika agli arti
inferiori ed è caratterizzato da ipotonia,dolori spontanei e si rilevano in
coordinazioni motorie. L’EMG mostr uyn riduzione della velocità di
conduzione ed aspetti di sofferenza muscolare di tipo neurogeno. La
terapia è di tipo farmakologiko. La plasmaferesi è una misura terapeutica
abitualmente utilizzata negli adulti cn buoni riusultati nel prevenire
l’interesamento della muscolatura respiratoria e nell’accellerare il
processo di guarigione.
II.2.2 NEUROPATIE ACQUISITE CN CARATTERE LOCALIZZATO
PARALISI BRACHIALE OSTRETIKA
La paralisi brachiale ostetrica è una patologia motoria a cariko dell’arto
superiore dovuta ad una lesione traiumatika delle fibre del plesso
brachiale,ke si verifica in corso di travaglio di parto. Il quadro clinico è
caratterizzato da un deficit motorio,abitualmnente riconosciuto nei primi
gg dio vita. Nelle forme di tipo superiore,ke sn le piu freq uenti,l’arto
superiore colpito è immobile,abbandonato sul piano d’appoggio,addotto ed
intrarotato;il gomito è esteso. Nelle forme di tipo inferire,la paralisi
interessa i muskjoli della mano,x cui il riflesso di prensione è assente. La
terapia prevede un corretto assetto posturale. La prognosi è
generalmente buona.
PARALISI DEL FACCIALE
La paralisi del facciale indika,in senso generiko,l’ipofunzionalità della
muscolatura innervata dal nervo faccial. La natura del processo morboso
ke investe il il nervo determina diversi tipi di paralisi:
-paralisi centrale,nell’ipofunzionalità dei muscoli della”parte inferiore”,cn
integrità di qll della”parte superiore”;
-paralisi periferica,legata a lesioni,si traduce in una paralisi
“completa”cioè,in un interessamento di tutta la muscolatura innervata dal
facciale.
In età evolutiva risulta utile suddividere le paralisi del facciale,in
paralisicongenitre eparalisi acquisiute. Tra le paralisi congeniute,la forma
piu frequente è qlla legata al trauma da parto;mentre tra le acquisite va
riportata la paralisi di Bell. La paralisi di Bellè una forma di paralisi del
facciale qcuiaita acuyta idiopatika. Il quadro clinico esordisce talvolta cn
un dolore localizzato all’orecchio o alla regione mastoide,cui segue nelle
ore successive la paralisi unilaterale della muslkolatura del facciale. In
tali situazioni si rileva impossibilità di kiudere l’okkio colpito,deviazioni
della rima labbiale ed inadeguata contrazione delle labbra dal lato colpito.
III.QUADRI CLINICI COLLEGATI AD INTERESSAMENTO DELLA
FIBRA MUSKOLARE.
III.1.LE MIASTENIE.
La mniatenia rappresentata daun deficit della forza muscolare,ke diventa
prigressivamnte piu evidente,cn il ripetersi delle contazzioni. Il disturbo
colpisce i muscoli innervati dai nervi cranici e qlli del tronco e
dell’estremità.
III.1.1.MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis è un alterazione nella trasmissione dell’impulso a
livello della sinapsi neuromuskolare,dovuta alla presenza diantikorpi
contro i recettori acetilcolinici della membrana post-sinaptika. I sintomi
piu comunemet presenti sn costituiti da ptosi palpebrale,diplopia,ipostenia
dei muscoli facciali,disfonia,ipostenia degli arti,difficoltà
masticatorie,oftalmoplegia esterna. Il criterio far,makologiko consite
nella prova al Tensilon. Il Tensilon è un agente anticolinesterasiko.
III.1.2.MIASTENIA NEONATALE TRANSITORIA
La miastenia neonatale transitoria,siriskontar in nati da madre
miastenia,il piccolo presenta painto flebile,e difficoltà nella suzione e
nella deglutizione. Molto frequente è l’ìipotonia generalizzata. La malattia
è taransitoria.
III.1.3MIASTENIA CONOGENITA
La miastenia congenita presenta modalità i esordio della forma neonatale
transitoria:la sintomalogia tuttavia è inizialmente menpo accentuata ma si
arricchisce dall’oftalmoplegia e dalla ptosi.
III.2 DISTROFIE MUSKOLARI
Sn rappresentate da una serie di affezioni di natura
genetica,caratterizzate da degenerazione progressiva della fibra
muscolare. La forma pou frequente è la distrofia muscolare progressiva.
Na ella distrofia muscolare progressiva (malattia di Duchenne),i pazienti
affetti disesso maskile,nascono da madri eterozigoti,portatrici sane.
Accanto a qsta forma grave ne esiste una piu lieve. La malattia di
Becker,la quale ha un esordio piu tardivo ed un decorso molto lento. La
distrofina è localizzata nella membrna della fibra mmuskolare e svolge un
ruolo critico nei fenomeni della contazzioen muscolare. Essa è presente
anke in alkuni neuroni della corteccia e del cervelletto. Della malattia di
Duchenne i sintomi sn rappresentati da facile stancabilità e difficoltà nel
salire le scale o in altre attività ke impegnano la muscolatura del cingolo
pelvico. La terapia è ankora sintomatica,ed è basata su farmaci ad azione
miotrofika e sul trattamento neuromotorii. La malattia è fatalmente
progressiva.
III.3.SINDROMI MIOTONIKE
Le sindromi miotonie sn caratterizzate da una manifestazione clinike
comune:la miotonia.Cn tqle termine viene indicata un alterazione della
decontrazione muscolare. La miotonia puo essere messa in evidenza cn la
percussione del muscolo (miotonia meccanica o da percussione). I piu
frequenti quadri clinici caratterizzati da miotonia sn :la miotonia
congenita,la distrofia miotonia,la paramiotonia congenita.
III.3.1MIOTONIA CONGENITA
La miotonia congenita comunemente denominata malattia di Thomsen,è
una condizione morbisa presente già alla nascita,è legata al gene del
canale del cloro muscolare,localizzato sul cromosoma 7. il quadro clinico è
caratterizzato dsa ipotonia generalizzata,difficoltà nella suzione e nella
deglutizione,diplegia facciale ed inssuficienza respiratoria. Ladioagnosi si
basa sull’esame EMG,ke mette in evidenza scarike spontanee di fraquenza
ke sn presenti ankie durante l’attoività volontaria.
III.3.2DITROFIAMIOTONIKA
La ditrofiamiotonika o malattia di Steinert è un quadro clinico
caratterizzato da miotonia,distrofia muscolare,cataratta,ipogonadismo ed
interessamento cardiako. Il difetto geniko localizzato sul cromosoma 19 è
rappresentato dall’anomala ripetizione di una tripletta di tipo
CTG(citosina,timina e guanina). Sul piuano clinico,la malattia si presenta in
3 forme:una forma tardiva,limitata alla comparsa di cataratta in soggetti
in età avanzata;una forma classica, cn insorgenza in adolescenza;una
forma congenita presente gia alla nascita. La distrofia miotonia classica è
caratterizzata da un interessamento di vari orgni e sistemi oltre qllo
muscolare. A livello muscolare,in alkuni pazienti l’elemento
caratterizzante è la miotonia,in altri l’ipotrofia e l’ipostenia.inizialmente
infatti sn interessati i muscoli della faccia,successivamente si estende
alla mukolature degli arti. Il quadro clinico è completato
dall’interessamento divari organi e si sitemi,tra cui l’okkio
(cataratta),l0’apparato endocrino (diabete),qllo gastro intestinale ed il
sistema nervoso centrale. Attualmente è possibile effettuare la diagnosi
molecolare attraverso l’analii cn il metodo di Southern delle triplette
ripetute. La terapia è sintomatika,ed è rivolta alle specifike disabilità
edisfunzioni. Il decorso è lievemente progressivo.
La distrofia monotonia congenita è una variante della distrofia di
Steinert,espressione di un fenomeno di anticipazione cn trasmissione
dalla madreal figlio. Alla nascita è abitualmente
presente,ipotonia,ipostenia e diplegia facciale. I bambini ke superano ilk
xiodo neonatale presentano un decorso stazionaiuo ke nn impedisce
l’acquisizione delle principali tappe dello sviluppo motorio. Si
rendonoevidenti il ritardo mentale e gliualtri sintomi tipici della forma
classica.
III.3.3PARAMITONIA CONGENITA
La paramitonia congenita definita anke malattia di Eulenburg è dovuta alla
mutazione del gene SCN4A ke codifica una subunità del canale del
sodiomuskolare localizzato sul cromosoma 17. la malattia presenta le
seguenti caratteristike:
1.modalità di trasmissione di tipo autosomiko dominante:
2.presenza do mitonia;
3.presenza di episodi parossistici di paralisi flaccida;
4.labilità dei livelli del piotassio seriko;
5.decorso nn progressivo.
La miotonia interessa la muscolatura del viso edelle mani ed è
eccentuata,il decorso è stazionari.
III.4.MIOPATIE CONGENITE.
Cn il termine di miopatie congenite vengono iondikate una seriue di
sindromi accomunate sul piano clinico,da:-ipotonia generalizzat,-ipotrofia
muscolare;-assenza o riduzione dei riflessi osteo-tendinei;-ipostenia;normale concentrazione degli enzimi sierici.
TERAPIA
La terapia delle malattie neuromuskolari è prevalentemente rivolta al
deficit motrorio in accordo alla gravità,all’estenzione del deficit e
allanaturta del disturbo possono essere effettuate diverse scelte:
-posizionamento corretto;
-mobilizzazione passiva;
-esercizi x il controllo posturale;
-ortesi e ausili;
-farmacoterapia;
-kirurgia funzionale.
X le forma genetike in linea generale è possibile riconoscere 3 principali
aree di intervento: l’area delle funzioni motoree,l area delle funzioni
vitali,l’area dei bisogni emozionali e sociali.
INTERVENTI RIVOLTI ALL’AREA DELLE FUNZIONI MOTORIE
A)Per le forme ad evoluzione rapidamente progressiva,quali le for,e gravi
di Distrofia muscolare possono essere indivoiuduati 3 stadi:nel primo
stadio,in cui sn conservate alcune attività funzionali cm il cammino,bisogna
costatare l’ipostenia cn provvedimenti cm attenzione al mantenimento di
posture corrette,eventualmente controllate da ortesi legger;frequente
cambiamento di posizione;movimenti passivi x conservare piu al lungo
possibile la mobilità articolare:movimenti attivi. Puo essere utile la
termoterapia,soprattutto sottoforma di bagni caldi,x attivare il circolo
periferico e cosatatare i problemi trofici.
Nel secondostadi,qndo cè il cammino diventa particolarmente
difficile,l’obbiettivo dell’ intervento è rivolto al mantenimento delle
autonomie residue. L’intevento di alungamentotendineo multiplo degli arti
inferiori puo risultare efficace x prolungare il mantenimento della
stazione erette e del cammino.
Nel terzo stadio assume importanza il trattamento kirurgiko della
scoliosi.
B)Forme nn progressive o lentamente progressive.
L’esercizio terapeutico presenta una finestra terapeutica piu ampia cn la
possibilità di effettuare training di rinforzo su gruppi muscolari
selezionati ke possono rallentare la perdita della forza muscolare.
INTERVENTI DIRETTI ALL’AREA DELLE FUNZIONI VITALI.
A)problemi respiratori.
I problemi respiratori possono essere ricondotti essenzialmente a:
-ridotta ventilazione;
-tosse ipovalida.
I seguenti provvedimenti sn:
-fisioterapia respiratoria;
-ventilaz<ione meccanica;
-aspirazione delle secrezioni bronchiali.
B)problemi cardiologici e circolari
I problemi cardiologici possono essere dovuti al convolgimento
“diretto”del muscolo cardiakoi da partedel processo patologico. Il
trattamento puo essere sl farmakologikoe sintomatico. I problemi
circolatori periferici possono interessare il versante arterioso e qllo
venoso. Il trattamento è porebentivo-sintomatiko.
C)problemi alimentari:riguardano problemi di deglutizione e
gastroenterologici. Nel primo caso si parla di difficoltà nel mangiare. Nel
secondo caso vi possono essere dei problemi della motilità gastrica,e
possono essere risolti tramite:accorgimenti alimentari qallitativi e
quantitativi x favorire un migliore digeribilità,accorgimenti posturali
soprattutto in senso antireflusso.
CAPITOLO 8-I DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO
I principali quadri clinici ke rientrano nell’ambito dei DPS sn:
-il disturbo autistiko;
-il disturbo disintegrativi della fanciullezza;
-la sindrome di Rett;
-la sindrome di Asperger.
La categoria nosografia dei DPS si è venuta progressivamente a definire
partendo dall’autismo infantile. Il termine autismo impiegato da
Bleuler,indika un comportamento rappresentato da kiusura,esitamento
dell’altro ed isolamento. Successivamente,Kanner,utilizzò qst termine nn
piu cn il significato di un “sintomo”
,ma cm un’etiketta descrittiva di un entità nosografia.Kanner,pur
affermando ke si trattava di una condizione congenita,apriva la strada ad
un interpretazione psicogenetica del disturbo.L’autismo rappresentava la
difesa contro l’angoscia derivante da un fallimento delle prime relazioni
oggettuali. In altri termini,il tatto cn una realtà incapace di soddisfare i
suoi bisogni di protezione,rassicurazione e contenimento inducava il
piccolo a “chiudersi”. In rapporto a tale modello interpretativo vi furono 2
forme di autismo:un autismo primario e un autismo secondario. Nel corso
degli anni qst tipo di approccio è stato oggetto di numerose valutazioni
critike. Ciò,in relazione a 3 ordini di fattori:
-il riscontro di alterazioni”organike” in un numero semx maggiore di
bambini artistici apparentemente”primari”;
-la definizione di modelli neuropsicologici semx piu convincenti x la
comprensione del funzionamento mentale in generale;
-i progressi della neurobiologia tra cui qll sociali.
Le esperienze derivanti da qst aree di ricerca hanno indotto a ricercare
le cause del disturbo artistico nn piu all’esterno ma all’interno del
bambino. Commissione di esperti hanno lavorato x stabilire i criteri clinici
in rapporto ai quali formulare la diagnosi di autismo indipendentemente
dalle cause. Uno degli aspetti ke è apparso subito evidente è stata la
difficoltà di mantenere un concetto unitario di autismo. Muovendosi du un
piano esclusivamente clinico-descrittivo,è abituale rilevare ke il nucleo
fondamentale del comportamento artistico presenta nei diversi pazienti
notevoli variazioni nel grado di espressività. Va inoltre considerato ke il
nucleo comportamentale tipici dell’autismo spesso si associa a
caratteristike particolari,in termini di prevalenza di sesso,modalità di
esordio e/o di decorso. Tali caratteristike assumono il significatoi di
sintomi”accessori”. Esse hanno indotto ad introdurre il concetto di
spettro autistico. Il concetto spettro nn è nuovo in psikiatria:esso sta ad
indicare ke accanto ad un disturbo di”base”si distribuiscono forme ke cn
esso condividono alcune caratteristike ma ke se ne differenziano x altre.
All’interno dello spettro artistico si vengono a definire diversi
sottogruppi,ke si differenziano dall’autismo classico x alcune peculiarità.
CLINICA
I disturbi sn riconducibili alla compromissione di tre aree principali
rappresentate da:1)l’interazione sociale:2)la comunicazione verbale e nn
verbale;3)il repertorio di attività ed interessi.
