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Università degli Studi di Firenze
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Infermieristica
Sede di Pistoia
Anno accademico 2006-2007
C.I. Medicina e Chirurgia generale, Farmacologia e Anestesiologia
Insegnamento di Medicina Interna
Prof. Fabio Almerigogna
Le immagini coperte da copyright sono presentate al solo scopo didattico e
non possono essere riprodotte.
Lez. 35-38
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Malattie infiammatorie croniche intestinali.
Sotto questa denominazione (inflammatory bowel diseases – IBD) vengono
incluse due forme ad eziologia ignota che colpiscono il tratto gastrointestinale: la
colite ulcerosa e il morbo di Crohn. Entrambe colpiscono prevalentemente i
soggetti di razza bianca, con caratteri di familiarità e il sistema immunitario
svolge verosimilmente un ruolo patogenetico importante. Nei paesi dell’Europa
settentrionale e negli USA, l’incidenza di ognuna di esse si aggira intorno a
10/100.000.
Da: www.hopkinsmedicine.org/
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La diagnosi si basa sulle indagini endoscopiche e radiologiche.
Da: www.emedicine.com/
Da: www.nlm.nih.gov
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Colite ulcerosa
E' caratterizzata da una reazione infiammatoria a carico della mucosa del grosso
intestino, colon soprattutto, che si presenta iperemica e cosparsa di ulcere
sanguinanti; le lesioni sono diffuse e superficiali. L'istologia evidenzia infiltrato
neutrofilo con microascessi.
Da: www.md.huji.ac.il/
4
La parete può assottigliarsi e dilatarsi (megacolon tossico) con rischi di
perforazione. Possibile formazione di pseudopolipi e di fibrosi cicatriziale.
Si associa a rischio aumentato di neoplasia.
Da: www.pathology.pitt.edu/
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Frequente anche l’interessamento del sigma e del retto (rettocolite ulcerosa).
Da: www.nlm.nih.gov
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Le principali manifestazioni cliniche sono: ematochezia (rettorragia), diarrea,
tenesmo, febbre, perdita di peso e, in alcuni casi, dolore addominale. Può
essere lieve o dare il quadro di una malattia grave con febbre, tachicardia,
ipotensione, anemia, leucocitosi, VES elevata e con complicazioni quali: shock,
perforazione, ipopotassiemia, megacolon tossico. Ha decorso variabile e dopo il
primo attacco può recidivare.
In questa patologia, come nel m. di Crohn, possono essere presenti
manifestazioni extraintestinali: deficit nutrizionali, ematologiche, (anemia,
leucocitosi, trombocitosi), cutanee (pioderma gangrenoso, eritema nodoso),
epatiche, renali, oculari (irite, congiuntivite, episclerite, uveite), ecc.
Da: www.emedicine.com/
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La terapia si basa su:
-sulfasalazina
-corticosteroidi
-immunosoppressori.
Possono essere utili gli antibatterici; nei casi gravi o di degenerazione
neoplastica si deve ricorrere all'intervento (colectomia) .
Recentemente (9/2005) la FDA ha autorizzato anche nella colite ulcerosa
resistente alla terapia l’uso dell’anti-TNFa (infliximab-Remicade), già utilizzato
con successo nel m. di Crohn.
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Morbo di Crohn
E' denominato anche enterite regionale, per il
possibile interessamento segmentario del tubo
digerente, dal cavo orale all’ano, e ileite terminale
per il frequente interessamento dell'ileo terminale.
Da: www.emedicine.com/
Da: zap.intergate.ca/
Da: www.ctisus.org/.../
9
Da: www.nlm.nih.gov
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La flogosi granulomatosa interessa la parete in maniera discontinua, con
segmenti di mucosa gravemente danneggiati che si alternano con segmenti
normali. Le lesioni sono transmurali interessando tutti gli strati della parete,
con formazione di ulcere lineari e ispessimento della sottomucosa (aspetto a
acciottolato). In alcuni pazienti le lesioni interessano soltanto il colon, in altri
solo l'ileo, in altri ancora entrambi i segmenti. Il reperto istologico
caratteristico è rappresentato da granulomi.
