La diagnosi descrittiva

La diagnosi descrittiva
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Comprendere i sintomi del paziente
 La medicina clinica fa una distinzione
chiara fra segni (rilevati attraverso un
esame obiettivo) e sintomi (non
direttamente rilevabili ma comunque
riferiti dal paziente).
 La psicologia nega questa distinzione
perché la descrizione del paziente di un
fenomeno è comunque chiamato sintomo.
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Per giungere alla formulazione di una
diagnosi risulta necessario il rilevamento
dei sintomi, oggettivi o soggettivi che
siano.
Esistono poi diversi modi di valutare
e considerare i sintomi emersi.
ESEMPIO: classificazione dimensionale
VS
classificazione descrittiva
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Categoria e dimensione
Classificazione dimensionale
Classificazione descrittiva
Legge i disturbi dal punto di
vista delle interazioni e delle
cause che incatenano alcune
dimensioni
separatamente
misurabili
Inserisce i disturbi all’interno di
una scala, dove i criteri di
inclusione/esclusione rispondono
a item categoriali di tipo si/no.
Uno sguardo più vario e
complesso,
clinicamente
più
adeguato ma più discutibile dal
punto di vista concettuale e
molto più “impegnativo”.
Un
sistema
più
rapido,
replicabile, comunicabile e
tendenzialmente “laico” dal
punto di vista teorico
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Diagnosi descrittiva (categoriale) e psicodinamica
1. Ateoretica
2. Descrizione
3. Dimensione
sincronica
4. Criterio normativo
esterno
1. Importanza
fondamentale teoria
2. Comprensione
3. Dimensione sincronica e
diacronica
4. Senso della sofferenza
Importanza
• Ordine del senso (sintomo)
• Ordine del processo (anamnesi)5
Il DSM IV-TR si basa sulla diagnosi
descrittiva:
Il DSM si rifà alla caratterizzazione descrittiva,
divenendo così uno strumento utile al fine
diagnostico, senza fornire una chiave di
interpretazione e comprensione dei sintomi.
 Il vantaggio più evidente consiste nell’offerta di
un “linguaggio comune” attraverso cui i clinici dei
diversi orientamenti riescono a comprendersi.
 Lo svantaggio più evidente consiste nella
mancanza di attenzioni verso le caratteristiche
peculiari di ciascun individuo.
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La suddivisione multiassiale del DSM
Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi
assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di
informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il
trattamento e prevedere l’esito.
La classificazione multiassiale del DSM-IV comprende cinque
assi:
 Asse I: Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono
essere oggetto di attenzione clinica
 Asse II: Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale
 Asse III: Condizioni Mediche Generali
 Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali
 Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento
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L’uso del sistema multiassiale facilita la valutazione ampia e
sistematica dei vari disturbi mentali e condizioni mediche
generali, dei problemi ambientali e psicosociali e del livello
di funzionamento, che potrebbero essere trascurati se il
centro dell’attenzione fosse rivolto alla valutazione di un
singolo problema in atto.
Un sistema multiassiale fornisce un conveniente schema per
organizzare e comunicare l’informazione clinica, per cogliere
la complessità delle situazioni cliniche, e per descrivere
l’eterogeneità degli individui che si presentano con la stessa
diagnosi.
Inoltre, il sistema multiassiale favorisce l’applicazione del
modello biopsicosociale negli ambienti clinici, didattici e di
ricerca.
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Asse I: Disturbi Clinici
Altre condizioni che possono essere oggetto di
attenzione clinica
Sull’Asse I si riportano tutti i vari disturbi o
condizioni della Classificazione, eccetto i Disturbi
di Personalità e il Ritardo Mentale (che vengono
riportati sull’Asse II).
Quando un individuo presenta più di un disturbo di
Asse I, dovrebbero essere tutti riportati.
Se è presente più di un disturbo di Asse I, si
dovrebbe indicare la diagnosi principale o il motivo
della visita elencandoli per primi.
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ASSE I
Disturbi Clinici
Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica
Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella
Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene
diagnosticato sull’Asse II)
Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi
Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale
Disturbi Correlati a Sostanze
Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici
Disturbi dell’Umore
Disturbi d’Ansia
Disturbi Somatoformi
Disturbi Fittizi
Disturbi Dissociativi
Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere
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Disturbi dell’Alimentazione
Disturbi del Sonno
Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati
Altrove
Disturbi dell’Adattamento
Altre condizioni che possono essere oggetto di
attenzione clinica
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Asse II: Disturbi di Personalità‚ Ritardo
Mentale
Non si deve ritenere che la codificazione dei Disturbi di
Personalità sull’Asse II implichi che la loro patogenesi o la
gamma dei trattamenti appropriati siano
fondamentalmente diverse rispetto a quelle dei disturbi
codificati sull’Asse I.
L’Asse II può essere utilizzato per indicare importanti
caratteristiche di personalità maladattive che non
raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità.
Sull’Asse II si può anche indicare l’uso abituale di
meccanismi di difesa maladattivi
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Criteri diagnostici generali del
DSM-IV per Disturbo di Personalità
 A. Un modello
abituale di
esperienza
interiore e di
comportamento
che devia
marcatamente
rispetto alle
aspettative della
cultura
dell’individuo
Questo modello si manifesta in due o
più delle seguenti aree:
 Cognitività (cioè modi di percepire
ed interpretare se stessi, gli altri e
gli avvenimenti).
 Affettività
(cioè
la
varietà,
intensità, labilità ed adeguatezza
della risposta emotiva)
 Funzionamento interpersonale
 Controllo degli impulsi
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 B. E’ rigida e invade un’ampia gamma di situazioni
sociali e personali.
 C. Porta ad un disagio di rilievo clinico o ad una
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo
o di altre importanti aree.
 D.
E’ stabile e di lunga durata e l’esordio può essere
fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età
adulta.
E. Non deve essere l’espressione o la conseguenza di
un altro disturbo mentale.
F. Non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una
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sostanza o di una condizione medica generale
Asse III: Condizioni Mediche Generali
Sull’Asse III si riportano le Condizioni Mediche
Generali in atto potenzialmente rilevanti per la
comprensione o il trattamento del disturbo mentale
dell’individuo.
La distinzione multiassiale tra disturbi di Asse I, II e
III non implica che vi siano differenze fondamentali
nella loro concettualizzazione, che i disturbi mentali
non siano correlati a fattori o processi fisici o
biologici, o che le condizioni mediche generali non
siano correlate a fattori o processi comportamentali
o psicosociali.
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ASSE III: Condizioni Mediche Generali
1) Alcune malattie infettive o parassitarie.
2) Neoplasie.
3) Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche e
Malattie del sistema nervoso
4) Malattie dell’occhio e annessi
5) Malattie dell’orecchio e del processo mastoideo.
6) Malattie del sistema circolatorio
7) Malattie del sistema respiratorio.
8) Malattie del sistema digerente
9) Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo.
10) Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo
11) Malattie del sistema genito-urinario
12) Gravidanza, parto e puerperio.
13) Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale
14) Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche.
15) Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati
altrove
16) Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni
17) Cause esterne di morbidità e di mortalità.
16
18) Fattori influenzanti lo stato di salute
Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali
 Vengono classificati qui i problemi psicosociali ed ambientali
possono influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi
dei disturbi mentali (Asse I e Asse II).
 Un problema psicosociale o ambientale può corrispondere a
un evento vitale negativo, una difficoltà o una carenza
ambientale, uno stress familiare o interpersonale di altro
tipo, alla inadeguatezza del supporto sociale o delle risorse
personali, o ad altri problemi legati al contesto nel quale si
sono sviluppate le difficoltà dell’individuo.
 I cosiddetti eventi stressanti positivi, quali una promozione
sul lavoro, dovrebbero essere indicati solo quando
costituiscono o causano un problema, come nel caso in cui la
persona abbia difficoltà ad adattarsi alla nuova situazione.
 I problemi psicosociali possono anche svilupparsi come
conseguenza della psicopatologia, o possono costituire
problemi che meritano di essere considerati nel piano
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generale del trattamento.
ASSE IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali
Problemi con il gruppo di supporto principale
Problemi legati all’ambiente sociale
Problemi di istruzione
Problemi lavorativi
Problemi abitativi
Problemi economici
Problemi di accesso ai servizi sanitari
Problemi legati all’interazione con il sistema
legale/criminalità
 Altri problemi psicosociali e ambientali








18
Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento
 Sull’Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di
funzionamento globale. Questo tipo di informazione è utile
per pianificare il trattamento, misurare il suo impatto e
predirne l’esito.
 Il funzionamento globale viene riportato sull’Asse V
tramite la Scala per la Valutazione Globale del
Funzionamento (VGF). La VGF può essere particolarmente
utile per seguire i progressi clinici degli individui in termini
globali, utilizzando una misura singola. La VGF deve essere
utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamento
psicologico, sociale e lavorativo.
 La Scala VGF è divisa in dieci ambiti di funzionamento.
Fare una valutazione in base alla VGF implica la scelta di
quel valore che meglio riflette il livello di funzionamento
globale dell’individuo.
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Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento
(VGF)
100-91: funzionamento superiore alla norma
90-81: sintomi assenti o minimi
80-71: sintomi transitori e attendibili a fonti di stress
70-61: alcuni sintomi lievi
60-51: sintomi moderati
50-41: sintomi gravi
40-31: alterazioni nel test di realtà e nella comunicazione
30-21: comportamento influenzato da deliri e allucinazioni
20-11: qualche pericolo di far male a sé o agli altri
10-1 : persistente pericolo di far male in modo grave a sé o
agli altri
0 : informazioni inadeguate
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Casi Clinici e Criteri
Diagnostici
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Caso clinico: Una valle di lacrime
Un’impiegata di 38 anni descrive ad uno psichiatra i suoi gravi
problemi di sonno. Di solito va a letto alle 18:00 e dorme
profondamente fino alle 7:00. La ragione per cui attualmente cerca
aiuto è che il mese scorso le è stata ritirata la patente poiché si era
addormentata alla guida della sua auto e, uscendo da un parcheggio,
aveva urtato contro un palo del telefono. Di conseguenza adesso si
deve svegliare alle 6:00 per giungere in tempo al lavoro alle 8:15,
utilizzando i mezzi pubblici. Al risveglio si sente solitamente
intontita ed “estraniata”. Durante il giorno continua ad avvertire
sonnolenza. Frequentemente si addormenta sull’autobus, superando
la fermata alla quale deve scendere. Recentemente si è assunta dei
compiti di vendita al di fuori dell’orario di lavoro, nel tentativo di
rimanere in piedi almeno parte del tempo che trascorre fuori dal suo
ufficio. Nei fine-settimana rimane a letto a dormire tutto il giorno,
alzandosi soltanto per andare in bagno o per i pasti, eccetto qualche
sabato durante il quale svolge le sue abituali mansioni domestiche.
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La paziente non crede di russare durante il sonno (come sarebbe
probabile in un Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione) e
nega di avere incubi (come nel Disturbo da Incubi), sonnambulismo
(come nel Disturbo da Sonnambulismo) o perdita improvvisa del
tono muscolare (Cataplessia) o sensazioni di paralisi al risveglio,
entrambi sintomi della Narcolessia.
Prima dell’esordio del suo disturbo del sonno, la paziente aveva
bisogno generalmente soltanto di 6-7 ore di sonno per notte.
Durante il primo anno della sua “sonnolenza” iniziò ad assumere
caffeina a scopo autoterapico, fino a 10 tazze di caffé e 1-2 litri
di cola al giorno.
Oltre alla sonnolenza la paziente ha presentato gravi periodi
ricorrenti di depressione approssimativamente fino dall’età di 13
anni. Per diversi mesi prima della visita psichiatrica, aveva
cominciato a manifestare crisi di pianto in ufficio. Talvolta erano
talmente improvvise che non aveva il tempo di nascondersi in
bagno. Ammette problemi di concentrazione e nota di trarre meno
piacere del solito dal proprio lavoro.
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Nutre sentimenti di rabbia e pessimismo negli ultimi anni ed ha
notato che questi si sono recentemente accentuati da quando ha
smesso di controllare il suo diabete e il peso corporeo. Si sente in
colpa poiché si sta danneggiando fisicamente e sta lentamente
morendo. Talvolta pensa di meritare la morte. Dai 18 ai 33 anni era
stata trattata con psicoterapia e durante quel periodo la sua
depressione era gradualmente peggiorata. Più recentemente le erano
stati prescritti antidepressivi, compresi imipramina, desipramina e
fluoxetina, ognuno dei quali aveva migliorato l’umore e la vigilanza per
diversi mesi. Tendeva ad addormentarsi nelle sedute serali della
psicoterapia di gruppo.
Il diabete le era stato diagnosticato a 11 anni. Aveva perso il
controllo del peso e della glicemia per la prima volta durante
l’adolescenza ed in seguito frequentemente. Al momento della
valutazione il suo peso superava del 30% quello ideale, prendeva 52
unità di insulina al giorno, ma non rispettava orari regolari per i pasti
né si sottoponeva a controlli ematici o delle urine. I risultati di
recenti determinazioni randomizzate della glicemia erano
anormalmente elevati.
