UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA
CLINICA CHIRURGICA
LE COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO
ENDOVASCOLARE DEGLI ANEURISMI
DELL’AORTA SOTTORENALE :
CONFRONTO CON LA TECNICA "OPEN"
Bianchera G, Bridda A, Zini O, Frego M
Scopo dello studio
Valutazione dell’efficacia del trattamento EVAR,
confrontandolo con quello OPEN, in termini di:
- Risultati peri-operatori (< 30 giorni)
- Complicanze sistemiche e procedura-correlate
- Evoluzione dell’aneurisma dopo EVAR
- Mortalità e morbilità a distanza
Complicanze procedura-correlate
EVAR-specifiche
EVAR e
open
1- Endoleak
2- Migrazione
3- Accartocciamento
4- Angolazione/Kinking
5- Rottura stent
6- Infezione
7-Trombosi
8-Ischemia periferica
9-Ischemia/necrosi colica
Metodo: studio retrospettivo su database
prospettico 1998-2009
105 ANEURISMI AORTICI consecutivi in elezione
98 SOTTORENALI
43 EVAR
42 biforcate
1 retta
Vs
55 OPEN
22 rette
17 aorto-bisiliaci
15 aorto-bifemorali
1 altro bypass
Studio non randomizzato
Criteri anatomici di selezione x EVAR
1. Colletto : diametro <30 mm, lunghezza >15 mm, angolazione >120º
moderate calcificazioni parietali (< metà circonferenza)
modesta trombosi parietale
2. Aneurisma : diametro < 7 cm
3. Arterie iliache: angolazione inferiore a 90º,
senza trombosi parietale
modeste calcificazioni
diametro iliache esterne tra 7 e 14 mm
EVAR x pazienti a maggior rischio anestesiologico/chirurgico
Carpenter JP, J Vasc Surg 2001;34(6):1050-54
RISULTATI
CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI E
DELL’ANEURISMA
Dati generali
EVAR (43)
CHIRURGICI (55)
p
M:F
42 : 1
50 : 5
.16
Età (anni)
72.8
72.3
.72
Durata follow-up (mesi)
68.5 (8-129)
72.4 (0-139)
.61
41 : 2
53 : 2
.80
Diametro (cm)
5.06 +/- 0.89
Mediana: 5.2
6.01 +/- 1.47
Mediana: 6
Lunghezza (cm)
7.34 +/- 1.93
Mediana: 7,2
15.12 +/- 31.34
Mediana: 6.5
Fusiforme : Sacciforme
Aneurisma
AMI chiusa all’angioTC
Fattori di rischio
cardiovascolare
p
Diabete
.25
Ipercolesterolemia
.36
Ipertensione sistolica
.47
Cardiopatia
.04
Pneumopatia
.14
IRC
.63
Fumo
.64
1 (2.3%)
.0001
19 (34.5%)
ASA
EVAR
(43)
OPEN
(55)
1
2 (4.7%)
3 (5.5%)
2
4 (9.3%)
23 (41.8%)
3
25 (58.1%)
27 (49.1%)
4
12 (25.6%)
2 (3.6%)
.07
.00008
p
.0005
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
EVAR (43)
OPEN (55)
p
Durata intervento (min)
210.1 +/- 50.5
Mediana: 210
247.3 +/- 71,7
Mediana: 240
Perdite ematiche (mL)
560.4 +/- 209.7
Mediana: 500
1149.1 +/- 726.2
Mediana: 1000
< .0001
Degenza post-oper. (gg)
6.4 +/- 3.7
Mediana: 5
9.9 +/- 3.2
Mediana: 10
< .0001
Degenza in ICU (gg)
0.2 +/- 0.5
Mediana: 0
1.8 +/- 0.9
Mediana: 2
< .0001
Pazienti necessitanti ICU
9 (20.9%)
53 (96.4%)
.0001
Decessi peri-operatori
-
2 (3.6) entrambi da
causa cardiaca
.003
.20
RISULTATI PERIOPERATORI
COMPLICANZE
Maggiori:
SISTEMICHE
23%
vs
65%
EVAR (43)
OPEN (55)
p
TOTALE (maggiori)
12 (27.9%)
36 (65.4%)
.0001
Febbre post-operatoria
26 (60.4%)
10
<.0001
IRA
8
15
.31
F.A.