Da: www.pathguy.com/lectures
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Per l’interessamento della sierosa le anse tendono ad aderire, formando masse,
con fistole e stenosi.
Da: www.gastronet.com.br
Le principali manifestazioni sono: febbre, dolore intestinale, diarrea ematica,
astenia e calo ponderale. Può avere inizio subdolo. Possibili complicanze quali
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occlusione intestinale, formazione di fistole e ascessi.
La terapia è simile a quella della colite ulcerosa (sulfasalazina, corticosteroidi),
ma la risposta è lenta e la remissione incompleta. Promettente anti-TNFa.
Il trattamento chirurgico, deve essere valutato con attenzione per le recidive e la
possibilità di fistole e aderenze.
Da: www.lpch.org/photos
Da: www.remicade.com
Da: www.health.uab.edu
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Itteri
L'ittero è una colorazione gialla della cute, delle sclere e delle mucose dovuta ad
aumento della concentrazione di bilirubina nel sangue e conseguente deposito
nei tessuti. Compare quando i livelli di bilirubina superano i 2-2.5 mg/dl. (V .N. di
bilirubina tot. nel siero 0.3-1.0mg/dl di cui 0.1-0.3 diretta, 0.2- 0.7 indiretta).
E' spesso segno di malattia a carico dell'epatocita, ma può conseguire anche a
ostruzione delle vie biliari, emolisi o manifestarsi in condizioni fisiologiche, come
il periodo neonatale.
La bilirubina deriva dal catabolismo dell'emoglobina che avviene a livello del
sistema reticolo-endoteliale. Dall'anello tetrapirrolico si forma la bilirubina
indiretta (non coniugata o libera), che si lega fortemente all'albumina e non viene
eliminata dal rene; essa viene captata dall'epatocita che al suo interno la
coniuga con l'acido glicuronico (bilirubina diretta o coniugata) rendendola
idrosolubile ed eliminandola con la bile di cui è una delle componenti.
Nell'intestino la bilirubina si trasforma in bilinogeno (che dà il colore marrone alle
feci); una parte dell'urobolinogeno viene riassorbito a livello del tenue e da qui,
in parte torna al fegato e viene nuovamente secreto con la bile, in parte viene
escreto con le urine.
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Classificazione degli itteri
Una classificazione eziologica molto usata li distingue in :
1. ittero pre-epatico: generalmente provocato da iperproduzione di bilirubina,
prevalentemente non coniugata, come avviene ad es. nell'emolisi.
2. ittero epatocellulare: dovuto a alterazioni della funzione dell'epatocita, con
bilirubina sia indiretta che diretta;
3 ittero postepatico: dovuto a ostruzione vie biliari intra- o extra-epatiche, la
bilirubina è prevalentemente diretta.
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Un'altra classificazione si basa sul tipo di bilirubina che si riscontra aumentata:
1. ittero a biltrubina indiretta (non coniugata)
In questi casi, accanto all'aumento della bilirubinemia indiretta nel siero si ha
assenza di bilirubina nelle urine, dove può essere presente urobilina.
Le principali cause di ittero di questo tipo sono:
a. iperproduzione di bilirubina, come avviene ad esempio nell'emolisi;
b. difetto di captazione epatica della bilirubina, come avviene nello scompenso
cardiaco congestizio o in alcune intossicazioni; o in alcune alterazioni ereditarie
del metabolismo della bilirubina come la s. di GiIbert .
c. difetti di coniugazione epatica della bilirubina, che non viene legata come di
norma all'acido glicuronico, come accade nell'ittero fisiologico del neonato, e in
alcune forme di deficit enzimatici come la sindrome di Gilbert (lieve, la
bilirubinemia aumenta dopo test del digiuno, 2gg con apporto calorico < 300
kcal/die), o le sindromi di Crigler-Najjar tipo Il e I (più gravi) o nel danno
epatocellulare in cui per epatite, cirrosi, tossicità da farmaci o altre sostanze in
cui il difetto di glicuroniltransferasi è acquisito e generalmente è
contemporaneamente aumentata la bilirubinemia diretta.
