PATOLOGIE
FUNZIONALI
DELL’ESOFAGO
DIVERTICOLI ESOFAGEI
Formazioni sacciformi a base d’impianto più o meno ampia,
comunicanti con il lume dell’organo
VERI
Tutta la parete partecipa alla formazione
sacciforme
FALSI
Viene a mancare in genere la componente
muscolare della parete
Per quanto riguarda la localizzazione, possono essere:
IPOFARINGEI
opp. del III° superiore
PARABRONCHIALI
opp. del III° medio
EPIFRENICI
opp. del III° inferiore
Per quanto riguarda l’eziologia, possono essere:
Da
PULSIONE
Da
TRAZIONE
In genere riconoscono un meccanismo di formazione duplice:
Presenza di un “locus minoris resistentiae”
Turbe della motlità legate ad una disfunzione neuro-muscolare
dell’esofago
D. Ipofaringei o del III° superiore (ZENKER)
Diverticoli da pulsione
Si realizzano per:
Mancata
o inadeguata apertura dello sfintere superiore con
conseguente aumento dell’onda peristaltica in fase di deglutizione,
al livello della parete posteriore dell’ipofaringe
Qui
esiste una zona di minor resistenza (Triangolo di KILLIAN,
formato dal m. costrittore del faringe, dal m. cricofaringeo e dalla
giunzione faringo-esofagea), attraverso cui può farsi strada il
diverticolo
D. Parabronchiali o del III° medio
Diverticoli da trazione
Si realizzano per:
Esiti cicatriziali di pregresse linfoadenopatie peribronchiali (specie
quali esiti di processi TBC)
Epifrenici o del III° inferiore
Diverticoli da trazione
Realizzati con il meccanismo precedente (linfonodi del legamento
triangolare del polmone)
Diverticoli da pulsione
Per mancata o inadeguata apertura del cardias, associata a spasmo
esofageo diffuso o a spasmo distale, secondario a reflusso gastroesofageo
Diverticolo
ipofaringeo
Diverticolo
parabronchiale
Diverticolo
epifrenico
Sintomatologia
Può essere reperto occasionale
Essenzialmente sostenuta dalla disfunzione neuro-muscolare di
base
questo contribuisce, se il diverticolo è di discrete dimensioni, la
sua compressione sul lume esofageo a valle del colletto
A
Sintomatologia
Disfagia episodica per i solidi e/o liquidi
Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile in laterocervicale sin., che si riduce alla compressione, con sensazione di
gorgogliamento e di ruminazione (d.d. con altre patologie del collo)
Scialorrea (segno del cuscino)
Rigurgiti alimentari
Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti)
Compartecipazione dell’apparato
ripetute per fenomeni di ab-ingestis)
respiratorio
(bronchiti
Diagnosi
Clinica (zenker)
Endoscopica (attenzione!!)
Radiologica (esofagografia: meglio associarla allo studio anche
dello stomaco, per verificare la presenza di reflusso e/o di ernia
jatale)
Manometria (documenta: l’eventuale assenza di onde peristaltiche
primarie, il mancato rilascio del LES o il suo ipotono)
pHmetria (documenta la presenza e la durata di un pH anomalo in
sede esofagea)
Complicanze
Infiammazione
Emorragia
Esterna (Zenker)
Perforazione
Mediastiniti
Diverticoli esofagei:
Immagini radiologiche…
…ed endoscopiche!!!
Terapia
Se sintomatico
CHIRURGIA
Se di grosse dimensioni
Miotomia longitudinale completa
sottodiverticolare con stapler
Asportazione del diverticolo
Asportazione del diverticolo
con conseguente sutura della
parete esofagea
DIVERTICOLI ESOFAGEI
Test di autovalutazione
Come si possono classificare i diverticoli esofagei?
Quali sono i sintomi di un diverticolo di Zenker?
Perché l’endoscopia deve essere eseguita con particolare
attenzione in caso di diverticoli esofagei?
Quali sono le complicanze di un diverticolo esofageo?
ACALASIA
neuro-muscolare dell’esofago causante un alterato
rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES).
Alterazione
(Dal Greco: “ mancato rilasciamento”)
Malattia presente a tutte le età ma più frequente tra i 30 e i 50
anni
Il sesso maggiormente colpito è quello femminile (67%)
Eziopatogenesi
Il primum movens è ignoto (Distruzione del nucleo ambiguo?
Vagotomia?).
E’ stato osservato una riduzione dei neuroni dei plessi mioenterici
di Meissner e Auerbach in corrispondenza del LES.
