focus clinici

FOCUS CLINICI
ATEROSCLEROSI
L’arterosclerosi è una condizione patologica caratterizzata da ispessimento e
perdita di elasticità della parete arteriosa, che può colpire più organi e apparati
(per esempio, cuore, reni, sistema nervoso centrale).
I principali fattori di rischio sono rappresentati dall’ipertensione arteriosa, dalle
dislipidemie (aumento delle LDL), dal fumo, dal diabete mellito, dall’obesità e
dalla familiarità.
A livello della parete vasale (arterie di grande e medio calibro) si verificano
un’ipertrofia della media e una fibrosi dell’intima, con focolai di ispessimento
intramurale, che sporgono nel lume arterioso e che ne possono causare
l’ostruzione.
È un’affezione generalmente silente fino alla comparsa di una stenosi vasale
critica, di trombosi, aneurismi o embolie; inizialmente, i segni e i sintomi riflettono
un’incapacità del flusso ematico, a livello del tessuto affetto, ad aumentare
secondo la domanda.
La comparsa di ipertensione arteriosa è un fattore di rischio per ictus, infarto
miocardico, insufficienza cardiaca e renale.
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FOCUS CLINICI
MISURA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
Nella pratica medica per misurare la pressione arteriosa viene impiegato un
manometro differenziale, lo sfigmomanometro (Fig. 1). È uno strumento
differenziale perché sottrae automaticamente alla pressione arteriosa la pressione
atmosferica.
FIGURA 1
Misurazione della pressione
arteriosa sistemica.
(Da: Widmaier et al., 2006.)
segue
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Lo sfigmomanometro è composto da un bracciale, che viene applicato sul braccio
del paziente a circondare l’arteria brachiale e viene gonfiato con aria tramite una
pompa; è connesso a una colonna di mercurio graduata in millimetri. Lo
stetoscopio viene posizionato al di sopra dell’arteria brachiale, a livello della piega
del gomito e lungo il margine interno del muscolo bicipite, e quindi si gonfia il
bracciale sino a quando la pressione esterna supera quella presente nell’arteria; a
questo punto il flusso di sangue nell’arteria brachiale risulta ostruito e l’operatore
non sente più le pulsazioni arteriose attraverso il fonendoscopio. Si diminuisce
quindi la pressione nel bracciale, facendo defluire lentamente dalla valvola l’aria
insufflata. Quando la pressione all’interno del manicotto eguaglia quella presente
nell’arteria, il vaso incomincia ad aprirsi, per cui il sangue che defluisce nell’arteria
produce un suono, seguito da altri suoni più forti che improvvisamente cambiano,
diventando più ovattati sino a scomparire (toni di Korotkoff). I valori pressori
indicati sulla colonnina di mercurio o sul manometro del bracciale in
corrispondenza dei due toni indicano, il primo, i valori di pressione sistolica e, il
secondo quelli di pressione diastolica.
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FOCUS CLINICI
HOLTER PRESSORIO
L’Holter pressorio è un esame strumentale non invasivo, che consiste nella
registrazione per 24 ore dei valori di pressione arteriosa. Al paziente viene
applicato un bracciale collegato a un registratore programmato mediante
computer. Il registratore effettua una misurazione della pressione arteriosa ogni
15 minuti di giorno e ogni 30 minuti di notte. Il tracciato fornisce informazioni
sui valori e sulle variazioni circadiane della pressione arteriosa.
Viene eseguito per valutare l’opportunità di instaurare una terapia
antipertensiva o l’efficacia della stessa.
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FOCUS CLINICI
ELETTROCARDIOGRAMMA
L’elettrocardiogramma,
normalmente indicato con la
sigla
ECG,
consente
di
interpretare l’attività elettrica
del cuore e di esprimere una
valutazione
sulla
funzione
cardiaca, in quanto rappresenta
una registrazione dei processi
elettrici
responsabili
della
contrazione
del
muscolo
cardiaco.
Ai fini diagnostici vengono
impiegate 12 derivazioni, di cui
6 periferiche e 6 centrali. Le 6
derivazioni periferiche sono
rappresentate da I, II, III, aVR,
aVL, aVF (Fig. 2):
FIGURA 2
Posizione degli elettrodi sugli arti nella registrazione di un ECG.
(Da: Widmaier et al., 2006.)
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I: registra la differenza di potenziale tra braccio sinistro e destro;
II: registra la differenza di potenziale tra gamba sinistra e braccio destro;
III: registra la differenza di potenziale tra gamba sinistra e braccio sinistro;
aVR, aVL, aVF (a = aumentate; essendo le deflessioni molto piccole, la registrazione
viene aumentata di 1,5 volte): registrano la differenza tra il potenziale di un arto e
quello di un elettrodo referente di valore zero. L’aVR registra la differenza di
potenziale tra il braccio destro e il potenziale zero, l’aVL tra il braccio sinistro e il
potenziale zero, e l’aVF tra la gamba sinistra e il potenziale zero.