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2. ittero a bilirubina diretta (coniugata)
Detto anche colestatico o ostruttivo perche generalmente dovuto a ostruzioni
delle vie biliari intra- o extra-epatiche, ma possibile anche per alterazioni
dell'escrezione da parte dell'epatocita. In questa forma si ha, accanto
all'aumento nel siero della bilirubina diretta (coniugata), bilirubinuria, feci
acoliche, aumento nel siero di enzimi come la fosfatasi alcalina e la gamma-GT,
interessamento epatico di grado variabile; possono presentarsi prurito e
bradicardia.
a. alterazioni dell'escrezione epatica della bilirubina (in passato definito "ittero da
rigurgito") nel canalicolo biliare; può verificarsi in condizioni familiari come le s. di
Dubin-Johnson e di Rotor, nell'ittero colestatico in gravidanza, o per epatite
virale o da farmaci o nella cirrosi biliare primitiva.
b. ostruzione delle vie biliari extraepatiche, dovuta a calcoli, neoplasie del
pancreas, papilla del Vater, epatocoledoco o per compressione delle vie biliari
(es. linfonodi).
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Epatiti
Con il termine "epatite" si indica una malattia caratterizzata da flogosi e necrosi
del parenchima epatico da vari agenti: virus, farmaci, tossine, alcol, anticorpi,
ecc. I virus sono la causa più frequenti di epatite.
Epatiti virali
Sono stati individuati 5 principali agenti virali che causano epatite:
-virus dell'epatite A (HAV); .
-virus dell'epatite B (HBV);
-virus dell'epatite C (HCV) ;
-virus dell'epatite D (HDV, virus dell'epatite delta);
-virus dell'epatite E (HEV).
Altri virus, nel contesto di infezioni che causano malattie diverse o quadri multisistemici causano epatite: virus Epstein-Barr (EBV) agente patogeno della
mononucleosi infettiva, Cytomegalovirus, virus Herpes simplex (HSV), ecc.
I virus dell'epatite presentano caratteristiche diverse e i diversi antigeni, nonchè
le risposte anticorpali che inducono, sono utili nella diagnostica dell'infezione e
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della sua evoluzione.
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Il quadro anatomo-patologico nell'epatite acuta è caratterizzato da
alterazioni degli epatociti che vanno da quadri degenerativi alla necrosi.
Negli spazi portali è inoltre presente un infiltrato infiammatorio costituito da
linfociti, monociti e granulociti. Nelle forme fulminanti la necrosi è massiva.
Nelle forme croniche (si parla di epatite cronica se protratta oltre i 6 mesi) il
processo infiammatorio può essere di grado variabile, si identificano:
epatite cronica persistente caratterizzata da infiltrato linfo-monocitario negli
spazi portali, senza necrosi;
epatite cronica attiva, nella quale I'infiltrato sconfina dagli spazi portali con
necrosi degli epatociti in tali zone.
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Il quadro clinico-laboratoristico delle epatiti acute è caratterizzato principalmente
da: manifestazioni aspecifiche (febbre, astenia, cefalea, artalgie e mialgie) e
sintomi gastrointestinali (anoressia, nausea, dolori addominali, vomito, diarrea),
che possono precedere la comparsa di ittero (o, in assenza di questo –forme
anitteriche - essere le sole manifestazioni). Nella fase itterica le urine divengono
scure per la presenza di urobilina e le feci ipocoliche per la riduzione di
bilinogeno a questo livello. Questi elementi sono rilevabili anche
laboristicamente, in associazione con l'aumento della bilirubina sierica con
prevalenza della forma diretta nei casi ad impronta colestatica (nei qual è
particolarmente rilevante l'innalzamento di gamma-GT e fostatasi alcalina). Un
elemento laboratoristico importante perché indice della necrosi epatica è
costituito dall'aumento delle transaminasi (prevalentemente ALT - SGPT) ed
informazioni sulla funzionalità epatica vengono da indagini come l'attività
protrombinica.