Tutta la meccanica motoria della parete esofagea è alterata:
assenza di onda peristaltica primaria
onde peristaltiche terziarie inefficienti
Mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore con ostacolo al
normale transito del bolo alimentare
Anatomia patologica
Ia fase: Parete esofagea normale con ipertrofia della tonaca
muscolare del segmento esofageo inferiore
IIa fase: Iniziale dilatazione dell’esofago a monte del tratto
ipertrofico
IIIa fase: Dilatazione massiva dell’esofago con assottigliamento
della tonaca muscolare e della tonaca mucosa.
Parete esofagea a “carta velina”
Sintomatologia
• Alternanza di periodi di esacerbazione e di
remissione, anche in rapporto allo stato psichico
del pz.
• Spesso paradossa: maggiore per i liquidi che per
DISFAGIA
i solidi (* d.d. con neoplasia)
• Si risolve quando si apre il LES (“a scatto” per il
peso del cibo)
Rigurgito
Non sempre presente
Diagnosi
Rx torace
Allargamento del mediastino
Aumentato diametro esofageo
Esofagografia
Alterato transito cardiale
Megaesofago atonico (sfiancamento
e allungamento dell’esofago)
Esofagoscopia
Rivela l’atonia e la distensione della parete
Evidenzia al gravità di un’eventuale esofagite
Onde peristaltiche primarie assenti
Manometria esofagea
Mancato rilascio del LES
Immagini radiologiche
ACALASIA
Manometria esofagea
Complicanze
• Dimagrimento
• Anemia
• Cachessia
• Bronchite cronica
GENERALI
• Polmonite ab ingestis
• Ascesso polmonare
LOCALI
Rigurgito
•
Esofagite > ulcere croniche > cancro
•
Emorragie
•
Perforazione > ascesso mediastinico paraesofageo
Terapia
• Nifedipina: Calcio antagonista che impedisce la
contrazione del LES
Medica
• Nitrderivati: provocano il rilasciamento del LES
• Infiltrazioni intraparietali di tossina botulinica:
provocano la paralisi flaccida del LES
• Sonda + palloncino dilatabile
Dilatazioni
pneumatiche
• Complicanze:
Lacerazione della
parete esofagea
Incontinenza cardiale con
esofagite da reflusso
Chirurgia
Cardiasmiotomia extramucosa
longitudinale sec. Heller
+
Plastica antireflusso
(vedi MRGE)
Vie d’accesso:
• Toracica
• Laparotomica
• Laparoscopica (consigliata!!)
ACALASIA
Test di autovalutazione
• Che cos’è l’acalasia esofagea?
• Quali sono i sintomi caratteristici?
• Quali esami diagnostici sono maggiormente indicati?
• Quali sono le strategie terapeutiche possibili?
MALATTIA DA REFLUSSO
GASTRO-ESOFAGEO
La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al
passaggio del contenuto gastrico nell’esofago.
E’ spesso confusa con patologie affini ma non coincidenti, come
l’ernia iatale da scivolamento e l’esofagite.
La MRGE insorge quando l’equilibrio fisiologico tra fattori
aggressivi e protettivi si altera a favore dei primi, consentendo un
prolungato contatto del materiale di provenienza gastrica con la
mucosa esofagea.
Fisiopatologia
Disfunzioni dello sfintere esofageo inferiore (LES)
La maggior parte (60-70%) degli episodi di reflusso sono correlati
con rilasciamenti transitori, spontanei ed inappropriati del LES,
non evocati dalla deglutizione.
Pilastri diaframmatici
La presenza di un’ernia iatale impedisce ai pilastri del diaframma
una corretta opposizione agli aumenti pressori intraddominali.
Clearance esofageo dall’acido
Una peristalsi esofagea insufficiente ed un’alterazione della
secrezione salivare provocano un prolungato tempo di contatto fra
il materiale gastrico e la mucosa esofagea.
Agenti lesivi e resistenza della mucosa esofagea
L’acido gastrico, i sali biliari, la pepsina e gli enzimi pancreatici
provocano un danno alla mucosa esofagea, causando una diminuita
efficienza della barriera epiteliale.
Le ghiandole mucosecerneti esofagee svolgono un ruolo protettivo
nei confronti degli agenti lesivi, specialmente durante il sonno.
Svuotamento gatrico
Un ritardato svuotamento dello stomaco, con ritenzione di acido e
alimenti per lungo tempo nel lume, è un fattore importante nella
patogenesi della MRGE.
Reflusso duodeno-gastrico
(E’ dovuto ad un’alterazione della coordinazione antro-piloroduodenale. Il ruolo el reflusso duodeno-gastrico è controverso)
Anatomia patologica
ESOFAGITE DA REFLUSSO
Lesione legata all’irritazione chimica della mucosa esofagea in
seguito al contatto con il contenuto acido gatrico e/o alcalino
duodenale (per acloridria, gastrite atrofica, dopo chirurgia gastrica,
ecc.).
E’ indicativa di MRGE.