Le sei derivazioni centrali o toraciche sono indicate con la lettera V seguita dai
numeri da 1 a 6 e vengono posizionate sul torace come di seguito indicato (Fig. 3):
• V1: quarto spazio intercostale destro sulla linea marginosternale;
• V2: quarto spazio intercostale sinistro sulla linea marginosternale;
• V3: a metà tra V2 e V4;
• V4: quinto spazio intercostale sinistro sulla linea emiclaveare;
• V5: quinto spazio intercostale sinistro sulla linea ascellare anteriore;
• V6: quinto spazio intercostale sinistro sulla linea medioascellare.
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FIGURA 3
Le sei derivazioni unipolari precordiali.
(Da: Costantini, 2006.)
Le derivazioni V1 e V2 forniscono informazioni sul ventricolo destro, V3 e V4 danno
informazioni sul setto interventricolare e sulla parete anteriore del ventricolo sinistro,
mentre V5 e V6 sulla parete anteriore e laterale del ventricolo sinistro.
L’ECG viene registrato su carta millimetrata; la velocità di registrazione è
convenzionalmente di 25 mm/s, mentre l’amplificazione è di 1 mV per una deflessione
di 1 cm.
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I tracciati elettrocardiografici tipici sono composti da (Fig. 4):
• onda P, generalmente positiva (deflessione verso l’alto), generata dalla
depolarizzazione atriale;
• complesso QRS, che esprime la depolarizzazione ventricolare;
• onda T, causata dalla ripolarizzazione ventricolare.
FIGURA 4
(A) Tracciato elettrocardiografico normale.
(B) Potenziale d’azione ventricolare. Si noti la
corrispondenza tra il complesso QRS e la
depolarizzazione e tra l’onda T e la ripolarizzazione.
(Da: Widmaier et al., 2006.)
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Occasionalmente sul tracciato elettrocardiografico compare, dopo l’onda T,
un’onda positiva U.
Quando manca l’onda R, il complesso QRS viene chiamato più semplicemente
QS. La distanza tra l’inizio dell’onda P e quella del complesso QRS è nota come
intervallo P-Q, che rappresenta il tempo impiegato dall’impulso a percorrere la
distanza tra il nodo senoatriale e le fibre ventricolari.
Il segmento ST è il periodo di tempo tra le onde S e T e fa parte della
ripolarizzazione ventricolare.
L’ECG rappresenta l’esame di base nella diagnostica cardiologica; attraverso il
tracciato elettrocardiografico possiamo avere informazioni sulla presenza di
eventuali ischemie miocardiche, infarti, aritmie, alterazioni della normale
conduzione dell’impulso elettrico (blocchi di branca, blocchi atrioventricolari),
alterazioni elettrolitiche (ipopotassiemie e iperpotassiemie, alterazioni della
concentrazione dei calcio-ioni).
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FOCUS CLINICI
ECOCARDIOGRAMMA
L’ecocardiogramma è un esame non invasivo, effettuabile attraverso differenti
“finestre”, che utilizzando gli ultrasuoni fornisce informazioni anatomiche ed
emodinamiche sull’apparato valvolare (stenosi, insufficienze, prolassi, endocarditi,
presenza di protesi), sulle camere cardiache (ipertrofia, dilatazione, esiti di
necrosi, aritmie) e sui grossi vasi (malformazioni, aneurismi, stenosi) durante tutte
le fasi del ciclo cardiaco. È possibile effettuare misurazioni dei diametri delle cavità
cardiache, delle pressioni transvalvolari ed evidenziare la presenza di aree di
tessuto acinetiche e discinetiche, di trombi ecc.
L’ecocardiografia transesofagea consente uno studio approfondito dell’apparato
valvolare, mentre l’ecocardiogramma sotto sforzo (o ecostress) fornisce
informazioni sulla performance ventricolare sotto sforzo (diagnosi di cardiopatia
ischemica, ipertensione polmonare).
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FOCUS CLINICI
ELETTROCARDIOGRAMMA DINAMICO (HOLTER)
È un esame non invasivo che consiste nella registrazione per 24 ore della
traccia elettrocardiografica. È utile nello studio del ritmo cardiaco, poiché
consente la rilevazione di aritmie, fornendo informazioni sul tipo e sulla
durata delle stesse.
