Nutrizione e paziente chirurgico • Fonti di energia • Glicidi e lipidi: il cervello utilizza preferibilmente il glucosio, i glob. Rossi e i leucociti esclusivamente il glucosio (metabolismo anaerobio). Le proteine vengono trasformate in zuccheri. • Fabbisogno Energetico • Il consumo energetico a riposo o metabolismo basale (BMR) è di circa 30 Kcal/Kg/die. Nel digiuno il BMR diminuisce per conservare la maggior parte di massa corporea. • In condizioni di stress (int. Chirur., traumi ustioni, ecc.) può raddoppiare Nutrizione e paziente chirurgico Fabbisogno Proteico – è molto basso in quanto le molecole hanno compiti specifici che non sono quelli energetici. Normalmente 30-50 gr/die ben al di sopra della dieta occidentale !! • Nel digiuno – Le proteine vengono trasformate in glucosio (per le cell. Cerebrali, i GR e i GB) attraverso la gluconeogenesi epatica. Nel digiuno si tenta di risparmiare proteine, utilizzando come fonte energetica i chetoni di provenienza lipidica. • Nelle Malattie gravi – non si riesce a bloccare il catabolismo proteico • l’ambiente ormonale > il BMR • < la capacità ad utilizzare i lipidi • > la dipendenza dal glucosio come fonte energetica • > la degradazione proteica Nutrizione e paziente chirurgico Fabbisogno proteico • malattie gravi (segue) – con l’aggravarsi della malattia o del trauma aumenta il catabolismo, rapida deplezione riserve proteiche, disfunzione multiorgano. Nonostante l’infusione di glucosio e aminoacidi questa fase non può essere arrestata! – Il malato migliora solo con l’eliminazione della causa della malattia: il bilancio dell’azoto è costantemente negativo – Col miglioramento del paziente cambia lo stato ormonale, si riduce la ritenzione idrica e di sale, il bilancio dell’azoto diventa positivo (perde meno azoto di quello che viene somministrato) Nutrizione e paziente chirurgico Riserve nutrizionali • Carboidrati – sono minime: depositi nei muscoli scheletrici e nel fegato; sufficienti per un giorno • Proteine – Pur essendo presenti in quantità non costituiscono una riserva energetica. – La muscolatura scheletrica rappresenta la maggior fonte di riserva, e in un paziente malato la più importante. – Le proteine più importanti (le ultime ad essere intaccate) sono quelle viscerali • albumina e immunoglobuline – e quelle contenute negli organi interni (cuore e fegato). Nutrizione e paziente chirurgico Riserve nutrizionali • Proteine (segue) – La riserva proteica può durare mesi per il meccanismo del risparmio energetico, ma in corso di trauma il consumo è molto più rapido • Lipidi – costituiscono la vera riserva nutrizionale – grazie alla possibilità di adattarsi ad impiegare i lipidi come fonte energetica, nel digiuno queste riserve possono durare mesi Nutrizione e paziente chirurgico Valutazione dello stato nutrizionale – Stato nutrizionale scadente: paziente magro, guance incavate, senza grasso con scarsa muscolatura – La perdita del 10 % del peso necessita di terapia nutrizionale – Anche il paz. obeso o ben nutrito può aver bisogno di supp. Nutrizionale a seconda della malattia sottostante – Buona nutrizione : si sopporta intervento maggiore e digiuno di 510 gg senza complicanze. Oltre Supp. Nutriz. – Dopo un grave trauma o pancreatite acuta in atto meglio iniziare subito SN perché ci vogliono alcuni gg. prima che sia efficace. Non attendere un grave deficit Nutrizione e paziente chirurgico Terapia • Obiettivi: energia – fornire adeguata energia e proteine • rapporto ottimale 150 cal / gr di proteine. In paz. ospedalizzato circa 2000 cal e 60 gr di proteine. – Energia: difficile determinare la quantità esatta di glucidi e lipidi. – Dipende da età, corporatura, gravità della malattia e/o del trauma, dall’estensione delle ustioni ecc. – Non è necessario fornire energia in eccesso: non viene utilizzata!!! • Proteine – fabbisogno giornaliero: 0,8 g/kg/die (56 g /70 Kg). Nelle malattie gravi > fino a 2g/Kg/die. – Valutazione apporto proteico: • rapporto azoto escreto / azoto introdotto. 1g di azoto = 6,25 g di proteine Nutrizione e paziente chirurgico Terapia – Valutazione apporto proteico (segue) • dosaggio proteine viscerali (albumina, prealbumina, transferrina). Legate però all’idratazione, alla somministrazione e.v., alla loro emivita= parametro poco accurato • Incremento ponderale : metodo meno attendibile per la ritenzione idrica in fase di stress. Utile solo quando inizia la fase anabolica • Valutazione clinica generale è il metodo di valutazione migliore. Un eccesso di proteine si traduce in > escrezione di azoto. Se si supera le capacità renali= aumenta l’azotemia Nutrizione e paziente chirurgico • Nutrizione parenterale totale – da usarsi in caso di prolungato digiuno – Vie di somministrazione: • catetere in grossa vena che peschi nella cava (sup. o inf,) per poter dare soluzioni concentrate senza danni venosi parietali – composizione: glucidi al 50%, aminoacidi al 10%, ioni (Na K Ca) insulina, oligoelementi, lipidi. 2 possibili formulazioni: • prev. Glucidica • glucidica + lipidica. Questa formulazione ha il vantaggio di ridurre il volume infuso (più energetica), ma i lipidi possono bloccare il sistema reticolo-endoteliale: attenzione nei pazienti settici. Nutrizione e paziente chirurgico • Nutrizione enterale – L’importanza dell’intestino nei pazienti critici è diventata sempre più evidente; se non usato per 7-10 gg • la mucosa va incontra ad atrofia e perde la funzione di barriera • penetrano nel torrente circolatorio batteri e tossine (fenomeno di traslocazione) • perde la capacità di digerire e assorbire il cibo • proliferazione batterica, sepsi, colite pseudomembranosa ecc. – Formulazione: stessi rapporti della NPT; glucidi, lipidi, proteine più o meno spezzettate per un migliore assorbimento. In alcuni casi fibre per ridurre le diarree e aiutare la mucosa del colon. Nutrizione e paziente chirurgico – Somministrazione: – via gastrica • più facile meglio tollerata. Possibile reflusso con inalazione. • Riduce però le ulcere da stress – via digiunale • non presenta reflussi, però è più difficilmente tollerata e la composizione dei fluidi più critica. – Valore energetico: 1 cal/ml ; si inizia con 30 ml/ora – Complicanze: • tensione addominale, diarrea, crampi – Vantaggi: • La via enterale mantiene la funzione epatica attraverso il meccanismo della induzione enzimatica • Conserva attive le funzioni delle cellule della mucosa intestinale