Diapositiva 1

Istituto di Medicina dello Sport CONIFMSI di Verona
“Condizioni cliniche responsabili
della morte improvvisa giovanile”
Alberto Ciacciarelli
>35
≥35aa
anni
≤ 35anni
aa
<35
CONDIZIONI CLINICHE
POTENZIALMENTE ARITMOGENE
 Cardiomiopatia Ipertrofica;
 Cardiomiopatia aritmogena del VD;
 Cardiomiopatia infiammatoria;
 Prolasso della mitrale;
 S.del QT lungo;
 S.di Brugada.
La morfologia fondamentale dell’ecg è data
da tre deflessioni, che rappresentano la
formazione e la diffusione dell’impulso
elettrico cardiaco lungo le vie del sistema
di conduzione
Onda P: depolarizzazione degli atri
Complesso QRS: depolarizzazione
dei ventricoli
Onda T: ripolarizzazione
COSA E’ UNA ARITMIA?
SINTOMI DI ALLARME
- Cardiopalmo;
- Dolore toracico;
- Sincope;
- Dispnea.
LA CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
PREVALENZA: 1-2‰ nei giovani adulti
QUADRO ISTOLOGICO:
 Ipertrofia miocellulare “primitiva”;
 Disarray dell’orientamento spaziale delle miofibrille, delle miocellule o
di fasci interi di miociti;
 Fibrosi;
 Anomalie delle coronarie intramurali (ispessimento parete e riduzione
del lume) nell’80% dei casi.
ANAT. PATOLOGICA
 ipertrofia miocardica (in particolare settale)
con conseguente riduzione dimensioni
interne VS;
 ostruzione dinamica efflusso VS
(incostante).
FISIOPATOLOGIA:
Precoce e marcata compromissione della
funzione diastolica
LOCALIZZAZIONE DELL’IPERTROFIA
65%
25%
10%
EZIOLOGIA
MALATTIA DEL SARCOMERO GENETICA, FAMILIARE, A
TRASMISSIONE AUTOSOMICA DOMINANTE, AD ELEVATA
PENETRANZA
- c.30% dei casi mutaz. gene catena pesante β-miosina
(cromosoma 14);
-c.15% mutaz. gene troponina T (cromosoma 1);
- c. 3% mutaz. gene a-tropomiosina;
- c. 50% base genetica ignota.
SINTOMI ED ESAME OBIETTIVO
♠ Dispnea (sintomo più frequente);
♠ Angina (spesso “atipica”);
♠ Lipotimie, sincopi;
♠ Cardiopalmo;
♠ Morte improvvisa (incid. 1% x anno).
ES. OBIETTIVO: soffio eiettivo che aumenta col Valsalva (nelle forme
ostruttive)
DIAGNOSI
- Sospetto: familiarità, sintomi
- Visita medica
- Elettrocardiogramma (ECG)
- Ecocardiogramma (“Gold standard”)
Le anomalie ecg possono precedere quelle
ecocardiografiche
UN ECG NORMALE E’ RARO!
FATTORI DI RISCHIO PER MI NELLA CMPI
♠ Familiarità per MI giovanile;
♠ Sincopi (soprattutto da sforzo);
♠ Aritmie ventricolari;
♠ Significativa ipotensione durante sforzo;
♠ Ipertrofia estrema del VS.
Cautela nell’età evolutiva: più veloce incremento della massa
miocardica. Attenzione a eventuali modificazioni ECG!
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON “CUORE D’ATLETA”
CUORE D’ATLETA
CMPI
Spessori
<16 mm
>16 mm (specie setto)
Ipertrofia
omogenea
Rapporto M/V
normale
aumentato
Ostruzione efflusso
assente
talora presente
Funzione diastolica
normale
alterata
Reversibilità
presente
disomogenea
assente o parziale
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL
VENTRICOLO DESTRO
PREVALENZA: 6‰ nella popolaz. generale (dati PD)
ANATOMIA PATOLOGICA:
- sostituz. adiposa: dilataz. diffusa con spessori parietali normali
(pattern tipo distrofia muscolare)
- sostituz. fibro-adiposa: assottigliam. parete con aneurismi
parietali + infiltrati linfocitari (pattern tipo miocardite)
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL
VENTRICOLO DESTRO
EZIOLOGIA: malattia genetica, familiare a
trasmissione autosomica dominante con penetranza
incompleta ed espressione variabile (cromosoma 14)
FISIOPATOLOGIA: aritmie ipercinetiche ventricolari
(non correlate con l’estensione e la gravità delle
alteraz. anatomopatologiche)
SINTOMI ED ES. OBIETTIVO
• Palpitazioni;
• Morte improvvisa (25% delle cause di
M.I. negli atleti <35 anni nella
casistica di Thiene).
