1 lezione(disturbi dell`alimentazione)

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA POLICLINICO DI CATANIA
UNITA’ OPERATIVA DI PSICHIATRIA
Direttore: Prof.ssa C. Calandra
I disturbi del comportamento alimentare
nell’adolescente
“(…) Gregor Samsa si ritrovò trasformato, nel suo letto, in un
autentico scarafaggio. Steso sul dorso, la schiena dura come
una corazza, non appena sollevava un poco il capo poteva
vedere la sua pancia bruna di forma globosa.(…)- Cosa mi è
successo?-, pensò. Eppure non era un sogno”
(F.Kafka, La metamorfosi.)
L’adolescenza è un processo complesso che attraverso successi
e fallimenti, veloci fughe in avanti e rientri precipitosi porta
ad una trasformazione esistenziale.
Consiste essenzialmente in un processo di
individuazione e separazione che è spinto in avanti
da forze poderose.
Sul piano biologico si assiste all’imponente e rapido
sviluppo fisico e puberale.
Sul piano cognitivo si osserva il superamento dei
limiti del pensiero infantile legato al concreto, con la
nuova capacità di ragionare in termini astratti,
teorici, generalizzati.
Sul piano affettivo e
relazionale il ragazzo assume
gradualmente la propria
definitiva identità sessuale,
si confronta con il gruppo dei
pari, si lega all’amico o
all’amica del cuore, vive
intensamente il momento del
primo innamoramento.
Durante questo periodo
aumenta l’interesse degli
adolescenti per il proprio
corpo, il peso e l’aspetto, a cui
viene dato un significato nuovo
e che viene investito di vissuti
più intensi rispetto a quanto
non accadesse nell’età
precedente.
I ragazzi sperimentano
soprattutto sentimenti
positivi legati all’aumento
della propria massa
muscolare, che conferisce
loro un aspetto mascolino e
forte.
Per le ragazze, invece,
aumenta l’insoddisfazione
verso il proprio corpo per
l’aumento del grasso corporeo,
che entra in conflitto con il loro
ideale di corpo perfetto
La difficoltà ad accettare i
cambiamenti del proprio
corpo possono essere
associati ad un’immagine
corporea negativa, che
comporta una intensa
preoccupazione per
l’essere grassi e l’utilizzo
di comportamenti estremi
per controllare il peso del
corpo.
In questo contesto “il cibo” ricopre un
ruolo molto importante.
Attraverso l’alimentazione
l’adolescente può, infatti, esprimere i
suoi gusti e le sue preferenze (D’Amore
S. 2002)
Così la frequentazione dei fast
foods assume il significato di
appartenenza e di identificazione
con il gruppo dei pari (Ariés P. 2000)
E “il mangiare” a tavola diventa il
mezzo per esprimere sentimenti di
rabbia e frustrazione, manifestati
abbandonando la tavola, mettendo
il broncio, gridando, evitando il cibo,
sputandolo o esternando reazioni
fisiche di nausea, di soffocamento o
di vomito.
Sentimenti di impotenza e di perdita
di controllo si scaricano nel rifiutare
di mangiare, in segno di sfida e
ribellione. (D’Amore S.2002)
Questi vissuti e comportamenti possono costituire
il terreno di elezione per l’emergere dei Disturbi
del Comportamento Alimentare
Per quanto dura l’adolescenza?



Periodo centrale 14-17 anni
Sino a 23 anni nella donna ed a 28 negli
uomini
Per alcuni soggetti non è possibile
neppure stabilirne la fine ……!.
Fattori sottopelle e sovrapelle


Se variabili individuali biologiche e
psicologiche influenzano la maturità
psicosociale
Disfunzioni sociali e familiari cronicizzano
le problematiche adolescenziali ed il
linguaggio con cui esse si esprimono
Tpologia di disagio negli afferenti al
Centro di riferimento regionale