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Si era sviluppata una retinopatia diabetica significativa, che la
obbligava ad usare una lente di ingrandimento per la lettura. Aveva
una lieve ipertensione su base diabetica senza apparente danno
renale ed assumeva una compressa di diuretico al giorno. La paziente
aveva ottenuto un rendimento scarso alla high school ed aveva
frequentato la business school per 4 anni ma senza riuscire a
laurearsi. Aveva avuto qualche speranza di stabilire una relazione
sentimentale ma non aveva mai avuto un fidanzato stabile.
Attualmente vive a casa con sua madre e non ha amici stretti al di
fuori della sua famiglia. Venne chiarito che l’esordio dei problemi del
sonno e il più recente periodo depressivo avevano coinciso.
La storia familiare della paziente rivelò che uno dei suoi 5 fratelli
faceva un sonnellino pomeridiano e dormiva 7 ore a notte. Peraltro
non vi era storia di disturbi del sonno, diabete o trattamenti per la
depressione nella sua famiglia.
Mentre la paziente descriveva il suo problema allo psichiatra
guardava in basso e parlava con voce bassa e monotona. Rispondeva
prontamente alle domande ma senza elaborazione, piangendo
copiosamente.
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La paziente venne ricoverata in ospedale per un approfondimento.
L’osservazione infermieristica documentò che dormiva 12-15 ore al
giorno. Era molto compromessa nei test di vigilanza, che includevano
il premere un pulsante ogni volta che compariva la lettera “X” in una
serie di lettere presentate visivamente alla velocità di una al
secondo; durante due prove totalizzò il 4% di risposte corrette,
riferite ad un punteggio normale del 66%-78%. Presentava una
latenza di sonno multipla media (cioè l’inizio del sonno dopo avere
spento la luce), di 8,5 minuti durante quattro sonnellini giornalieri
registrati poligraficamente, un risultato compatibile con una
sonnolenza soltanto lieve. Il monitoraggio del sonno notturno rivelò
una latenza REM anormalmente breve di 2 minuti ed un incremento
anormale (42%) del sonno REM e nessun’altra alterazione. La
paziente aveva solo il 2% di veglia, molto meno di quanto ci si
attendesse in una registrazione prolungata; questo era compatibile
con la sua sonnolenza diurna. Continuò a dormire per 9 ore e mezzo,
finché non fu svegliata per permettere l’uso del laboratorio per le
mansioni diurne.
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Discussione sul caso
Nonostante questa paziente presenti periodi ricorrenti di
depressione, i sintomi che la infastidiscono maggiormente sono la
sonnolenza diurna eccessiva (si addormenta sull’autobus, rimane a
letto tutto il giorno nel fine settimana) e il passaggio prolungato allo
stato di veglia completa (si sente intontita ed “estraniata” al
risveglio). Gli esami di laboratorio sul sonno (sonno prolungato,
compromissione della vigilanza, latenza REM accorciata, aumento
dell’attività REM) confermano l’ipersonnia lamentata.
In questo caso non vi è evidenza che l’ipersonnia sia giustificata
dall’insonnia o che si verifichi esclusivamente durante il corso di un
altro disturbo del sonno (es. Narcolessia, Disturbo del Sonno
Correlato alla Respirazione) o che rappresenti il risultato degli
effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale o dell’uso
di sostanze. L’eccessivo grado di sonnolenza è compatibile con quanto
osservato nell’ Ipersonnia Primaria.
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Tuttavia, poiché l’esordio del disturbo del sonno sembra aver
coinciso con la ricaduta depressiva più recente, sembra ragionevole
concludere che l’ipersonnia sia correlata con il Disturbo dell’Umore.
Quindi la diagnosi principale è Ipersonnia Correlata a Disturbo
Depressivo Maggiore. Gli episodi depressivi ricorrenti giustificano la
diagnosi addizionale sull’Asse I di Disturbo Depressivo Maggiore,
Ricorrente.
La ragione per cui al disturbo del sonno causato dal Disturbo
dell’Umore viene data una diagnosi separata è che l’ipersonnia
rappresenta la lamentela principale ed è sufficientemente grave da
richiedere attenzione clinica indipendente. Altrimenti verrebbe
considerata semplicemente un sintomo del Disturbo Depressivo
Maggiore e non richiederebbe una diagnosi indipendente.
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Caso clinico: Venditore di automobili
Un venditore di automobili di 29 anni viene inviato ad una visita
psichiatrica dalla propria fidanzata, un’infermiera psichiatrica, che
sospettava fosse affetto da un Disturbo dell’Umore, anche se il
paziente era riluttante ad ammettere di potere essere una persona
“malinconica”. Secondo lui, fin dall’età di 14 anni, presentava cicli
alternanti e ricorrenti che definiva “periodi buoni e periodi negativi”.
Durante un “periodo negativo”, che di solito durava 4-7 giorni,
dormiva eccessivamente, 10-14 ore al giorno, aveva scarsa energia,
sicurezza e motivazione, insomma “vegetava” secondo la sua
espressione. Spesso cambiava umore bruscamente, di solito al
risveglio mattutino, ed aveva 3 o 4 giorni di eccessiva sicurezza,
aumentata partecipazione sociale, e lucidità di pensiero (“le cose mi
balenavano alla mente”). In quei periodi si dava all’alcool per esaltare
l’esperienza ma anche per facilitare il sonno.
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Occasionalmente i periodi “buoni” duravano 7-10 giorni, ma
culminavano in scoppi di irritabilità e ostilità che spesso
preannunciavano il passaggio ad un nuovo periodo di giornate
“negative”. Ammetteva di fare uso frequente di marijuana, che
secondo lui lo aiutava ad “adattarsi” alla routine giornaliera. A
scuola gli A e B si alternavano con i C e D, con il risultato che il
paziente era considerato uno studente brillante con
prestazioni globali mediocri a causa di una “motivazione
instabile”. Anche come venditore di automobili le prestazioni
erano irregolari, con giornate “buone” che annullavano quelle
“negative”; tuttavia anche durante le giornate “buone” talvolta
era polemico con i clienti e perdeva vendite che sembravano
sicure. Sebbene fosse considerato affascinante in molti circoli
sociali, allontanava gli amici quando era ostile ed irritabile.
Tipicamente accumulava impegni sociali durante le giornate
“negative” e se ne occupava contemporaneamente il primo
giorno di un periodo “buono”.
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Discussione sul caso
Questo paziente ha presentato durante gli ultimi 2 anni molti
periodi nei quali ha mostrato alcuni sintomi caratteristici sia della
sindrome depressiva che di quella maniacale. Caratteristici delle
giornate “buone” sono l’eccessiva sicurezza, l’iperattività e la
scarsa capacità di giudizio (promiscuità). Questi periodi sono
pericolosamente vicini a soddisfare i criteri per l’ Episodio
Maniacale, ma non sono sufficientemente gravi da causare una
compromissione marcata del funzionamento sociale o lavorativo,
richiesta per tale diagnosi. Analogamente le giornate “negative”,
caratterizzate da ipersonnia e mancanza di energia, sicurezza e
motivazione, non sono sufficienti per gravità e durata a soddisfare
i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. Inoltre, i brevi cicli
si susseguono irregolarmente sebbene cronicamente. Quindi, in
assenza di uso di sostanze o di una condizione medica generale che
possano causare il disturbo, la diagnosi appropriata è Disturbo
Ciclotimico.
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Se dopo almeno 2 anni di Disturbo Ciclotimico si
fosse verificato un Episodio Maniacale franco, si
sarebbe posta la diagnosi addizionale di Disturbo
Bipolare I sovrapposto. Se vi fosse una chiara
anamnesi di un Episodio Depressivo Maggiore, la
diagnosi sarebbe Disturbo Bipolare II anziché
Disturbo Ciclotimico. La presenza di Episodi
Ipomaniacali preclude la diagnosi di Disturbo
Depressivo Maggiore, la presenza di un Episodio
Depressivo Maggiore esclude la diagnosi di Disturbo
Ciclotimico.
Si sospettano le diagnosi addizionali di Abuso di
Alcool e Abuso di Cannabis, ma sono disponibili
informazioni insufficienti
34
Caso clinico:
“Questo non è vivere, è vegetare!”
Lidia è un’insegnante di scuola media, ha 25
anni, è sposata senza figli.
Si presenta in ambulatorio per una visita
specialistica consigliata dal proprio medico di
base
35
MD: Vorrebbe raccontarmi i motivi per i quali chiede aiuto?
PZ: Il problema principale è che da tempo non riesco più a
concentrarmi sul lavoro e mi sento inspiegabilmente stanca e
svogliata. Questo stato mi crea grande imbarazzo.
MD: Pensa che sia il lavoro l’origine delle sue preoccupazioni?
PZ: Credo di no. Mi è sempre piaciuto insegnare e stare a
contatto con i giovani e tutti quelli che mi conoscono mi
reputano una persona precisa ed affidabile. Gli impegni di
lavoro sono sempre gli stessi, probabilmente sono demotivata e
mi appare tutto più difficile.
36
MD: I suoi colleghi hanno notato questa condizione di
malessere?
PZ: Ne sono a conoscenza, tanto che agli inizi cercavano di
aiutarmi facendosi carico di alcuni compiti di lavoro; poi,
quando si sono accorti che continuavo a stare male, hanno
iniziato ad evitarmi pensando che mi approfittassi della loro
disponibilità per lavorare meno.
MD: Ed i suoi familiari cosa pensano di questo malessere?
PZ: Mio marito e tutti i miei amici sono preoccupati. Dicono che
sono cambiata, che non ho più l’entusiasmo di prima e che
accetto sempre passivamente le loro decisioni. In particolare
mio marito dice che lo trascuro ed io mi sento in colpa perché
gli voglio bene. Ultimamente litighiamo spesso, afferma di
essere stanco di me e sostiene che sono io che non voglio
reagire. In fondo credo abbia ragione, ma non ci riesco proprio.
37
MD: Mi sembra di capire dal suo racconto che questo disagio
duri da un po’ di tempo. Sarebbe in grado di raccontarmi
come è iniziato e se vi sono altri sintomi che la disturbano,
oltre la difficoltà di concentrazione e la stanchezza?
PZ: Credo che sia cominciato tutto circa un anno e mezzo fa.
Ricordo che avevo iniziato a progressivamente a dormire
male: mi svegliavo di notte facendo una gran fatica a
riaddormentarmi. All’inizio non me ne preoccupavo, pensavo di
essere solo un po’ stressata. Con il passare del tempo però mi
accorgevo di essere più stanca del solito e spesso avevo
sonnolenza nel corso della giornata. Questo fatto mi creava
problemi particolari nel preparare le mie lezioni. Nei mesi
successivi anche la concentrazione si era ridotta e mi
accorgevo di avere meno voglia non solo di lavorare ma anche
di fare cose piacevoli.
38
MD: Non ha pensato di rivolgersi ad un medico quando si è
accorta che questo malessere non passava?
PZ: Certo che l’ho fatto, dopo qualche mese che dormivo
male, sono andata dal mio medico di base.
MD: E lui cosa le ha consigliato di fare?
PZ: Beh, per prima cosa mi visitò per assicurarsi -mi disseche non avessi qualche problema di tipo fisico. Poi chiese
come erano le mie abitudini notturne e gli confermai che
prima di allora avevo sempre dormito bene e con beneficio.
Infine mi consigliò di fare alcuni esami del sangue.
39
MD: Cosa è successo dopo?
PZ: Quando sono tornata al controllo con gli esami pronti,
tutti nella norma, il mio medico mi chiese se avevo
preoccupazioni particolari in quel periodo. Gli dissi che mi
sentivo demoralizzata e che il mio unico desiderio era
quello di riprendere a dormire ed essere efficiente come
prima.
MD: E quindi?
PZ: Mi diede qualcosa per dormire. Non ricordo più come
si chiamava quella medicina, il medico mi disse che era un
blando ansiolitico e che mi avrebbe rilassata e favorito il
sonno.
40
MD: Ha avuto benefici da quel farmaco?
PZ: Il problema è che all’inizio della terapia il sonno
sembrava essere tornato normale, ero meno stanca e
riuscivo a concentrarmi meglio. Dopo pochi mesi di
assunzione però avevo nuovamente cominciato a svegliarmi
la notte ed il medico mi aveva nuovamente cambiato le
pastiglie dicendo che probabilmente mi ero abituata a
quella sostanza. Da allora ho provato diversi farmaci per
dormire, senza mai risolvere completamente il problema.
Ad essere sincera, faccio spesso di testa mia, esagerando
un po’ con le dosi.
MD: Non ha mai pensato di consultare qualcun altro?
PZ: In verità sia il mutualista che mio marito hanno tentato
più volte di mandarmi da uno specialista
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MD: Ci è mai andata?
PZ: No, pensavo che tanto sarebbe stato inutile, mi avrebbe
probabilmente fatto fare altri esami e poi tutto sarebbe
tornato come prima. Inoltre –mi vergogno un po’ a dirglielo- ho
sempre pensato che da quel tipo di medico ci andassero solo
quelli con qualche rotella fuori posto, ed ho avuto paura che gli
altri lo venissero a sapere. D’altra parte mi sono resa conto che
il mio rpoblema forse non è solo un disagio fisico ed è giusto
che l’affronti sotto un diverso punto di vista.
