Stenosi mitralica
Definizione
Ostruzione di grado variabile al flusso di sangue
dall’atrio al ventricolo sinistro durante la diastole
a livello della valvola mitrale.
E’ la seconda malattia valvolare in ordine di
frequenza.
Si manifesta in forma isolata nel 45% dei casi
ed associata ad altre valvulopatie nel restante
55%
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Stenosi mitralica
Etiologia
• Malattia reumatica (causa piu frequente)
• Congenita (rara, valvola a “paracadute”
con corde tendinee inserite su un
muscolo papillare unico)
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Stenosi mitralica
Etiologia (cause meno frequenti)
• Degenerazione calcifica grave (nei pazienti
anziani, causa stenosi lieve)
• Sindrome da carcinoide
• Lupus eritematoso sitemico
• Artrite reumatoide
• Endocardite infettiva con ampie vegetazioni
• Presenza di masse cardiache che ostruiscono
l’ostio valvolare (mixomi, trombi atriali)
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Stenosi mitralica
Patogenesi
• Lembi valvolari diffusamente ispessiti e
calcifici
• Commissure fuse anche asimmetricamente
• Corde tendinee retratte e/o fuse con
obliterazione degli spazi intercordali
• Calcificazioni di tutti i componenti dell’apparato
valvolare (pazienti anziani e di sesso
maschile)
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Stenosi mitralica
Fisiopatologia
• Aumento del gradiente pressorio atrio-ventricolare
• Riduzione della portata cardiaca
• Disfunzione sisto-diastolica del ventricolo sinistro
• Ipertensione polmonare
• Disfunzione ventricolare destra
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Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Aumento del gradiente pressorio atrio-ventricolare
• Area valvolare ± 1,5 cm2: incremento sotto sforzo
• Area valvolare 1-1,5 cm2: incremento a riposo (30-35
mmHg sotto sforzo)
• Area valvolare < 1 cm2: incremento pressorio a livello
del circolo polmonare con progressive alterazioni
strutturali
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Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Riduzione della portata cardiaca
• Con gradi di stenosi lieve-moderata la gittata cardiaca è
normale a riposo ed in ritmo sinusale ma non può
incrementare sotto sforzo
• Con gradi più elevati di stenosi la gittata cardiaca è ridotta già
in condizioni di riposo e la contrazione atriale è indispensabile
per adeguare la gittata cardiaca sotto sforzo
• La comparsa di fibrillazione atriale comporta una riduzione
della gittata cardiaca del 20% con ulteriore aggravio della
condizioni emodinamiche
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Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Funzione ventricolare sinistra
• Le alterazioni della funzione sistolica possono essere sia
globali che segmentarie e sono conseguenza o degli effetti
sul miocardio del processo reumatico o del sovraccarico
ventricolare destro per perdita del coordinamento o per fibrosi
sottovalvolare
• La funzione diastolica può essere alterata per le alterazioni
del riempimento diastolico dovute all’ostruzione (riempimento
continuo, proto-meso-telediastolico, per l’elevato gradiente)
ed eventualmente alla fibrillazione atriale
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Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Ipertensione polmonare
E’ causata da:
• Trasmissione retrograda passiva dell’aumento della
pressione atriale sinistra
• Vasocostrizione
arteriolare
polmonare
legata
all’aumento della pressione polmonare venosa
(ipertensione polmonare passiva)
• Riduzione anatomica del letto vascolare polmonare
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Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Funzione ventricolare destra
• Se l’aumento della pressione sistolica in arteria
polmonare è lieve-moderato (30-60 mmHg) la
funzione contrattile del ventricolo destro può essere
conservata
• Valori pressori > 60 mmHg determinano un aumento
della pressione telediastolica ventricolare ed atriale
destra con dilatazione ventricolare ed insufficienza
tricuspidale
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Stenosi mitralica
Sintomatologia
• Dispnea
• Dispnea parossistica notturna, edema polmonare acuto (non
frequente)
• Palpitazioni
• Emottisi (10% dei pazienti)
– Stravaso di emazie negli alveoli
– Rottura di dilatazioni varicose delle vene bronchiali
– Embolia polmonare
• Dolore toracico (15% dei pazienti)
– Malattia coronarica concomitante
– Ipertensione ventricolare destra
– Embolizzazione coronarica
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Stenosi mitralica