10% Anoressia Nervosa tipica
35% Bulimia Nervosa in comorbidita con
disturbo dell’asse 1 e con disturbi dell’asse 2
18% Disturbi dell’alimentazioneNas
5% Disturbo dell’alimentazione in psicotico
32% Disturbo dell’alimentazione incontrollata
ANORESSIA
Rifiuto di mantenere il proprio peso al di sopra del
peso minimo normale per età e statura
Timore di acquistare peso anche quando si è
sottopeso
Presenza di un'alterata immagine corporea riferita
a forme e dimensioni corporea.
Dopo il menarca, amenorrea, con assenza di
almeno 3 cicli consecutivi.
Condotta di restrizione (dieta, digiuno o attività
fisica
Condotte eliminatorie (vomito autoindotto, o uso
inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi
Bulimia Nervosa
Presenza di abbuffate
Inappropriati metodi compensatori per almeno
tre mesi.
Le "crisi bulimiche" avvengono in solitudine con
sensazione di perdita del controllo.
Condotte di Eliminazione (vomito autoindotto,uso
inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi)
Senza Condotte di Eliminazione (digiuno e attività
fisica eccessiva).
Disturbi dell'Alimentazione Non Altrimenti Specificati
° Disturbo dell'Alimentazione Incontrollata
ricorrenti episodi di abbuffate in assenza di
condotte
compensatorie ed associate ad almeno tre dei
seguenti sintomi:
- mangiare molto più rapidamente rispetto agli altri
- mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni,
- mangiare grandi quantità di cibo senza fame
- mangiare da soli per l’imbarazzo delle quantità
- sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, in
colpa per le abbuffate,
- il disturbo ricorre due giorni la settimana per sei
mesi.
Disturbi dell’alimentazione NAS
°°Induzione di vomito dopo ingestione di
piccole quantità di cibo
°° Masticazione e Rigetto senza deglutizione
di grandi quantità di cibo.
°° Disturbi che pur presentando sintomi
analoghi non soddisfano pienamente i criteri
diagnostici di Anoressia e Bulimia
Caratteristiche psicologiche dei DCA
 Paura di ingrassare.
 Insoddisfazione per
le forme corporee e il
peso.
 Attenzione selettiva
per alcune parti del
corpo.
 Percezione alterata
di parti del corpo.
 Pensiero ossessivo
su cibo, calorie, peso
e forme del corpo.
 Isolamento sociale.
I disturbi del comportamento alimentare (DCA)
sono un’entità clinica grave, ad elevata mortalità
(dal 10 al 15 %) e difficile da curare.
Negli ultimi anni si è registrato un aumento dei
disturbi alimentari tra i bambini e gli adolescenti.
Rappresentano la terza malattia
cronica più comune in
adolescenza dopo l'obesità e
l'asma
La prevalenza è di 0,4-3,7% per
l’anoressia nervosa e di 1,2-4,2%
per la bulimia nervosa.
Tuttavia, nell’adolescenza le
“sindromi parziali o disturbo
alimentare non altrimenti
specificato” sono molto più
frequenti dell’AN o della BN.
La frequenza è uguale nei maschi e
nelle femmine prima della pubertà,
mentre si evidenzia un rapporto M/F
di circa 1:10 negli adolescenti e di
1:20 nei giovani adulti.
Sono disturbi a genesi complessa biopsicosociali
.
Fattori predisponenti:
biologici: Genere femminile, Età Adolescenziale ,
Dieta non necessaria
psicologici: Carattere ossessivo, Perfezionismo,
Insoddisfazione
socioculturali: Esaltazione della magrezza e
competitività
Fattori precipitanti: Modificazione degli equilibri
familiari,esperienze sessuali,cambiamenti somatici
della pubertà
i
Esordio
La maggior parte dei casi di AN
negli adolescenti iniziano con una
dieta rigida per dimagrire
Piuttosto comune nelle ragazze è l’esordio con
amenorrea (tre cicli mestruali consecutivi dopo il
menarca).
Con malessere generale e anergia, episodi di
intontimento ed intolleranza all'esercizio fisico, bassa
performance scolastica e declino accademico.
Gonzalez, Kohn, Clarke Eating disorders in adolescents 2007
L’esordio della BN è più subdolo, il
peso è oscillante, raramente il
soggetto è sottopeso ed il
comportamento alimentare alterato
(abbuffate/vomito) è tenuto
segreto: indizio è la “scomparsa” di
cibo.
In caso di vomito quotidiano
prolungato , la BN può essere
sospettata , per l’osservazione di
erosione dello smalto dei denti o di
sensibilità a cibi caldi e freddi.
Gonzalez, Kohn, Clarke Eating disorders in adolescents 2007
Diagnosi e valutazione….attraverso:
Strumenti psicodiagnostici standardizzati quali:
Eating Attitudes Test (EAT) -26domande sullo stile di
vita personale
The SCOFF Questions*
