Modulo per le analisi virologiche

Modulo per invio del campione
da compilare ed inviare mediante una delle seguenti modalità a scelta:
 spedizione nella scatola con il campione
 per e-mail come allegato a: [email protected]
 per FAX al n. 06-49902082
All’attenzione della Dott. ssa Anna Rita Ciccaglione
Direttore Reparto Epatiti Virali – Dipartimento Malattie Infettive Parassitarie ed Immunomediate
Istituto Superiore di Sanità – Roma Tel. 06 49903233 [email protected]
Si invia il campione di siero del/la paziente:
Iniziali di nome e cognome …………..………………
Età
……..……………………
Prelievo del
Fare clic qui per immettere una data.…………………………………………
Data inizio sintomi
Fare clic qui per immettere una data.………………………………………...
N° identificativo scheda SEIEVA (se disponibile) .…………………………………………………….
per:
 la tipizzazione del virus (cliccare su una casella in base alla diagnosi):
EPATITE A ☐
EPATITE B ☐
EPATITE C ☐
solo nel caso di epatiti acute nonA-nonC:
 il rilevamento di marcatori di infezione, HEV RNA e la tipizzazione del virus dell’EPATITE E ☐
Medico richiedente…………………………………………………………………………………
Struttura………………………………………………ASL……………………………………………
Indirizzo………………………………………………………………………………………………….
Tel………………………………………………………..FAX…………………………………………..
e-mail……………………………………………………………………………………………………..