DISTURBI COMPORTAMENTALI
1)La compromissione dell’interazione sociale e comportamenti ad essa
correlati. Nel corso del primoanno di vita,la compromissione
dell’interazione sociale è tipicamente espressala contatto occhiocchi,carattrizzzato dalla sfuggenza dello sguardo. Frequenti sn anke le
anomalie delle posture corporee. Vi è infatti una difficoltà da partedei
genitori di tenere in braccio il bambino. Qstà diffiukoltà viene definita
cm un disturbo del dialogo tonico e cioè il modo di entrare in uno scambio
relazionale cn l’altro. Il bambino inoltre tende ad isolarsi e qnd è riamato
nnrisponde. Le difficoltà di interazione sociale riguardano anke i coetanei
in qnto il piccolo nn richiede la loro compagnia. Inoltre alkuni bambini
artistici si kiudono in se stessi adottano l’isolamento,altri invece nn
rifiutano il contatto fisico,anzi lo ricercano attivamente,dispensando baci
anke a persone viste xla prima volta.
2)Compromissione della comunicazione e comportamenti ad essa
correlatil. La mancanza del linguaggio,unitamente ad alkuni particolari
comportamenti,inducono i genitori a sospettare di un deficit all’udito.in
realtà vi è un disinteresse da parte del bambino x l’altro e x l’ambiente
esterno. Tuttavia cn il passare degli anni,alkunibambini nn riescono ad
acquisire alkuna espressione verbale,altri presentano un progressivo
sviluppo del linguaggio. Sul piano del linguaggio di comprension,vengono
segnalati aòkuni deficit molto particolari,quali incapacità di riconoscere i
motti di spirito,i doppi sensi,le metafore,e le frasi idiomatike.
3)Modalità di comportamento,attività ed inyteressiristretti,ripetitivi e
stereotipati. Vengono inclusi in qsto gruppo di disturbi tt quei
movimenti,quei gesti o qlle azioni ke x la loro frequenza e la scarsa
aderenza al contesto assumono la caratteristica di comportamenti atipici
e bizzarri,cm:guardarsi le mani;leccare;strappare la
carte,dondolarsi,assumereposture bizzarre ecc… In qsto gruppo rientra
anke la ritualizzazione di qlkune azioni abituali quali il mangiare,il
lavarsi,l’uscire ke dv svolgersi secondo sequenze rigide ed immutabili. In
fine un altro toipo do comportamento è l’attaccamento esasperato ad
oggetti insoliti cnm ad esempio un pezzo di carta.
ALTRI SINTOMI CARATTERISTICI
L’iperattività è un altro sintomo frequentemente osservato. I bambini
artistici presentanoi molto spesso labilità attentava(passano da un
oggetto all’altro contiunuamente) e comportamenti ipercinetici(nn stanno
mai fermi). Diversi bambini artistici presentano inoltre condotteautoaggressive ,quali battere il capo contro la parete o colpirisi cn il pugno.
IL RITARDO MENTALE
Circa il 75% dei paz<ienti artistici presenta il ritardo mentale.Sul piano
clinico il riferimento adaspettiquali socievolezza,disponibilitàaalo scambio
relazionale e paicere di essere e partecipare(assentinell’autismo e
presenti nel ritardomentale) xmettono di differenziare le due condizione
e nel contempo di valutarne l’eventuale co.esistenza.
L’EPILESSIA
L’autismo e l’epilessia vengono considerati epifenomeni di un comune danno
encefalico.
ETA’ E MODALITà DI ESORDIO DELLA SINTOMATOLOGIA
AUTISTIKA
L’autismi infantile esordisce nei primi 3anni di vita. In alkuni casi i
genitori riescono a rilevare sintomi nel primo anno divita cm la sfuggenza
dello sguardo e l’assenza del sorriso. Nel periodo tra i 10 e 20mesi
iniziano a farsi evidente il disturbo dell’interazione della comunicazione
sociale. Solo dp i 20 mesi cn assenza di linguaggio si arriva alla
consapevolezza da partedei genitori della patologia del bambino.
PREVALENZA
In tutele indaginivien confermata una netta prevalenza x il sesso maskile.
CAUSE
Le cause dell’autismo risultano qnkora oggi sconosciute. Per cercare di
riassumere i dati attualmente disponibili è opportuni suddividerli in 4aree:
-Una prima area è l’approfondimento del comportamento osservabile,vale
a dire la definizione dei modi di condursi di un individuoo di un gruppo di
individui in determinate situazioni.
-Una seconda area di ricerca si riferisce alle possibili spiegazione dei
comportamenti rilevati in determinate situazioni.
-Uuna terza area di ricerca riguarda lo studio delle componenti
strutturali delle funzioni.
-La quarta area si rivolge allo studio dei fattori capaci di incidere
saullecomponenti strutturali.
MODELLI INTERPRETATIVI DEI COMPORTAMENTI OSSERVATI
Il nucleo centraledel disturbo autistiko sarebberappresentato da un
deficit dello sviluppo sociale. Le proposte piu suggestive sn rappresentate
dalla teoria affettiva e dalla teoria cognitiva. Secondo la teoria
agffettivaesisterebbe nell’autismo un’innata incapacità di interagire
emozionalmente cn l’altro,la quale secondo una reazione a cascata
porterebbe all’incapaciutà di imparare a riconoscere gli statimentali degli
altrei,al deficit del linguaggio. Secondo la teoria conitiva invece il bambino
riuscirebbe a sisatematizzare in skemi di conoscenza le esperienze
emozionali e relazionali. A partire dai 4 nni il bambino sarebbe in gradoi di
rifletter sui propri stati mentalie su qlli altrui. I disturbi invece definiti
cmrepertorio di interessi ristretti limitati e stereotipati vengono
speiegati tramite le funzioni esecutive. Un deficitdi qstefunzioni portano
a sintomi cm l’impulività e la perseverazione(incapacità di ridirezionare in
maniere flessibile l’attenzione),inoltre nel bambino autistiko il nuovo,il
cambiamento avvierebbe normalmente il sistema difensivi il quale tuttavia
darebbe poivita a comportamenti atipici ed esasperati.
ELETTRONCEFALOGRAMMA(EFG)
L’epilesia rappresenta una condizione frequentemente associata
all’autismo. Le anomalie piu frequentemente rilevate sono rappresentate
da punte diffuse e da scarike parosistiche di punte-onda.
POTENZIALI EVOCATI UDITIVI (ABR):I potenziali evocati al tronzo
risultano normali.
POTENZIALI COGNITIVI.(EPR): le anomalie degli EPR sembrano
indiukare una disfunzione delle aree associative temporaliu e
parietali,connesse all’attenzione selettiva,e all’attenzione sostenuta.
NEUROIMMAGINI(RISONANZA MAGNETICA O TOMOGRAFIA
COMPUTERIZZATA)
Le tecnike delle neuroimmagini hannomesso in evidenza alterazioniacariko
di diverse strutture encefaliche. In particolare sn state segnalate
anomalie morfologie a cariko:
_dei ventricoli laterali
-del cervelletto
-del sistema limbiko
-deilobi parietali
-dei lobi temporali
RM cn spettroscopia PET,SPECT
Grazie aqsto tipo di indagini sn state segnalate anomalie di per fusione,in
regione parietale, a livellodel cervelletto,nei lobinei lobi frontali.
INDAGINI NEUROKIMIKE
Il riscontro di elevati liveli di metabolici della dopamma(l’acido
omovanilico e la metossitiramina)nel sangue e nelle urine e nel liquido
cefalospinaleha indotto ad ipotizzare un incapacità di produrre dopamina
da parte dei neuroni dopaminigici. Poi una disfunzione del sistema
serotoninergiko cn attenzione alla serotonina presente nelle urine dei
pazienti artistici. E in fine un coinvolgimento del sistema degi oppioidi
endogeni è stato ipotizzato in rapportoi alle alterazioni dei livelli di betaandorfina rilevati nel sanguedi molti soggetti artistici.
I FATTORI ETIOLOGICI
I fattori etiologici di tipo acquisito si riferiscono a qlle infezioni
intrauterine in fase di travaglioo asfissie dell’immediatipost-partum.
I fattori etiologici di tipo genetico si riferiscono alla familiarità e
all’elevata incidenza del disturbo autistiko definita cm etiolgia genetica
(co-morbidità).
DIAGNOSI
La diagnosi del bambino si basa su criteri esclusivamente
comportamentali. Uno degli strumenti di valutazione maggiormente
utilizzato oltr alle sedute in cui è presente il materiare ludico
standardizzato,è la scala proposta da Scholper(o CARS). La Cars
consistono in 15 item,ciascuno dei quali si riferisce ad un particolare
comportamento. Altre indagini strumentali sn (EEG,ABR,RM/TC ecc..).
Tali indagini permettono da un lato, di orientarsi verso la possibile
etiologia del caso,e dall’altro di definire l’appartenenza del bambino ad
uno specifico sottogruppo all’interno dello spettro autistiko.
TERAPIA.
Risulta evidente ke nn esiste la terapia dell’autismo. Esistono infatti una
serie di possibilità teraupetike quali terapie farmacologike,interventi
abilitativi,interventi psicopedagogici e interventi psicoteraupetici.
TERAPIE FARMACOLOGIKE.
La categoria di farmaci maggiormente utilizzata è rappresentata dai
neurolettici. In particolare l’aloperidolo x i disturbi comportamentali,e il
buspirone x l’auto-ed etero-agressività.
INTERVENTI ABILITATIVI.
In considerazione della natiuras del disturbo particolare importanza
assumono la terapia psicomotoria,la logopedia e la terapia occupazionale
ke cercano di favorire lo sviluppo e il consolidamento di abilità,e di
rispondere ai complessi deficit dell’autismo.
INTERVENTI PSICOPEDAGOGICI.
Qst interventi sn finalizzati a sviluppare molteplici
competenze(autonomie personali,comunicazione,apprendimento
scolastico,autonomie sociali).
INTERVENTI PSICOTERAUPETICI.
La natura del disturbo comporta 2 considerazioni importanti,la prima
riguarda il fatto ke x cercare di incidere sulla atipica dei comportamenti
e favorire un adattamento alla realtà,tutti gli spazi esperienziali del
bambino devono assumere una valenza terapeutica. La seconda
considerazione,afferma ke un progetto terapeutico x il bambino artistico
deve configurarsi cm un progetto terapeutico centrato sulla famiglia in
cui il bambino possa interagire e partecipare.
PROGNOSI.
Il quadro clinico,presenta nel corso del tempo modificazioni in termine di
apertura/kiusura alla relazioni,arrikkimento/regressione del
linguaggio,attenuazione/accentuazione dei disturbi comportamentali.
Anke se x un numero limitato di casi vi è la possibilità di una “guarigione”.
1.IL DISTURBO DISINTEGRATIVO DELLA FANCIULLEZZA.(DDF)
Cn il termine DDF viene indicato un quadro clinico del tt sovrapponibile a
qll del disturbo autistico. All’età di 3 4 anni il bambino comincia a
esentare disturbi comportamentali ke investono l’interazione sociale,ed il
repertorio di attivitàò e di interessi,associati ad un regresso delle
funzioni linguistike. Anke l’evoluzione è sostanzialmente sovrapponibile
anke se alcuni autori attribuiscono al DDF una prognosi peggiore.
2.LA SINDROME DI ASPERGER(SA).
La SA presenta gli elementi tipici della triade sintomatologica
dell’autismo. I caratteri distintivi rispetto al disturbo artistico sn:
-l’assenza nell’anamnesi di un ritardo del linguaggio;
-l’assenza nell’anamnesi di un ritardo dello sviluppo cognitivo;
-le atipie dell’interazione sociale,piuttosto ke attraverso”l’indifferenza” si
esprimono mediante modalità relazionali”estremamente eccentrike”;
-le atipie nel repertorio di interessi ed attività,si manifestano
soprattutto mediante un interesse nei confronti di argomenti circoscritti
e bizzarri.
3.LA SINDROME DI RETT.
Qst sindrome viene inserita nell’ambito dei disturbi pervasivi dello
sviluppo e interessa il sesso femminile. Tra i 12-18 mesi e i 4 anni
compaiono comportamenti di tipo artistico,difficoltà nella coordinazione
dinamica generale e particolari stereotipie alle mani. Tali stereotipie
possono essere caratterizzate da:
-portare e mantenere le mani in bocca;
-congiungere le mani;
-battere le mani;
-tamburellare cn le dita;
-imprimere alle mani posture bizzarre.
In tale periodo compaiono spesso irregolarità della respirazione.
Successivamente,mentre il ritardo mentale diventa manifesto e la
sintomalogia neurologica si accentua. In un’ultima fase,infine,il
peggioramento del quadro neuromotorio determina la perdita delle
autonomie motorie cn un quadro di grave disabilità. Attualmente è ormai
accertato ke la componente genetica svolge un ruolo determinante nella
genesi della sindrome.
CAPITOLO 9.
QUADRI CLINICI:LE MANIFESTAZIONI PAROSSISTIKE.
Cn il termine manifestazioni parossistike vengono indicati episodi crittici
cn inizio brusco di breve durata. Le crisi rappresentano l’espressione di
una disorganizzazione acuta dell’attività cerebrale. Si ripropone,il
concetto piu volte espresso ke il sistema nervoso in via di sviluppo è un
sistema genralmente labile,in qnt va progressivamnetye maturando i
meccanismi di controlllo e di mantenimento dell’omeostasi. In rapporto
alla natura di tale disorganizzazione,le manifestazioni parossistike
vengono suddivise in 2 grandi gruppi:
A)le manifestazioni parossistike epilettike;
B)le manifestazioni parossistike nn epilettike.
A.LE MANIFESTAZIONI PAROSSISTIKE EPILETTIKE
1.LE EPILESSIE.
GENERALITà:
Le manifestazioni parossistike epilettike hanno un ruolo importante nella
morbilità infantile. Essa esordisce nell’infanzia e nell’adolescenza cn
conseguenza psicologie e sociali spesso devastanti. Occorre subito
precisare xò ke disordini convulsivi ed epilessia nn sn affatto sinonimi.
Infatti,in età evolutiva sn molto frequenti crisi occasionali ke nn
rientrano nell’ambito dell’epilessia. In qst situazioni si verifica una crisi
convulsiva rapida ed ipersincrona di potenziali generati da una popolazione
+ o meno vasta di neuroni situati in una determinata area corticale
cerebrale. Una crisi convulsiva ke nn di rado resta occasionale va tenuta
ben distinta dall’epilessia,rappresenta una condizione in cui si realizzano
attakki convulsivi ricorrenti nn provocati. Considerando ke,sul piano
clinico,esistono molti tipi di crisi epilettike,cn caratteristike differenti,è
piu corretto parlare di”epilessie”o “sindromi epilettike”.
CAUSE.
Dal punto di vista eziologico,le epilessie sn classificate cm:
-idiopatiche;
-criptogenetike;
-lesionali.
Nelle forme idiopatike i fattori geneticisn i importanza fondamentale e
attualmente sembra certa una trasmissione monogenica dominante x
alcune forme,mentre una ereditarietà poligeni9ca appare piu probabile x
altre,ql le epilessie fotosensibili. Nelle epilessie lesionali le cause vengono
distinte in base all’epoca di insorgenza,e cioè prenatali,prenatali,perinatali
e postmnatali. Attualmente hanno assunto importanza predominante i
fattori prenatali,evidenziati molto + nel passato grazie a particolari mezzi
diagnostici,ql la risonanza magnetica.
FISIOPATOLOGIA DELLE CRISI EPILETTIKE.