 Ti sei mai indotto il vomito perché ti sentivi spiacevolmente
pieno?
 Ti è mai capitato di pensare di avere perso il controllo su
quanto stavi mangiando?
 Hai recentemente perso più di uno “stone” ( unità di misura
che corrisponde a 6,35 Kg) in un periodo di 3 mesi?
 Credi di essere Grasso mentre gli altri pensano che sei
troppo magro?
 Diresti che il cibo domina la tua vita?
* Un punto per ogni risposta 'sì'. Un punteggio uguale o
maggiore a due indica un probabile caso di anoressia o
bulimia nervosa
Storia ed esame obiettivo
Movimenti ponderali e strategie utilizzate
(restrizioni/eliminazioni)
Età del menarca, regolarità ed eventuale uso
di contraccettivi
Desideri sul peso attuale ed immaginato,
timori di aumentare di peso
Gonzalez, Kohn, Clarke Eating disorders in adolescents 2007
Valutare la frequenza, distribuzione
temporale, tipologia del cibo consumato in
caso di Abbuffate
Valutare le strategie compensatorie messe in
atto
Approfondire ai fini della valutazione il
Contesto in cui l'adolescente vive ( famiglia,
scuola, gruppo dei pari…)
Gonzalez, Kohn, Clarke Eating disorders in adolescents 2007
Esame Fisico
Il Body Mass Index (Peso/quadrato dell’altezza)
è ormai universalmente accettato quale
indicatore dello stato nutrizionale
Negli adolescenti i valori di BMI devono essere
espressi come percentili, utilizzando apposite
curve di riferimento
Misurare l'altezza del soggetto,
tracciare una retta verticale
partendo dall'età del ragazzo
e una retta orizzontale
partendo dalla misura
trovata; vedere il punto
d'incrocio delle due rette e
leggere il centile di
appartenenza. Vedere a
quanti kg corrisponde quel
centile sui grafici del peso e
confrontarlo con il peso
effettivo misurato . La
differenza tra peso effettivo
e peso del centile di
appartenenza sarà il
sovrappeso o il sottopeso.
Classificazione Livelli di BMI (adulto) Livelli di BMI (età evolutiva)
Sottopeso
Normopeso
Sovrappeso
Obesità
<18,5
18,5-24,9
25-29,9
≥30
<10%
10%-75%
76%-95%
>95%
Anoressia Nervosa: quadro internistico
Apparato cardiovascolare
Bradicardia, Ipotensione ortostatica, Acrocianosi,
Lipotimie Aritmie e Alterazioni ECGrafiche
Alterazioni metaboliche ed
elettrolitiche
Alcalosi metabolica Ipocloremia, Iponatremia,
Ipopotassiemia Edemi periferici Ipercolesterolemia
Metabolismo basale diminuito
Osteopenia
Apparato muscoloscheletrico
Alterazioni ematologiche
Anemia, Leucopenia, Linfocitosi relativa,
Piastrinopenia, Ipoplasia midollare
Apparato gastroenterico
Svutamento gastrico ritardato, Aumentato tempo
di transito, Dispepsia, Stipsi
Alterazioni dermatologiche
Lanugo, Colorazione giallastra, Pelle secca e
squamosa
Sistema nervoso centrale
Alterazioni aspecifiche EEGrafiche,
Atrofia cerebrale e dilatazione dei
ventricoli(reversibili)
Anoressia Nervosa: complicanze
Apparato riproduttivo
Ipogonadismo ipogonadotropo
Fertilità diminuita
Rischio di aborto aumentato
Alla nascita:peso inferiore alla norma
Apparato muscolo-scheletrico Osteoporosi, Fratture spontanee
Apparato gastroenterico
Apparato cardiovascolare
Complicanze renali
Dilatazione gastrica acuta (rara) Perforazione
gastrica (rara)
Pancreatite
Massa miocardica diminuita Prolasso della
mitrale
Scompenso cardiaco congestizio
Danno tubulare irreversibile
Diabete insipido, Litiasi
Bulimia Nervosa: aspetti internistici e complicanze
Complicanze odontoiatriche
Erosione dello smalto, carie, patologie paradontali
Complicanze gastroenteriche
Ipertrofia ghiandole salivari, ematemesi, perforazione
esofagea, pancreatite, dilatazione gasrica acuta, rottura
gastrica, alterazioni funzione epatica.
Alcalosi metabolica
Acidosi metabolica.
Alterazioni metaboliche ed
elettrolitiche
Complicanze cardiovascolari
Complicanze dermatologiche
Complicanze ginecologiche
Complicanze renali
Complicanze polmonari
Complicanze neurologiche
Ipotensione, cardiomiopatia, edema idiopatico, anomalie
ECGrafiche, prolasso della mitrale.
Cute secca
Rischio di aborto raddoppiato
Nefropatia ipokaliemica, filtrazione glomerulare
Polmonite ab ingestis
Convulsioni, anomalie EEGrafiche
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
Necessitano di un approccio multidisciplinare
Prognosi direttamente correlata alla precocità di
presa in carico
Importante il ruolo dei medici di base per la
diagnosi precoce e l’invio a strutture
specialistiche
Obiettivi del trattamento (American Psychiatric
Association-2000):