MD: In virtù di quello che mi ha appena raccontato, che ne
pensa di sottoporsi ad un trattamento specialistico?
PZ: Penso che a questo punto sia necessario. Mi rendo conto
che questo malessere compromette seriamente la mia vita
familiare e lavorativa ed io invece desidero vivamente tornare
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ad essere quella di prima.
Caso clinico: Ancora studentessa
Ellen Waters era stata inviata dal suo psicoterapeuta per una
valutazione medica di un tono dell’umore persistentemente depresso
e di attacchi di panico. Ellen è una studentessa laureata di 37 anni,
che vive da sola e si mantiene lavorando come assistente sanitaria a
domicilio. Ha completato il corso per un Ph.D. in sociologia 3 anni fa,
ma non ha ancora iniziato la tesi.
Ellen è una donna dall’aspetto triste e riferisce di essere stata
infelice per la maggior parte della sua vita, con brevi periodi di reale
benessere. Il padre aveva problemi con l’alcool e il matrimonio dei
suoi genitori era stato molto conflittuale. Nega di avere subito abuso
sessuale o fisico, ma pensa che i suoi genitori la sottoponessero ad
un “abuso emotivo”. Fu inviata per un trattamento per la prima volta
all’età di 14 anni, quando mise in atto un tentativo di suicidio e negli
anni più volte la sua depressione lieve si è riacutizzata, ma senza che
richiedesse un trattamento.
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Due anni fa, quando frequentava il suo ragazzo da circa 4 anni,
divenne chiaro che egli non desiderava sposarsi o vivere con lei.
Iniziò a farsi più depressa e a manifestare attacchi di panico e in
quel periodo iniziò una psicoterapia.
Nel mese precedente la visita, riferisce di essere stata depressa
per la maggior parte del tempo e di essere aumentata di circa 5 chili,
sgranocchiando continuamente patatine o biscotti o facendosi dei
panini con il burro di noccioline. Spesso si sveglia a metà della notte,
non riesce a riaddormentarsi per ore e poi dorme in eccesso il giorno
seguente, spesso fino a 18 ore. Dice di sentirsi come un peso morto,
le gambe e le braccia sono pesanti ed è sempre stanca. Rimugina sui
propri fallimenti e non riesce a concentrarsi su nessuna lettura
seria. Sebbene spesso desideri morire, non ha messo in atto
recentemente tentativi di suicidio
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L’umore di Ellen è chiaramente reattivo agli eventi. Piccole attenzioni
da parte del suo terapeuta o del suo ragazzo possono farla stare
veramente bene per ore. Ha analogamente una reazione estrema ad
ogni tipo di rifiuto. Se un amico non ricambia una telefonata, o se
qualcuno appare interessato sentimentalmente e poi lascia perdere,
si sente sconvolta al punto di non potere lavorare. Quindi sta a casa,
mangia eccessivamente ed evita la gente.
La storia scolastica e professionale è stata irregolare. Ha ottenuto
un master in psicologia e lavorato per un periodo come consulente,
ma lo ha trovato troppo sconvolgente. Quindi ha iniziato un
programma per un Ph.D. in sociologia ed ha completato il corso che
però ha interrotto per prepararsi in fisioterapia. Non ha mai
mantenuto uno stesso lavoro per più di pochi anni ed ha trascorso
molto tempo della sua vita adulta come studentessa. La sua attuale
storia sentimentale è stata la più lunga che abbia mai mantenuto.
Precedentemente ha vissuto una volta con un uomo, ma la relazione
era stata breve e tumultuosa. I suoi fidanzati l’hanno descritta come
“bisognosa di affetto e dipendente” e sembra che il suo attuale
fidanzato tema queste caratteristiche.
45
Sebbene Ellen riferisca una depressione cronica, quando le viene
chiesto di parlare di periodi in cui si sente “su”, descrive molti
episodi con umore anormalmente elevato, che si sono protratti per
diversi mesi. Durante questi periodi possono esserle sufficienti 4 o 5
ore di sonno, raggiunge bollette telefoniche costosissime e le
sembra che i suoi pensieri siano accelerati. Riusciva a concludere
molto, ma i suoi amici erano ovviamente preoccupati per la
modificazione del suo comportamento e la sollecitavano a
“rallentare” e a “calmarsi”. Non si è mai realmente messa nei guai
durante questi episodi.
46
Discussione sul caso
La lunga storia di sintomi depressivi lievi suggerisce la diagnosi di
Disturbo Distimico. Tuttavia i molteplici episodi di elevazione
dell’umore, riduzione del tempo del sonno, aumento dell’attività e
accelerazione dei pensieri indicano chiaramente degli Episodi
Ipomaniacali, che escludono la diagnosi di Disturbo Distimico in
favore di quella di Disturbo Bipolare II. Poiché è in atto un Episodio
Depressivo Maggiore (incremento ponderale, insonnia, problemi a
concentrarsi, autorimprovero, ideazione suicidaria) si potrebbe
ulteriormente specificare Attuale Episodio Depressivo.
Mentre la maggior parte dei pazienti con un Episodio Depressivo
Maggiore presenta problemi a dormire e perdita dell’appetito, Ellen
spesso dorme 18 ore ed ha avuto un incremento dell’appetito.
47
Queste caratteristiche, spesso denominate “sintomi vegetativi
inversi”, in presenza di umore depresso reattivo ad eventi positivi
e di ipersensibilità al rifiuto, giustificano la specificazione
ulteriore Con Manifestazioni Atipiche. È stato dimostrato che
questo quadro clinico si associa con una buona risposta agli
inibitori delle monoaminossidasi e ad una risposta più scarsa agli
antidepressivi triciclici tradizionali.
Ellen lamenta anche degli “attacchi di panico”. Supponiamo che
manifesti i caratteristici sintomi degli attacchi di panico e il
timore che si ripresentino, ma non sintomi agorafobici; in questo
caso, aggiungeremmo la diagnosi di Disturbo di Panico senza
Agorafobia.
48
Rx Florida
Nell’inverno 1982, John Redland, un medico di 42 anni,
coniugato e con due bambini, aderisce ad un programma
speciale di trattamento per la depressione del National
Insitute of Mental Health (NIMH). Afferma che nelle
ultime settimane si era accorto che stava di nuovo
scivolando nella depressione.
John dice che la sua prima depressione risale all’età di 21
anni, quando si era trasferito nell’area metropolitana di
Washington, D.C., dalla Florida, dove era vissuto fino a quel
momento. La depressione si fece ricorrente nei quattro
inverni successivi, mentre era al college e all’inizio degli
studi universitari. Durante l’ultimo di questi episodi John fu
ricoverato e gli fu detto che, a causa di queste depressioni
ricorrenti, era improbabile che riuscisse a diventare un
medico, il suo obiettivo nella vita.
49
Rimase in stato depressivo e ricoverato per tutto l’anno
successivo e durante questo periodo fu trattato con la sola
psicoterapia. La sua depressione andò incontro a remissione
nella primavera e rimase libero da sintomi depressivi per
molti anni, durante i quali completò la facoltà di medicina e
l’internato. Tuttavia, le depressioni invernali si erano
ripresentate ogni anno per 9 anni prima che aderisse al
programma di trattamento del NIMH.
John attualmente è consapevole che tutti i suoi episodi
depressivi seguono lo stesso modello. Iniziano intorno ai
primi di Dicembre (più o meno tre settimane) e cominciano
ad alleviarsi in Aprile. Nella maggior parte degli anni
l’esordio della depressione è graduale, ma talvolta si
manifesta più bruscamente, apparentemente in risposta a
qualche evento ambientale stressante. Quando è depresso,
John è letargico, apatico, irritabile e pessimista; il suo
50
umore peggiora al mattino.
Non riesce a dormire durante la notte, ha un’attrazione
per i carboidrati (pane, dolci, biscotti) e aumenta di peso.
Ha notato che i suoi abiti invernali sono due taglie più
grandi di quelli estivi. Ricorda di essersi sentito molto
meglio durante una vacanza estiva a Bermuda e che l’umore
era migliorato dopo pochi giorni dall’arrivo. Tuttavia
ricadde dopo pochi giorni dal rientro a casa. Ricorda anche
un inverno particolarmente difficile quando lavorava a
Syracuse, New York. Queste associazioni tra latitudine,
clima e umore gli fanno chiedere se il clima possa
realmente influenzare i suoi cambiamenti di umore.
John è stato trattato per molti anni con la psicoterapia e
un antidepressivo triciclico e li ha trovati entrambi “di
aiuto”.
51
Discussione sul caso
Vi sono pochi dubbi sul fatto che John sia affetto da un
Disturbo
Depressivo
Maggiore,
Ricorrente.
Ha
presentato numerosi episodi con umore persistentemente
depresso, disturbi del sonno, aumento dell’appetito e
incremento ponderale, ridotta energia e perdita di
interesse per le attività abituali. Poiché sta di nuovo
“scivolando nella depressione”, annotiamo la gravità attuale
come Lieve, sebbene nel passato le sue depressioni siano
state gravi.
Ciò che è insolito negli episodi depressivi di John è che
iniziano apparentemente tutti nell’inverno e vanno incontro
a remissione in primavera. I disturbi dell’umore ricorrenti
che iniziano e terminano regolarmente in un particolare
periodo dell’anno sono stati denominati Disturbi Affettivi
Stagionali.
52
Il caso di John illustra la modalità più comune con la
depressione che inizia in autunno o inverno e termina
in primavera. Modelli meno comuni riguardano
depressioni o Episodi Maniacali che iniziano in estate
e vanno incontro a remissione in autunno o inverno.
Nel DSM-IV il concetto di Disturbo Affettivo
Stagionale viene espresso con la specificazione Ad
Andamento Stagionale. L’andamento stagionale
dovrebbe essere stato presente, come in questo
caso, almeno nei due anni precedenti, in assenza di
episodi non stagionali nello stesso periodo. Gli episodi
stagionali dovrebbero sostanzialmente superare
numericamente quelli non stagionali nella vita del
paziente.
53
L’incremento ponderale e il desiderio per i
carboidrati di John sono tipici dei pazienti con
Disturbo Affettivo Stagionale. Per altri versi il
caso di John è atipico; la maggior parte di questi
pazienti sono donne e la maggior parte lamentano
un aumento del sonno (ipersonnia) piuttosto che
un disturbo del sonno (insonnia).
54
Disturbi dell’umore
La sezione Disturbi dell’Umore comprende i disturbi che hanno
come caratteristica predominante un’alterazione dell’umore. La
sezione è divisa in tre parti.
 La prima parte descrive gli episodi di alterazione dell’umore
(Episodio Depressivo Maggiore, Episodio Maniacale, Episodio
Misto ed Episodio Ipomaniacale), presentati separatamente
all’inizio di questa sezione per facilitare la diagnosi dei vari
Disturbi dell’Umore. Questi episodi non hanno codici diagnostici
propri, e non possono essere diagnosticati come entità separate;
rappresentano comunque la base per la diagnosi dei disturbi.
 La seconda parte descrive i Disturbi dell’Umore (per es.,
Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo
Bipolare I). I criteri per la maggior parte dei Disturbi
dell’Umore richiedono la presenza o assenza degli episodi di
alterazione dell’umore descritti nella prima parte della sezione.
 La terza parte include le specificazioni che descrivono l’episodio
di più recente alterazione dell’umore o il decorso degli episodi
55
ricorrenti.
I Disturbi dell’Umore, nel DSM sono
suddivisi in:
 Disturbi Depressivi
(“depressione unipolare”),
 Disturbi Bipolari,
 Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione
Medica Generale e
Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze (basati
sull’eziologia).
56
I Disturbi Depressivi (Disturbo Depressivo
Maggiore, Disturbo Distimico e Disturbo
dell’Umore Non Altrimenti Specificato) si
distinguono dai Disturbi Bipolari per l’assenza di
Episodi Maniacali, Misti o Ipomaniacali in
anamnesi.
I Disturbi Bipolari (Disturbo Bipolare I,
Disturbo Bipolare II, Disturbo Ciclotimico e
Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato)
implicano la presenza (o l’anamnesi) di Episodi
Maniacali, Episodi Misti o Episodi Ipomaniacali,
solitamente accompagnati dalla presenza (o
57
anamnesi) di Episodi Depressivi Maggiori.
Il Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da
uno o più Episodi Depressivi Maggiori (per almeno due
settimane umore depresso o perdita di interesse,
accompagnati da almeno altri quattro sintomi
depressivi).
Il Disturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza
per almeno due anni di umore depresso quasi ogni
giorno, accompagnato da altri sintomi depressivi che
non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo
Maggiore.
Il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato
viene incluso per codificare i disturbi con
manifestazioni depressive che non soddisfano i criteri
per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico,
Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso o
Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso misto
ad Ansia (o sintomi depressivi sui quali siano disponibili
58
informazioni inadeguate o contraddittorie).