Esame obiettivo
• Facies mitralica
• Fremito apicale (thrill diastolico)
• Reperto ascoltatorio (primo tono forte,
schiocco d’apertura, rullio diastolico, rinforzo
presistolico)
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Stenosi mitralica
Esami strumentali
• Elettrocardiogramma
• Rx telecuore
• Ecocardiogramma
• Cateterismo cardiaco
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Stenosi mitralica
Reperto ascoltatorio
Elettrocardiogramma
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Stenosi mitralica
Rx Telecuore
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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
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Stenosi mitralica
Ecodoppler cardiaco
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Stenosi mitralica
Valutazione della stenosi con ecocardiogramma
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Stenosi mitralica
Ecocolordoppler cardiaco
Metodica di riferimento per questa valvulopatia
• Consente di confermare la diagnosi clinica
• Consente di valutare
–
–
–
–
–
–
La gravità della valvulopatia
Le dimensioni dell’atrio sinistro
Presnza di trombi in atrio e/o auricola sinistra
Presenza di valvulopatie associate
Valori pressori del circolo polmonare
Funzione vetricolare sinistra e destra
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Stenosi mitralica
Indicazioni al cateterismo cardiaco
• Classe I: pazienti candidati alla valvuloplastica
percutanea
• Classe IIa
– Valutazione della severità della stenosi in pazienti candidati a
valvuloplastica e dati clinici ed ecocardiografici discordanti
– Valutazione delle pressioni in arteria polmonare, atrio sinistro e
telediastolica ventricolare sinistra quando i sintomi e/o la pressione in
arteria polmonare stimata non invasivamente non concordano con la
severità della stenosi valutata con eco
– Valutazione delle pressioni in atrio sinistro ed in arteria polmonare
dopo stress in pazienti sintomatici e valutazione emodinamica a riposo
discordante
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Stenosi mitralica
Diagnosi
• Sintomi
• Esame obiettivo
• Ecocardiogramma
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Stenosi mitralica
Complicanze
• Fibrillazione atriale
• Embolie sistemiche
• Endocardite infettiva
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Stenosi mitralica
Prognosi
• Nel paziente asintomatico la probabilità di sopravvivenza a 10 anni è
superiore all’80%
• Alla comparsa dei sintomi può seguire un lungo periodo (10 anni) prima
che divengano disabilitanti
• La comparsa di sintomi disabilitanti riduce la sopravvivenza a 10 anni
al 10-15%
• Se compare ipertensione polmonare la sopravvivenza media è < 3 anni
• La mortalità e dovuta a:
– Insufficienza cardiaca (60-70%)
– Fenomeni embolici sitemici 20-30%)
– Embolia polmonare (10%)
– Complicanze infettive (1-5%)
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Stenosi mitralica
Terapia medica
•
•
•
•
Profilasi della malattia reumatica
Profilassi dell’endocardite
Diuretici (riduzione ipertensione atriale sinistra)
Beta-bloccanti o calcioantagonisti (controllo della
frequenza in ritmo sinusale o FA)
• Digitale (nella fibrillazione atriale)
• Antiaritmici (FA parossistica: propafenone, felcainide,
amiodarone)
• Profilassi della malattia tromboembolica
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Stenosi mitralica
Terapia chirurgica
• Valvuloplastica percutanea
• Valvuloplastica chirurgica
• Sostituzione valvolare
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Stenosi mitralica
Gestione del paziente asintomatico
• Stenosi mitralica lieve (area valv. >1,5 cm2,
gradiente medio <5 mmHg): nessuna
valutazione controlli periodici
• Stenosi mitralica moderata-severa (area valv.
≤1,5 cm2 ): se possibile valvuloplastica,
considerare PA polmonare
– Se >50 mmHg: intervento
– Se <50 mmHG valutazione con stress test (intervento
se vi è ridotta tolleranza o PA polmonare >60 mmHG)
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Stenosi mitralica
Gestione del paziente sintomatico
• Classe funzionale NYHA II e stenosi moderatasevera: valvuloplastica percutanea se possibile
• Classe funzionale III-IV e stenosi mitralica severa:
valvuloplastica percutanea o chirurgica
• Sintomi limitanti senza evidenza strumentale di
stenosi moderata-severa: valutazione dei sintomi con
stress test (se PA polmonare > 60 mmHG o aumento di
gradiente medio > 15 mmHg intervento, altrimenti
cercare altre cause per i sintomi)
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