Fattori generici e fattori lesionali agiscono sul neurone alterandone la
soglia di eccitabilità. I neuroni ,producono la scarica,raggiungono una
eccitabilità abnorme qnd la membrana neuronale nn puo iperpolarizzarsi x:
-turbe metabolike intracellulari;
-blocco dei circuiti inibenti;
-difetto di neurotrasmettitori eccitatori. Altre cause extrcerebarli
possono accentuare l’ecccitabilità neuronale e concorrere alla genesi di
una crisi epilettica. Fra tali cause vanno inclusi squilibri
elettrolitici,ipossia,iperglicemia,ipertermia,intossicazione. Cmq provata,la
scarica epilettica tende a diffondersi ad altre aree cerebrali attraverso
circuiti prestabiliti e secondo 2 modalità fondamentali.
1)la scarica origina delle strutture reticolari e ,in qst caso si parla di crisi
primitivamente generalizzate;
2)la scarica origina nella corteccia cerebrale,potendo rimanere piu o meno
limitata ad un’area corticale specifica. Nel primo caso,si verificano crisi
focali elementari ovvero complesse. Nel secondo caso,la crisi inizia cm
crisi parziale e diviene secondariamente generalizzata. Sul piano clinico
possono manifestarsi crisi di tipo motorio sensitivo-senùsorial,vegetativo
e/o psikico o crisi tonico-clonike generalizzate in rapporto a:
-la sede del gruppo di neuroni da cui origina la scarica,
-il grado di diffusione della scarica.
ITER DIAGNOSTICO.
X formulare diagnosi di epilessia sn necessari 2 elementi fondamentali:
-il riscontro di una crisi di sicura natura epilettica,
-la tendenza delle crisi a ripetersi.
Nei confronti di un bambino ke abbia presentato una crisi,anke se x la
prima volta è d’obbligo intraprendere un iter diagnostico volto a
comprendee la natura e ad individuarne l’eziologia. Nell’affrontare lo
studio di un episodio riferito di natura convulsiva,il primo fondamentale
comptio del medico è di effettuare un’indagine anamnestica,qnt piu
accuarata e meticolosa possibile. Iniziando dall’amnesi familiare,qst potrà
informare se esiste,negli ascendenti o nella fratria,una predisposizione a
convulsivare. L’anamnesi personale permetterà di capire se vi sn fattori di
riskio ql basso peso alla nscita,sofferenze pre-perinatali o postatali ke
possono assumere un ruolo importante nella genesi di una crisi convulsiva.
Passando all’anamnesi patologica prossima,e quindi alla escrizione
dell’episoduo”critico”,si inviteranno i genitori a descrivere
dettagliatamente fin dal primo inizio dei sintomi,l’intero svolgimento della
crisi,eventuali sintomi ke l’hanno proceduto e,cosa nn è da trascurare la
fase postcritica. E’ buona norma farsi descrivere l’accaduto da +
testimoni,allo scopo di raccogliere il maggior numero di particolari
possibili. Si cerkerà di sapere se vi è stato o meno un restringimento o
perdita della coscienza. L’esame obiettivo è un altro momento
fondamentale dell’indagine clinica. Importante è la valutazione delle
condizioni dei singoli organi ed apparati. E’ altresì importante nn
trascurare la cronologia del’evento:se cioè esso si sia verificato in veglia
e/o in sonno. L’indagine anamnestica nn dovrà poi trascurare la presenza o
meno di eventuali fattori scatenanti o facilitanti le “crisi”ql stimolazioni
visive intense privazione del sonno,stress,fattori emotivi,ecc…. una volta
completata l’indagine anamnestico-clinica,si passerà ad effettuare uno
studio elettroencefalografico,ke resta l’indagine strumentale senz’altro +
rilevante e significativa x lo studio dei fenomeni di tipo convulsivo. Lo
studio EEG inizia generalmente cn una registrazione routinaria in veglia
ke puo già avere valore diagnostico se,ad esempio ,mostra anomalie
“critike”associate ad una crisi clinica. Esso puo mostrare anomalie
epilettiformi “intercritike”ke possono apparire circoscritte ad alcune
derivazioni esploranti una determinata area cerebrale opure essere
presenti su tutte le aree di registrazione. Le metoodike di attivazione di
impegno routinario sn:
1)l’iperventilazione,ke consiste nel far respirare profondamente il
soggetto x alcuni minuti;
2)la fotostimolazione luminosa intermittente,ke consiste nel
somministrare flash di luce mediante lampada stroboscopia ad
intermittenza cn frequenze di lampio crescenti e decrescenti;
3)il sonno spontaneo e la privazione di sonno sn di largo impiego
soprattutto in età evolutiva,sia xkè il sonno è di x se un attivatore delle
anomalie epilettiformi sia xkè sl durante il sonno sn possibili registrazioni
di buona qualità. Di grande utilità è poi l’EEG dinamico ke si basa su un
principio simile a quello dell’Holter. Esso consente la registrazione
dell’attività elettrica cerebrale durante la normale attività del soggetto x
periodi prolungti consentendo di verificare l’eventuale presenza di crisi.
La diagnostica trova infine il uo completamento xqnt attiene il momento
eziologico,negli esami neuroradiologici.
CLINICA.
Una volta orientati x una diagnosi clinico-elettroencefalografica di
epilessia,è necessario tentare di comprendere ql possa essere il tipo di
epilessia o la sindrome epilettica in questione. A tale scopo,attualmente si
fa riferimento alla classificazione internazionale delle epilessie e
sindromi epilettike,formulata dalla Lega Internazionale contro
l’Epilessia,a Nuova Dheli,ne 1989. oltre alla classificazione delle sindromi
epilettike e elle epilessie,bisogna far riferimento alla classificazine
internazionale delle crisi epilettike. Analogamente alle epilessie,le crisi
epilettike vengono distinte in parziali e generalizzate. Le prime vengono
poi distinte in elementari complesse e secondariamente generallizate. Le
crisi parziali elementari o semplici senza compromissione ella
coscienza,possono presentarsi cn segni:motori,somato-sensitivi e
sensoriali,vegetativi e psikici. Durante la crisi parziale elementare il
soggetto è cosciente ed assiste alla propria crisi. Le crisi parziali
complesse cn compromissione dello stato di coscienza,vengono distinte in
crisi:
1.cn inizio parziale semplice seguito da disturbo della coscienza:
a)cn fenomeni parziali semplici seguiti a disturbi della coscienza;
b)cn automatismi;
2.cn disturbi di coscienza dall’inizio:
a)cn sl disturbo di coscienza
b)cn automatismi.
Le crisi parziali ke evolvono in crisi secondariamente generalizzate
vengono distinte in:
1)crisi parziali semplici ke evolvono in crisi generalizzate;
2)crisi parziali complesse ke evolvono in crisi generalizzate;
3)crisi parziali semplici ke evolvono in parziali complesse e poi in crisi
generalizzate.
Qnt alle crisi generalizzate,esse vengono distinte in convulsive e nn
convulsive. Tra le crisi generalizzate di tipo convulsivo vanno:
1)la crisi tonico-clonica;
2)la crisi tonica;
3)la crisi mioclonica;
4)la crisi clonica.
Le crisi epilettike generalizzate nn convulsive comprendono:
1)le assenze tipike,
2)le assenze atipike;
3)la crisi atonica.
LE EPILESSIE E LE SINDROMI GENERALIZZATE.
Cn riferimento alla classificazione internazionale delle epilessie,vengono
di seguito delineate le caratteristike principali delle epilessie
idiopatike,ke è qll dell’età d’esordio delle singole forme,ke va dal periodo
neonatale via via fino all’adolescenza. Le convulsioni familiari neonatali
benigne sn state descritte x la prima volta da Rett. Le crisi sn facilmente
controllabili dalla terapia e dallo sviluppo psicomotorio avviene in genere
nella norma. Le convulsioni neonatali benigne si presentano in genere nella
prima settimana di vita,le crisi,di tipo clonico spesso parziali e/o
apnoike,mai tonike,della durata di 1-3 minuti,sn prolungate,configurando
un vero stato di male. Le convulsioni neonatali benigne si distinguono dalle
familiari x assenza di latri casi nei collaterali.
L’epilessia mioclonica benigna dell’infanzia,descritta da Travet,cn lieve
prevalenza nei maski è ank’essa una forma piuttosto rara,ad esordio tra i
6 mesi ed i 2 anni di vita. Le scosse mioclonike si associano spesso a
cadute improvvise del capo e/o del tronco.
L’epilessia assenza,o piccolo male assenza esordisce nel bambino piu
grande,dp i 3 ani di età. Le assenze possono essere”pure”o associarsi a
lievi movimenti del capo di tipo retropulsivo,propulsivo,o
avversativo;talora si accompagnano a perdita di urina e afenomeni
vegetativi,ql pallore,e/o rossore del volto. La prognosi è abitualmente
favorevole cn pronta risposta ai farmaci.
L’epilessia mioclonica giovanile,o piccolo male impulsivo o sindrome di
Jans,è una forma di nn raro riscontro,rappresentando il 20%delle forme
generalizzate idiopatike. Le crisi sn caratterizzate da scosse miocronike
bilaterali brusche,simmetrie,interessanti il capo e gli arti
superiori,+frequenti al risveglio,in soggetti di solito normali sul piano
neurologico ed intellettivo. Molto spesso trascorroo mesi,ed anke
anni,prima ke venga consultato un medico. L’evoluzione di qst forma è in
genere benigna.
Il grande male idiomatico al risveglio. Prevale leggermente nei maski ed
esordisce in età adolescenziale potendo xò già dar sego di sé in età
scolare. Le crisi sn tipicamente tonico-clonike cn perdita improvvisa di
coscienza preceduta da un urlo;ad una iniziale fase tonica,in cui si ha
irriigidimento degli arti e contrazione dei masseteri cn possibile
morsicatura della lingua,fa seguito una fase clonica costituita da scosse
ritmike ke tendono via via ad esaurirsi;al termine della crisi il paziente
presenta coma postcritcoke dura da poki minuti ad alcune ore.
Epilessie generalizzate con crisi precipitate da modi specifici di
attivazione. Questo gruppo di epilessie comprende le epilessie
fotosensibili e quelle scatenate da processi psichici superiori.
1- le epilessie generalizzate fotosensibili sono forme idiomatiche,in
soggetti neurologicamente normali,in cui le crisi sono spesso scatenate da
stimolazioni visive,gli stimoli naturali sono rappresentati,in particolare,da
intensi riflessi di luce,mentre gli stimoli artificiali sono soprattutto la TV.
a) una epilessia fotosensibile pura;
b) epilessie con fotosensibiltà;
c) crisi indotte solo da pattern geometrici;crisi indotte esclusivamente
dalla stimolazione luminosa intermittente in laboratorio;
2- le epilessie generalizzate provocate da processi psichici superiori,sono
molto più rare delle forme fotosensibili. Tra queste va menzionata la
epilepsia arithmetices,caratterizzata da crisi di assenze tipiche
scatenate esclusivamente dall’esecuzione di attività mentale complessa di
tipo matematico.
EPILESSIE GENERALIZZATE CRIPTOGENETICHE O SINTOMATICHE.
Nell’ambito di tali forme è inserita la sindrome di West o sindrome degli
spasmi infantili. Prevale leggermente nel sesso maschile.
La sindrome di West è caratterizzata dalle triade sintomatologica:
a) spasmi;
b) arresto o ritardo dello sviluppo psicomotorio;
c) ipsaritmia;
Durante gli spasmi,il lattante flette bruscamente il capo e gli arti sul
tronco per alcuni secondi;più raramente gli spasmi possono essere in
estensione . Tipicamente si manifestano scosse improvvise più o meno
massive,che tendono a presentarsi in serie,soprattutto al risveglio o
all’addormentamento, in veglia ed in sonno.
Con il passare dei giorni,le crisi diventano pluriquotidiane e si assiste alla
comparsa del secondo elemento della triade,cioè il rallentamento.
L’evoluzione degli spasmi infantili è molto spesso sfavorevole. Un ritardo
intellettivo grave o medio grave è presente in oltre metà dei casi. La
prognosi x tanto è in stretta correlazione cn lo sviluppo psicomotorio
prima dell’esordio,cn l’inizio della sintomatologia e cn la precocità del
trattamento.
La sindrome di Lenox-Gastaut è la seconda forma di qst gruppo ed è
ank’essa costituita da una triade sintomatologica:
1)crisi epilettike di tipo diverso;
2)deficit mentale;
3)scarike EEG intercritike di complessi punta lenta-onda lenta.
Caratteristica fondamentale è la presenza di crisi di tipi diverso nello
stesso paziente:le assenze atipike,le crisi tonike,le crisi atoniche e le crisi
unilaterali. Il ritardo mentale spesso è di grado medio-profondo,associato
a disturbi comportamentali marcati(aggressività,iperattività,condotte
psicotike,ecc…). l’EEG critico è specifico x ciascun tipo di crisi. La
prognosi,quindi,èp in stretta relazione cn l’età d’inizio
dell’epilessia,l’eziologia di base,la frequenza delle crisi e la durata della
malattia.
L’epilessia cn assenze mioclonike è la terza forma di qst gruppo. E’
caratterizzata da crisi di assenza cn inizio e fine improvvisi. Le assenze si
accompagnano a mioclonie(scosse) x lo piu ritmike,interessanti i muscoli
delle spalle e delle braccia. Ultima forma di qst gruppo è l’epilessia
mioclono-astatica di Doose ke prevale leggermente nei maski,in assenza
spesso di lesioni cerebrali evidenti. L’età d’esordio si situa tra i 2 e i 5
anni. Le crisi sn di tipo mioclono-astatico,costituite tipicamente da una
caduta brusca delk capo e/o del tronco,seguita da un pronto recupero. Il
decorso è inoltre caratterizzato da nn rare crisi generalizzate tonicoclonike. L’0evoluzione,nella metà dei casi,mostra la comparsa delle crisi dp
2 anni dall’esirdio,cn possibile evoluzione benigna.
EPILESSIE PARZIALI IDIOPATIKE.
Tre sn le epilessie parziali idiopatke,cioè:l’epilessia a parossismi
rolandici(EPR),l’età d’esordio è compresa tra i 2 e 13 anni cn un picco
intorno ai 9 anni;prevale leggermente nel sesso maskile. Le
crisi,soprattutto nei bambini + piccoli,possono generalizzarsi ai 4 atti cn
associate emissione di bava.,cianosi del volto,respiro stertoroso. Per crisi
lievi,interessanti un emivolto,nn si ha xdita di coscienza,x cui si parla di
crisi parziali elementari,durtante le quali il bambino è solito “assistere
alle scosse interessanti un emivolto”. La durata delle crisi è di solito
breve. L’evoluzione e la prognosi di qst forma è senz’altreo favorevole cn
le crisi ke tendono a scomparire nel periodo puberale.
L’epilessia parziale benigna con punte-onda occipitali(EPO) è 5 volte meno
frequente EPR,cn prevalenza nel sesso femminile. La semiologia delle crisi
è rappresentata da crisi parziali semplici e/o complesse,costituite da
sintomi sia “negativi”(perdita transitoria della vista)ke
“positivi”(soprattutto allucinazioni visive di colori o figure geometrike).
Da qst forma classica benigna di EPO,è stata distinta di recente una
seconda sindrome,caratterizzata da crisi notturne cn vomito
ictale,deviazione persistente dei globi oculari e perdita di coscienza.
EPILESSIE PARZIALI CRIPTOGENETIKE O SINTOMATIKE.
L’epilessie parziali criptogenetike o sintomatike sn costituite
prevalentemente da lesioni sia di tipo clastico,ke malformativo. Esse si
differenziano,sul piano sintomatologico,in base all’area cerebrale di
partenza delle crisi.
