SHOCK SETTICO
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SHOCK SETTICO
Ipotensione tachicardia, tachipnea e pallore sono sintomi tipici
di ogni quadro di shock; nello shock settico ad essi si aggiunge
l'ipertermia, mentre la cute è spesso calda e secca; in alcuni casi
può invece essere presente ipotermia (e leucopenia). Per
SINDROME SETTICA si intende la presenza di questi sintomi
associati ad almeno uno dei seguenti parametri: confusione
mentale, ipossiemia, iperlattacidemia, oliguria. Se la sindrome
settica èassociata ad ipotensione (sistolica < 90 mmHg) si parlerà
propriamente di SHOCK SETTICO, che sarà definito refrattario
se dura oltre 60 minuti e non risponde alla terapia infusionale e
con farmaci vasopressori. L'INSUFFICIENZA MULTIORGANO
(MOF, Multiple Organ Failure). infine, è la comparsa
sequenziale di disfunzione di più organi dovuta ad uno stato
settico prolungato.
SHOCK SETTICO
I fattori predisponenti sono rappresentati da tutti
quegli eventi in grado di violare l'integrità della
barriera cutaneo-mucosa o di alterare le difese
dell'organismo (presenza di anastomosi digestive;
tessuti ischemici o traumatizzati, ustioni infette;
raccolte ematiche, sierose o essudative: procedure
invasive; mancato rispetto delle norme di asepsi; uso
indiscriminato di antibiotici ad ampio spettro;
immunodepressione post-traumatica, da neoplasia,
da malattia sistemica, ecc.).
SHOCK SETTICO
Gli esami di laboratorio, oltre ai reperti tipici
dello shock (iperglicemia, iperlattacidemia,
alterazioni acidobasiche, ecc.) evidenziano una
leucocitosi neutrofila (a volte una leucopenia);
assieme ai primi esami, è opportuno eseguire
una emocoltura, nonché una coltura dei
liquidi biologici o dei materiali provenienti
dalla sede della sospetta infezione.
SHOCK SETTICO
La mortalità nello shock settico varia in media tra il 20
e il 40%; una più precisa valutazione prognostica può
essere fornita utilizzando criteri multiparametrici,
come il Sepsis Score e l'APACHE Il. La comparsa di
una MOF porta la mortalità al 40-90%.
SHOCK SETTICO
La terapia deve essere in ogni caso inizialmente
rivolta
al
sostegno
della
funzione
cardiorespiratoria, e comprendere una terapia
antibiotica ad ampio spettro.
SHOCK SETTICO
Il sospetto di trovarsi di fronte ad uno shock settico deve essere
precoce, in modo da attivare al più presto la ricerca del focolaio
settico, indispensabile per poter istituire un trattamento
chirurgico/strumentale mirato e risolutivo. I più comuni focolai
nel paziente chirurgico sono: peritoniti e ascessi addominali,
colangite suppurativa, pancreatite acuta infetta, megacobn tossico,
infezioni delle alte vie urinarie, polmonite, cateteri venosi centrali
infetti , ustioni infette, gangrena umida e fascite necrotizzante.
Tale ricerca comprende l'esecuzione di: Rx torace, Rx addominale
semplice, ecografia addominale e/o TAC. esami Rx con mezzo di
contrasto nel sospetto di perforazione intestinale o deiscenza
anastomotica (digerente, clisma del colon, fistolografie con
contrasti idrosolubili). Nel caso di mancata localizzazione, può
essere tentata una scintigrafia con Ga67 o con leucociti marcati
con I111
SHOCK SETTICO
La diagnosi microbiologica va estesa alla ricerca di
batteri aerobi ed anaerobi, Gram- (E. coli, Klebsiella,
Aerobacter, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter,
Bacteroides) e Gram+ (Stafilococco, Streptococco.
Pneumococco) e a miceti; deve essere condotta su
campioni biologici mirati in base al sospetto (sangue,
escreato, urine, cannule, ascite, materiale da drenaggi,
raccolte, bile, ecc.).
SHOCK SETTICO
La terapia antibiotica deve iniziare immediatamente,
utilizzando antibiotici a piene dosi e ad ampio spettro
(cefalosporine di II-III generazione, imipenem-cilastatina),
oppure in associazione (clindamicina o metronidazolo per gli
anaerobi; aminoglicosidi o aztreonam per i Gram- aerobi;
vancomicina o teicoplanina per i Gram+); la scelta potrà anche
essere
guidata
dalla
disponibilità
di
precedenti
antibiogrammi. Dopo le prime 24 ore si procederà
all'aggiustamento delle dosi in base alla funzionalità epatica e
renale. Appena disponibile l'antibiogramma si passerà ad una
antibioticoterapia mirata. Nel caso di micosi si utilizzano in
genere l'amfotericina-B o il fluconazolo.
SHOCK SETTICO
La terapia specifica prevede l'eradicazione del
focolaio settico; si valuterà se procedere per via
chirurgica o tramite un drenaggio percutaneo
(soprattutto in pazienti a rischio e negli ascessi
facilmente drenabili, unici e non in comunicazione
col lume dei visceri).
SHOCK SETTICO
Terapie non convenzionali prevedono l'uso di
immunostimolanti,
come
le
immunoglobuline
polivalenti ev. In fase di studio l'utilizzo di anticorpi
monoclonali anti-citochine e anti-molecole di
adesione, antiossidanti ed enzimi scavengers; non più
disponibili
gli
anticorpi
monoclonali
antiendotossina. Il proposto utilizzo di cortisonici ad alte
dosi non fornisce miglioramenti significativi.