Aspetti MICROSCOPICI
allungamento delle papille
aumento di spessore dello strato basale epiteliale
presenza di infiltrato infiammatorio
comparsa di cellule squamose ingrandite, di aspetto pallido
strato squamoso con spessore diminuito
Aspetti MACROSCOPICI
Esofagite eritemato-edematosa (I° GRADO)
Esofagite ulcero-emorragica (II° GRADO)
Esofagite sclero-cicatriziale (III° GRADO)
ESOFAGO DI BARRETT
Lesione caratterizzata da metaplasia ghiandolare (con epitelio
cilindrico colonnare) della mucosa esofagea.
Viene considerata una conseguenza dell’esofagite da reflusso
cronica e una lesione a rischio per lo sviluppo di
un’adenocarcinoma dell’esofago (5-6% dei casi).
Sintomatologia
SINTOMI TIPICI
SINTOMI ATIPICI
• Anemia
•
Pirosi
•
Ematemesi
•
Rigurgito
•
Disfagia
•
Eruttazione
•
Chest pain (dolore retrostenale)
•
Nausea, vomito
•
Disturbi respiratori
•
Odinofagia
•
Disturbi ORL
Diagnosi
ESOFAGO-GASTROGRAFIA (con bario)
Successione di radiogrammi che possono evidenziare il momento
del reflusso del materiale gastrico in esofago.
ESOFAGOSCOPIA
Rivela:
la beanza del cardias ed il reflusso gastro-esofageo
la presenza ed il grado dell’esofagite (+ biopsie)
l’eventuale stenosi cicatriziale
MANOMETRIA ESOFAGEA
Documenta l’ipotono del LES
pH-METRIA
Documenta la presenza e la durata di un pH anomalo in sede
esofagea
La pH-metria nelle 24 ore evidenzia il numero e la durata degli
episodi di reflusso gastro-esofageo.
COLESCINTIGRAFIA (con Tc marcato)
Evidenzia la presenza di acidi biliari in esofago in caso di reflusso
bilio-gastro-esofageo (causante esofagite alcalina)
I°GRADO
II° GRADO
III° GRADO
Esofagite da reflusso
Esofago di Barrett
Area di metaplasia gatrica
Complicanze
EMORRAGIA
Le ulcere di II° e III° grado causano uno stillicidio ematico che può
portare ad anemia ipocromica (spesso è il primo segno della
malattia).
ESOFAGO DI BARRETT (metaplasia della mucosa)
Lesione precancerosa che nel 5-6% dei casi esita in carcinoma.
STENOSI
Grave complicanza che comporta un restringimento concentrico del
lume esofageo e che si accompagna a disfagia.
Può dar luogo a retrazione longitudinale che esita nell’esofago corto
acquisito.
Terapia
TERAPIA MEDICA
L’ associazione farmacologico-comportamentale è la terapia
principale dell’esofagite da reflusso.
Spesso cura l’effetto ma non la causa.
H2 antagonisti (ranitidina , cimetidina)
Inibitori della pompa protonica (omeprazolo)
Procinetici
Cibi non pirogeni (grassi, cioccolata, alcool, limone, ecc…)
TERAPIA CHIRURGICA
E’ indicata quando la terapia medica fallisce.
Gli interventi funzionali (FUNDOPLICATIO)* sono quelli
attualmente più utilizzati e possono essere eseguiti anche per via
laparoscopica.
Le *plastiche antireflusso mirano a ricreare intorno all’esofago una
“zona di alta pressione” per ristabilire la situazione fisiologica
normale.
Si distinguono:
Fundoplicatio sec. NISSEN
Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge
l’esofago circonferenzialmente a 360°.
Fundoplicatio sec. DOR
Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge
l’esofago solo sulla metà anteriore.
Fundoplicatio sec. TOUPET
Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge
l’esofago solo sulla metà posteriore.
Plastica antireflusso
sec. NISSEN
Plastica antireflusso
sec. DOR
Plastica antireflusso
sec. TOUPET
La terapia della stenosi cicatriziale da reflusso consiste nella
dilatazione endoscopica del lume esofageo (con associato
l’intervento di plastica antireflusso) oppure, in alternativa, si
esegue l’esofagoplastica transluminale con catetere a palloncino.
La terapia dell’esofago di Barrett è la plastica antireflusso.
Nei casi inoperabili, oppure se il pz. rifiuta l’intervento, è
necessaria una stretta sorveglianza con periodici esami endoscopici
associati alla biopsia.
PATOLOGIE FUNZIONALI
DELL’ESOFAGO
Test di autovalutazione
Che cos’è l’esofagite da reflusso?
E’ sempre originata da reflusso acido?
In quali situazioni ciò non avviene?
Gradi anatomo-patologici dell’esofagite da reflusso!
Quali sono le principali indagini diagnostiche?
Quali sono le complicanze dell’esofagite da reflusso?
Qual è la terapia medica? Quale quella chirugica?
