Nutrizione e paziente chirurgico - Digilander

Nutrizione e paziente chirurgico
• Fonti di energia
• Glicidi e lipidi: il cervello utilizza preferibilmente il glucosio, i
glob. Rossi e i leucociti esclusivamente il glucosio (metabolismo
anaerobio). Le proteine vengono trasformate in zuccheri.
• Fabbisogno Energetico
• Il consumo energetico a riposo o metabolismo basale (BMR) è di
circa 30 Kcal/Kg/die. Nel digiuno il BMR diminuisce per
conservare la maggior parte di massa corporea.
• In condizioni di stress (int. Chirur., traumi ustioni, ecc.) può
raddoppiare
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Fabbisogno Proteico
– è molto basso in quanto le molecole hanno compiti specifici che non
sono quelli energetici. Normalmente 30-50 gr/die ben al di sopra
della dieta occidentale !!
• Nel digiuno
– Le proteine vengono trasformate in glucosio (per le cell. Cerebrali, i
GR e i GB) attraverso la gluconeogenesi epatica. Nel digiuno si
tenta di risparmiare proteine, utilizzando come fonte energetica i
chetoni di provenienza lipidica.
• Nelle Malattie gravi
– non si riesce a bloccare il catabolismo proteico
• l’ambiente ormonale > il BMR
• < la capacità ad utilizzare i lipidi
• > la dipendenza dal glucosio come fonte energetica
• > la degradazione proteica
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Fabbisogno proteico
• malattie gravi (segue)
– con l’aggravarsi della malattia o del trauma aumenta il
catabolismo, rapida deplezione riserve proteiche, disfunzione
multiorgano. Nonostante l’infusione di glucosio e aminoacidi
questa fase non può essere arrestata!
– Il malato migliora solo con l’eliminazione della causa della
malattia: il bilancio dell’azoto è costantemente negativo
– Col miglioramento del paziente cambia lo stato ormonale, si riduce
la ritenzione idrica e di sale, il bilancio dell’azoto diventa positivo
(perde meno azoto di quello che viene somministrato)
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Riserve nutrizionali
• Carboidrati
– sono minime: depositi nei muscoli scheletrici e nel fegato;
sufficienti per un giorno
• Proteine
– Pur essendo presenti in quantità non costituiscono una riserva
energetica.
– La muscolatura scheletrica rappresenta la maggior fonte di riserva,
e in un paziente malato la più importante.
– Le proteine più importanti (le ultime ad essere intaccate) sono
quelle viscerali
• albumina e immunoglobuline
– e quelle contenute negli organi interni (cuore e fegato).
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Riserve nutrizionali
• Proteine (segue)
– La riserva proteica può durare mesi per il meccanismo del
risparmio energetico, ma in corso di trauma il consumo è molto più
rapido
• Lipidi
– costituiscono la vera riserva nutrizionale
– grazie alla possibilità di adattarsi ad impiegare i lipidi come fonte
energetica, nel digiuno queste riserve possono durare mesi
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Valutazione dello stato nutrizionale
– Stato nutrizionale scadente: paziente magro, guance incavate,
senza grasso con scarsa muscolatura
– La perdita del 10 % del peso necessita di terapia nutrizionale
– Anche il paz. obeso o ben nutrito può aver bisogno di supp.
Nutrizionale a seconda della malattia sottostante
– Buona nutrizione : si sopporta intervento maggiore e digiuno di 510 gg senza complicanze. Oltre Supp. Nutriz.
– Dopo un grave trauma o pancreatite acuta in atto meglio iniziare
subito SN perché ci vogliono alcuni gg. prima che sia efficace.
Non attendere un grave deficit
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Terapia
• Obiettivi: energia
– fornire adeguata energia e proteine
• rapporto ottimale 150 cal / gr di proteine. In paz.
ospedalizzato circa 2000 cal e 60 gr di proteine.
– Energia: difficile determinare la quantità esatta di glucidi e lipidi.
– Dipende da età, corporatura, gravità della malattia e/o del trauma,
dall’estensione delle ustioni ecc.
– Non è necessario fornire energia in eccesso: non viene utilizzata!!!
• Proteine
– fabbisogno giornaliero: 0,8 g/kg/die (56 g /70 Kg). Nelle malattie
gravi > fino a 2g/Kg/die.
– Valutazione apporto proteico:
• rapporto azoto escreto / azoto introdotto. 1g di azoto = 6,25 g
di proteine
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Terapia
– Valutazione apporto proteico (segue)
• dosaggio proteine viscerali (albumina, prealbumina,
transferrina). Legate però all’idratazione, alla
somministrazione e.v., alla loro emivita= parametro poco
accurato
• Incremento ponderale : metodo meno attendibile per la
ritenzione idrica in fase di stress. Utile solo quando inizia la
fase anabolica
• Valutazione clinica generale è il metodo di valutazione
migliore. Un eccesso di proteine si traduce in > escrezione di
azoto. Se si supera le capacità renali= aumenta l’azotemia
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• Nutrizione parenterale totale
– da usarsi in caso di prolungato digiuno
– Vie di somministrazione:
• catetere in grossa vena che peschi nella cava (sup. o inf,) per
poter dare soluzioni concentrate senza danni venosi parietali
– composizione: glucidi al 50%, aminoacidi al 10%, ioni (Na K Ca)
insulina, oligoelementi, lipidi. 2 possibili formulazioni:
• prev. Glucidica
• glucidica + lipidica. Questa formulazione ha il vantaggio di
ridurre il volume infuso (più energetica), ma i lipidi possono
bloccare il sistema reticolo-endoteliale: attenzione nei pazienti
settici.
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• Nutrizione enterale
– L’importanza dell’intestino nei pazienti critici è diventata sempre
più evidente; se non usato per 7-10 gg
• la mucosa va incontra ad atrofia e perde la funzione di
barriera
• penetrano nel torrente circolatorio batteri e tossine (fenomeno
di traslocazione)
• perde la capacità di digerire e assorbire il cibo
• proliferazione batterica, sepsi, colite pseudomembranosa ecc.
– Formulazione: stessi rapporti della NPT; glucidi, lipidi, proteine
più o meno spezzettate per un migliore assorbimento. In alcuni casi
fibre per ridurre le diarree e aiutare la mucosa del colon.
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– Somministrazione:
– via gastrica
• più facile meglio tollerata. Possibile reflusso con inalazione.
• Riduce però le ulcere da stress
– via digiunale
• non presenta reflussi, però è più difficilmente tollerata e la
composizione dei fluidi più critica.
– Valore energetico: 1 cal/ml ; si inizia con 30 ml/ora
– Complicanze:
• tensione addominale, diarrea, crampi
– Vantaggi:
• La via enterale mantiene la funzione epatica attraverso il
meccanismo della induzione enzimatica
• Conserva attive le funzioni delle cellule della mucosa
intestinale