-
4
.05
IMA
1
1
.86
Scompenso cardiaco
1
-
.25
Altre complicanze cardiache
-
3
.11
Arresto cardiaco
-
3
.11
Stroke ischemico/emorragico
-
1
.37
Infezione ferita
-
-
-
Complicanze polmonari
-
3
.11
Crisi ipertensiva
1
5
.16
Infezione urinaria
1
1
.86
COMPLICANZE PROCEDURA-CORRELATE
41.8%
Endoleak
Migrazione endoprotesi
Accartocciamento
Angolatura/Kinking
Rottura
Trombosi graft/protesi
Infezione protesi
Ischemia d’arto periferica
Ischemia colica
Necrosi colica
EVAR (43)
16 (37.2%)
1 (2.3%)
1 (2.3%)
-
vs
9%
OPEN (55)
p
-
-
-
-
2 (3.6%)
.20
3 (5.4%)
.42
-
-
NESSUNA Conversione immediata i.o.
Endoleak
37.2%
TIPO
Ia
Ib
N°
2 (4.6%)
5 (11.6%)
II
III
IV
6 (13.9%)
1 (2.3%)
2 (4.6%)
Trattamento
Estensione aortica i.o.
3 Estensioni aortiche i.o.
2 PTA p.o.
Osservazione
Conversione chirurgica
Osservazione
RISULTATI A DISTANZA
Follow-Up: 70,7 (0-139) mesi
COMPLICANZE
SISTEMICHE
16%
EVAR (43)
TOTALE
7 (16.2%)
Occlusione intestinale aderenziale
vs
14%
CHIRURGICI (55)
8 (14.5%)
p
.11
1 (1.8%)
IRC
1 (2.3%)
-
FA
1 (2.3%)
-
IMA
1 (2.3%)
3 (5.4%)
Scompenso cardiaco
2 (4.6%)
2 (3.6%)
Stroke ischemico/emorragico
1 (2.3%)
2 (3.6%)
.25
COMPLICANZE PROCEDURA-CORRELATE
41.8%
Endoleak
Migrazione endoprotesi
Angolatura/kinking
Accartocciamento
Rottura
Trombosi (parziale) graft/protesi
Infezione protesi
Ischemia d’arto periferica
Colite ischemica
vs
EVAR (43)
12 (28%)
1 (2.3%)
2 (4.6%)
1 (2.3%)
1 (2.3%)
1 (2.3%)
4 (9.3%) Conversioni tardive
10.8%
OPEN (55)
p
3 (5.4%)
2 (3.6%)
1 (1.8%)
.06
.25
.25
.68
Endoleak
28%
TIPO
Ia
N°
1 (2.3%)
Ib
1(2.3%)
Trattamento
PTA / Conversione a
distanza
II
PTA
6 Osservazioni
7 (16.3%) 1 Iniezione Tissucol
III
3 (6.9%)
IV
-
Conversioni a distanza
-
Endoleak
Tipo Ia
Endoleak
Tipo II
Endoleak
TIPO III
CRESCITA ANEURISMA DOPO EVAR
5 CASI (11.6%)
Crescita media (cm): 0.9 (0.5-1.2)
Timing rilevazione (mesi): 59 (36-82)
MONITORAGGIO
3
CONVERSIONE
NUOVO EVAR
1
-
BYPASS D’URGENZA
PER AAA ROTTO
1
Ø 87 mm
Ø 72 mm
Ø 74 mm
FOLLOW UP
Ø AAA
90
85
Diametro AAA
80
75
70
65
60
55
50
0
1
6
12
20
mesi FU
27
37
48
Sopravvivenza
Sopravvivenza a 5 anni
EVAR
75%
OPEN
80%
EVAR (43)
OPEN (55)
p
TOT
10 (23.2%)
14 (25.4%)
0.80
Neoplasia
3 (6.9%)
5 (9.1%)
Causa cardiaca
6 (13.9%)
6 (10.9%)
Causa polmonare
-
-
Causa renale
-
-
Infarto intestinale
-
-
Ictus ischemico/emorragico
1 (2.4%)
-
Ischemia d’arto
-
-
Rottura aneurisma
1 (2.4%)
1 (ATA) (1.8%)
Altro
-
2 (3.6%)
0.53
CONCLUSIONI
1) In virtù della selezione, i pazienti sottoposti a EVAR hanno maggiori
comorbidità cardiache, ma un AAA anatomicamente più favorevole.
2) La mini-invasività si traduce effettivamente in un decorso peri-operatorio
significativamente migliore.
2) Le complicanze EVAR-specifiche immediate (circa 40%) possono essere
trattate quasi sempre per via endoluminale.
3) Complicanze EVAR-specifiche tardive non sono trascurabili (circa 40%),
richiedono la conversioni in circa 10%, possono comparire a qualunque
distanza di tempo: endoprotesi-aneurisma è un complesso instabile !
5) La sopravvivenza a distanza non è dissimile, per cui occorre riuscire ad
ottenere risultati più stabili (nuove endoprotesi?)
6) Prospettive future: espansione o limitazione delle indicazioni all’EVAR ?