Il Disturbo Bipolare I è caratterizzato da uno o più
Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da
Episodi Depressivi Maggiori.
Il Disturbo Bipolare II è caratterizzato da uno o più
Episodi Depressivi Maggiori accompagnati da almeno un
Episodio Ipomaniacale.
Il Disturbo Ciclotimico è caratterizzato dalla presenza,
per almeno due anni, di numerosi periodi con sintomi
maniacali che non soddisfano i criteri per l’Episodio
Maniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi
che non soddisfano i criteri per l’Episodio Depressivo
Maggiore
59
Il Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato viene
incluso per codificare i disturbi con manifestazioni bipolari
che non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo
Bipolare definito in questa sezione (o i sintomi bipolari sui
quali siano disponibili informazioni inadeguate o
contraddittorie).
Il Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica
Generale è caratterizzato da una notevole e persistente
alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza
fisiologica di una condizione medica generale
Il Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze è
caratterizzato da una notevole e persistente alterazione
dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di
una droga, di abuso di un farmaco, di un altro trattamento
somatico per la depressione o dell’esposizione ad una tossina
Il Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato viene
incluso per codificare quei disturbi con sintomi dell’umore
che non soddisfano i criteri per alcun Disturbo dell’Umore
specifico, e per i quali non sia possibile distinguere tra
Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato e Disturbo
Bipolare Non Altrimenti Specificato (per es., agitazione 60
acuta).
La sezione dei Disturbi dell’Umore è organizzata
come segue
Episodi di Alterazione
dell’Umore
o
o
o
o
Episodio
Episodio
Episodio
Episodio
Depressivo Maggiore
Maniacale
Misto
Ipomaniacale
Disturbi Depressivi
o
o
o
Disturbo Depressivo
Maggiore
Disturbo Distimico
Disturbo Depressivo NAS
Disturbi Bipolari
o
o
o
o
Disturbo Bipolare I
Disturbo Bipolare II
Disturbo Ciclotimico
Disturbo Bipolare NAS
Altri Disturbi dell’Umore
o Disturbo dell’Umore dovuto a
... [Indicare la Condizione
Medica Generale]
o Disturbo dell’Umore Indotto
da Sostanze
o Disturbo dell’Umore NAS
61
Esempio 1: Criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore
 A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati
contemporaneamente presenti durante un periodo di 2
settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al
precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi
è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse
o piacere.
1. umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni
giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o
vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso).
2. marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi
tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni
giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli
altri)
3. significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di
peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso
corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento
dell’appetito quasi ogni giorno.
62
4. insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
5. agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno
(osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti
soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
6. faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
7. sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o
inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni
giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di
colpa per essere ammalato)
8. ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o
indecisione, quasi ogni giorno (come impressione
soggettiva o osservata dagli altri)
9. pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire),
ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o
un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico
per commettere suicidio.
63
 B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio
Misto.
 C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo
o compromissione del funzionamento sociale,
lavorativo o di altre aree importanti.
 D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un
medicamento) o di una condizione medica generale
(per es., ipotiroidismo).
 E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto,
cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi
persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da
una compromissione funzionale marcata,
autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria,
sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.
64
Esempio 2: Criteri per l’Episodio Maniacale
 A.
Un
periodo
definito di umore
anormalmente
e
persistentemente
elevato, espansivo o
irritabile,
della
durata di almeno
una settimana (o di
qualsiasi durata se
è
necessaria
l’ospedalizzazione).
 B. Durante il periodo di alterazione
dell’umore, tre (o più) dei seguenti
sintomi sono stati persistenti e
presenti a un livello significativo
(quattro se l’umore è solo irritabile):
1)autostima ipertrofica o grandiosità
2)diminuito bisogno di sonno
3)maggiore loquacità del solito, oppure
spinta continua a parlare
4)fuga delle idee o esperienza
soggettiva
che
i
pensieri
si
succedano rapidamente
5)distraibilità
6)aumento
dell’attività
finalizzata
(sociale, lavorativa, scolastica o
sessuale)
oppure
agitazione
psicomotoria
7)eccessivo coinvolgimento in attività
65
ludiche che hanno un alto potenziale
 C. I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto.
 D. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da
causare una marcata compromissione del funzionamento
lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni
interpersonali o da richiedere l’ospedalizzazione per
prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti
manifestazioni psicotiche.
 E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro
trattamento) o di una condizione medica generale (per es.,
ipertiroidismo).
Nota. Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un
trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci,
terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero
essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.
66
Esempio 3: Criteri diagnostici Disturbo Distimico
 A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi
tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli
altri, per almeno 2 anni.
 B. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti
sintomi:
1)scarso appetito o iperfagia
2)insonnia o ipersonnia
3)scarsa energia o astenia
4)bassa autostima
5)difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
6)sentimenti di disperazione
 C. Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli
adolescenti) la persona non è mai stata priva dei sintomi di
cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta.
67
 D. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e
negli adolescenti) non è stato presente un Episodio
Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio
inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o
Disturbo Depressivo Maggiore, In Remissione
 E. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o
Ipomaniacale né sono stati mai risultati soddisfatti i criteri
per il Disturbo Ciclotimico.
 F. La malattia non si manifesta esclusivamente durante il
corso di un Disturbo Psicotico cronico, come Schizofrenia o
Disturbo Delirante
 G. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza (ad es., una droga di abuso, un farmaco) o di
una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).
 H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o68 di
altre aree importanti.
Esempio 4: Criteri diagnostici Disturbo Bipolare II
 A. Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi
Maggiori.
 B. Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio
Ipomaniacale.
 C. Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.
 D. I sintomi dell’umore di cui ai criteri A e B non sono meglio
inquadrabili come Disturbo Schizoaffettivo, e non sono
sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo
Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.
 E. I sintomi causano disagio significativo o compromissione del
funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
69
Specificare :
(Episodio attuale o recente)
Ipomaniacale/Depressivo
Specificare:
Gravità/Psicotico/Specificazioni di Cronico/Con
Manifestazioni Catatoniche/Con Manifestazioni
Melancoliche/Con Manifestazioni Atipiche/Ad Esordio nel
Post-partum
Specificare:
Specificazioni del decorso longitudinale/
Ad Andamento Stagionale/
A Cicli Rapidi.
70
Flashback
Un veterano del Vietnam di 23 anni viene ricoverato in
ospedale un anno dopo la fine della guerra, su richiesta di
sua moglie, dopo che aveva iniziato a manifestare
depressione, insonnia, e “flashback” relativi al periodo
passato in guerra. Era stato congedato due anni prima con
onore, avendo trascorso quasi un anno in combattimento.
Aveva avuto solo piccole difficoltà a ritornare alla vita
civile, riprendendo gli studi del college, e poi sposandosi
entro 6 mesi dal suo ritorno. Sua moglie aveva notato che
era riluttante a parlare della sua esperienza militare, ma
lo considerava una reazione naturale nei confronti di
ricordi non piacevoli.
71
I sintomi attuali del paziente erano iniziati, comunque,
all’epoca della caduta di Saigon. Divenne ossessionato dal
guardare le notizie alla TV riguardo a questo evento. Iniziò
allora ad avere difficoltà a dormire e, a volte, si svegliava di
notte per incubi nei quali riviveva le sue passate esperienze
di guerra.
Sua moglie si preoccupò in modo particolare un giorno
quando ebbe un flashback mentre era fuori in cortile: passò
un aeroplano, volando più basso del solito ed il paziente si
gettò a terra cercando un riparo, pensando che si trattasse
di un elicottero che attaccava. Più guardava le notizie alla
TV, più si agitava e diventava cupo. Cominciò a raccontare
storie su atrocità terrificanti come quelle che aveva visto e
vissuto, e cominciò a sentirsi in colpa per il fatto di essere
sopravvissuto quando molti dei suoi amici erano morti. A
volte sembrava anche arrabbiato ed amareggiato, ritenendo
che i sacrifici che lui e gli altri avevano fatto erano tutti
72
perduti.
La moglie del veterano era preoccupata che la sua
ossessione per il Vietnam fosse divenuta così intensa da
togliergli interesse per qualunque cosa e renderlo
emotivamente distante da lei. Quando suggeriva di
cercare di pianificare il loro futuro, includendo la
possibilità di avere una famiglia, lui rispondeva come se la
sua vita attuale consistesse esclusivamente del mondo di
eventi vissuti due anni prima, come se non avesse futuro.
73
Discussione sul caso
Questo veterano è totalmente ossessionato dall’anno
penoso trascorso in Vietnam. La sua esperienza di
combattimento obiettivamente comprendeva eventi
traumatici nei quali lui e gli altri avevano rischiato la
morte, e ciò aveva evocato sentimenti di paura e di orrore.
Aveva rivissuto questo trauma attraverso i sogni ed i
flashback. La sua reattività all’ambiente presente era
diminuita (era disinteressato alle cose, emotivamente
distante da sua moglie, ed aveva la sensazione di un futuro
abbreviato). In più, aveva sintomi di aumentato arousal
(sonno disturbato, scoppi di collera, ed un’esagerata
risposta di allarme).
74
Questo è il quadro completo del Disturbo PostTraumatico da Stress. Il disturbo è ulteriormente
sottoclassificato come cronico, se la durata dei sintomi è
superiore ai 3 mesi, e ad Esordio Ritardato, per indicare
che l’esordio dei sintomi è avvenuto almeno 6 mesi dopo
l’evento stressante.
Questo paziente manifesta un sintomo di comune
riscontro nelle persone che vivono un trauma che
comporta la minaccia della vita condiviso con altri: un
senso di colpa per essere sopravvissuti quando altri sono
deceduti.
75
Criteri diagnostici Disturbo Post-traumatico
da Stress
 A. La persona è stata esposta ad un evento
traumatico nel quale erano presenti entrambe le
caratteristiche seguenti:
1) la persona ha vissuto, ha assistito o si è
confrontata con un evento o con eventi che hanno
implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni,
o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri
2) la risposta della persona comprendeva paura
intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.
76
B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno
(o più) dei seguenti modi:
1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che
comprendono immagini, pensieri, o percezioni.
2) sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento.
3) agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse
ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza,
illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback,
compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di
intossicazione).
4) disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori
scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a
qualche aspetto dell’evento traumatico
5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti
interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche
77
aspetto dell’evento traumatico
C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e
attenuazione della reattività generale (non presenti prima del
trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:
1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate
con il trauma
2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi
del trauma
3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma
4) riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad
attività significative
5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di
amore)
7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es.
aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei
78
figli o una normale durata della vita).
D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non
presenti prima del trauma), come indicato da
almeno due dei seguenti elementi:
1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il
sonno
2) irritabilità o scoppi di collera
3) difficoltà a concentrarsi
4) ipervigilanza
5) esagerate risposte di allarme.
79
E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è
superiore a 1 mese.
F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di
altre aree importanti.
Specificare se:
 Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi
 Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.
Specificare se:
 Ad esordio ritardato: se l’esordio dei sintomi avviene
almeno 6 mesi dopo l’evento stressante.
80
Casi Clinici
81
Caso clinico: Sul palcoscenico
Harry è un trentatreenne che vive a Seattle con la moglie. Dopo
avere terminato il college ha lavorato come agente di vendite
per una compagnia di assicurazioni. Si è rivolto ad uno
psichiatra privato, raccomandatogli da un amico, lamentando
“ansia al lavoro”.
Harry si descrive come estroverso e brillante durante
l’adolescenza e la prima età adulta, senza problemi rilevanti fino
al terzo anno del college. In seguito iniziò ad essere
estremamente teso e nervoso quando studiava per gli esami e
per le prove scritte. Gli batteva il cuore, le mani gli sudavano e
tremavano. Di conseguenza spesso non scriveva ciò che gli
veniva richiesto e, quando lo faceva, lo consegnava dopo la data
dovuta. Non riusciva a capire perché fosse così nervoso
nell’affrontare prove scritte o esami poiché in passato aveva
sempre svolto bene questi compiti. I suoi voti ne risentirono in
maniera negativa.
82
Subito dopo il diploma, Harry venne assunto come agente di
vendita per un’agenzia di assicurazioni. Il suo addestramento
iniziale (frequentare lezioni, compiti di lettura) procedette
tranquillamente. Tuttavia, quando iniziò a prendere in carico
dei clienti, ricomparve l’ansia. Divenne estremamente nervoso
quando prevedeva telefonate dai clienti. Quando il telefono
dell’ufficio squillava, cominciava a tremare e talvolta non
riusciva neanche a rispondere. Alla fine per evitare di
diventare ansioso non programmava appuntamenti e non
contattava i clienti che avrebbe dovuto incontrare.
Quando gli venne chiesto che cosa in queste situazioni lo
rendesse nervoso, disse di essere preoccupato di ciò che il
cliente poteva pensare di lui: “Il cliente potrebbe accorgersi
che sono nervoso e potrebbe farmi domande di cui non conosco
le risposte e mi sentirei sciocco”. Quindi scriveva e modificava
ripetutamente testi di vendita per le conversazioni telefoniche
poiché diceva: “sono talmente preoccupato di dire la cosa
giusta. Penso di essere molto preoccupato dall’essere
83
giudicato”.