1)Le epilessie del globo frontale;
2)le epilessie del globo parietale;
3)le epilessie del globo occipitale;
4)le epilessie del globo temporale.
In base alla sede di origine della crisi,si distinguono x tanto:
A)le crisi temporali laterali.costituite da allucinazioni;
B)le crisi amigdalo-ippocampali,le + frequenti,caratterizzate da pirosi
gastrica,movimenti di masticazione.
EPILESSIA E SINDROMI NN BEN DEFINITE,SIA PARZIALI KE
GENERALIZZATE
L’epilessia nioklonika grave dell’infanzia è caratterizzata da convulksioini
febbrili,ke tendonoi pero a ripresentardi a brave termine,finkè nn si
manifestano crisi anke in apiressia,spesso di tipo parziale. Già nel 2 anno
di vita,si rende evidenteun discreto deterioramento dello sviluppo
psicomotorio. Qsto tipo di epilessia è molto resistene alle diverse
associazioni terapeutike.
L’epilessia cn punte-onde continue duramte il sonno lento (TOCS) è
costituita dalla presenza di crisi, sia di tipoparziale kegeneralizzato. In
genere si assiste alla comparsa dello stato di POCS intorno ai 10 anni;in
casodilunga durata del POCS,si ha in genere la persistenza di disturbi
cognitivi e relazionali.
La sindrome di Landau_Kleffner,ovvero afasia acquisita-epilessia,prevale
nei maski cn età media di esordio intorno ai 4 anni e emezzo. I bambini
presentano una regressione del linguaggioverbale,sia di comprensione ke
di espressione,ad insorgenza ke puo essere acuta,sub-acuta e cronica. A
tale sintomatologia si associano turbe comportamentali quali instabilità
motoria.
PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLE EPILESSIE
Il principio fondamentale x intraprendere la terapia cn farmaci anti
epilettici è la diagnosi certa di epilessia formulata,in base a 2 criteri:la
presenza di crisi di sikura natura epilettica e la tendenza delle crisi a
ripetersi. In seguito ad una prima crisiconvulsiva il soggettiva sottoposto
ad una serie di esami diagnostici. Nel caso siverifiki una
secondacrisi,aklora è lecito formularediagnosi di epilessia ke potrà
rikieder un trattamento farmakologikomirato. Qst’ultimo si basa
sull’impiego di un solo farmaco iniziando cn basse dosi. I farmaci dipiu
largo impiego nell’epilessia sn senz’altro l’acidi valproiko e la
carbamazepina,grazie alla lora buona efficacia e tollerabilità cn scarsa
influenza sule funzione superiori intellettive. Qnto alla durata della
terapia,essa varia in base al tipo di epilessia;in linea generale oggi opinione
diffusa tentare in molti pazienti,una riduzione graduale della terapia dp 2
anni di controllo delle crisi.
2.CONVULSIONI FEBBRILI.
Si definiscono convulsioni febbrili(CF)le crisi convulsive ke si presentano
in bambini di età compresa tra i 6 mnesi e i 5 anni,associate a febbre
superiore a 38.5° C. nella maggioranza delle CF la febbre è in rapporto cn
malattie virali. In minor misura,esse si manifestano in corso di affezioni
acute gastrointestinali. Le CF vengono distinte,in base alla semiologia e
alla durata delle crisi,in semplici e complesse. Le convulsioni febbrili
semplici sono caratterizzate da clonie e/o ipertono generalizzato della
durata di qualke minuto,perdita della coscienza,e cianosi al volto. Le
convulsioni febbrili complesse presentano,invece,una prevalenza focale o
di lkato della sintomatologia e/o una durata del singolo episodio superiore
a 15 minuti. Si definiscono,stadi epilettici febbrili(SEF) le crisi
generalizzate o unilaterali di durata superiore a 30 minuti oppure crisi
epilettike subentranti;esse possono essere di tipo clonico,o piu raramente
tonico-clonico. La diagnosi CF si basa su una anamnesi accurata e
sull’esame obiettivi internistico e neurologico,volti ad accertare le cause e
le entità della febbre nonkè ad escludere possibili crisi sintomatike di un
interessamento centrale ql meningo encefaliti o squilibri metabolici. A
proposito della terapia della CF nn si ricorre ad alcun trattamento
continuativo;sl in poki casi si puo ricorrere all’acido valproico.
B_LE MANIFESTAZIONI PAROSISTIKE NN EPILETTIKE.
In epoca neonatale e nel primo anno di vita,possono creare problemi di
diagnostica differenziale i tremori e le clonie degli arti,soprattutto nel
pretermine e nei nati cn ipereccitabilità da sofferenza neonatale o
ipoglicemie e/o ipocalcemia,i sussulti durante il sonno e le crisi di apnea cn
pallore. Nel primo anno di vita,e in genere la prima infanzia,sn di
frequente riscontro gli spasmi affettivi respiratori,nella variante
cianotica e pallida. Altra manifestazione molto frequente è rappresentata
dalle sincopi ke consistono in crisi anossie improvvise di cui si distinguono
3 varietà di attakki,in base al diverso grado di severità:
-la lipotimia;
-la sincope;
-la sincope convulsiva.
La lipotimia consiste in obnubilamento della coscienza accompagnato da
pallore marcato,vertigini e nausea,di durata raramente superiore a 3 4
secondi. La sincope vera e propria dura circa 10 secondi;inizia cm una
lipotimia ed evolve in totale perdita della coscienza ed abolizione del tono
muscolare,ke determina la caduta a terra del soggetto. La sincope
convulsa dura 10 secondi ed inizia cm sincope semplice. Il soggetto
presenta uno spasmo tonico ke puo anke essere seguito da alcuni
movimenti clonici cn morsicatura della lingua e perdita di urine. Un gruppo
a parte è costituito dalle manifestazioni parossistike nn convulsive
durante il sonno del bambino: tra qst vanno menzionate le mioclonie
ipnagogike, rappresentate da scosse brevi a carico delle estremità,
spesso cn alternanza di lato, tipike delle prime fasi del sonno. In una
minoranza di casi,puo manifestarsi il sonnambulismo. La diagnosi si pone cn
le crisi notturne psicomotorie. Da ricordare ancora sono caratterizzate
da parole piu o meno intelligibili,l’incubo notturno associato a sogni
particolarmente terrorizzanti. Nei bambini + grandi,in età scolare,possono
talora simulare accessi epilettici glki attakki di cefalea,in particolare qll
ad esordio brisco e di breve durata,e le crisi isterie. In alcuni casi i tics
soprattutto qll fissi,interessanti un segmento corporeo ql un emivolto,un
arto ecc,vanno differenziati dalle crisi convulsive parziali motorie.
CAPITOLO 10.
IL DISTURBO DA DEFICITI DI ATTENZIONE/IPERATTIVITà.(DDAI)
Il distirbe da deficit/iperattività è una sindrome caratterizzata da
impulsività,incapacità di fissare l’attenzione in maniera continuativa,e
livelli di attività molto accentuati.
CAUSE.
La sindrome è stata interpretata cm l’esito di disturbi organici
dell’encefalo. In particolare,la frequente associazione del comportamento
ipercinetico cn segni neurologici definiti minori,indusse ad ipotizzare
l’esistenza di un danno cerebrale minimo. Tale ipotesi,prevedeva
l’esistenza di una”lesione”. La difficoltàdi documentare
tale”lesione”,unitamente alla dimostrata scarsa corrispondenza dannofunzione,indusse a preferire al termine di danno qll di disfunzione.
Successivamente,il concetto di disfunzione cerebrale minima è stato
abbandonato e sn stati suggeriti modelli di tipo neuropsicologico. Si è
cercato di ricondurre il comportamento ipercinetico ad un primitivo
disturbo dell’attenzione. Attualmente,la ricerca neurobiologica si è rivolta
ad indacare i sistemi neurotrasmettitoriali.
CLINICA.
Il DDAI è una sindrome comportamentale. Essa è caratterizzata da una
serie di comportamenti ke possono essere ricondotti a 3 disturbi
principali:l’impulsività siu riferisce ad uno stile temperalkmentye
caratterizzato dall’incapacvità di riflettere. Il bambino nn “pensa” prima
di agire. L’iperattività è caratterizzata da livelli di attività motoria
particolarmente alti. Il bambino è incapace di “stare fermo”. La
disattenzione è caratterizzata dall’incapacità di mantenere l’attenzione in
maniera stabile su un determinato compito. Il bambino ha difficoltà a
prestare attenzione ai particolari commette errori di distrazione nei
compiti scolastici.
DIAGNOSI.
La diagnosi di DDAI è clinica,nel senso ke nn esistono indagini strumentali
e/o di laboratorio specifike. La semplice”osservazione” del bambino
permette di rilevare facilmente gli elementi caratterizzanti il disturbo.
Essi sn rappresentati dal modo cn cui il bambino:
-entra nella stnza,
-investe lo spazio;
-si rapporta all’oggetto;
-aderisce alle proposte dell’esaminatore;
-si impegna nel compito,
-resiste alle distrazioni.
Viene presentato al bambino su un monitor una sequenza di stimoli in
rapida successione. tra essi,viene previamente stabilito uno stimolo
bersaglio(target) il bambino nn deve fare altro ke”stare attento”e
premere 1tasto,qnd sul monitor compare il target. Gli errori ke il bambino
puo compiere sn errori di omissione(mancata pressione del tasto alla
comparsa del target) o di commissione(pressione di un tasto x uno stimolo
ke nn è il target). Il numero di errori di omissione fornisce un indicazione
sulle capacità di mantenere l’attenzione,mentre il numeroi di errori di
commissione è in relazione cn l’impulsività.
TERAPIA.
Sn stati proposti diversi approcci terapeutici.
Approccio farmacologico. L’ipotesi dopaminergica del disturbo ha indotto
ad utilizzare farmaci psicostimolanti,ql metifenidato,danfetamina,pemolina.
Approccio psicomotorio.la terapia psicomotoria rappresenta una modalità
terapeutica particolarmente utile. Essa è articolata in una serie di
sedute,effettuate in un ambiente attrezzato,x assumere formalmente
una connotazione ludica.
Approccio psicoeducativo. L’approccio psicoeducativo consiste nel creare
nell’ambiente significativo del bambino le condizioni ke facilitano,da un
lato,lo scoraggiamento di alcune modalità comportamentali inadeguate,e
dall’altro,la comparsa di rinforzo di comportamenti + strutturati ed
adeguati.
Approccio psicoterapeutico. La psicoterapia ad orientamento dinamico
trova indicazione in qll situazioni in cui l’iperattività è ritenuta
espressione di dinamite conflittuali.
Le terapie comportamentali,considerando il sintomo iperattività un
comportamento disadattivo appreso,mirano a modificarlo attraverso varie
tecnike.
PROGNOSI.
Alcuni soggetti cominciano a presentare una progressiva riduzione dei
livelli di attività,già prima dell’ingresso nella scuola elementare. Il
disturbo rimane immodificato x tutta l’età scolare e tende abitualmente
ad attenuarsi nell’adolescenza,x scomparire nell’età adulta.
CAPITOLO 11.
IL DISTURBO DELLA CONDOTTA.
Con il termine di disturbo della condotta(DC) vengono indicati una serie di
comportamenti inadeguati in cui”i diritti fondamentali degli altri oppure le
norme,o le regole della società appropriate x l’età adulta vengono violate”.
CAUSE..
I disturbi della condotta riconoscono una genesi plurifattoriale. Il rischio
di un Disturbo della condotta,risulta particolarmente alto nei bambini in
cui uno dei genitori presenta analoghi disturbi. I fattori ambientali
sembrano assumere un significato preminente. Condizioni ambientali sn le
modalità comportamentali inadeguate ke caratterizzano il disturbo.
CLINICA.
I bambini possono essere aggressivi,prepotenti o mostrare un
comportamento intimidatorio. Frequente è anbke la crudeltà nei confronti
di persone o,soprattutto animali. Rientrano in qst gruppo di disturbi anke
gli atti delinquenziali. Il disturbo puo insorgere già prima dei 10 anni di
età,cn modalità comportamentali ke riflettono il modello di sviluppo. Nelle
situazioni ad esordio precoce,infatti,disturbi,quali furto,bullismo,crudeltà
nei confronti di animali,disubbidienza. In ambito
scolastico,l’apprendimento è spesso al di sotto del livello previsto sulla
base dell’età e dell’intelligenza. Sul piano affettivo-relazionale,i soggetti
cn DC presentano molto spesso una scarsa attenzione x i sentimenti,i
desideri e il benessere degki altri. Abitualmente,nn xsentano adeguati
sensi di colpa o di rimorso nei confronti delle conseguenze delle loro
azioni.
INTERVENTI PSICOPEDAGOGICI.
Gli interventi psicopedagogici prevedono la creazione di spazio all’interno
dei quali il soggetto possa esprimersi e confrontartsi cn modello di
comporatamento maggiormente strutturanti. L’intervento sul soggetto va
semx affiancato alla presa in carico della coppia genitoriale.
PROGNOSI.
Il decorso del DC è variabile. Esso infatti è condizionato in maniera
determinante dalla qualità dell’esperienze emozionali e relazionali ke
vengono a crearsi.
CAPITOLO 12-I DISTRURBI DEL CONTROLLO SFINTERIKO
L’ENURESI
Cn il termine enuresi viene indicata una minzione generalmente
involontaria in ub bambinoni età superiore ai 5 anni. L’enuresi è definita:
-diurna,se si verifica durante il gg;
-notturna,se si verifica durante il sonno;
-mista,seè diurna e notturna;
L’enuresi viene inoltre suddivisa in:
-primaria,se il bambino nn è mai stato completamente continente;
-secondaria,seil bambino ha prestato un periodo di almeno 6 mesi,durante
i quali è sttao continente.
L’enuresi puo rappresentare il sintomo disvaroiate situazionimedike
generali,malformazioni e infezioni del tratto urinario.
CAUSE
Le cause dell’enuresi risultano ankora oggi mal definite.
CLINICA
L’enuresi notturna primaria è la forma piu comune. Si tratta di bambini di
età superiore ai 5 anni,ke nnhanno maipresentato il controllo sfinteriko
notturno,e ke “bagnano” il letto almeno 2 volte la settimana. Nei bambini
affetti da qst tipo di enuresi, è possibile mettere in evidenza durante il
giorno di comportamenti riferibili ad un’instabilità vescicole. L’enuresi si
associa abitualmente a disturbi emotivi. E’ possibile ,infatti, rilevare
elementi di ansia, spesso associati a sentimenti di insicurezza e basso
livello di autostima.
DIAGNOSI
La diagnosi di enuresi notturna primaria ,cm “disturbo di sviluppo”,deve
prevedere un apprendimento clinico finalizzato ad escludere tutte qlle
condizioni ke possono determinare l’incontinenza dello sfintere vescicale.
TERAPIA
Il piano d trattamento prevede,un’informazione dettagliata e corretta da
fornire ai genitori circa:
-la natura del disturbo del loro bambino;
-le possibili scelte terapeutike.
Qsta informazione assume una valenza terapeutica. Essa,infatti,permette
di:
-evitare una serie di errori pedagogici;
-garantire un’aderenza consapevole alle misure generali suggerite.
Il programma di intervento prevede abitualmente l’uso di farmaci. Essi
rientrano in 3 classi principali:i tricicli,gli antidiuretici e gli anticolinergici.
FARMACI TRICICLICI
I triciclici sn stati i farmaci più ampiamente utilizzati nel trattamento
dell enuresi. Essa può essere prescritta in bambini di età superiore ai 6
anni. La percentuale delle ricadute è molto elevata, specialmente se la
terapia viene interrotta prematuramente.