E.O. NON SIGNIFICATIVO
DIAGNOSI
► Sospetto: familiarità, sintomi,
► Elettrocardiogramma;
► Ecocardiogramma;
► Risonanza Magnetica;
► Biopsia endomiocardica.
MORTE IMPROVVISA GIOVANILE
PROGETTO DI RICERCA FINALIZZATO
REGIONE VENETO
.
ATLETI COMPETITIVI
GIOVANI
substrato cardiovascolare
N.casi
- Aterosclerosi coronarica
37
- Cardiomiopatia aritmogena
20
- Prolasso mitralico
17
- Patolog.Tess.Conduzione
17
- Anomalie cong. Coronarie
14
- Miocardite
12
- Cardiomiopatia ipertrofica
9
- Rottura aorta
9
- Cardiomiopatia dilatativa
8
- Coronarop.acquisita non ater. 6
- Cardiopatie congenite oper.
5
- Stenosi aortica
3
- Embolia polmonare
3
- Altro
3
Totale
163
%
23.0
12.0
10.5
10.5
8.5
7.0
5.5
5.5
5.0
3.5
3.0
2.0
2.0
2.0
substrato cardiovascolare
- Cardiomiopatia aritmogena
- Aterosclerosi coronarica
- Anomalie cong. coronarie
- Prolasso mitralico
- Patolog.Tess.Conduzione
- Miocardite
- Embolia cerebrale
- Cardiomiopatia ipertrofica
- Cardiomiopatia dilatativa
- Dissecazione aortica
- Aneurisma cerebrale
- Embolia polmonare
- Sindrome del QT lungo
- “Sine materia”
Totale
N.casi
11
9
8
5
4
3
2
1
1
1
1
1
1
1
49
%
23
18
16
10
9
6
4
2
2
2
2
2
2
2
Causes of Sudden Death in 387 Young Athletes (età < 35 aa.)
Maron BJ
Cause di MI in giovani atleti competitivi 35 anni; Studio finalizzato
Morte Improvvisa Giovanile, Regione Veneto, Italia (N° totale: 49 casi)
METODI A CONFRONTO
Metodo di screening
Morte improvvisa per
Cardiomiopatia ipertrofica
Metodo USA
Non obbligo visita
Metodo Italiano
Anamnesi + Visita + ECG
26%
2%
CARDIOMIOPATIA INFIAMMATORIA
Cause
√ Virus (adenovirus,
enterovirus);
√ Batteri;
√ Tripanosoma Cruzi.
Fisiopatologia
√ Ruolo dell’infezione;
√ Ruolo del s. immunitario
(autoimmunità).
PRESENTAZIONE CLINICA
► Forme fulminanti (spesso letali);
► Forme simil-infartuali;
► Forme a presentazione aritmica;
► Forme croniche (progressivo
scompenso cardiaco).
-
DIAGNOSI
 ECOCARDIOGRAMMA;
 Anamnesi;
 Laboratorio (Ac antivirus, indici
di flogosi);
 ECG (alterazioni ripolar.,
aritmie).
N.B: Confronto con precedenti!
 RISONANZA MAGNETICA;
 BIOPSIA.
(“infiltrato infiammatorio con
necrosi o degenerazione dei
miociti adiacenti o entrambe, non
tipico del danno ischemico
tipicamente associato a m.
coronarica”)
PROLASSO VALVOLARE
MITRALICO
DATI EPIDEMIOLOGICI
Prevalenza:
- nella popolazione generale 4-6% (M/F 1:2)
- nella popolazione sportiva 3.2%
IL CUORE
ATRIO
DX
ATRIO
SX
VENTRICOLO
DX
VENTRICOLO
SX
PROLASSO VALVOLARE
MITRALICO
EZIOPATOGENESI
 HA FREQUENTEMENTE CARATTERE EREDO-FAMILIARE (50-60%
dei casi; non rara l’associazione con c.congenite, in particolare DIA
ostium secundum);
 ALLA BASE VI E’ UN’ALTERAZIONE DEL CONNETTIVO DELLA
VALVOLA, TESTIMONIATA MACROSCOPICAMENTE DALLA RIDONDANZA
DEI LEMBI, MICROSCOPICAMENTE DALLA DEGENERAZIONE MIXOMATOSA.