Sebbene non sia mai stato disoccupato, Harry ritiene di avere
reso solo per il 20% della sua capacità lavorativa, cosa
tollerata dal suo principale solo perché un agente di vendita
viene pagato solo su commissione. Negli ultimi anni Harry ha
dovuto prendere in prestito grosse somme di denaro per far
tornare i conti.
Sebbene abbiano subito il peso delle ristrettezze finanziarie,
Harry e sua moglie ricevono regolarmente ospiti a casa loro e
amano socializzare con gli amici in occasione di pic-nic, feste e
cerimonie. Harry si lamenta: “Accade proprio quando ci si
aspetta da me che faccia qualcosa. Allora è come se fossi su un
palcoscenico, da solo, mentre tutti mi guardano”.
84
Discussione sul caso
Il problema di Harry è un’ansia invalidante ogni qual volta si
sente messo alla prova. Al college questo accadeva quando
doveva svolgere prove scritte o affrontare esami. Al lavoro
accade quando deve parlare con i clienti, sia per telefono che di
persona. Teme che gli altri si accorgano della sua ansia e lo
facciano sentire “sciocco”. È significativo che non provi ansia in
situazioni sociali che non definisce come “stare sul palcoscenico”
e non ha mai presentato attacchi di panico in situazioni che non
si aspetta gli generino ansia (come nel Disturbo di Panico
(Senza Agorafobia e Con Agorafobia).
85
Caso clinico: Nervi esauriti
Una casalinga di 49 anni, Norma Jean Luby, viene visitata in una
clinica degli Appalachi centrali su indicazione del suo medico
curante per una valutazione della depressione. È una donna pallida,
abbigliata in modo ordinato e semplice, con i capelli lisci pettinati
indietro e non truccata. Ebbe gli occhi pieni di lacrime per quasi
tutta la durata del colloquio, anche se non piangeva apertamente.
Parlava lentamente e così piano che in certi momenti non si udivano
le parole. Appariva timida, misera, dipendente, indifesa e senza
speranza; si lamentava di essere stata malata per tutta la sua vita
e riassumeva la sua situazione dichiarando: “I miei nervi sono
esauriti. Non posso fare niente”.
86
Lamentava dolori multipli, quali “caviglie nere”, “nodi” dolorosi al
collo, “dischi esauriti” alla schiena, mal di testa che si irradiava a
tutto il corpo e dolore pelvico ed addominale. Descrisse una varietà
di sintomi gastrointestinali e respiratori. Durante l’intervista di
routine ella risultò rispondere positivamente a tutti i quesiti. Disse
di essere stata depressa per tutta la vita e di essere in corso di
peggioramento. Era triste, incapace di reagire e impaurita. Non
aveva energia e non faceva quasi niente a parte “sedersi in giro per
la casa”. Non aveva interesse per niente e niente le dava piacere. Si
addormentava ma si risvegliava più volte durante la notte e si
svegliava definitivamente prima dell’alba. Non aveva appetito e aveva
perso circa 5 chili nei due mesi precedenti. In passato più volte
aveva alternativamente perso e guadagnato peso. Disse di essere
distratta e disinteressata. “La gente mi parla e io dimentico cosa
stanno dicendo giusto a metà del discorso”. Di tanto in tanto sentiva
delle voci che la chiamavano per nome. Si guardava intorno ma
nessuno era presente. Si erano verificati diversi episodi di
“soffocamento”. In quei momenti si sentiva come se stesse per
morire; le venivano le vertigini, il cuore le batteva forte e aveva
87
formicolii alle mani
La Signora Luby non era mai stata valutata o trattata da uno
psichiatra; tuttavia, alcune dettagliate osservazioni raccolte dal
suo medico nella sua cartella 25 anni prima rivelarono un quadro
clinico simile a quello attuale. Nel corso degli anni ha assunto molti
tranquillanti minori, senza alcun beneficio. A parte alcuni episodi di
malattie fisiche lievi e autolimitantesi, di solito infezioni, i risultati
dell’esame obbiettivo e gli esami di laboratorio erano sempre
rientrati nei limiti normali, così come nel momento della consulenza.
La paziente era nata e vissuta per tutta la vita sugli Appalachi
centrali. Aveva frequentato la scuola fino all’ottavo anno ma “non
poteva imparare”. Non sapeva dire quanti anni avesse quando aveva
smesso di andare a scuola ed “era rimasta a casa” con sua madre e
suo padre. Tutti i suoi fratelli lasciarono la famiglia, ma lei “rimase
a casa ad aiutare sua madre”. Questo accadde finché non incontrò
e sposò suo marito, a 23 anni. Adesso hanno 3 figlie grandi. Suo
marito, un ex-minatore, ha una pensione di invalidità.
88
Discussione sul caso
Questo caso rappresenta un esempio di una sindrome di
frequente
osservazione
nelle
popolazioni
che
vivono
nell’Appalachia rurale. La sindrome è caratterizzata da sintomi
somatici ed emotivi attribuiti ai “nervi” piuttosto che a specifiche
cause o malattie fisiche. I sintomi più comune includono
svenimenti, paralisi parziali, disturbi della memoria e amnesia,
inerzia e debolezza e incapacità di coinvolgersi in qualsiasi
attività faticosa fisicamente senza svenire, vacillare o “essere a
pezzi”. Gli individui con questa sindrome sono spesso descritti
come paurosi e non assertivi, sorprendentemente poco risentiti
per a loro sfortuna. In tempi passati, in casi simili veniva posta
diagnosi di Isteria.
Utilizzando la classificazione ufficiale, dobbiamo prendere in
considerazione la diagnosi di Disturbo di Somatizzazione quando
apprendiamo che la Signora Luby risponde positivamente a tutte
le domande che riguardano sintomi fisici. Tuttavia, non sappiamo
se lamentasse attivamente o chiedesse aiuto per tutti questi
89
sintomi, criterio richiesto per tale diagnosi.
Decisamente, l’umore cronicamente depresso in modo lieve ed
i sintomi associati indicano una diagnosi di Disturbo Distimico.
Non è chiaro se si siano sovrapposti anche Episodi Depressivi
Maggiori. Gli episodi di soffocamento e vertigini suggeriscono
una probabile diagnosi ulteriore di Disturbo di Panico.
Rimane il quesito se si debba diagnosticare anche un Disturbo
di Personalità per la presenza di timidezza, isolamento sociale
e l’inefficienza generale, oppure se questi siano da
considerare sintomi del suo sottostante disturbo dell’umore.
Poiché i suoi problemi personologici non sono efficacemente
descritti da nessuno specifico Disturbo di Personalità del
DSM-IV, non ci sono vantaggi ad aggiungere una diagnosi di
Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato. Inoltre, la
maggior parte dei pazienti con un Disturbo Distimico di lunga
durata manifestano anche alcune alterazioni non specifiche
della personalità
90
Follow-up
La Signora Luby venne seguita per 5 mesi due volte a
settimana per una psicoterapia di supporto ed un
trattamento farmacologico. Erano notevoli la cronicità,
la fissità e la resistenza dei suoi sintomi. Giungeva
regolarmente agli appuntamenti, era sempre puntuale,
ma aveva una scarsa consapevolezza della sua
condizione. Seguì diverse terapie; infine con il
trazodone riferì un miglioramento del sonno e
conseguentemente sembrò sentirsi “un po’ meglio”
durante il giorno. Secondo un’anamnesi farmacologica
degli ultimi 25 anni questa è la prima volta che ha
riportato una risposta seppure debolmente positiva ad
un farmaco psicotropo.
91
Caso clinico: La ragazza spaventata.
Da Hoch, Polatin P: “Pseudoneurotic Forms of Schizophrenia”.
S.S. è una ragazza di 21 anni che era stata ricoverata perché non era
migliorata dopo un anno di psicoterapia ambulatoriale.
All’ammissione aveva affermato: “io ho paura del cibo, ho paura che
accada qualcosa alla mia famiglia, non riesco a dormire, divento
depressa, divento tesa, nervosa ed agitata”.
La paziente era collaborativa e simpatica, dette una storia coerente
e ragionevolmente completa, negava illusioni ed allucinazioni (sebbene
talvolta fosse stata preoccupata di poter avere un giorno le
allucinazioni) la sua affettività era labile con una certa superficialità.
A volte diceva di sentirsi disperata e di sentire che il suicidio alla
fine è la sola risposta; ma solitamente non sembrava sentirsi in
questo modo, più spesso sembrava quasi apprezzare le peculiarità
che pensava possedesse la sua malattia. Certe volte la colpivano
pensieri veramente depressivi, con lacrime ed un atteggiamento di
disperazione più convincente. Sembrano più probabili come cause di
umore marcatamente depresso, elementi indicativi di danno organico
irreversibile oppure danni nel campo delle esperienze emotive.
92
Questo umore è normalmente di breve durata.
S.S. riconduceva l’inizio della sua malattia ad una notte di quando
aveva 15 anni in cui aveva sentito per caso i suoi genitori avere un
rapporto. Era diventata sessualmente consapevole e racconta:
…Sentivo che c’era qualcosa di sbagliato in me, come se stessi
salendo in un ascensore, e pensavo non finisse mai. Avevo pensato
che forse io non avrei mai potuto provare alcun desiderio sessuale.
Poco dopo la parola “scopata” mi saltava in testa e cominciava a
ripetersi, senza che io potessi scacciarla per un minuto dai miei
pensieri. Un paio di mesi dopo mi stava ancora girando in testa ed
allora mi ero detta: “perché devi pensare ad una parola come quella
che non puoi raccontare a nessuno se ti chiedono cosa c’è che non
va”, così la cambiai in “Preoccupata”
… Non so come riuscii a cavarmela a scuola. Sin da quando avevo 15
anni la parola “preoccupata” continuava a rigirarmi in mente
continuamente. Diventai così, non potevo deglutire, non potevo
mangiare. Il cibo non mi andava bene perché ero preoccupata. La
parola scopata mi aveva nauseato, non potevo dormire, stavo lì
sdraiata con l’idea di quella parola che andava su e giù.
93
Da quel periodo, la paziente aveva avuto un certo numero di
preoccupazioni di questo tipo – la paura che un giorno sarebbe stata
così preoccupata della pulizia del cibo che avrebbe potuto mangiare
soltanto cibo “Koscher” (cibo lecito secondo la religione ebraica); la
paura che un giorno avrebbe finito col credere in Cristo e perciò
indispettito la sua famiglia ebrea ortodossa; la paura che avrebbe
potuto far arrabbiare così tanto le sue sorelle che sarebbero
diventate pazze. La paziente aveva inoltre delle compulsioni come
dover spegnere la luce 6 volte alla notte e dover lasciare le sue
scarpe in linea parallela quando andava a letto; ma queste non erano
particolarmente strutturate o richiedenti tempo.
La paziente aveva avuto diverse amicizie con ragazzi ma nessun
rapporto sessuale. Aveva affermato in un’intervista sotto
amobarbital di non sapere se fosse uomo oppure donna, di temere di
non poter avere una vita normale ed essere felice. Non sembrava
avesse amicizie strette, ma era intensamente e conflittualmente
coinvolta nella sua grande famiglia.
94
S.S. aveva terminato gli studi superiori ed un corso professionale di
un anno ed era stata in grado di lavorare come impiegata fino all’anno
prima, quando era tornata a casa dal lavoro con un atteggiamento
confuso e si era rifiutata di parlare a chiunque dicendo: “voi non
potreste capire”. Era stato in quel periodo che aveva iniziato il
trattamento ambulatoriale. Aveva passato un anno a casa facendo
molto poco eccetto cercare di capire la sua malattia.
In reparto era descritta come svogliata ed incurante di qualsiasi
cosa rimanendo a letto tutto il giorno senza nessuna iniziativa.
“Manifestava delle idee di pensiero magico ed aveva inoltre una
visione fluttuante della realtà ed a volte depersonalizzazione”.
95
Discussione sul caso
Questa donna soffre di una varietà di sintomi: paura
patologica di possibili eventi futuri, affettività labile ma
superficiale, ossessioni (rimuginazioni sulle parole
“scopata” e “preoccupata”), compulsioni (spegnere le luci e
allineare le sue scarpe), disturbo dell’identità (poter essere
maschio o diventare cristiana), difficoltà nelle relazioni
interpersonali (mancanza di amiche strette), pensiero
magico, depersonalizzazione e calo marcato del
funzionamento (aveva passato l’ultimo anno a casa pensando
alla sua malattia). Indubbiamente questa pletora di sintomi
cronicamente invalidanti era un fattore importante nella
diagnosi di Schizofrenia di Hoch e Polatin. Comunque
l’assenza di allucinazioni, appiattimento affettivo e
disorganizzazione del discorso o del comportamento,
escludono una diagnosi di Schizofrenia dal DSM-IV.