In alcuni casi la necrosi epatica è massiva con grave insufficienza epatica
rapidamente evolutiva (epatite fulminante).
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L'evoluzione della malattia è in gran parte condizionata dall'agente eziologico:
- I'epatite da HAV ha in genere decorso benigno, non cronicizza mai e non
esistono trattamenti efficaci; l'unica misura è l’astensione dagli alcolici;
- I'epatite da HBV, in alcuni casi può cronicizzare, e spesso progredire verso la
cirrosi; una rilevante percentuale rimane portatrice del virus (e capace di
trasmetterlo) senza avere epatite (portatori cronici, che presentano rischio
aumentato di epatocarcinoma); nelle forme croniche il trattamento con
interferone alfa-2a o antivirali (come la lamivudina) dà buoni risultati in parecchi
casi;
- I'epatite da HCV, dà spesso una forma acuta di lieve entità, ma spesso
cronicizza ed evolve verso la cirrosi; a seconda del genotipo virale possibili
buoni risultati dal trattamento con farmaci come interferone alfa-2b e ribavirina;
- l'epatite da HDV si verifica solo in soggetti HBsAg positivi e provoca un
peggioramento del quadro dell'epatite B;
- I'epatite da HEV ha andamento simile a quella da HAV.
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Da: www.nlm.nih.gov
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www.nlm.nih.gov
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Epatopatia alcolica
Consegue ad un eccessivo consumo di alcol, con meccanismi complessi e non
ancora del tutto chiariti, e può manifestarsi in 3 forme, i cui quadri possono in
parte associarsi:
-steatosi epatica alcolica, alterazione reversibile con la sospensione del
consumo di alcol, costituita dall'accumulo di trigliceridi all'interno degli epatociti,
che provoca epatomegalia;
Da: pathcuric1.swmed.edu/
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-epatite alcolica, quadro caratterizzato dalla necrosi epatica e infiltrazione di
granulociti neutrofili, provoca manifestazioni cliniche e laboratoristiche ed è
reversibile solo in alcuni casi, mentre in altri può evolvere in cirrosi;
-cirrosi alcolica, è una cirrosi micronodulare.
Da: www.thelivercentre.com.au/
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Cirrosi epatica
Con il termine" cirrosi epatica" si indica una malattia irreversibile caratterizzata
da retrazione fibrotica e rigenerazione nodulare del parenchima epatico. E' il
risultato di processi diversi che provocano la necrosi degli epatociti, la
rigenerazione nodulare del parenchima, la formazione di tessuto connettivo
cicatriziale, il sovvertimento del letto vascolare.
In base alle dimensioni dei noduli rigenerativi si distinguono. Cirrosi
micronodulare (spesso da alcol) e macronodulare (o post-necrotica o
postepatitica).
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Le principali alterazioni funzionali nella cirrosi sono:
-l'insufficienza funzionale;
-l'ipertensione portale (aumento pressorio nel sistema venoso portale per il
quale il sangue raggiunge il sistema venoso sistemico attraverso circoli
collaterali).
Da: www.icampus.ucl.ac.be
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Eziologia:
-alcolismo;
-epatiti da virus B, C e delta;
-autoimmune;
-congestione venosa cronica (cirrosi cardiaca);
-cirrosi biliare primitiva, per distruzione autoimmune
dei dotti biliari intralobulari, prevalente il quadro
colestatico e nel siero sono presenti autoanticorpi
anti -mitocondri;
-malattie ereditarie
I'emocromatosi ;
e
metaboliche,
come
-forme da tossici, altre infezioni;
-cirrosi criptogenetica.
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Manifestazioni cliniche:
Nelle fasi di "cirrosi compensata" possono essere assenti. Compaiono quando la
disfunzione epatocellulare diviene rilevante o insorgono complicazioni.