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FOCUS CLINICI
TEST DA SFORZO
Il test da sforzo consiste nella registrazione di un tracciato elettrocardiografico
sotto sforzo, con paziente che pedala sul cicloergometro o corre su tapis
roulant. Consente di valutare la presenza di una eventuale ridotta riserva
coronarica e/o la presenza di uno scarso controllo pressorio sotto sforzo. La
validità della prova è correlata alla frequenza cardiaca massimale raggiunta,
poiché essa è direttamente dipendente dal consumo di ossigeno.
Lo sforzo può essere limitato dalla dispnea, da una ridotta resistenza,
dall’affaticabilità, dall’ipotensione o dal dolore toracico.
Il quadro ischemico è caratterizzato da una depressione piatta o discendente
del segmento ST uguale o superiore a 0,1 millivolt (1 mm).
Questo esame è controindicato nei pazienti con recente ischemia-infarto
miocardico, con deficit motori (incapacità di camminare su tapis roulant o
pedalare su cicloergometro), con ipertensione arteriosa in scarso controllo
farmacologico e con aritmie maligne.
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FOCUS CLINICI
IMPIANTO DI PACEMAKER ARTIFICIALE
Il pacemaker è un dispositivo che viene impiantato sottocute e stimola
elettricamente il cuore, garantendo la costanza del ritmo cardiaco. Lo stimolo
fornito può essere continuo (a ritmo stabilito) o intermittente, per cui il
dispositivo entra in funzione solo quando la frequenza cardiaca scende al di
sotto di un valore minimo preimpostato (dispositivo a domanda).
I cateteri del pacemaker vengono inseriti per via endovenosa, attraverso
un’incisione effettuata sopra la clavicola destra, con introduzione dell’elettrodo
nella vena giugulare sino all’apice del ventricolo destro. Il generatore di impulsi,
cui il catetere è collegato, viene inserito in una tasca sottocutanea sul lato
destro del torace, in sede sottoclaveare. I cateteri, se inseriti in uno o in
entrambi i ventricoli, possono essere rispettivamente mono- o bicamerali.
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FOCUS CLINICI
CATETERISMO CARDIACO
Il cateterismo cardiaco consente di misurare la gittata cardiaca (Q) e di definire in
modo attendibile la dinamica e l’anatomia del cuore normale e patologico.
Il cateterismo delle cavità destre viene effettuato mediante l’introduzione, previa
anestesia locale, di un catetere radiopaco flessibile in una vena del braccio o in
safena, che viene fatto avanzare sino alle cavità cardiache di destra e
successivamente in arteria polmonare. Il catetere viene seguito mediante
fluoroscopia sino all’incuneamento nell’arteria polmonare. Il cateterismo cardiaco
sinistro prevede un approccio femorale.
Questa metodica è indicata in caso di patologia valvolare, di cardiopatie congenite,
di coronaropatie, di ipertensione polmonare o di alterazioni del ritmo. Consente di
effettuare dilatazioni con palloncino di substenosi coronariche, impiantare stent,
infondere trombolitici nel vaso stenosato, eseguire embolizzazioni selettive nel caso
di fistole arterovenose.
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FOCUS CLINICI
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA
La scintigrafia miocardica è una metodica di medicina nucleare, che
consente la valutazione del flusso coronarico o della funzione ventricolare,
previa iniezione di mezzo di contrasto radioattivo per via endovenosa. Dopo
l’infusione del contrasto viene appoggiato sul cuore del paziente un
detector di raggi gamma, che rileva un’immagine. È indicato nella
valutazione di aree di miocardio acinetiche/ipocinetiche, nel follow-up degli
infarti e nella valutazione di algie toraciche atipiche.
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FOCUS CLINICI
POLSI ARTERIOSI
Si definisce pressione differenziale la differenza tra pressione massima e minima.
Tale differenza è accentuata a livello dell’aorta e delle grosse arterie, ma si riduce
fino a scomparire nel circolo arteriolare. La differenza che esiste tra pressione
massima e minima a livello aortico produce una oscillazione che si propaga lungo
la parete dei grossi vasi arteriosi, producendo espansione e retrazione della
parete dei vasi a velocità maggiore di quella del sangue (onda sfigmica).
A livello dell’arteria radiale è possibile misurare il numero di oscillazioni al minuto,
che riflette la frequenza cardiaca. Tale registrazione rappresenta il polso radiale.
Altre rilevazioni di polso possono essere facilmente effettuate nel caso in cui non
sia possibile effettuare rilevazioni dall’arteria brachiale (Fig. 5):
• polso ulnare;
• polso femorale;
• polso popliteo;
• polso tibiale;
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• polso dorsale del piede;
• polso carotideo (che deve essere esaminato ogni volta che si sospetta un
arresto cardiaco).
FIGURA 5
Siti di rilevazione del polso arterioso.
(Da: D’Innocenzo et al., 2005.)
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