96
Sull’Asse I è giustificata la diagnosi di Disturbo OssessivoCompulsivo dalla prevalenza delle ossessioni e delle compulsioni
nonché dal livello di stress e di interferenze col comportamento che
causano alla paziente. Quest’ultima probabilmente non riconosce le
paure patologiche come inappropriate e queste sono da considerarsi
perciò egosintoniche piuttosto che reali ossessioni. Comunque queste
sono meglio comprensibili come caratteristiche associate al Disturbo
Ossessivo-Compulsivo.
La diagnosi dell’Asse I non risulta l’unica responsabile del profilo
maladattativo cronico della paziente nella relazione e nei pensieri
riguardo a se stessa ed all’ambiente. Alcuni dei suoi sintomi sono
caratteristici del Disturbo di Personalità Borderline, disturbo
dell’identità ed affettività instabile. Altri sono caratteristici del
Disturbo di Personalità Schizotipico (pensiero magico, non avere
amicizie strette, affettività superficiale). È probabile che siano
presenti altre caratteristiche di questi disturbi sebbene non siano
state notate. In assenza di evidenza dei criteri per questi specifici
disturbi di personalità è appropriata una diagnosi di Disturbo di
Personalità non Altrimenti Specificato.
97
Caso clinico: Brujeria
Celia Vega è una donna di 21 anni, nata a Porto Rico,
accompagnata dalla polizia al pronto soccorso di un ospedale
cittadino contenuta mani e piedi. Viene sottoposta ad un
colloquio con uno psichiatra specializzando, chiamato per
consulenza dal personale del pronto soccorso. La Signorina
Vega è una donna minuta, attraente e infantile, con i capelli
tinti di rosso, con addosso abiti ospedalieri. Il volto e le
braccia sono coperti di lividi e graffi dovuti agli avvenimenti
della notte precedente. È sorridente e seduttiva, rotea gli
occhi e accavalla continuamente le gambe.
98
Il colloquio si svolge in uno studio piccolo e privo di finestre, nel
quale si affollano lo psichiatra specializzando, cinque psichiatri e
due assistenti sociali. Lo specializzando chiede alla Signorina Vega
di raccontare che cosa le sia avvenuto ed essa riferisce che,
mentre lavava i piatti a casa del suo fidanzato, dove vive, cominciò
ad accusare dolori al petto; la madre del fidanzato le disse di
sdraiarsi e l’ultima cosa che ricorda è di essersi trovata al pronto
soccorso contenuta. I familiari le avevano raccontato che era
diventata “una selvaggia” e che aveva tentato di mordere le
persone. Spiega come questo sia già accaduto molte volte, fin da
quando aveva 17 anni. Il fidanzato, che ha assistito a molti episodi
precedenti, questa volta aveva chiamato la polizia perché, come le
aveva detto, aveva avuto paura che potesse ucciderlo, dato che
teneva in mano un coltello.
99
Le è stato raccontato che durante questi episodi grida, morde e
scalcia e, talvolta, ha tentato di prendere un coltello per ferirsi.
Quando l’intervistatore le chiede quale nome attribuisca a questi
attacchi o “incantesimi” che continua a manifestare, ella dice di non
voler parlare di fronte a tutte le persone che si trovano nella stanza,
di poter parlare con due o tre persone, ma non con otto.
L’intervistatore tenta di convincerla che si tratta di persone che
possono aiutarla, quindi più sono meglio è, ma lei rifiuta. Quindi le
chiede se non si senta fortunata di trovarsi in una famosa clinica
universitaria, ma lei non ne ha mai sentito parlare e non esprime
interesse per l’informazione. Le dice che queste persone potranno
aiutarla se lei sarà in grado di parlare di ciò che la preoccupa. Non
segue risposta. “Ha molti segreti”, le dice e segue un nuovo silenzio
100
L’intervistatore cambia tattica: “Le farò alcune domande e lei
deciderà a quali rispondere”.
Intervistatore: Piange molto?
Paziente: Sì (I suoi occhi si riempiono di lacrime)
Intervistatore (d’istinto): Le sono capitate delle cose spiacevoli,
giusto?
Paziente: (Fa cenno di sì con il capo)
Intervistatore: Parla mai agli altri delle cose spiacevoli che le sono
accadute?
Paziente: No, non dico niente a nessuno.
Intervistatore: Sogna mai le cose spiacevoli accadute?
Paziente: Si, ma nel sogno accade a mia sorella.
Intervistatore: Che cosa accade? (Silenzio). Lei era molto giovane
quando accadde?
Paziente: Si.
Intervistatore: 12, 13, 14 anni?
Paziente: No.
Intervistatore: 15, 16?
101
Paziente: No, nell’altra direzione.
Intervistatore: 10, 9?
Paziente: Si. Quando avevo 9 anni. Qualcuno mi fece qualcosa che
mi ha cambiata. Da allora sono stata diversa (Non può dire in che
modo sia stata diversa, e ancora non dirà che cosa le fosse
accaduto.)
Intervistatore: Era qualcuno della sua famiglia?
Paziente: No, qualcuno del vicinato.
Intervistatore: È accaduto più volte?
Paziente: No, soltanto poche volte.
Intervistatore: Ne parlò a qualcuno?
Paziente: No, ma mia sorella lo disse a mia madre. È accaduto
anche a mia sorella.
Intervistatore: Sua madre cosa fece?
Paziente: Niente.
Intervistatore: Si sentì come se fosse colpa sua?
Paziente: No. Sogno che accada a mia sorella e mi sveglio
piangendo.
Intervistatore: Pensa che ciò che accadde allora abbia a che fare
con ciò che le capita adesso? Come li chiama… questi attacchi,
102
incantesimi?
Lei dice, imbarazzata, che vengono chiamati brujeria (stregoneria).
Spiega di essere stata sposata con un ragazzo domenicano,
spacciatore di droga. Quando questo fu imprigionato, la suocera la
incolpò dell’accaduto e le disse che avrebbe pagato per questo. In
seguito, 4 anni fa, iniziò a presentare questi incantesimi. Adesso
aggiunge che solitamente hanno una durata di circa 2 ore e che nel
loro corso spesso vede un volto di uomo proiettato sulla parete.
Intervistatore: Chi è ? (Nessuna risposta). Si tratta della persona
che le ha fatto del male?
Inizia a piangere, si copre il volto con i capelli, diventa molto tesa.
Appare estremamente sconvolta e tutti i presenti pensano che stia
per avere un attacco. L’intervistatore, ritenendo inopportuno
proseguire sull’argomento in una situazione di gruppo, suggerisce che
adesso parli da sola con il suo medico.
103
La Signorina Vega rimase al pronto soccorso per la notte e, durante
il corso di diversi colloqui con un assistente sociale, rivelò ancora
quanto segue. Quando aveva 9 anni, lei e la sorella subirono
ripetutamente violenza da parte di uno zio che le andava
abitualmente a prendere a scuola. La sorella lo riferì alla madre che
non le credette e non prese alcun provvedimento. Ammise che il
volto visto durante gli attacchi era quello dello zio.
Riferisce di essersi sposata a 14 anni e di aver avuto due bambini,
ma di non essere mai stata capace di trarre piacere dal sesso e di
potere avere rapporti soltanto sotto l’effetto di droghe. Durante i
rapporti spesso vede il volto dello zio. Quando il marito venne
incarcerato per spaccio di droga, la suocera ottenne l’affidamento
dei suoi due bambini e non seppe spiegare perché questo fosse
accaduto. Adesso dice che sebbene ami molto i suoi figli, la rende
“nervosa” passare molto tempo con loro.
104
Non è stata capace di organizzare la propria vita, di terminare gli
studi o mantenere un lavoro. Attualmente vive con la famiglia del
fidanzato e trascorre la maggior parte del tempo guardando soap
opera. Ammette di essere spesso piuttosto irritabile.
Frequentemente ha problemi di insonnia e spesso viene svegliata
da sogni spiacevoli. Da quando, molti mesi fa, ha avuto un aborto,
accusa sintomi depressivi e pensa ripetutamente che sarebbe
stato meglio morire.
105
Discussione sul caso
Il fatto che la paziente fosse aggressiva, avesse perduto il
controllo e fosse stata portata al pronto soccorso contenuta,
suggerisce un episodio psicotico o un’intossicazione da sostanze.
Durante il colloquio nessuna delle due possibilità appare probabile
e la questione chiave è la natura degli episodi ricorrenti che la
paziente manifesta da molti anni. Il fatto che il suo
comportamento durante gli episodi sia così divergente dal
comportamento abituale e il fatto che non ricordi la maggior parte
di ciò che accade, suggeriscono che si tratti di episodi dissociativi
ricorrenti, o possibilmente di un’insolita manifestazione di epilessia
del lobo temporale. L’evidenza della natura dissociativa di questi
episodi emerge nel momento in cui racconta all’assistente sociale
che il volto che vede è quello dello zio, dal quale aveva
ripetutamente subito violenza nell’infanzia. (Ammettiamo di essere
in possesso della sola versione della paziente riguardo alla violenza
subita, d’altronde non vediamo alcuna ragione per dubitare della
veridicità, in quanto la paziente non ha niente da guadagnare da
tale racconto e, inoltre, il suo disagio nel parlare dell’argomento106
sembra del tutto genuino.)
Ci si domanda se gli episodi dissociativi possano rappresentare un passaggio
ad un’altra identità, come nel Disturbo Dissociativo dell’Identità (Disturbo
da Personalità Multipla). Comunque, per la diagnosi è necessario che le
personalità che si alternano abbiano una loro modalità relativamente stabile
di percepire, mettersi in relazione e pensare riguardo all’ambiente e a sé e
non vi è prova che questo accada durante gli episodi dissociativi della
Signorina Vega.
Non siamo sorpresi di apprendere, in seguito, che questa paziente presenta
molti sintomi del Disturbo Post-Traumatico da Stress. Le violenze
soddisfano i criteri che definiscono un evento traumatico. Gli episodi
dissociativi rappresentano la riesperienza del trauma (contrastare le
proposte sessuali dello zio), così come i sogni e i ricordi ricorrenti durante i
rapporti sessuali. La diagnosi di Disturbo Post-Traumatico da Stress
richiede anche la presenza di tre sintomi di evitamento degli stimoli
associati con il trauma e l’attenuazione della reattività generale. La
paziente evita chiaramente il sesso e la sua incapacità di portare avanti la
scuola o il lavoro suggerisce che possa anche avere una marcata riduzione
degli interessi e una difficoltà di proiettarsi nel futuro, il che proverebbe
un evitamento o un’attenuazione della reattività. La difficoltà ad
addormentarsi e l’irritabilità soddisfano il criterio che riguarda l’aumentato
arousal.
107
È più facile porre diagnosi di Disturbo Post-Traumatico da Stress
quando un singolo trauma sembra determinare una marcata
modificazione del livello di funzionamento. In questo caso l’effetto
del trauma è difficilmente distinguibile dalle altre caratteristiche
ambientali negative della sua vita. Noi non sappiamo se avrebbe
terminato gli studi, trovato un lavoro e stabilito relazioni
interpersonali più soddisfacenti se non avesse subito il trauma
rappresentato dalla violenza sessuale. Tuttavia, data questa
incertezza, l’ipotesi che riteniamo migliore è che gli episodi
dissociativi, che hanno rappresentato la diagnosi di ammissione al
sistema sanitario mentale, siano sintomi del più pervasivo Disturbo
Post-Traumatico da Stress.
108
Follow-up
La Signorina Vega venne dimessa dal pronto soccorso e andò a
vivere a casa della sorella; venne visitata il giorno seguente dallo
psichiatra, insieme ad un assistente sociale della squadra mobile di
crisi. Lo psichiatra organizzò un incontro della famiglia con la
madre, dalla quale la paziente era stata allontanata, e un piano di
visite a casa con la squadra mobile di crisi per inserire la paziente
in una psicoterapia. Per ragioni non chiare, il progetto follow-up
non funzionò e la paziente tornò al pronto soccorso 2 settimane
dopo, in lacrime, “nervosa” e con la richiesta di parlare con
l’assistente sociale del pronto soccorso. Venne fissato un nuovo
appuntamento per l’inizio della psicoterapia, al quale la paziente
non si presentò mai.
109
I Disturbi d’ansia
 Disturbo di Panico
Senza Agorafobia,
 Disturbo di Panico con
Agorafobia,
 Agorafobia senza
Anamnesi di Disturbo
di Panico,
 Fobia Specifica,
 Fobia Sociale,
 Disturbo OssessivoCompulsivo,
 Disturbo Posttraumatico da Stress,
 Disturbo Acuto da
Stress, Disturbo
d’Ansia Generalizzato,
 Disturbo d’Ansia
Dovuto ad una
Condizione Medica
Generale,
 Disturbo d’Ansia
Indotto da Sostanze
 Disturbo d’Ansia Non
Altrimenti Specificato
110
Disturbi compresi all’interno di questa sezione
Il Disturbo di Panico Senza Agorafobia è
caratterizzato da ricorrenti Attacchi di Panico
inaspettati, riguardo ai quali vi è una preoccupazione
persistente. Il Disturbo di Panico con Agorafobia è
caratterizzato sia da ricorrenti Attacchi di Panico
inaspettati che da Agorafobia.
