APPENDICITE ACUTA

APPENDICITE ACUTA
Quando e come prevenire i risvolti negativi di una affezione in continuo crescendo nei
paesi occidentali:
non sottovalutiamo i sintomi
Presidio Ospedaliero di Barcellona P.G.
U.O.C. Pediatria-Neonatologia
Direttore: Dott. A.F. Cusumano
APPENDICITE ACUTA
Quando e come prevenire i risvolti negativi di una affezione in continuo crescendo nei paesi occidentali:
non sottovalutiamo i sintomi
• L’appendicite è una malattia propria dei paesi occidentali.
• Circa il 7% delle persone che vivono in tali paesi hanno la
probabilità di sviluppare un’appendicite nel corso della loro vita.
• Ogni anno in Italia vengono operati circa 50.000 persone e negli
Stati Uniti circa 200.000.
• L’appendicite acuta rappresenta la causa più comune d’urgenza
chirurgica in età pediatrica
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L’appendicite acuta è una infiammazione dell’appendice, sottile
tubulo vermiforme che parte dall’intestino cieco ed è posizionato nel
quadrante inferiore destro dell’addome.
Normalmente funziona come parte del sistema immunitari durante il
primo anno di vita, divenendo poi organo bersaglio d’infezioni nell’età
successive.
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L’appendicite acuta si manifesta principalmente tra i 6 ed i 20 anni, colpisce
più i maschi che le femmine l’incidenza aumenta con il progredire dell’età
• 1-2/10.000/anno fra 0 e 4 anni
• Fino a 25/10.000/anno tra i 10 e 17 anni
• Meno comune nei bambini sotto i 4 anni
• Rara sotto l’anno di vita.
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Quanto più sono piccoli i bambini tanto più
facilmente ci si può trovare di fronte ad una
appendicite già perforata (peritonite )
dovuta o a fattori anatomici ( impianto largo della
base appendicolare , brevità dell’epiploon ) o alla
difficoltà che hanno i bambini in questa età a riferire
con precisione la sintomatologia soggettiva.
L’ostruzione del lume è la principale causa di appendicite.
In circa 2/3 dei casi il lume si presenta ostruito da iperplasia linfatica,
coproliti, parassiti, corpi estranei.
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Vari stati patologici anche extra-appendicolari come
infezioni respiratorie, infezioni virali ( mononucleosi,
morbillo ) tifo, amebiasi, adenite mesenteriale ,
gastroenteriti e malattie infiammatorie croniche intestinali
possono provocare iperplasia reattiva dei follicoli linfatici
dell’appendice che ne provocano l’ostruzione e quindi
avviano il processo infiammatorio.
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• L’ostruzione determina aumento della pressione endoluminale che
provoca un danno del plesso vascolare, stasi linfatica, edema ed ischemia
della mucosa con comparsa di ulcere (appendicite acuta catarrale )
• l’appendice si presenta tumefatta iperemica ed a questo punto si ha una
invasione batterica con infezione secondaria ed inizio del processo
suppurativo dovuto a germi quali escherichia coli, lo streptococco fecalis,i
focolai suppurativi confluiscono fra loro e si colliquano svuotandosi nel
lume (appendicite acuta suppurativa)
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 Se il processo evolve si ha una trombosi venosa, riduzione del flusso
arterioso soprattutto alla punta ed al margine anti mesenterico: cio’
provoca dei focolai gangrenosi. In questi casi inoltre si virulentano i
batteri anaerobi quali il bacteriodes fragilis o il pepto streptococco
( appendicite acuta gangrenosa ).
 La perforazione che avviene con facilita’ verso la punta essendo la zona
meno vascolarizzata e da luogo ad una franca contaminazione del cavo
peritoneale , determinando delle aderenze tra i visceri circostanti e il
peritoneo parietale dell’omento, dando luogo ad una massa palpabile in
fossa iliaca dx (piastrone).