FARMACI ANTIDIURETICI
Nella terapia dell’enuresi, la demopressina viene somministrata cm sray
nasale o in compresse,x periodi della durata d 2-4 mesi. I periodi di
trattamento possono,tuttavia,essere più lunghi grazie alla buona
tollerabilità.
FARMACI ANTICOLINERGICI
Gli anticolinergici sn meno comunemente usati sia x la minore efficacia sia
x l’entità degli effetti collaterali. Il farmaco più frequentemente
utilizzato è l’ossibutinina.
PROGNOSI
L’ enuresi notturna primaria presenta un’evoluzione spontaneamente
benigna,tentendo a scomparire ad un’età compresa fra i 14 e i 18 anni. In
un numero limitato di casi il disturbo può persistere nell’età adulta.
L’ENCOPRESI
Col termine encopresi si intende l’emissione di feci,generalmente
involontaria,ke si verifica nei bambini di oltre 4 anni. L’encopresi viene
distinta in:
-primaria,qnd si verifica in bambini ke nn hanno mai acquisito il controllo
dello sfintere;
-secondaria,qnd si presenta in soggetti ke lo avevano gia raggiunto.
PREVALENZA
La prevalenza dell’encopresi in bambini di età compresa fra i 4 e i 7
anni,cn netta preferenza x il sesso maschile.
CAUSA
Il disturbo è l’espressione di una grave disarmonia nelle relazioni del
bambino cn i propri genitori. L’encopresi può essere passiva ,le feci
assumono il significatodi un’offerta o di un dono alla madre;aggressivoattivo,hanno invece il significato di un insulto ed esprimono un’intensa
protesta.
CLINICA
In rapporto all’eventuale presenza di costipazione,vengono abitualmente
distinte 2 forme di encopresi:
-encopresi senza costipazione;
-encopresi cn costipazione e incontinenza da sovrariempimento.
Le feci sn di solito di forma e consistenza normali. Il disturbo si verifica
durante il giorno cn una frequenza variabile ke in genere è di più volte al
giorno. Nella forma cn costipazione e incontinenza le feci sn abitualmente
poco formate e la loro fuoriuscita è continua. Durante i tentativi di
decifrazione volontaria vengono evacuate sl piccole quantità di feci.
DIAGNOSI
L’apprendimento psicodiagnostica è teso a valutare le problematike
emozionali x definire la natura del disturbo e programmare gli opportuni
interventi terapeutici.
TERAPIA
L’intervento psicoterapeutico cn presa in carico della coppia genitoriale
L’intervento psicoterapeutico è rivolto al bambino e,soprattutto,ai
genitori. Esso si realizza attraverso una serie di colloqui,nell’ambito dei
quali i genitori vengono:
-informati circa il significato del sintomo;
-a riflettere sui loro atteggiamenti;
-incoraggiati e sostenuti nel mettere in atto strategie educative.
L’intervento psicoterapeutico ad orientamento psicodinamico
L’intervento nn dv prevedere un programma strutturato, cn sedute
psicoterapeutike,ke possono essere rivolte al bambino, ai genitori.
La terapia cognitivo-comportamentale
La terapia comportamentale è finalizzata al raggiungimento di due
obiettivi:
-la scomparsa dell’encopresi,ke peraltro permette di incidere sulla spirale
interattiva negativa;
-la modifica dell’atteggiamento parentale.
La terapia farmacologia
L’intervento farmacologico è puramente sintomatico. In tali situazioni
possono essere utilizzati lassativi,farmaci ke favoriscono la peristalsi
intestinale e misure dietetike. E’ opportuno evitare clisteri.
PROGNOSI
Il disturbo tende in genere a scomparire nell’arco di qualke settimana o di
alcuni mesi.
CAPITOLO 13
I DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO
Cn il termine disturbi specifici dell’apprentimento(DSA)vengono indicate
una serie d difficoltà nell’apprendimento scolastico,presentate da bambini
normalmente secolarizzati,in assenza di patologie
neuromotorie,cognitive,psicopatologie e sensoriali. Il disturbo può
interessare l’apprendimento della lettura (dislessia),qllo della
scrittura(disortografia)o qllo del calcolo(discalculia).
PREVALENZA
Il disturbo è molto più frequente nei maski rispetto alle femmine.
CAUSE
I DSA si dividono in 2 sottogruooi:
-I) il primo sottogruppo è rappresentto da i DSA dinatura
maturativa,anke definibili ritardisemplice dell’apprendimento. Si tratta di
difficoltà generalmente ricondotte ad un immaturità dei meccanismi
prepostiu all’acquisizione della lettura,della scrittura e del calcolo;
-II) il secondo sottogruppo comprende i DSA dinatura disfunzionale. Essi
sn rappresentanti da quello situazioni in cui il disturbo accompagna il
bambino anke neglkianni successivi al primo. La complessità dei
meccanismi ke sottendono i vari apprendimenti spiega daun lato,la
difficoltà di inserire i vari elementi rilevati nei bambini cn DSA in un
modello interpretativo unitari e, dall’altro,l’eterogenietà dela
fenomenologia.
CLINICA_ DISLESSIA
Cn il termine dislessia viene indicata la difficoltà di apprendimento
dellaletturainbambini senza deficit sensoriali. Le difficoltà della lettura
simanifestano cn l’inizio della scuola elementare. Essesn rappresentate da
-incapacità di distinguere le letter simili x la forma o x il suono;
-inversione di letter nell’ambiti di una sillaba;
-omissione di letter;
-sostituzione di intere parole nel corso di un aprova.
Nelle forma lievi,il bambino riesce a maskerare,attraverso uno sforza
attentivo. La lettura,tuttavia,apparesillabika. Nelle forma piu
gravi,persistel’incapacità di leggere correttamente ela comprensione
risulta particolarmente compromessa.
DISORTOGRAFIA
Le dioffikoltà nell’apprendimentodella scritturasi trovanodi solito
assiciate alla dislessia. I disturbi della scrittura si manifestano suia nel
dettatosia nella composizione libera. Nel dettatosi rilevano
inversioni,trasformazioni,omissione di lettere o sillabe. La composizione
libere mette in evidenza le principali difficoltà caratterizzanti il disturbo
mediante inadeguata strutturazione della frase,errori grammaticali e
della punteggiatura.
DISCALUKULIA
Le difficoltà riscontrate riguardano inizialmente la capacità di operare
anke su piccole quantità. L’acquisizione del concetto di numero riusulta
difficile. Talora si riscontra scrittura speculare dei numeri
DISTURBI ASSOCIATI
Numerose ricerche condotte su bambini cn DSA hanno permesso di
rilevare la frequente presenza di disturbiassociati,quali alterazioni del
linguaggio,disordine della lateralizzazione,difficoltà nell’orientamento
temporo-spaziale,disturbi emotivi. Essi possono essere presenti anke in
bambini ke nn hanoodiffikoltà di apprendimento.
DIAGNOSI
Nei confronti di un bambino segnalato x “disturbi dell’apprendimento”la
prima fase del processoi diagnostico è finalizzata a verificare il livello
prestazionale raggiunto nelle aree della letturadella scrittura e del
calcolo.
TERAPIA
Il trattamento comprende sia esercizi specifici,sia esercizzi generali. Il
tipo di stimolazioni previste consiste in uan serie di esercizi ke hanno x
oggetto la prestazione deficitaria. Tali eserczi sn esercizi di
letture,dettato e calokolo.
PROGNOSI
I DSA hanno tendenza spontanea all’attenuazionee nn ostacolano la
realizzazione sociale del soggetto.
CAPITOLO 14_I DISTURBI DEL LINGUAGGIO
Il linguaggio è una funzione complessa ke si realizza progressivamntenel
tempo. La funzione linguistica si organizza secondo una serie di regole ke
il soggettodv progressivamente acquisire ed automatizzare x poter
utilizzare in maniera corretta il linguaggio. Tali regole si configurano cm
competenze:
_competenza fonoligika;
_com,potenza garmmatikale;
_competenza semantica;
_pragmatika.
I disturbi del linguaggio possono essere classifikatoi in almeno 2
modi:classifikazioine etiopatogenetika e classificazione linguistica. In
accordo ad una classificazione etipoatogenetikai disturbi del
linguaggio,possono esseresuddivisi in primari e secondari. Iu disturbi
primari sdn rappresentati da qlle situazioni in cui,il deficit linguistico,nn è
legato ad altrecondizioni patologie,ma riguarda “specificamente”,il
linguaggio e,in particolare,lo sviluppodi qllecompetenze kwe ne
permettonol’uso e la comprensione. i disturbi secondari,viceversa,si
insewriskono in complessi sindromicinosografikamentre definiti. Essi
rappresentano sintomi di piu complessi quadri sindromici. La
classificazione linguistica distingue i disturbi del lunguyaggi in rapporto
all’ìerea funzionale prevalentementeinteressata. Pertanto esa prevede:
-disturbi dellecompetenzefonologiki;
-disturbi delle competenze grammaticale;
-distiurbi delle competenzesemantike;
-disturbi delle competenze pregmatike;
-disturbigeneralizzati dal linguaggio.
IL DISTURBO SPECIFIKO DEL LUNGUAGGIO
Cn il termine disturbo specifico del linuguaggio vengono indicati diversi
tipi di alterazione. Una definizione di qsyto genbere porta adidentifikare
il disturbo specfiko del linguaggio cn la disfsasia,tuttavia è stato
preferito il termine disturba specifikodel linguaggio(DSL).
CAUSE
L’ipotesi pertanto,è qlla di una disfunzione ankora mal definita in termini
etiologici e neurobiologig nel’acquisizione enell’automatizzazione delle
competenze linguistike.
PREVALENZA
I disturbi specificidel linguaggio,presentano un tassodi prevalenza cnb
una rapporto maschi femmine di 2:1.
CLINIKA
Il disturbo puo investire in maniera diversa ivari aspetti del linguaggio.
Essopuo riguardare l’aspetto fonologico e sintattico (sindrome fonologicosintattika) ovvero qllo semantico e pragmatico(disordine
sempantiko.pragmantiko). la sindrome fonologika.sintattika,è
caratterizzata da disturbi nell’artikolazione dei suoni e nella
strutturazione della frase. Nelle forme piu lievi,il deficitriguarda sl la
componente fonologika del linguaggio. Molto spesso qste forme lievi
vengono descritte a partecm disturbi della fonazioneo disturbi funzionale
dell’artikolazione. Il disordine semantico-poragmatiko è caratterizzato da
un disturbo complesso,in cui si verifica unacompromissione nell’usoi enella
comprensione del linguaggio. Per kiarirne il senso,possono essere indicate
le seguenti alterazioni:
-generalizzazionis emantika;
-anomia(diffikolt di trovare il nominativo di oggettoben conosciuto);
-parafasie(sostituzione di una parola cn una altro di suono simile);
-difficoltà di comprendere il sensodiuna parola.
DIAGNOSI
La dignosi,è finalizzata a valutare l’venytuale presenza di patologie
neuropsikiatrike associate,le quali conferiscono al disturbodel linguaggio
un acaratter secondario.
TERAPIA
La terapia delDSL è la logopedia. Il tipo di stimolazione è dettata dalle
specifike stimolazioni del bambino e,soprattutto,dalle sue attiuitudini.
Risulta,particolarmente impoirtamnte creare un ambienteoperaytiviincui
si relaizzila partecipazione attiva del “paziente”.
PROGNOSI
Il DSL inizia cm un generiko ritardodelle acquisizioni
linguistike;progressivamente compaiono segni e sintomi ke definiscono cn
sempre maggior kiarezza iol quadro. Le forme lievi si risolvono in età
scolare. Nelle forme gravi il disturbo del linguaggioperdura nel tempo.
RITARDO SEMPLICEDEL LINGUAGGIO
Il termine di ritardo semplice del linguaggio (RSL) viene abitualmente
utilizzato x indikarela mankata acquisizione di adeguate competenze
linuguistike in bambini di età compresa tra i 2 e i 4 anni,in assenza di
elementi clinici ke permettono di riferire il ritrardoa
quadrinosografikamente definiti o a piu gravidisordini di sviluppo delle
funzioni lunguistike.
CAUSE
Il RLS è spesso associato ad alkuni fattori,esse sn:
-il sesso(netta prevalenze sesso maskile);
-la familiarità;
-partikolari profili affettivo-comportamentali;
-caratteristike del’ambiente significativo,molto spesso si riscontrano
nell’ambiente siugnbifikativo modellipedagogici “a riskio”.
CLINIKA
Per definizone,il bambino nnpresenta altri problemi. Infatti:
-mostra di udire iu suoni edi discriminarli;
-si gira sevienekiamto x nome;
-esegue ordini semoklicesu rikiesta verbale;
-riesceadeguatamente a comunicare utilizzando altricanali;
-ricerka la compagnia degli altri;
-partecipa alle attività proposte;
-riesce strutturare attività ludike adeguate.
DIAGNOSI
La diagnosi di RSL è una diagnosidi esklusione. Un ritardo del linguaggio dv
indurre a prendere in considerazione una serie di possibilità diagnostike.
In particolare:
-il ritardo mentale;
-disturbi psicopatologici;
-deficit uditivi;
-disturbi neuropsikologici;
-il dusturboi specifico del linguaggio.
TERAPIA
Nei casi in cui il RSL si associa a modalità comportamentali inadeguate
risulta opportuna prevedereun intervenyo specifico. Si tratta di una
terapia ke utilizza un canale dicomunikazione privilegiato in qsta famedi
sviluppo:il canale corporeo. Attraverso il gioko a mediazione
corporea,e,progeressivamente,attivando suituaziuoni ludike piu
strutturate,si favoriscono i processidipensiero simbolico presupposto
indispensabile x lo sviluppo dsel linguaggio.
BALBUZIE
La balbuzie è un disturbo dell0artikolazione della praola dovuto ad uno
spasmo intermittente dell’apparato fonatorio,x cui l’eloquio si presenta
esitante,tronco o cn ripetizioni.
PREVALENZA
È un disturbo molto frequenta cn netta prevalenza x i maski.
CAUSE
Le cause della balbuzie risultano ankora oggi indefinite. Sn state
formulate diverse ipotesi,riconducibili a 2 fondamentali
orientamenti:l’orientamento “organicista” fa riferimento ad una serie
diati epidemiologici e clinici rappresentati da :
-familiarità;
-sesso;
-disturbi della lateralizzazione;
-“ritardi” del linguaggio.
Vi è dunque una fragilità dell’organizazione neurologika a forte
componente genetica.l’orientamento psikogenetiko,viceversa è
rappresentato da uno strettolegame tar balbuzie e condizioni
emotive,particolarmente evidenti in certe situazioni relazionale. È
abituale in alcune situazioni.
CLINIKA
La balbuzie viene abitualmente suddivisa in:
_balbuzie tonica,qndo uno spasmo atakolal’avvio del suono o il passaggioda
un suono a qllosuccessivo;
_balbuzie clonika,qndo l’iceppo nell’eloquio dovuto alla ripetizione di un
suono ke è in gener è la prima sillaba o la prima parola della frase prima
kevenga emesso qllo successivo. Il disturbo della fluenza è spesso
accompagnato da sincinesie facciali. La balbuzie presenta diversigradidi
intensità e subisce nello stesso individuo variazionimolto evidenti:si
accentua in partikolarisituazionidi impoegno emotivo:lq maggior invidenza
si ha trai 6 e i10anni, qndo cn l’inserimento nell’ambitoscolastiko il
linguaggio è sottomesso a nuove esigenze. Il disturboi si instaura
nell’adolescenza nell’età adulta.