Sono rappresentate principalmente da:
-malnutrizione;
-ittero;
-edema del sottocutaneo, soprattutto nelle parti declivi;
-ascite e versamento pleurico;
-fegato di consistenza aumentata, di volume variabile;
-eritema palmare;
-angiomi racemosi;
-ginecomastia e atrofia testicolare (nel maschio);
-caduta di peli;
-manifestazioini emorragiche.
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Indagini di laboratorio e strumentali:
Si possono rilevare:
-anemia (da perdite gastrointestinali, emolisi splenica, carenza di ac. folico e vit.
B12);
-leucopenia e piastrinopenia da distruzione splenica;
-iperbilirubinemia;
-aumento di transaminasi, fosfatasi alcalina e gamma-GT;
-allungamento del tempo di protrombina;
-riduzione dell'albumina e aumento delle gammaglobuline;
-aumento dell'ammoniemia nell'encefalopatia epatica;
L'ecografia epatica evidenzia la disomogeneità della struttura per presenza di
fibrosi e noduli e può rilevare la dilatazione del tronco portale (ipertensione
portale).
L'esofagogastroduodenoscopia evidenzia la presenza di varici esofagee
dell'esofago o del fondo gastrico.
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La biopsia epatica mirata è utile nel sospetto di epatocarcinoma.
Complicanze:
-ipertensione portale: è provocata dall'alterazione della struttura epatica provoca
un aumento delle resistenze del circolo portale, con conseguente ipertensione;
ciò provoca la formazione di circoli collaterali tra i quali il più importante
coinvolge le vene esofagee che si dilatano e divengono tortuose (varici
esofagee) e possono andare incontro a rottura con gravi fenomeni emorragici;
l'ipertensione portale provoca anche splenomegalia con conseguenti alterazioni.
Da: www.icampus.ucl.ac.be
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Da: www.njsurgery.com/
-insufficienza epatica, con ridotta sintesi proteica (ipoalbuminemia e riduzione
dei fattori della coagulazione) e alterazioni metaboliche (ad es. ridotto
metabolismo di farmaci).
-ascite .
-sindrome epatorenale (insufficienza renale con oliguria e iperazotemia
possibile nella grave insufficienza epatica).
-encefalopatia epatica.
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Trattamento:
E' soprattutto quello delle complicanze:
-ascite ed edemi: dieta iposodica, diuretici (spironolattone, tiazidici e
furosemide), paracentesi evacuativa (associata a infusione di albumina e
plasma-expanders).
-emorragie digestive: scleroterapia d'urgenza, sonda di Sengstaken-Blakemore,
chirurgia.
-encefalopatia epatica.
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Encefalopatia epatica
Complessa sindrome neurologica e psichica che complica le malattie epatiche
avanzate, soprattutto in presenza di estesi circoli collaterali porto-sistemici.
Può essere scatenata da numerosi fattori:
- aumentato carico proteico (emorragie digestive, eccessivo apporto proteico,
iperazotemia, stipsi);
- squilibri elettrolitici (ipopotassiemia, alcalosi, ipossia, ipovolemia);
- farmaci (narcotici, sedativi, diuretici);
- varie (infezioni, interventi chirurgici, epatopatie acute).
Una delle sostanze più importanti nella patogenesi è l'ammoniaca derivante da
deaminazione di aminoacidi e da idrolisi batterica di composti azotati intestinali;
è normalmente utilizzata dal fegato per la sintesi dell'urea, se si accumula nel
sangue supera la barriera ematoencefalica ed ha effetti tossici sul SNC.
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Si manifesta in stadi di gravità crescente:
1° euforia o depressione, confusione, inversione ritmo sonno/veglia;
2° sonnolenza, disorientamento temporo spaziale, termori a battito d'ala;
3° sopore profondo;
4° coma.
Può presentarsi acutamente (epatiti fulminanti) o in forma cronica.
Il trattamento si basa principalmente su:
-allontanameto delle cause;
-dieta ipoproteica;
-lattulosio;
-neomicina.
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