PROLASSO VALVOLARE
MITRALICO
DATI CLINICI
 DOLORE TORACICO “ATIPICO”
 DISPNEA MAL DEFINITA
 CARDIOPALMO
 LIPOTIMIE E/O SINCOPI
 TIA E ICTUS
CLICK MESOSISTOLICO PUNTALE
ES. OBIETTIVO
SOFFIO MESO-TELESISTOLICO
PROLASSO VALVOLARE
MITRALICO
ECOCARDIOGRAMMA
 DIAGNOSI;
 RIDONDANZA DEI LEMBI (aspetto “mixomatoso”);
 INSUFFICIENZA MITRALICA.
DISTINZIONE AI FINI CLINICI E DEL
GIUDIZIO MEDICO-SPORTIVO
1. Soggetti con PVM “ecocardiografico” (isolata protrusione dei
lembi senza reperto ascoltatorio): variante della norma;
2. Soggetti con “prolasso vero”: dislocazione di grado medio dei
lembi (non ridondanti) + reperto ascoltatorio + IM lieve-media;
3. Soggetti con malattia mixomatosa: dislocazione marcata dei
lembi e ridondanza, rigurgito da moderato a severo al Doppler,
eventuale prolasso di altre valvole e, in alcuni casi, dilatazione
della radice aortica.
PROLASSO VALVOLARE
MITRALICO
ELETTROCARDIOGRAMMA
 ONDA T NEGATIVA IN D2, D3, aVF, più raramente in V4, V5, V6
(prevalenza 15-30%);
 FALSA POSITIVITA’ DEL TEST DA SFORZO;
 ARITMIE.
PROLASSO VALVOLARE MITRALICO
E MORTE IMPROVVISA
nella popolaz. giovanile (<35 aa) generale ~10%
 INCIDENZA
nella popolaz. sportiva ~ 10%
 TUTTI I CASI STUDIATI AVEVANO LEMBI RIDONDANTI E ISPESSITI
(E UNA MAGGIOR CIRCONFERENZA DELL’ANULUS);
 NEL 70% DEI CASI ERANO ASSOCIATE ANOMALIE MIOCARDICHE
ALL’ES. ISTOLOGICO (sostituzione adiposa del VD nel 50%, disarray del
VS, infiltrato linfocitario) (Corrado et al G Ital Cardiol 1997;27(11):1097)
MORTE IMPROVVISA GIOVANILE
PROGETTO DI RICERCA FINALIZZATO
REGIONE VENETO
.
GIOVANI
ATLETI COMPETITIVI
substrato cardiovascolare
N.casi
- Aterosclerosi coronarica
37
- Cardiomiopatia aritmogena
20
- Prolasso mitralico
17
- Patolog.Tess.Conduzione
17
- Anomalie cong. Coronarie
14
- Miocardite
12
- Cardiomiopatia ipertrofica
9
- Rottura aorta
9
- Cardiomiopatia dilatativa
8
- Coronarop.acquisita non ater. 6
- Cardiopatie congenite oper.
5
- Stenosi aortica
3
- Embolia polmonare
3
- Altro
3
Totale
163
%
23.0
12.0
10.5
10.5
8.5
7.0
5.5
5.5
5.0
3.5
3.0
2.0
2.0
2.0
substrato cardiovascolare
- Cardiomiopatia aritmogena
- Aterosclerosi coronarica
- Anomalie cong. Coronarie
- Prolasso mitralico
- Patolog.Tess.Conduzione
- Miocardite
- Embolia cerebrale
- Cardiomiopatia ipertrofica
- Cardiomiopatia dilatativa
- Dissecazione aortica
- Aneurisma cerebrale
- Embolia polmonare
- Sindrome del QT lungo
- “Sine materia”
Totale
N.casi
11
9
8
5
4
3
2
1
1
1
1
1
1
1
49
%
23
18
16
10
9
6
4
2
2
2
2
2
2
2
PROLASSO VALVOLARE MITRALICO:
VALUTAZIONE MEDICO-SPORTIVA
 VALUTAZIONE MORFOLOGICO-EMODINAMICA (ECOCARDIOGRAMMA);
 VALUTAZIONE ARITMOLOGICA (TEST DA SFORZO, HOLTER).
IDONEI
 VALVOLA NON MIXOMATOSA
NON IDONEI
 I.M. IMPORTANTE
 VALVOLA MIXOMATOSA
 NON ARITMIE “SIGNIFICATIVE”
 ARITMIE A RISCHIO
 STORIA DI SINCOPI, QT
 I.M. LIEVE
LUNGO, FAMILIARITA’ DI M.I.
LA SINDROME DEL QT LUNGO
DEFINIZIONE:
Patologia familiare caratterizzata da:
 allungamento dell’intervallo QT;
 aritmie ventricolari potenzialmente letali;
 Assenza di anomalie strutturali cardiache.