TERAPIA
Sn stati proposti numerosimetodidi trattamento. Si possonoprevedere:
-logopedia:favorire il ritmoverbale,indurre unmigliorecontrollo della
profondità edlle sinergie respiratorie;facilitare movimenti ritmici di
scanzione dell aprola;
-terapia psicomotoria,x facilitare l’integrazione senso.percettivo-motoria;
-terapia farmakologika,l’uso dei farmacoi è indicato i qlle situazioni in cui
la componenteansiosa è particolarmente rilevante;
-interventi psicoterapeutici,possono assumere connotazionidiverse in
rapporto ai differenti teorici.
PROGNOSI
Nella maggioranza dei casi il disturbo si risolve nell’areco dell’età
evolutiva. L’evoluzione del disturbodipende da diversi fattori,quali:
-l’età d’esordio;
-l’adattamento emoizionale di base,a sua volta determinato da fattori
temperamentali e dalla qualità delle relazioni;
-l’integrità dei sistemi senso-percettivo-motori;
-gli atteggiamenti del’ambientesignifikativo.
CAPIOLO 15-DISTURBI D’ANSIA
L’ansia puo considerarsi un esperienza normale delgenere umano ecm tale
anke del bambino. Qnto piu piccolo è il bambino tanto piu l’ansia di esprime
cn manifestazioni ke coinvolgino l’intero organismo,comportando
eccitazione motoria o disagio fisico. Essa ha un enorme significato
adattivo ed evoluzionistico,infatti,rapresenta,qllo stato emozionale ke
induce ad adottare comportamenti ripondenyti alle specifike esigenze del
contesto. Qsto stato emozionale puo assumere,caratteristike abnormi. In
qsti casi si parla di ansia patologika. L’ansia normale si differenzia da qlla
patoilogika,in qnto:
-nn è collegata a vissuti situazioni,ma ad esperienze presenti;
-nn è fantasmatizzata,cioè nn è ankoraata a situazioni immaginative;
-nn è stereotipata e ricorrente,cioè nn fa parte delle modalità abitualidi
comportamento.
I disturbi inclusi in qsta categoria rispondono alle manifestazioni delle
nevrosi. I disturbi d’ansiua rilevabili in età evolutiva sn principalmente
rappresentati da disturbo d’ansia di separazione,da disturbo d’ansia
generalizzata,falle fobie e dal disturbo ossessivo-compulsivo.
PREVALENZA
La loro prevalenza, stimata su popolazioni di bambini di età compresa tra i
7 e gli 11 anni, è stata valutata intorno al 16%.
CAUSE
Le cause dell’ansia si rifanno principalmente a 3 inbdirizzi:
-costituzionalista;
-psikoanalitiko;
-comportamentale.
Sulla base di tali fattori esisterebbero tratti caratterologici di base di
tipo fobico,ossessaiovo o somatoforme. Secondo la teoria
psikoanalitika,l’ansia e i diturbi ad essi correlati,configurano un gruppo
definito cm nevrosi. I disturbi nevrotici,trovanboi la loro
spiegazionenell’esperienze relazionali precoci. La teoria comportamentale
si rifà alle classike concezioni plavloviane sulle nevrosi
sperimentali,indotte in animali sottoposti a frustazioniu ripetute. Sn noti
infatti,gli esperimenti nei quali,attraverso l’ambiguità deisegnali e
lafrustazione sistematica è stato possibile indurre in animlai stati di
irrequietezza,ipereccitabilità anoressia,insogna.
CLINIKA
L’ansia è l’elemento caratterizzante di una serie di quadri clinici ke
assumo caratteristike particolari.
DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE.
Il DSA è costituito da una sindrome comportamentale legata ad una ansia
eccessiva riguardante la separazione da casa o decoloro a cui il soggetto è
attaccato. In alkuni casi,qsta iniziale ansia di separazione,nn sl nn
scompare ma persiste. I fattori ke possono contribuire a mantenere
l’ansiadi separazione sn molteplici. Fra essi vanno inclusi :
-familiarità:
-fattori biologici;
-fattori temperamentali;
-fattori
-fattori
-fattori
-fattori
psikodinamici;
cognitivi;
socio-culturali;
sitiuazionali.
CLINIKA
Il quadro clinico è caratterizzato da una situazione di malessere,ke
insorge tipicamente qndo,il bambino si allontana da casa. I bambini piu
piccoli possono nn essere in grado di stare in camenrada soli,ma hanno
bisogno della presenza fisika della madre. Inotre anke qlli ke
riaddormentano nel proprio letto durante la notte,spesso si spostano nel
letto dei genitori. I problemi maggiori insorgono qndo il bambinoni
allontana dacasasenza i genitori(gite,feste,ecc..). indipendentemente da
allontanamenti reali,qsti bambini sn costantemente assaliti da ansie
relative al pericolo di :
-smnarrirsie di nn ritrovare piu i loro genitori;
-eventi catastrofici ke possono investire la famiglia;
-gravi malattie ke possono colpire ignitori o la morte dei genitori;
L’ansia ritraduce in sintomi somatici cm dolori di
stiomako,cefalea,nause,vomito,palpitazioni e vertigini.
IL DITURBO D’ANSIA GENERALIZZATO(DISTURTBO IPERANSIOSO
DELL’INFANZIA)
Il DAG è caratterizzato dalla presenza di anssia e preoccupazioni
eccessive,ke si associano ad irrequietezza,facile affatikabilità,diffikoltàa
concentrarsi,irritabilità,tensione muscolare,o disturbi del sonno.
CLINIKA
I bambini cnDAG sn i bambini ke “hanno paura di tutto”. Essi mostrano
ansia e preoccupazioneeccessiva nei confronti dispariate situazioni:qndo
vengono lasciati soli;qndo dv effettuare esperienze nuove ecc… Le ansie
ele preoccupazioni spesso riguardano la qualità delle prestazioni,anke
qndo qste nn dv essere,valutate da altri. Sul piano
comportamentale,l’insikurezza difondo puo tradursi in ategiamenti
eccessivamenteconformisti e perfezionisti,cn tendnzaa rifare le cs, x un
costante sentimento di insoddisfazione x la prestazione effettuata.
LE FOBIE
Le fobie possonoi essere definite pure ingiustificate di u n oggetto o di un
evento. Gli elementicaratterizzanti i comportamenti fobici sn
rappresentati da:
-l’angoscia nei confronti dell’oggetto o dell’evento fobogeno;
-l’ansia anticipatoria;
-le condotte di esitamento.
Esiste:
-la foibia sociale:è caratterizzata del timore persistene e irrazzionele di
situazioni ke possonocomportare sentimenti di umiliazione derivanti dal
giudizio degli altri;
-la fobia specifica è caratterizzat da paure persistenti e irrazionali nei
confrontidi specifici oggetti o di specifica situazioni.
CLINIKA
La presenz adell’evento fobogeno scatenanel bambino intense reazioni di
angoscia,ke sitarducono in pianto,scoppi diira e irrigidimento.
DIAGNOSI
La diagnosi si basa fondamentalemntesull’anamnesi,sul colloquio cn i
genitori e sull’osservazione del bambino. L’anamnesi premette di :
-verifikare l’eventuakle presenza di familiaritàx disturbi d’ansia;
-rikostruirew lo svilupponeuro psikiko del bambino;
definire le caratteristike del disturbo.
Il collloquicn i genitori permettediconoscere:
-le caratteristike dell’ambientesignifikativo>;
-le qualità degli atteggiamentio affettivo.pedagogici.
Per tutti i disturbi d’ansia,descritti il processopdiagnostiko è
finalizzatoakiarire 3 aspetti:
1)valutarese i comportamenti riferiti siano daconsiderare
realmentepatologici;
2)individuaregli elementicaratterizzanti il disturbo,in rapportoaiquali
effettuare un corretto inquadramento nosografiko;
3)definire il profilo emotivo del bambino e lecaratteristike del’ambiente
significativo.
TERAPIA
Bisogna inanzitutto sottolineareke ,anke nelle situazioni in cui il processo
diagnostico orienti x una anzia parafisiologika,è corretto fornire
suggerimentie consigli ai gnitori. Anke nelle situazioniincuil’ansiaè
patologhika la presain cariko de genitori rappresentasempreun
momentocentrale del piani di trattamento.
GLI INTERVENTI PSIKOTERAPEUTICI
Gli interventi psicoterapeutici possono essere ad orientamento
psikoanlitiko o cognitivo-comportamentale. Gli interventipsikoterapeutici
ad orientamento psikoanalitiko,cercano di condurre il soggetto ad un
elaborazione del materiale incoinscio rimosso,e di attivare le funzioni dell’
Io x l’adeguata gestione dell’istanze pulsionali. Le terapie cognitivocomportamentali,pèongonoal centro dell’intervento a)il comportamento
osservabilei,b)il tipo di conoscenza ke il pazienteha di se.
INTERVENTI PISKOEDUCATIVI CN PRESA IN CARIKODELLACOPPIA
GENITORIALE
Tali interventi consistono in terapie di “sostegno psikologiko”dirette al
bambino abitualmente integratedalla presa incarico della coppia
genitoriale. Molto utile risultal’inserimento del bambino in attivita ke nn
devononecessariamente avere una connotazione terapeutica. Tali attività
possonoessere rappresentate dalla pratika di uno
sport,dall’apprendimento di uno strumentomusikale.
LE TERAPIE FARMAKOLOGIKE
Le terapie farmakologike trovano,in età evolutiva,un applicazione limitata.
L’indikazione del farmaco dv essere diretta nn alla categoria
diagnostica,ma ad un sintomo-bersaglio.
PROGNOSI
I disturbi d ‘ansia caratteristici dell’età evolutiva,tendonoa scomparire
nell’età adulta. In alkunicasi il disturbo persiste,ankese cn notevoli
fluttuazioni nel discorso.
DITURBO OSSESIVO-COMPULSIVO
Il DOC è caratterizzato dalla presenza do ossessioni o compulsioni ke
interferiscono inmanieramqrkata sulla vitadel soggetto ke ne è affetto.
Le ossessioni sn caratterizzate dalla presenza persitente o ricorrente di
iddee,pensieri,impulsi o immaginimentale ke costituyiskono motivo di
turbamento odi disagio. Le compulsioni sn compoortamentiripetitivi
(lavarsi lemani),o azioni mentale (pregere),ke nella maggioranze dei
casi,hannoloscopo di prevenire o di ridurre il sensori
maleserekeaccompagna un ossessione.
PREVALENZA
Il DOC abitualmente ritenutoi un disturbo dell’età adulta.
CAUSE
Una serie diricerke condotte negli ultimi anni hannofornitoimportanti
cobntributixl’interpretazione neurobilogika del disturbo. In particolare:
-glki studifamiliari;
-lòe indaginineurokimike;
-le neuroimmagini.
CLINIKA
L’elenko delle manifestazioni ossessivo-conpulsive rilevabili in età
evolutiva è molto ampio. I contenutiossesivi possono, infatti,riguardare:
-la contaminazione del corpo;
-l’aggressività;
-l’ordine;
-il bisognodikiedere di dire sempre la stesa cs.
Va inoltre consideratoke il bambinoabitualmente,è incapace di raggiungere
la consapevolezza dell’irrazionalità deicontenutiossessivi:il suo
livellodisviluppo,cioè,gli impediscesi effettuare una valutazione cognitiva
di qsto genere.
DIAGNOSI
Il bambinoi presentauna seriedicmportamenti ripetitivi ke riguardano
l’usoi dell’oggetto;nel secondo anno,presenta spesso ritualiin rapporto
all’apperendoimento del controllodeglisfinteri;nel terzo anno,i rituali nella
fasediaddormentamento. In età solare comportamenti
compulsavi,meticolosità,tendenzaalla superstizione,ecc… L ossessionisn
daconsiderare patologike qndo :
-diventano insistenti;
-sn caratterizzata da contenuti insoiliti.
TERAPIA
La terapia farmakologika assume un pratikolare significato. In particolare
vengono utilizzati gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
CAPITOLO 16-IL DISTURBO DA TIC
Il DT è un quadro clinico caratterizzato dallas presenza di tic. Il tic è un
movimento improvviso,rapido,ricorrente,aritmico. I tic siaccentuano in
situazioni di stress;solitamente essicompaiono durante il sonno. Sia i tic
motori ke qlli vocali possono essere classificati cm semplici o complessi:
-i tic motori semplici sn rappresentai da torsioni dell collo,alzatedi spalle
e smorfie del viso;i tic motori complessiinkludonomovimenti mimici,quali
saltare,ttoccare,pestare i piedi;
-i ticvocali semplici snb rappresentati dalk rischiarsi la gola;i tic vocali
complessi comprendono ripetizoione di parole.
Le caratteristike del tic possonoi presentare sensibili variazioni.
Abitualmente vengono riconosciute 3 forme:
-il disturbo di Tourette,caratterizzato da tic motorie tic vocali,presenti
inmanieracontinua x un periodo superire ad un anno;
-il disturbocroniko da tic,x un periodo superiore ad un anno;
-il disturbo transitorio da tic caratterizzato da tic motori e vokali
presenti x un periodo inferiore ad un anno.
PREVALENZA
Il disturbo da tic,ha una netta prevalenza x il sesso maskile.
CAUSE
Fattorti emotivi quali ansia,tensione,disagio,insikurezaa,sn statio in
passato ritenuti responsabili del disturbo. Attualmente talifattori
vengono consideratio sintomi associati,capaciti incideresull’espressività
dei tic,ma nn didetrminare la loroinsorgenza.
CLINIKA
Il disturbo insorge abitualmente intorno ai 7 anni. Inizialmenteitic sn di
tipo motorio semplice,localizzati piu frequentemente agli okki o alla
faccia. I tic possono estendersil tronco e agli arti,diventando piu
complessi ed associandosi eventualmente a tic vokali. Il quadro clinuko è
frequentementecaratterizzato da disturbi associati i carattere emotivo.
DIAGNOSI
La diagnosi di DT nn pone in genere particolari problemi. Ilèprocesso
diagnostico.tuttavia,nn ilimita ad etichettare il disturbo,ma
mira,soprattutto a definire il profilo emozionale del bambino x la
formulazione del piano di trattamento ke nn sia rivolto al solo
sintomobersaglio(il tic)
TERAPIA
La terapia va programmata in raportoalla forma,all’intensità della
sintomatologia. La prima misuraterapeutikadametter in atto nei confronto
di un bambino cn DT è rassicurare il paziente e la famiglia. Il trattamento
farmakologiko è riservatoalle froma piuygravi. I farmaci
piufrequentemente usati sn ineuroelettici,qualil’aloperidolo e piu
recentemente,il risperidone. Nelle forma lievi puo essereutile l’uso di una
benziodiazepina.
PROGNOSI
Per definizione,le forma transitorie presntanoun evoluzione
spontaneamentebenoigna. Le forma cronike,prevedono 2 possibilità
evolutive,ke nn sn i nrelazione cn la gravità della sintomatologia:
-in alkunicasi il disturbo puo scomparire nell’adolescenza;
-nellamaggioranza dei casi,i tic persistono nell’età adulta,anke se la
sintomatologi tende ad attenuarsi.
CAPITOLO 17_LA DEPRESSIONE INFANTILE
La depressione è un quadro clinico complesso,il cui elemento
caratterizzante è rappresentato da un disturbo del
tonodell’umore:l’umore depresso.
INQUADRAMENTO NOSOGRAFIKO
L’umorepuo essere definito cm una tonalità emotiva di fondo,ke ha una
certa durata nel tempoi,nasce in genere in maniera spontanea. I disturbi
dell’umore possono assumereconnotazioni diversex variazioni “in difetto”
(depressione),ovvero “in eccesso” (mania).