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QUADRO CLINICO
La sintomatologia può essere differente da paziente a
paziente e molto può dipendere dall’età e dalla posizione.
i sintomi più frequenti sono :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Il dolore addominale
La nausea e il vomito
Perdita dell’appetito
Febbre
Modificazioni del comportamento
Stipsi o diarrea
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Il dolore addominale può nascere nell’area circostante
l’ombellico e quindi spostarsi a livello del quadrante
inferiore destro dell’addome ovvero nascere e persistere
direttamente in tale zona ( peggiora con il movimento ,
con i respiri profondi , con la palpazione , la tosse o lo
starnutire ) , il dolore può interessare tutto l’addome nel
caso di rottura dell’appendice ( perforazione peritonite )
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Il vomito c’è spesso ma non sempre, in
prima giornata, all’inizio della malattia è
alimentare poi biliare.
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• perdita dell’appetito con rifiuto
del cibo,
• modificazioni del comportamento,
• il paziente preferisce stare fermo o
a letto.
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febbre >38°c ma non oltre . la sua
altezza non è proporzionale alla
gravità della malattia
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• alvo prima stitico poi chiuso a feci e
a gas .
• non assoluto , nel bambino esordio
talvolta diarroico
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SEGNI OGGETTIVI
• facies sofferente
• polso : di regola concorda con la temperatura corporea >100-110
bpm=38°c , 140bpm =39°c , ecc , ecc
• dolore provocato alla palpazione è sempre presente, e in genere si
localizza al punto di Mc Burney ( 2/3 medi e 1/3 laterale della linea
che unisce l’ombellico con la spina iliaca anterior-superiore dx )
• iperestesia cutanea addominale allo strisciamento
• contrattura di difesa costante e decisiva quando presente
peristalsi ridotta o assente
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• BLUMBERG ( dolore accentuato alla brusca decompressione dell’addome ).
• ROVSING ( la palpazione profonda ai quadranti sx evoca dolore in fossa iliaca
dx e dimostra irritazione peritoneale in tale sede )
• PSOAS ( l’estensione dell’arto inferiore dx con paziente in decubito laterale sx
provoca dolore>irritazione muscolo psoas per localizzazione retrocecale
appendicolare )
• OTTURATORIO ( la rotazione interna della coscia dx flessa a paziente
supino risulta dolorosa )
• ROTTER ( l’esplorazione vaginale e rettale evoca dolore in caso di raccolta
ascessuale o appendicite acuta endopelvica )
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SEGNI E SINTOMI IN RELAZIONE ALLA VARIETA’
ANATOMO PATOLOGICA :
a)appendicite focale o catarrale : dolore in fossa iliaca dx, nausea, vomito,
febbre,
b)appendicite flemmonosa : dolore intenso, nausea, vomito, Blumberg e
Rosving, febbre alta
c) appendicite gangrenosa : dolore intenso, nausea, vomito, Blumberg e
Rosving, febbre alta, piastrone in fossa iliaca dx, peristalsi torpida
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Esami di laboratorio
• Emocromo con G.B. > 10.000 con spiccata Neutrofila oltre il l 75 % non
correlata alla gravità del quadro anatomo-patologico, anche se 1 paziente
su 10 presenta conta dei G.B. nella norma
• Aumento degli indici di flogosi PCR, VES
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INDAGINI STRUMENTALI:
• Rx diretta addome
• Ecografia addominale
• Tac addome
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON :
• Colica renale
• Infezioni vie urinarie
• Salpingite acuta
• Infiammazioni diverticolo di meckel
• Enterite segmentaria di crohn
• Colicistite acuta
• Ulcera duodenale perforata
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COMPLICANZE:
• Le complicanze intese come infezioni della ferita , formazioni di ascessi ed
ostruzione intestinale , sono due o quattro volte più frequenti nei bambini che
presentano una appendicite perforata ,
• La perforazione dell’appendice riportata nel 12-70 % dei casi e’ più
frequente nei bambini più piccoli ed in quelli con sintomi di lunga durata e con
ritardo nel trattamento.
Circa l’ 80% delle perforazioni si verifica entro 48 dall’esordio dei sintomi.
La mortalità per appendicite e’ molto bassa ( <1%)
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