La morfologia fondamentale dell’ecg è data
da tre deflessioni, che rappresentano la
formazione e la diffusione dell’impulso
elettrico cardiaco lungo le vie del sistema
di conduzione
Onda P: depolarizzazione degli atri
Complesso QRS: depolarizzazione
dei ventricoli
Onda T: ripolarizzazione
L’INTERVALLO QT
• Rappresenta la sistole elettrica (tempo necessario
perché avvengano la depolarizzazione e la
ripolarizzazione ventricolare);
• Varia al variare della frequenza cardiaca (QT
corretto, QTc);
• Valori normali del QTc: 350-440 msec.
SINDROME DEL QT LUNGO
FORME CONGENITE
 S. di Romano-Ward: autosomica dominante;
 S. di Jervell e Large-Nielsen: autosomica
recessiva, con sordità neuro-sensoriale.
INCIDENZA: 1 su 10.000/15.000 nati vivi
(7% la forma con sordità)
TASSO DI MORTALITA’: 0.9%/anno
FARMACI CHE ALLUNGANO IL QT
ANTIARTIMICI: Disopiramide, Chinidina, Procainamide, Amiodarone,
Sotalolo;
ANTIBIOTICI: Trimetoprim-sulfametossazolo; Macrolidi;
ANTIMICOTICI: Ketoconazolo, Fluconazolo, Itraconazolo;
ANTIPROTOZOARI: Clorochina, Meflochina, Pentamidina, Chinino;
ANTIISTAMINICI: Astemizolo, Terfenadina, Difenidramina;
PROCINETICI: Cisapride;
PSICOATTIVI: Litio, Aloperidolo, Fenotiazine, Triciclici, Fluoxetina,
Sertralina;
CARDIOVASCOLARI: Ca-antagonisti diidropiridinici, Sildenafil;
ALTRI: Antivirali (Indinavir, Ritonavir), Probucol.
EZIOLOGIA: Alterazione, geneticamente determinata,
dei canali ionici di membrana, con conseguenti
allungamento della depolarizzazione, postdepolarizzazioni precoci, tachicardia ventricolare
FORME DI S.QT LUNGO
Forma
Crom.
Gene
Canale
Freq.
Tipo
rw, jln
 LQT1
11
KvLQT1
K(Iks)
50%
 LQT2
7
HERG
K(Ikr)
20-25%
rw
 LQT3
3
SCN5A
Na
2-3%
rw
 LQT4
4
?
?
1 famiglia
rw
 LQT5
21
K
1-2%
KCNE1 e 2
rw, jln
SINDROME DI BRUGADA
DEFINIZIONE:
 Quadro ECG di sopraslivellamento di ST in V1-V2-V3
+ BBD incompleto o completo (1/3 dei casi) con
morfologia “a tenda” o “a sella”;
 Spiccata tendenza a tachiaritmie ventricolari
potenzialmente letali;
 Assenza di significative anomalie strutturali
cardiache.
INCIDENZA:
Non è nota. 20-60% dei casi di FV “idiopatica”.
B
R
U
G
A
D
A
EZIOLOGIA
 Malattia familiare, autosomica
dominante con penetranza incompleta;
 Coinvolto il gene SCN5A (braccio corto
cromosoma 3) nel 15% dei casi, con
conseguente diminuita conduttanza al
sodio (nella LQT3, invece, aumenta).
Altri geni coinvolti?
PROGNOSI
 Dati contrastanti, soprattutto negli
asintomatici;
 Mancano dati epidemiologici definitivi
per definire il rischio di MI negli
asintomatici;
 Incerto il ruolo dello studio
elettrofisiologico.
COSA FARE?
 ICD
nei sintomatici e/o
con familiarità per MI;
 ICD
negli asintomatici
con TV (Loop Recorder).
CARDIOPATIE ELETTRICHE
PRIMITIVE “RARE”
√. Tachicardia ventricolare
polimorfa catecolaminergica;
√. S. di Lenegre (ECG seriati!);
√. Fibrillazione atriale familiare;
√. M. del nodo del seno idiopatica.
(bradicardia sinusale inappropriata,
arresto sinusale, incompetenza
cronotropa)
ITER VALUTATIVO
ECOCARDIOGRAMMA
TEST DA SFORZO
NEGATIVO
POSITIVO
ECO - STRESS
SCINTIGRAFIA
CARDIOPATIA
NEGATIVO
NON IDONEITA’
IDONEITA’
POSITIVO
INDAGINI
INVASIVE