L’Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico
è caratterizzata dalla presenza di Agorafobia e di
sintomi tipo panico senza anamnesi di Attacchi di
Panico inaspettati.
La Fobia Specifica è caratterizzata da un’ansia
clinicamente significativa provocata dall’esposizione
a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso
determina condotte di evitamento.
111
La Fobia Sociale è caratterizzata da un’ansia
clinicamente significativa provocata dall’esposizione a
certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che
spesso determina condotte di evitamento.
Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è caratterizzato da
ossessioni (che causano ansia o disagio marcati) e/o
compulsioni (che servono a neutralizzare l’ansia).
Il Disturbo Post-traumatico da Stress è
caratterizzato dal rivivere un evento estremamente
traumatico accompagnato da sintomi di aumento
dell’arousal e da evitamento di stimoli associati al
trauma.
Il Disturbo Acuto da Stress è caratterizzato da
sintomi simili a quelli del Disturbo Post-traumatico da
Stress che si verificano immediatamente a seguito di
un evento estremamente traumatico.
112
Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è caratterizzato da
almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed
eccessive.
Il Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica
Generale è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia
ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una condizione
medica generale.
Il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze è caratterizzato
da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica
diretta di una droga di abuso, di un farmaco o
dell’esposizione ad una tossina.
Il Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato viene
incluso per la codificazione di disturbi con ansia o
evitamento fobico rilevanti che non soddisfano i criteri per
nessun specifico Disturbo d’Ansia definito in questa
sezione (o sintomi di ansia a proposito dei quali sono
disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie). 113
L’Agente Johnson
Un uomo americano di razza africana, trentenne, alto,
dall’aspetto curato, giunge al pronto soccorso di un grande
ospedale urbano, dove viene registrato sotto il nome di
Harry Backman e chiede di essere ammesso alla Corsia
Tre della divisione psichiatrica. Sostiene che, nonostante
il fatto che tutti i suoi documenti di identificazione
rechino il nome Harry Backman, il suo vero cognome è
Johnson. “E il suo nome di battesimo?” chiede lo
psichiatra. “Non ci è permesso di divulgare il nostro nome
di battesimo” confida. Spiega, quindi, di essere l’Agente
Johnson dell’FBI deputato alla missione di ritrovare
Harry Backman, che per l’ultima volta era stato visto a
Pittsburgh molti anni prima. Afferma di avere seguito
Harry di città in città, spesso fingendo di essere un
paziente negli ospedali psichiatrici presso i quali Harry
era stato trattato al fine di ottenere informazioni da lui. 114
Harry era affetto da una patologia comiziale per cui
assumeva fenitoina e primidone e in passato aveva anche
assunto trifluoperazina. L’Agente Johnson non aveva
assunto alcuna terapia. Comunicando con i suoi superiori
all’FBI tramite una radio ad alta frequenza nascosta nella
sua borsa l’Agente Johnson era giunto presso questo
ospedale per essere ammesso nella stessa corsia nella
quale Harry Backman era stato curato all’età di 10 anni,
alla ricerca di indizi per rintracciarlo. Il paziente confidò il
suo timore che il “vero” Harry Backman fosse, in realtà,
deceduto e che un impostore si fingesse Harry per
riscuotere i suoi assegni di invalidità.
Durante il colloquio il paziente era collaborativo e
partecipativo. Il suo umore variava dal serio al ludico e
quando la sua storia venne messa in dubbio si pose sulla
difensiva e divenne ostile.
115
Non
erano
evidenti
disorganizzazione
dell’eloquio,
compromissione cognitiva o allucinazioni. I risultati
dell’esame fisico, compresa una valutazione neurologica
completa e tutti gli esami di laboratorio erano normali.
Una telefonata all’ospizio presso il quale viveva l’Agente
Johnson confermò che il suo nome era Harry Backman, al
quale era stata attribuita una diagnosi di Schizofrenia
cronica e disturbo convulsivo e che assumeva una terapia di
mantenimento con trifluoperazina, fenitoina e primidone,
farmaci che vennero quindi prescritti dallo psichiatra del
pronto soccorso. Inoltre, un’assistente sociale dell’ospizio
riferì che Harry, negli ultimi giorni, aveva vagato per le
strade e frequentemente non era tornato a dormire
all’ospizio. Ella non aveva assistito ad alcuna crisi convulsiva
e non sapeva niente a proposito dell’Agente Johnson.
116
Il giorno successivo il paziente ebbe una crisi tonico-clonica
generalizzata, della durata di circa 2 minuti, durante la
quale batté la testa sul pavimento. Venne condotto al pronto
soccorso medico; tutti gli esami, compresa la TAC erano
normali. Dopo un breve periodo di confusione post-critica, il
paziente si risvegliò. Rispose al nome di Harry e riconobbe
di avere avuto una crisi convulsiva. La psichiatra confusa, si
grattò la testa dicendo: “Ma io pensavo che fosse Harry ad
avere le convulsioni!” “Io sono Harry!” disse il paziente con
un sorriso, “l’ho ritrovato!”
117
Discussione sul caso
L’unico segno ovvio di psicopatologia in questo caso è la
convinzione di Harry di essere un’altra persona, l’Agente
Johnson dell’FBI. Questo è chiaramente un delirio di falsa
identità. Sebbene deliri grandiosi di falsa identità possano
occasionalmente manifestarsi negli episodi maniacali del
Disturbo Bipolare I, i deliri di falsa identità sono quasi
invariabilmente sintomi della Schizofrenia.
Se tentiamo di porre una diagnosi sulla base delle scarse
informazioni di cui disponiamo a proposito di Harry, per
prima cosa è necessario decidere se il delirio sia bizzarro. I
deliri bizzarri trattano di fenomeni che non si verificano
nella vita reale, come la trasmissione del pensiero o essere
controllati da una forza esterna. È difficile applicare questo
concetto alla convinzione di Harry di essere l’Agente
118
Johnson.
Da un lato esistono agenti dell’FBI che seguono le tracce di
altre persone e persone che deliberatamente cambiano la
propria identità; dall’altro lato le persone non possono
letteralmente smettere di essere sé stesse e diventare
qualcun altro.
Il fatto che Harry riferisca di comunicare con i suoi
superiori tramite una radio ad alta frequenza fa
sospettare che siano probabilmente presenti allucinazioni
uditive. La coesistenza di deliri (bizzarri o non) e
allucinazioni, oltre alla cronicità del disturbo e alla
compromissione sociale e lavorativa, in assenza di un
disturbo dell’umore o di una condizione che possa essere
attribuita all’uso di sostanze o ad una patologia medica
generale, sono tutti fattori che sostengono una diagnosi di
Schizofrenia. Annoteremmo l’epilessia soltanto sull’Asse
III, poiché dubitiamo che sia eziologicamente responsabile
119
del disturbo.
Caso clinico:Sotto sorveglianza
Il Signor Simpson è un uomo di razza bianca di 44 anni,
scapolo, disoccupato, condotto dalla polizia al pronto soccorso
per avere colpito una donna anziana nel suo palazzo. La sua
principale lamentela è “Quella strega dannata. Lei e gli altri
meritano molto più di questo per come mi hanno messo alla
prova”.
Il paziente non ha avuto fasi di remissione della malattia
dall’età di 22 anni. Durante il primo anno della facoltà di
giurisprudenza, si fece gradualmente sempre più convinto che i
suoi compagni di studi si prendessero gioco di lui. Notava che
sbuffavano e starnutivano ogni volta che lui entrava in classe.
Quando la ragazza con cui usciva interruppe la loro relazione,
credette che fosse stata “sostituita” da una sosia. Chiamò la
polizia per essere aiutato a risolvere il “rapimento”. Le sue
prestazioni scolastiche declinarono drammaticamente e gli
venne chiesto di rinunciare e sottoporsi a cure psichiatriche.
120
Il Signor Simpson trovò un lavoro come consulente finanziario in una
banca, che mantenne per 7 mesi. Tuttavia, percepiva un numero
crescente di “segnali” che lo turbavano da parte dei suoi colleghi di
lavoro, divenne sempre più sospettoso ed appartato. Fu in questo
periodo che per la prima volta riferì di sentire delle voci. Alla fine fu
licenziato e ben presto venne ricoverato per la prima volta, all’età di
24 anni. Da allora non ha più lavorato.
Il Signor Simpson è stato ricoverato 12 volte, la permanenza più
prolungata in ospedale è durata 8 mesi. Tuttavia, negli ultimi 5 anni è
stato ospedalizzato solo una volta, per 3 settimane. Durante i
ricoveri gli sono stati somministrati diversi farmaci antipsicotici.
Sebbene gli sia stata prescritta una terapia a domicilio, di solito la
interrompe poco dopo aver lasciato l’ospedale. A parte due incontri
ogni anno per pranzo con suo zio e i suoi contatti con gli assistenti
sociali, è totalmente isolato dal punto di vista sociale. Vive da solo e
gestisce i propri interessi finanziari, compresa una modesta eredità.
Legge quotidianamente il Wall Street Journal. Si prepara da
mangiare e provvede all’igiene personale.
121
Il Signor Simpson sostiene che il proprio appartamento è al
centro di un vasto sistema di comunicazione che comprende le
tre principali reti televisive, i suoi vicini e apparentemente
centinaia di “attori” nel suo vicinato. Nel suo appartamento
sono posizionate telecamere segrete che monitorizzano
accuratamente tutte le sue attività. Quando guarda la
televisione, molte delle sue azioni meno importanti (es. andare
in bagno) vengono subito commentate direttamente
dall’annunciatrice.
Quando esce, gli “attori” sono stati tutti designati a tenerlo
sotto sorveglianza. Tutti per strada lo guardano. I suoi vicini
manovrano due diversi “macchinari”, di cui uno è responsabile di
tutte le sue voci, eccetto quella del “joker”.
122
Non è sicuro di chi sia questa voce che gli “fa visita” solo
occasionalmente ed è molto divertente. Le altre voci, che sente
molte volte al giorno, vengono generate da questo macchinario, che
talvolta pensa venga fatto funzionare direttamente dalla vicina che
ha aggredito. Ad esempio, quando esamina i propri investimenti,
queste voci “moleste” gli dicono insistentemente quali azioni
comprare. L’altro macchinario, che chiama “macchina dei sogni”,
inserisce sogni erotici nella sua testa, di solito riguardanti “donne di
colore”.
Il Signor Simpson descrive altre esperienze insolite. Ad esempio,
recentemente si era recato presso un negozio di scarpe, situato a 50
chilometri da casa sua, nella speranza di poter avere delle scarpe
non “alterate”. Tuttavia, ben presto scoprì che, come in tutte le
scarpe che acquista, erano stati inseriti degli aghi speciali nella suola
per infastidirlo. Rimase stupito che i suoi “molestatori” fossero
venuti a conoscenza prima di lui di quale sarebbe stata la sua scelta
del negozio, in modo tale da avere il tempo di ottenere le scarpe
alterate fatte appositamente per lui.
123
Si rende conto del grande sforzo e dei “milioni di dollari”
investiti per tenerlo sotto sorveglianza. Talvolta pensa che
questo faccia parte di un vasto esperimento per scoprire il
segreto della sua “intelligenza superiore”.
Al colloquio, il Signor Simpson è ben curato, l’eloquio è
coerente e finalizzato. L’affettività è, al massimo, solo
lievemente coartata. Inizialmente era molto arrabbiato di
essere stato portato dalla polizia. Dopo che diverse settimane
di trattamento con un farmaco antipsicotico non furono
sufficienti a controllare i suoi sintomi psicotici, venne
trasferito in un reparto di lunga degenza con il programma di
organizzargli una situazione di vita strutturata.
124
Discussione sul caso
La lunga malattia del Sig. Simpson iniziò apparentemente con
deliri di riferimento (i suoi compagni di studio si prendevano
gioco di lui sbuffando e starnutendo quando entrava nella
classe). Negli anni questi deliri si sono fatti sempre più
complessi e bizzarri (i suoi vicini sono in realtà degli attori, i
suoi pensieri sono monitorati, un macchinario inserisce sogni
erotici nella sua testa). Inoltre presenta allucinazioni rilevanti,
in forma di voci che lo molestano.
Deliri bizzarri e allucinazioni rilevanti sono caratteristici
sintomi psicotici della Schizofrenia. La diagnosi è confermata
dalla marcata compromissione del funzionamento lavorativo e
sociale e dall’assenza di un disturbo dell’umore prolungato o di
una condizione medica generale o dell’uso di una sostanza che
possa giustificare il disturbo.
125
Tutti i deliri e le allucinazioni del Signor Simpson sembrano
riguardare l’unico tema di una cospirazione per molestarlo. La
preoccupazione relativa ad un delirio, in assenza di eloquio
disorganizzato, affettività appiattita o inappropriata oppure
comportamento catatonico o grossolanamente disorganizzato,
indica il Tipo Paranoide, ulteriormente specificato come
Continuo, poiché per molti anni non è stato libero da sintomi
psicotici. Si presume che la prognosi per un soggetto come il
Signor Simpson, affetto da schizofrenia di tipo paranoide, sia
migliore rispetto a quella dei tipi disorganizzato ed
indifferenziato. Il Signor Simpson è, infatti, stato
sorprendentemente bene nonostante la malattia psicotica
cronica, in quanto negli ultimi 5 anni è riuscito a prendersi cura
di sé stesso.