PREVALENZA
L’incidenza della depressione in età evolutiva,è variamentevalutata in
relazione allamankjata concordanza dei criteri teoricideivari autori.
CAUSE
Le causedella depressione sn ben definite. Le numerose indagini
effettuate hanno fornito una serie didati ke
snankoradifficilmenteinseribili in un modello interpretativo unitario.
FAMILIARITà
In soggetti in etàò evolutiva è statovalutato ke i figli cn uno dei
genitoriaffetti da depressione presentano un rischio3 violtesuperioredi
manifestare un episodio depressivo ripetto alla popolazione di controllo.
Tale rischio aumenta qndoentrambii genitoricn depressi. Gli studi
familiarihanno anke permesso di rilevare ke i figlidigenitoridepressi sn ad
alto rischio,oltre ke la depèresione anke x altri disturbi
psicopatologici,quali i disturbigenerallizzatidello svilippo,i disturbi d’ansia
e i disturbidella condotta.
DISORDINI NEUROENDOCRINOLOGICI
C’è una disfunzione dei recettori noradrenergici e del sistema
serotominergico.
SITUAZIONI FAMILIARI INADEGUATE
Studi controllatisulle caratteristike dell’ambiente familiare di pazienti
depressi hannopermesso di rilevare,rispetto a famiglie di bambininormali
di controllo,una maggiore frequenze di conflitti intrafamiliari,situazioni di
abuso,problemidicomunikazione ecc…
PRESENZA DI EVENTI STRESSANTI
Tali eventi sn in genere rappresentati da:
-separazione prolungata da genitori;
-divorzio dei genitori;
-malattie dei genitori;
-malattie del bambino cn ospedalizzazione.
IPOTESI PSIKODINAMIKA
Si hanno 2 modelli qllo di Freud e diMelanie Klein. Entrambii modelli
sottolinenano l’importanza delle esperienze precoci,qndopartikolarmente
frustranti,impediscono inormali procei deelaborazione. Il verificarsi di
evanti starssanti,in fasei successive dello sviluppo,cmporterebbero
movimentiregressivi,cn comparsa deivissutidepressivi,la cui assenza
rappresentata da un disturbo dell’autostima nelcontestodi
relazioniinterpersonali fallimentari.
IPOTESI COGNITIVISTA
Viene sottolineato uno stile indikatocn il termine di stile cognitivo
negativo,in rapporto al quale il bambino tenede ad elaborare
inmanieraatipika l esperienze:
-x la sistematica attribbuzzione a se stesso dicaratteristike negativa;
-x laconvinzioneke i risultati di un evento sn necessariamente legati a
cause esterne nn controllabili;
-x la tendenza a ritenereke nessuna lo posa aiutare;
-x la mancanza di un adeguata elaborazione cognitiv delle esperienze di
tipo sociale.
Il modello suggerito è definito “learned helplessness” ke
letteralmentsignifika “impotenza appresa”,è stato esteso prima agli
animali e in seguito al campo umano x indicare un analogo vissuto di
impotenza insikureza e passività,appreso in conseguenza dell’esposizione a
eventi o stimoli nncontrollabili.
IPOTESI NEUROBIOLOGIKE
Le ipotesineurobiologike sn nate, sulla base dell’osservazione ke
diversifarmaci snin grado di incideresul tono dell’umpore. Tali
osservazioni indussero adelaborare”la teoriaaminergika della
depressione”, secondala quale ildisturbodepressivo era rikonuducibile ad
un deficitfunzionale ditali amine piogene. Per altro gli effetti
antidepressivi dei farmaci denominati “inibitoriselettivi della rkaptazione
della serotonina” sembrano fornire nuovidati a sostegno dell’ipotesi
serotoninergika. Nel senso ke in soggetti sensibilizzati le ideeo le
immagini abitualmente associate a stati deoressivisarebbero in grado di
far precipitare anke in assenzadi una reale predita odi un obbiettivo
fattore stressante esternoun episodiodepressivo.
CLINIKA
L’elemento caratterizzante la sintomatologia depressiva è rappresentato
da un alterazionedel tono del’umore. Nei soggetti in gradodiverbalizzare il
loro stato,vengono fornite descrizione del tipo “mi sento depresso”, il
tono dell’umore si manifesta generalmente attraverso un espressione di
tristezza, caratterizzata da povertà dellamimika,sguardo inespressivo. Il
soggetto appare incapace riprovare piacerex tt o quasi tt le attività. I
bambini depressi tendonoad evitare le occasioni di incontro cn glki altri e,
qndo inseriti nell’ambito del gruppo assumono atteggiamenti passivi
otndono ad isolarsi. Ilbambinolamentaspesso disturbi della
memoria,mostradiffikoltà diconcentrazione e appare eccessivamente
preocuupato dell’insuccesso. Puo sviluppare un rifiuti della scuola,ke
configura un quadrodifobiascolare,vi è anke l’abbassamentodell’autostima
e il senso di colpa. Fra i disturbi associati,l’ansia è un sintimo molto
frequente: essa puo essee libera o esprimersi cn manifestazioni fobike. I
quadri clinici piu frequenti sn disturbo depressivo maggiore e disturbo
distimiko. Il disturboidepressivo maggiore èun quadrocliniko
caratterizzato dalla ricorrenza di un o piuepisodi depressivi dfuyranetei
quali si verificano in diversa combinazione i sintomi precedentemente
descritti. Il disturbodistimiko è caratterizzatola un umore
“cronicamente” depresso x un xiodo di almeno 2 anni.
ASPETTI EVOLUTIVI
Nei primi 2 anni di vita le manifestazioniu depressive vengono espresse
essenzialment a livello comportamentale attraverso il pianto frequente,la
riduzione dei livelli di attività,uno scarso interesse dell’ambiente ecc…A
partire dai 3 4 anni le manifestazioni depressive vengono espress anke a
livello fanatsmatiko (sogni,gioki,test proiettivi). Cn l’inizio dell
adolescenziale manifestazione depresiive vengono espressaanke sul pianio
della verbalizzazione.
DIAGNOSI
La diagnosi di depressione in etàevolutiva nn è sempre agevole,sia x le
cartteristike della sintomatologia, sia x l’incapacità del bambino
diverbalizzare i propristati d ‘animo. È evidentetuttavia ke essi risiedono
cmq un approfondimento diagnostico finalizzato a rikostuire,la storia del
disturbo ,le caratteristike dell’pambiente significativo,l’eventuale
presenza dio eventi stresanti,lo stile temperamentqle del bambino. Qsta
ricostruzione anmnestika,va poi integrata cn l’osservazione diretta del
bambino,attraverso la quale si definiscono:
-il suomododirapportarsi all altro;-il suo modo di rapportarsi all oggetto;
-i contenuti del pensiero quali vengono espressi attraverso il linguaggio.
Fra gli strumenti utili x l’approfondimento diagnostico,il gioko eildisegno
rivestonoun signoifikato particolare.
TERAPIA
Gli interventi sn rappresentati essenzialmente da:terapie
farmakologike,interventi psicoterapeutici ed interventi psikopedagogici.
TERAPIE FARMAKILOGIKE
All’interno di un progetto terapeutico articolato a piu livelli,trova spazio
l’approccio farmakologiko. I triciclici,sn ifarmaci piucomunemente
utilizzati ed in poartikolare:l’imipramina,la clorimipramina e l’amitriptilina.
Sul piano klinikola scelta del tricicliko èlegata alle caratteristike di
ciascun farmaco:l’imipramina ha un amggir effetto
antidepressivo;l’amitrptilina ha un amggioreffetto ansiolitico;la
clorimipramina ha un piu spicato effettodisinibente. Poi c’è il litio,keviene
utilizzatonei trattamenti sintomatici degli stati diecceitazione e nella
prevenzione dele recidive della depresione fasika. Gli anticonvulsivanti ein
particolare la carbamazepina eil valproato vengono utilizzati nei soggetti
adulyti depresix la lorocapacità di agire cm “stabilizzatori” dell’umore.
GLI INTERVENTI PSIKOTERAPEUTICI
Le psicoterapie cognitivo-comportamentali si basano sulel tecnike del
condizionamento,ma sopratuttosuqlle cognitive e di autocontrollo,le
qualicerkano di aiutare il bambino a :
-prender coscienza dei pensieri negativi;
-valutare le situazioni in maniera “piu obiettiva”;
-rinforzare le competenze psikologike kesn allabase dell’auto
affermazione;
-apprendere strategie ke gli permettanodi fronteggiare l’ansia elo stress.
INTERVENTI PSIKOPEDAGOCICI
Nell’ambitoiditale grupporientrano una serie diinetventi e
diprovvedimentidicarattere generale. Essi cerkanodi assicurare condizioni
di vita ke consentano lo strutturarsidinuovi rappooirtipositiviu. Tali
obirttivivannorealizzati attraversi periodicicn ilbambinoe,cn i genitori.
PROGNOSI
Essi insorgono x lo piu in conseguenza di un avvenimentotraumatizzante.
In altre situazioni,si possonoverifikarerecidivepiu o menifrequenti epiuo
menolungheke evolvonoverso formecronike. Ve,considerato ke l episodio
depressivo puo talvolta rappresentarel’esorduio diiun quardo
schizofreniko.
CAPITOLO 18_LA SCHIZOFRENIA E I DISTURBI CORRELATI
La schizofrenia è tra le malattiementali dell’adulto forse la piu
devastante x la precocità del suo esordio,la gravità dela sintomatologia e
l’slta frequenza di cronicizzazione.
CENNI STORICI ED ATTUALI ORIENTAMENTI
Già all’inizio del secolo scorsofu accettat l’esistenza di una “schizofrenia
infantile”. Successivamente,la diffusione sia ineuropa ke negli stati uniti
delle teorie psikoanalitike influenzò in maniera determinante l’approccio
della schizofrenia. Si diffuse una metodologiapsikodinamika interessata
alla comprensione dell’esperienza soggettiva dell’individuopiuttosto ke ad
una descrizione di segnie sintomicn finalità classifikatorie. Qstodiverso
atteggiamento portò anke alla sostituzione del termine “schizofrenia” cn
qllo di “psicosi”. Il termine di psicosi ha assunto progerssivamnent un
ecczzione molto piuristretta. Esso,viene attualmente utilizzato x indicare
una serie di sintomi, i sintomi psicotici,indikatividiun grave dispordinedel
funzonamentomentale:allucinazioni,deliri e disorganizzazione del pensiero.
Isintoimi si divisono in 2 raggruppamenti sindromici:
a)il primoinklude i quadri clinici in cui i sintomi psicotici sn
necessariecaratterizzanti,rappresentati da:
-la schizofrenia;
-il disturbo schizoaffetivi;
-idisturbideliranti cronici;
-i disturbi psicoticibervi;
-idisturbipsicoticinnaltrimentispecifikati.
b) il secondo inkjlude i quadriin cui essisnfrequenti ma
nncaratterizzanti,rappresentati da alcune categorie dioagnostike incluse
nei disturbi dell’umore.
LA SCHIZOFRENIA AD INSORGENZA IN Età EVOLUTIVA
Cn il termine di schizofrenia vengono indikatidivrsi quadriclinici
caratterizzati daun evoluzionecronika,un deterioramento della personalità
e la presenza di sintomi psicotici. L’inizio della schizofrenia sicoloka trai
18 e i25 annix i maski e qualke annopiu tardi x le femmine. Anke se
raramente la schizofrenia puo insorgere in etàevolutiva in adolescenza ed
anke nell’infanzia.
CAUSE
Le forme precoci dischizofreni differenziandosi dalle forme dell’aduleto
x l’età di esordio,condividonocn esse la nature e le problematike
etipatogenetike.
IPOTESI GENETIKE.le evidenza a favore di qsta ipotesi sn
essenzialmente rappresenta da:
-frequente familiarità x schizofrenia;
-elevata frequenza fara ascendentie collaterali di tartti incompleti della
malattia;
-signifikativivaloridiconcordanza nei fratelli.
IPOTESI NEUROTRASMETTITORIALE. Particolare attenzione è stata
rivolta allo studio del profiloneuro trasmettitoriale dei soggetti affetti
da schizofrenia. In particolare il sistema dopaminergiko.
IPOTESI NEUROENDOCRINOLOGIKE. Alkuni sottogruppiu di pazienti
schizofrenici sembrano presentarcaratteristike neuroendocrine ke li
differenzianodalla popolazione normal e dai pazienti affetti da altre
patologie psichiatrie.
IPOTESI NEUROPATOLOGIKE. Le evidenze neuropatologie sn
moltissime,ma purtroppo poko coerenti tar loro. Esse derivano sia da
materiale autoptico disoggettischizofrenici, ke daneuroimmagini in vivo.
IPOTESI PSIKOGENETIKE. La schizofrenia sarebbe la conseguenza doi
una globale capacità di governare pulsionilibilkikee distruttive
moltopotenti.l’approccio psikoanalitiko ha sempre posto la figura materna
quale elemento critico nella genesi delksisturbo schizofrenico.
Attualmentela responasabilitàmaterna è sta notevolmente attenuate cn il
rikorso al modellodellacorrispondenza madre-bambino. In seguito è stata
prese oin considerazione anke la figura del apadre. L’allargamento
dell’osservazione dai soligenitoriua tutta la famiglia ha
poiportatoafocalizzare l’attenzione sui ruolie sulla comuniakzione
all’interno del gruppo. Altraforma di comunicazione distorta èqlla
caratterizzata dal “doppio legame”. Tale comunicazione siverifika
qndoilbambino riceve da unoo piucomponentidella famiglia un
emsaagiomanifesto e contemporaneament un secondo messa ggio di
contenuto opposto espresso a livello di metacomunikazione
verbale;nell’ipossibilitàò di uscireda tale situazione il bambinostessoè
quindi indotto a mantenere qstisitema dicomunikazione rispondendo
cnmessaggi a doppio legame diuna produzione. Dunqueilbambinoè in una
posizione di continuo disorientamento.
IPOTESI DELLAVULNERABILITà ALLO STRESS. Attualmente
l’orientamento prevalente è wqllo riconsiderare la schizofrenia un
disturbosu base neurobiologika a genesi multifattoriale,riconducibile alla
complessa interazione fara fattorigeneticie fattori ambientali. La
vulnerabilità è rappresentata dauna serie di squilibri
neurotarsmettitoriali alterazioni recettortiali e
disordinineicollegamentifunzionali fara le varie strutture encefalite. Nel
loro inseme talki anomalie costituiscono L’ENDOFENOTIPO, ke
rappresenta la diretta conseguenza dell0azione divarie noxae patogene e
,in particolare,di negativeinfluenzegenetike. L’ENDOFENOTIPO, ke in
pratika corrisponedea qlla ke è stata definitavulneabiltà. L’azione
dell’ambiente su tale ENDOFENOTIPO puo favorire o meno la comparsa
di una patologia conclamata ( ESOFENOTIPO). In un modello di qsto
genere anke il fattore ambiente va inteso in senso estensivo e viene piu
spesso indicato con il termine di ECOTIPO. Nel concetto di ambiente
vanno inclusi nn solo i fattori relazionali ed emozionali, ma anke quelli
organici, i quali x altro possono agire ancora piu a monte dell’
ENDOFENOTIPO, incidendo sulla regolazione, la modulazione e
l’espressione genica da cui esso dipende. Un ultima considerazione nei
confronti dell’ambiente, riguarda infine il concetto di fattori di
protezione e fattori di rischio.
CRITERI DIAGNOSTICI ABITUALMENTE UTILIZZATI X L’ADULTO.