Diagnosticare e trattare le complicanze mediche

Ristabilire un’alimentazione adeguata per quantità,
qualità e regolarità (psicoeducazione alimentare)

Correggere cognizioni e atteggiamenti patologici
riguardo al cibo e al peso

Curare i disturbi psichiatrici associati

Cercare la collaborazione e fornire sostegno ed
informazioni ai familiari
Il programma terapeutico segue due vie:
la prima affronta i problemi riguardanti l'alimentazione, le
abbuffate, i mezzi di compenso ed il peso corporeo;
la seconda affronta i temi psicologici come il concetto di sé,
l'autocontrollo, il perfezionismo, le relazioni interpersonali
e familiari problematiche.
IL programma terapeutico è suddiviso in 3 fasi
Fase Ospedaliera
Fase del Day-Ospital
Fase Ambulatoriale
Ambulatoriale
• Calo ponderale moderato.
• Breve durata del disturbo.
• Condizioni mediche stabili.
• Motivazione al cambiamento.
• Ambiente familiare collaborante.
Day Hospital
• Possibilità di gestione extra ospedaliera
delle problematiche.
Ricovero
ospedaliero
(internistico o
psichiatrico)
• Severo o rapido calo ponderale.
• Problemi medici non gestibili
ambulatorialmente.
• Comorbilità psichiatrica (suicidalità, abuso
sostanze).
• Complicazioni mediche severe.
• Necessità di separare il paziente dalla
famiglia.
Anoressia Nervosa
Trattamenti psicoterapici
Il trattamento d’elezione è la terapia basata
sulla famiglia
(Lock J et al. 2007)
Di seconda scelta la Terapia Cognitivo
Comportamentale “allargata”
Anoressia Nervosa
Trattamenti farmacologici