I sintomi positivi riflettono un’alterazione”quantitativa”in eccesso,di una
serie di funzioni mentali(sintomi produttivi). Essi includono distorsioni o
esagerazioni del pensiero deduttivo,della percezione,del linguaggio e della
comunicazione e del controllo del comportamento.
I sintomi negativi,sembrano,viceversa riflettere un’alterazione
“quantitativa”in difetto,di una serie di funzioni mentali. Esse riguardano
restrizioni nello spettro o nell’intensità delle espressioni emotive,nella
fluidità e nella produttività del pensiero e dell’eloquio e nell’iniziare
comportamenti finalizzati ad una meta.
Decorso. Il quadro schizofrenico riconosce una storia naturale
caratterizzata da tre fasi:
1. la fase prodromica;
2. la fase attiva;
3. la fase residua.
1. La fase prodromica è tipicamente caratterizzata da un progressivo
“cambiamento”del modo di essere e di comportarsi del soggetto. Gli
aspetti che maggiormente segnalano tale”cambiamento” sono
rappresentati da un progressivo impoverimento degli interessi sociali. Il
sintomo prevalente in questa prima fase prodromica è in genere
rappresentato dall’ansia. Un altro sintomo riscontrabile nella fase
prodromica è costituito dalla comparsa di preoccupazioni somatiche
immotivate,che variano da dolori vaghi. Possono comparire già in fase
prodromica esperienze di depersonalizzazione autopsichica,allopsichica
e/o somatica.
2. La fase attiva ha inizio con la comparsa dei sintomi psicotici
propriamente detti. La durata della fase attiva è variabile,in rapporto
anche alla risposta alla terapia. Per definizione essa deve durare almeno
un mese.
3. La fase residua segue la fase attiva ed è caratterizzata da
una”attenuazione” dei sintomi psicotici:x esempio i soggetti possono
presentare convinzioni bizzarre. In aggiunta a questi sintomi
positivi”attenuanti”i sintomi che maggiormente caratterizzano questa
fase,sono quelli negativi:persiste il disinvestimento delle relazioni
interpersonali e l’appiattimento dell’affettività. Le allucinazioni,i deliri,i
disordini formali del pensiero ed i sintomi negativi,possono ritrovarsi in
diversi altri disturbi psichiatrici non schizofrenici.
CARATTERISTIKE CLINIKE DELLE FORME PRECOCI.
Anche se le “forme precoci” rispondono a criteri diagnostici abitualmente
utilizzati x le “forme dell’adulto”,vanno tenute in considerazione una serie
di caratteristiche clinico-evolutive.
Rapporto maschi:femmine. Le “forme precoci”sembrano mostrare una
prevalenza x il sesso maschile.
Il profilo di sviluppo premorboso. Si riferisce alle caratteristiche dello
sviluppo relative alla fase precedente dell’esordio della fase prodromica.
Le modalità di esordio. L’esordio delle forme precoci è generalmente
insidioso e mal definito,con una fase prodromica lentamente progressiva e
di lunga durata.
La fase di stato. I sintomi caratteristici anche se
“qualitativamente”differenti in relazione alle caratteristiche del
funzionamento mentale legato all’età.
Allucinazioni. Prevalgono nettamente le allucinazioni uditive rispetto a qll
visive tattili. Decisamente meno frequenti rispetto alle forme dell’adulto
sono le allucinazioni uditive di voci “dialoganti”.
Deliri. Il contenuto e la complessità dei deliri varia necessariamente con
l’età. Essi comunque sono meno complessi e sistematizzati,spesso variabili
con tematiche che riguardano prevalentemente mostri ed animali.
Frequentemente i deliri sono bizzarri più spesso somatici.
Eloquio disorganizzato. Si tratta di uno dei sintomi più difficile da
valutare in età evolutiva,in relazione alla “fisiologica” incompetenza
linguistica del bambino,che frequentemente può portare ad apparenti
disturbi della coerenza. I bambini con schizofrenia presentano,in
percentuale significativamente maggiore,ragionamenti illogici.
Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico. Rispetto
alle “forme dell’adulto” il comportamento catatonico è generalmente
assente,mentre relativamente frequenti sono le bizzarrie
comportamentali e la presenza di crisi di agitazioni imprevedibili ed
inspiegabili.
Sintomi negativi. I sintomi negativi sono abituali e facilmente
“diagnosticabili”. Molto spesso i sintomi negativi così descritti sembrano
rappresentare l’esasperazione di comportamenti pre-esistenti l’inizio della
malattia.
Decorso e prognosi. Anche se le casitiche sono ancora ridotte e il periodo
del follow-up ancora limitato,le ”forme precoci”sembrano presentare una
prognosi decisamente peggiore rispetto alle “forme dell’adulto”.
DIAGNOSI.
La diagnosi di schizofrenia è particolarmente difficile. Le difficoltà
riguardano non solo il riconoscimento dei sintomi psicotici i quali
presentano in età evolutiva una fenomenologia mal definita ma anche il
significato da attribuire.
Il processo diagnostico deve prevedere:
- un’attenta anamnesi finalizzata a valutare la familiarità,l’eventuale
presenza di pregressi episodi psicotici,le modalità di esordio delle
manifestazioni psicotiche.
-un esame medico generale,per valutare l’eventuale presenza di condizioni
morbose predisponesti o favorenti la sintomatologia attuale;
- un esame neuropsichiatrico che vada a definire il profilo funzionale del
soggetto in tutte le aree funzionali.
Nella diagnosi differenziale vengono tenuti in particolare considerazione
quelli che possono presentare un esordio già in età evolutiva. Essi sono in
particolare il disturbo Bipolare e la Depressione psicotica. I sintomi
negativi della Schizofrenia possono simulare una situazione depressiva.
TERAPIA.
Considerando la complessità del quadro clinico,la terapia si configura cm
un progetto terapeutico articolato i cui momenti caratterizzanti sono
rappresentati da:
-intervento farmacologico. L’efficacia dei farmaci antipsicotici per
le”forme dell’adulto”è ormai ben dimostrata. Anche i bambini
tuttavia,sono esposti agli stessi effetti collaterali comunemente descritti
negli adulti:sintomi extrapiramidali,sedazione,discinesie tardive e
sindrome maligna da neurolettici;
-intervento psicoeducativo. Tale intervento prevede la presa in carico
delle figure dell’ambiente significativo,x realizzare con esse un’adeguata
organizzazione delle attività del soggetto. Si tratta in pratica di mettere
in atto una serie di programmi rivolti alle autonomie,agli apprendimenti;
-interventi psicoterapeutici. Il tipo di intervento e le modalità con cui
esso deve essere realizzato vanno definiti in rapporto all’età del soggetto
e alle caratteristiche del nucleo familiare.
LE MANIFESTAZIONI PSICOTICHE IN ETA’ EVOLUTIVA.
DEFINIZIONE.
Molto spesso,le manifestazioni psicotiche in rapporto a caratteristiche
legate all’espressività,alla durata,al decorso o alla mancanza di altri
sintomi associati,non riescono ad essere inscritte in un quadro
schizofrenico nosograficamente definito.
ELEMENTI UTILI PER L’ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO.
I disturbi dell’umore. Sia nella depressione maggiore che nel disturbo
bipolare possono verificarsi manifestazioni psicotiche.
In tali quadri infatti esse si pongono come sintomi frequenti anche se non
caratterizzanti .
- Depressione. Nella depressione,le esperienze deliranti possono essere
congrue all’umore,rappresentando in certo senso un’esasperazione delle
tipiche tematiche
depressive:autosvalutazione,inadeguatezza,colpa,punizione meritata.
I deliri possono poi associarsi ad allucinazione,che assumono per lo più
l’aspetto di “voci” denigratorie,di rimprovero o di istigazione a farsi del
male.
- Disturbo bipolare. Nel disturbo bipolare,l’episodio maniacale si associa
frequentemente a veri e propri deliri,centrati in genere su tematiche
congruenti con il tono dell’umore,delirio di grandezza o mistico.
L’elevata frequenza di manifestazioni psicotiche nei disturbi dell’umore su
accennati crea,soprattutto in età evolutiva,una serie di problemi di
diagnosi differenziale con la schizofrenia.
Il Disturbo Post-Traumatico da Stress(DPTS). Il DPTS è un quadro
clinico definito,il cui elemento caratterizzante è una situazione di
profondo disagio emotivo,conseguente ad esperienze
traumatiche,rappresentate,ad esempio,da abuso,catastrofi naturali,atti
violenti o aggressioni subite.
In effetti tali evenienze rientrano in quelle situazioni che vengono spesso
indicate in letteratura con il termine di Psicosi Reattive.
I Disturbi Pervasivi dello Sviluppo(DPS). I DPS rappresentano una
categoria diagnostica con confini nosografici sufficientemente definiti e
distinti rispetto a quelli dei Disturbi Psicotici(DP).
In epoca adolescenziale soggetti affetti da Disturbo di Asperger
possono presentare episodi psicotici,che tuttavia non sfociano in un
quadro clinico e di decorso di tipo schizofrenico.
Condizioni “mediche” generali. In linea teorica,qualsiasi processo
patologico,che investa il sistema nervoso centrale può determinare la
comparsa di manifestazioni di tipo psicotico.
In età evolutiva,fra le varie situazioni patologiche che possono associarsi
a manifestazioni psicotiche,particolare interesse rivestono le epilessie ed
alcune forme di encefalopatie metaboliche ed eredodegenerative.
- Epilessie. Il più delle volte tali manifestazioni assumono un aspetto
particolarmente “acuto”,sono precedute da un obnubilamento del
sensorio e sono spesso accompagnate da ansia,paura e vissuti di
depersonalizzazione.
- Encefalopatie metaboliche ed eredogenerative. Nell’ambito di tali
affezioni,la malattia di Wilson e la leucodistrofia metacromatica
possono simulare un quadro schizofrenico:progressivo
“cambiamento”nel modo di essere e di relazionarsi,comparsa di
sintomi produttivi,deterioramento mentale.
“ABUSO DI SOSTANZE”. Divrse sostanze stupefacenti possono indurre
la comparsa di manifestazioni psicotike. Tali manifestazioni,presentano
una realzione causale semplice cn l’assunzione della sostanza,sn di breve
durata e si risolvono cn l’eliminazione della sostanza dall’organismo. Va
anke considerata la possibilità di una forma di psicosi”farmaco_indotta”in
tali situazioni cioè le manifestazioni psicotike,inizialmente in relazione
causale cn l’assunzione di una sostanza,continuerebbero a presentarsi
indipendentemente dalla sua successiva assunzione.
La “Bouffèèè Delirante Acuta”(BDA). Sul piano clinico la BDA si configura
cm un episodio psichico acuto,in cui prevale una produzine delirante
intensa e polimorfa x una sensibile variabilità dei contenuti. In
adolescenza sn particolarmente frequenti le produzioni deliranti centrate
sulle trasformazioni somatike,su tematike sessuali e su timori
ipocondriaci. L’esordio della sintomatologia è generalmente
brusco;l’intensità fin dall’inizio rilevate;la durata relativamente breve;la
risoluzione completa cn ritorno alla situazione di partenza.
Sindrome Borderline. (SB). Si tratta di un quadro ke necessita di alcune
considerazioni e di uno spazio maggiore rispetto alle altre situazioni,in qnt
rappresenta una realtà clinica,anke se mal definita negli aspetti
caratterizzanti.
Considerazioni generali. La SB rappresenta una realtà clinica,è un
esperienza comune a qnt operano nel campo della Neuropsikiatria infantile
di confrontarsi cn un numero notevoli di bambini ke presentano una
marcata compromissione del comportamento adattivo riferibile ad un
corteo sintomatologico espresso da disturbi dell’affettività,difficoltà
relazionali disordini neuropsicologici. Tali sintomi presentano una notevole
variabilità inter-ed intra-personale.
Concetti di”borderline”. Il termine “borderline” anke se in senso
strettamente lessicale ha un significato unico,assume connotazioni
diverse in raporto all’impostazione concettuale dei vari Autori ke lo hanno
utilizzato.
In una prospettiva psicoanalitica,i quadri borderline sn stati introdotti ed
accettati nel’analisi clinica infantile,ql stato di confine fra la nevrosi e la
psicosi. Successivamente l’evoluzione dei modelli teorici nell’ambito degli
approcci psicodinamici ha suggerito ipotesi interpretative sempre piu
elaborate ciò nn di meno,le situazioni “borderline”vengono cmq collocate
nel continuum delle organizzazioni psicotike.
La prospettiva clinico-descrittiva nn ha rinunciato all’adozione del termine
“borderline”, ma lo ha utilizzato tuttavia in ujh accettazione differente.
Talev termine viene utilizzato x indicare un quadro ke:
-assomiglia al Disturbo i Personalità Boirderline dell’aulto;
-assomiglia alla Schizofrenia ma nn ne condivide in pieno le caratteristike
di stato e di decorso:
-assomiglia ai Disturbi Pervasivi dello sviluppo,ma la compromissione
comunicativa e sociale nn assume mai l’intensità;
-assomiglia ai Disturbi d’Ansia ma presenta in aggiunta comportamenti
francamente disidattivi;
-assomiglia ai disturbi Depressivi ma il tono dell’umore nn rappresenta
‘elemento caratterizzante.
- Quadro clinico. Queste condizioni morbose,pur nelle diverse sfumature
descritte dai vari autori,sono tra loro molto vicine e presentano,nel
polimorfo quadro clinico,alcuni aspetti abbastanza costanti.
L’ansia,facilita la comparsa di manifestazioni ossessive e comportamenti
ritualizzati.
Le manifestazioni ossessive,sono fluide e non strutturate,per cui
facilmente vengono sostituite da fobie o accentuato ritiro inibitorio.
Il profilo di sviluppo di base mette in evidenza tratti di tipo
narcisistico,con aspetti talora megalomanici,che indicano una visione
dell’ambiente globalmente minacciosa e persecutoria.
Un altro elemento che sembra caratterizzare il quadro clinico è
rappresentato da una disarmonia dello sviluppo “strumentale”;le capacità
motorie,quelle percettive e le competenze verbali,cioè,presentano spesso
segni disfunzionali,mentre la maturazione intellettiva mette in evidenza
un ritardo in alcuni settori ed una relativa precocità in altri.
- Criteri diagnostici. Alcuni autori hanno cercato di definire una serie di
criteri diagnostici al fine di individuare una categoria nosografia
autonoma,a cui hanno dato la denominazione di Disturbo Multiplo e
Complesso dello sviluppo.
- Ruolo dei fattori stressanti. Indipendentemente dall’approccio adottato
e all’etichetta descrittiva utilizzata per indicare tali “stati
borderline”,tutti gli autori sono d’accordo nell’enfatizzare il ruolo di
fattori “stressanti” nella loro genesi.
Il modello prevalente tende ad individuare una situazione di vulnerabilità
di base,comunque determinata.
APROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO.
Sulla base di quanto precedentemente esposto risulta evidente che in
presenza di manifestazioni psicotiche è necessario mettere in atto un
processo diagnostico finalizzato a definire:
- la natura psicotica delle manifestazioni ;
- il profilo di sviluppo di base;
- le caratteristiche di stato e di decorso;
- la co-esistenza di altri sintomi psicopatologici riferibili a situazioni
nosograficamente definite;
- la presenza di eventi particolarmente stressanti;
- la presenza di condizioni “mediche” associate;
- le abitudini di vita del soggetto;
- le caratteristike del contesto ambientale.
L’approfondimento di tali aspetti,permette anke di individuare gli
obiettivi prioritari dell’intervento terapeutico e,conseguentemente le
strategie migliori x il loro conseguimento.