Gli antidepressivi (Triciclici ed SSRI) si sono rivelati utili
nella prevenzione delle ricadute dopo trattamento
ospedaliero e nella riduzione dei sintomi depressivi e
degli atteggiamenti perfezionistici
( Santonastaso et al, 2001)
Studi recenti hanno evidenziato una buona efficacia degli
antipsicotici atipici soprattutto dell’olanzapina
Bulimia nervosa
Trattamenti psicoterapici
La psicoterapia cognitivo comportamentale (CBT)
è il trattamento di elezione, con l’ausilio del diario
alimentare.
Studi controllati hanno mostrato che anche la
terapia interpersonale (IPT) può essere utile (APA,
2000)
Bulimia nervosa
Trattamenti farmacologici
Gli antidepressivi SSRI, in particolare la
Fluoxetina, sono in grado di determinare
l’interruzione delle abbuffate e dei
comportamenti di compenso nel 20% dei
pazienti trattati.
(Couturier J, Lock. 2007)
Disturbo dell’Alimentazione Incontrollata
Trattamenti psicoterapici
Dai dati in letteratura sono potenzialmente efficaci:
Terapia cognitivo comportamentale
Terapia interpersonale (IPT)
Trattamenti farmacologici
Antidepressivi (soprattutto la Fluvoxamina)
La sibutramina si è dimostrata efficace su appetito, sazietà
ed entità delle abbuffate (Devlin, Fisher 2005)
Prevenzione
L’intervento dovrebbe essere il più precoce
possibile, in fase preadolescenziale, e dovrebbe
coinvolgere in modo attivo le figure di
riferimento significative (genitori, insegnanti,
allenatori, medici di base..).
La strategia dovrebbe essere rivolta sia
all’informazione (Intervento psicoeducativo) che
alla modificazione dei comportamenti e degli
atteggiamenti
“Esperienze in Clinica”
Presso l’U. O. di Psichiatria del Policlinico di Catania è
stata condotta una psicoterapia di gruppo ad
orientamento gestaltico per soggetti con Disturbi del
Comportamento Alimentare.
Si è affrontato il problema dei DCA cercando di
sostenere l’interazione e il contatto interpersonale
all’interno del gruppo.
Nella psicoterapia della Gestalt, infatti, il disagio
psichico è interpretato come disturbo della competenza
relazionale, per cui si ritiene che possa essere risolto
all’interno di una relazione che sia in grado di
ripristinare la spontaneità nella modalità del contatto
con l’ambiente, con l’altro.
Il contatto si svolge nel tempo con delle fasi:
• precontatto, quando viene avvertito un bisogno o uno
stimolo dell’ambiente diventa interessante
• contatto, quando si entra in contatto con ciò che soddisfa
il bisogno
• contatto pieno, si realizza quando il bisogno è soddisfatto
• postcontatto, si realizza quando il contatto viene
assimilato
Considerando queste fasi, il terapeuta riconosce il momento
in cui un individuo o l’intero gruppo blocca il contatto,
interrompendo l’esperienza della relazione e individua le
modalità di resistenza che impediscono la chiusura del ciclo
di contatto (confluenza, introiezione, proiezione,
retroflessione).
Il lavoro terapeutico svolto ha avuto l’obiettivo di far
acquistare consapevolezza sui vissuti interiori e di
fornire il sostegno adeguato affinché i pazienti
portassero a compimento, nel qui e ora, i propri bisogni
per giungere al contatto pieno all’interno dell’esperienza
del gruppo.
Per operare in questo senso l’osservazione
fenomenologica di ciò che accade tra il paziente e
l’ambiente circostante rappresenta un valido strumento,
così come è altrettanto importante condividerne le
angosce e incoraggiare a sperimentare il nuovo.
Le pazienti afferenti al gruppo di psicoterapia della gestalt
erano seguite con un approccio intergrato:
•farmacologico
•psicoterapeutico
•internistico
Il gruppo, chiuso, era inizialmente costituito da 13 pazienti,
tutti di sesso femminile. Tre hanno frequentato solo per
poche settimane. Ha avuto la durata di nove mesi con
incontri settimanali di circa due ore.
Per verificare l’efficacia dell’approccio abbiamo messo a
confronto il gruppo di psicoterapia con un gruppo di
pazienti, in totale 26, di sesso femminile, seguite, nello
stesso periodo, solo farmacologicamente.
Approccio integrato
pazienti (n=13)
sesso
età range
età media (DS)
Approccio farmacologico
pazienti (n=14)
F
F
21-50
17-56
28,4 (8,9)
29,5 (10,7)
Diagnosi del gruppo con approccio integrato
8%
15%
23%
54%
Anoressia
BED
Bulimia
DCANAS
Diagnosi approccio farmacologico
21%
29%
Anoressia
BED
Bulimia
DCA NAS
36%
14%
Nel gruppo con approccio integrato la continuità
assistenziale e il miglioramento della
sintomatologia sono risultati più elevati, rispetto
al gruppo con solo approccio farmacologico.
Approccio
integrato
Approccio
farmacologico
continuità
assistenziale
76,90%
28,60%
drop-out
23,10%
71,40%
“l’uomo è un onnivoro che si nutre di carne, di
vegetali e d’immaginario; l’alimentazione rinvia
alla biologia ma, chiaramente, non si limita solo
ad essa; il simbolico, l’onirico, i miti e i fantasmi
nutrono anch’essi e concorrono a regolare il
nostro mangiare”
(C. Fischler)
Grazie per la cortese attenzione