126
Caso clinico: “Studente alla Oberrealschule”
Da Kraepelin: Lectures in Clinical Psychiatry (1904).
Il paziente di cui vi illustrerò oggi deve essere quasi trasportato
nella stanza poiché cammina a gambe divaricate appoggiandosi
sull’esterno del piede. Entrando si toglie le pantofole e canta un inno
ad alta voce e poi grida due volte (in inglese), “Mio padre, il mio vero
padre!”.
Ha 18 anni ed è studente presso la Oberrealschule [scuola
superiore], è alto, ha una struttura forte ma un colorito pallido,
spesso con transitori rossori. Il paziente sta seduto con gli occhi
chiusi e non presta attenzione all’ambiente esterno. Non guarda in
alto neanche quando gli viene rivolta la parola, ma risponde iniziando
con voce sommessa e gradualmente gridando sempre più forte.
Quando gli viene chiesto dove si trovi, dice “Anche voi volete
saperlo; io vi dico chi sta subendo una valutazione e viene misurato e
sarà misurato. lo so tutto questo e potrei dirvelo, ma non voglio
farlo”.
127
Quando gli viene chiesto il suo nome grida “Come si chiama?
Che cosa chiude? Chiude gli occhi. Cosa sente? Non comprende;
comprende no. Come? Chi? Dove? Quando? Cosa intende?
Quando gli dico di guardare, non guarda come dovrebbe. Tu
laggiù, guarda e basta! Che cosa è? Qual è il problema? Fai
attenzione; non fa attenzione. lo dico: che cos’è allora? Perché
non mi rispondi? Stai di nuovo diventando insolente? Come puoi
essere così insolente? Sto arrivando! Ti farò vedere! Non fare
la puttana con me. Non dovresti fare neanche lo spiritoso; sei
un insolente, schifoso, un insolente, schifoso stupido come un
maiale. Non ho mai incontrato un simile insolente, svergognato,
miserabile, schifoso. Sta ricominciando? Non capisci nienteniente; niente capisce. Se voi mi seguite, lui non mi seguirà, non
seguirà. Stai diventando ancora più insolente? Stai diventando
insolente anche di più? Come fanno attenzione, loro fanno
attenzione” e così via. Alla fine continua a rimproverare con
suoni piuttosto inarticolati.
128
Il paziente capisce perfettamente ed ha introdotto nel suo
discorso molte frasi che ha udito precedentemente, senza
guardare in alto una sola volta. Parla in modo affettato, ora
balbettando come un bambino, ora farfugliando e
tartagliando, improvvisamente, nel mezzo del discorso si
mette a cantare e fa delle smorfie. Esegue gli ordini in modo
singolare, porge la mano con il pugno serrato, va verso la
lavagna quando gli viene chiesto ma, invece di scrivere il suo
nome, improvvisamente travolge una lampada e getta il gesso
tra gli ascoltatori. Esegue movimenti insensati di tutti i tipi,
spinge via il tavolo, incrocia le braccia e gira intorno a se
stesso, con la sedia e tutto, oppure sta seduto tenendosi in
equilibrio con le gambe incrociate e le mai sul capo. Si può
osservare anche cataplessia. Quando deve andare via non si
alza, deve essere spinto e grida forte “Buon giorno, signori;
non mi è piaciuto”.…
129
Il paziente era sempre stato piuttosto tranquillo e
molto
diligente, ma
moderatamente
dotato
intellettivamente. Sette mesi fa, durante le vacanze
improvvisamente iniziò ad apprendere in modo
piuttosto insensato e in seguito si fece confuso,
pensava di essere deriso perché sporco e quindi si
lavava per tutto il giorno, temeva che gli venissero
sottratti i suoi effetti personali, ruppe le finestre,
sembrava che udisse delle voci, aggrediva sua madre
senza alcun motivo, si bagnava e si sporcava e non
diceva una parola. In ospedale era pressoché
mutacico, catalettico, porgeva la mano in modo rigido
e a scatti e rifiutava quasi completamente di
mangiare.
130
La sua espressione era generalmente indifferente, sebbene
talvolta allegra e le visite dei familiari non gli procuravano
nessun effetto. Il paziente capiva piuttosto bene cosa
accadeva intorno a lui, ma di regola non obbediva agli ordini;
infatti talvolta faceva l’esatto opposto di quanto gli veniva
richiesto. Così chiudeva gli occhi quando venivano menzionate
le sue pupille, si copriva il volto con il fazzoletto se volevate
vederlo e tirava indietro la mano quando avrebbe dovuto
stenderla. Spesso era sporco e si imbrattava anche di feci
che arrotolava in piccole palline – un segno diagnostico di
notevole ottusità emotiva. Dopo avere rifiutato il cibo per
molto tempo, improvvisamente chiese del formaggio svizzero
e poi della cioccolata e li divorò avidamente. Da questo
possiamo vedere chiaramente come il suo rifiuto del cibo
fosse insensato ed impulsivo. Una volta stese la gamba sul
letto vicino e rimase in quella posizione quando il letto venne
spostato.
131
Nel settimo mese di malattia il paziente iniziò ad essere
eccitato, dopo avere cantato occasionalmente durante il
periodo di mutacismo. A metà della notte gettò via le
coperte, cominciò a dondolarsi ritmicamente su e giù sul
telaio del letto e a gridare incessantemente “Adesso voglio
sapere dov’è mio fratello”. Da allora è rimasto in uno stato
di eccitamento continuo, è distruttivo e aggressivo e parla
confusamente. Informò brevemente i suoi familiari, dai
quali prende i generi alimentari che gli portano quando lo
vengono a trovare, senza parlare molto con loro, che stava
per mettersi in viaggio da Gibilterra al Camerun e da
Costantinopoli a Bucarest.
132
Discussione sul caso
In assenza di qualsiasi condizione medica generale che possa
giustificare il disturbo, la combinazione di un eloquio
disorganizzato e di un comportamento catatonico (stupor ed
eccitamento) indica chiaramente la diagnosi di Schizofrenia. La
diagnosi è ulteriormente confermata dalla storia dell’esordio
dei sintomi sette mesi prima, con un chiaro deterioramento nel
funzionamento. Sebbene l’iperattività, l’eloquio confuso e
l’irritabilità possano suggerire un Episodio Maniacale, non vi è
descrizione di un periodo caratterizzato da un umore
persistentemente elevato, espansivo o irritabile. Sebbene il
paziente sia spesso irritabile ed anche violento, l’umore sembra
fluttuare imprevedibilmente. Al contrario quando si osserva
l’irritabilità nella mania è di solito in risposta alla frustrazione
della grandiosità o dell’iperattività.
133
Nonostante siano stati presenti deliri e allucinazioni, le
caratteristiche più rilevanti e persistenti sono rappresentate
dalla disorganizzazione dell’eloquio e del comportamento. La
frequente incoerenza del paziente e il suo comportamento
grossolanamente disorganizzato sono caratteristici del Tipo
Disorganizzato della Schizofrenia. Sono comunque presenti
numerosi esempi rilevanti del classico comportamento
catatonico: negativismo (rifiuta di fare ciò che gli viene
richiesto o fa l’opposto), eccitamento catatonico (attività
motoria eccessiva senza scopo e non influenzata da stimoli
esterni) e tendenza alla postura fissa (mantenimento della
gamba in una posizione scomoda). Nel DSM-IV il Tipo
Disorganizzato non viene diagnosticato se il quadro clinico è
dominato da sintomi catatonici, che rappresentano forme più
specifiche di comportamento disorganizzato.
134
Caso clinico: Guerre stellari
Susan, una ragazza di 15 anni, viene visitata su
richiesta delle autorità del suo distretto scolastico
per un consiglio sul suo inserimento. Di recente si
era trasferita nella zona con la famiglia e, dopo un
breve periodo in una classe regolare, era stata posta
in una classe per ragazzi disturbati dal punto di
vista emotivo. Mostrava molta difficoltà a
controllarsi, con una scarsissima comprensione del
lavoro scolastico del quinto anno, nonostante un
vocabolario apparentemente buono. Disturbava la
classe facendo i versi degli animali e raccontando
storie fantastiche, che la facevano deridere dagli
altri bambini.
135
A casa Susan è aggressiva, colpisce o morde i suoi genitori o i
fratelli se frustrata. Spesso è annoiata, non ha amici, e trova
difficile occuparsi di se stessa. Passa molto tempo a disegnare
figure di robot, navi spaziali, ed invenzioni fantastiche o
futuristiche. Qualche volta ha detto che le piacerebbe morire, ma
non ha mai messo in atto alcun tentativo di suicidio, ed
apparentemente non ha mai pensato di uccidersi. Sua madre dice che
fin dalla nascita è stata diversa, e che l’esordio dell’attuale
comportamento è stato così graduale che non si può fare risalire a
nessuna data precisa.
La storia prenatale e perinatale di Susan non è significativa. I suoi
atti fisiologici si sono manifestati con ritardo, e la bambina non ha
usato una singola parola fino a 4 o 5 anni. Da quando è entrata a
scuola le sue capacità hanno destato preoccupazione. Ripetute
valutazioni hanno evidenziato un QI di 70, con risultati qualche volta
persino inferiori a quelli previsti per questo livello di abilità. Poiché
suo padre era nell’esercito, c’erano stati molti trasferimenti ed
136i
risultati di precedenti valutazioni non sono disponibili.
I genitori riferiscono che Susan è sempre stata difficile ed
irrequieta e che diversi medici hanno affermato che non è solo
mentalmente ritardata, ma ha un grave disturbo mentale. I
risultati di una valutazione fatta a 12 anni, per le difficoltà
mostrate a scuola, evidenziò “processi di pensiero bizzarri e
struttura dell’io frammentata”. A quell’epoca dormiva bene e non
si svegliava con incubi o richieste strane, sebbene questa fosse
stata una caratteristica del suo comportamento precedente.
Attualmente riferiscono che dorme molto male e tende a
disturbare la famiglia alzandosi e gironzolando di notte. La madre
sottolinea l’imprevedibilità di Susan, le buffe storie che racconta,
ed il modo in cui parla con se stessa con “buffe voci”. Sua madre
considera le storie di Susan come invenzioni e attività infantili e
presta loro poca attenzione. Dice che da quando Susan ha visto
“Guerre stellari” è ossessionata dallo spazio, le navi spaziali, ed il
futuro.
137
I suoi genitori hanno 40 anni. Suo padre, ritiratosi dal servizio
militare, lavora attualmente come ingegnere. La madre di Susan ha
alcune insolite convinzioni a proposito di se stessa. Dichiara di
essere cresciuta in India e di avere avuto un’infanzia molto bizzarra,
piena di episodi drammatici e violenti. Molti di questi episodi suonano
improbabili. Suo marito si rifiuta di lasciarla parlare del suo passato
in sua presenza e cerca di minimizzare questi racconti ed i problemi
di Susan. I genitori sembrano avere una relazione piuttosto limitata,
in cui il padre svolge il ruolo di un taciturno, autoritario capofamiglia
e la madre sostiene l’onere dei doveri quotidiani della famiglia. La
madre, in contrasto, è molto loquace e circostanziata nel dare la sua
versione. Si sofferma parecchio sulle sue strane esperienze infantili.
Il fratello di Susan ha 12 anni ed è un ragazzo apparentemente
normale con un profitto scolastico ordinario. Non passa molto tempo
in casa o con la famiglia, ma preferisce giocare con gli amici. Si
vergogna molto del comportamento di Susan ed evita di uscire con
lei.
138
Al colloquio Susan si presenta come una ragazza alta, sovrappeso,
inespressiva, senza cura nel vestire e con un aspetto piuttosto
disordinato. Si lamenta, gridando, della sua insonnia, sebbene sia molto
difficile ottenere i dettagli di questo disturbo del sonno. Parla a lungo
dei suoi interessi e delle sue occupazioni. Dice di aver costruito un
robot nello scantinato che corre in preda alla furia e che causa parecchi
danni, ma che lei è in grado di fermarlo con il telecomando. Dice di aver
costruito il robot con i pezzi di riserva del computer che aveva
comprato dal museo locale.
Quando si insiste sui dettagli a proposito di come lavora il robot, Susan
diviene sempre più vaga; quando le viene chiesto di disegnare una delle
sue invenzioni, disegna la figura di una ferrovia sopraelevata ed entra
nei particolari di apparenti calcoli matematici complessi per sostenere i
dettagli della struttura, pronunciando in realtà ripetizioni senza senso
di simboli (per esempio, più, meno, diviso, per). Quando l’intervistatore
esprime discretamente una certa incredulità, Susan risponde
ironicamente che molte persone non credono che sia un supergenio. Parla
anche della sua insolita capacità di udire cose che altre persone non
possono udire, e dice di essere in comunicazione con una specie di
creatura. Ritiene di poter essere posseduta, o che la creatura possa
139
appartenere ad un altro pianeta.
Può sentire la sua voce che le parla o le rivolge delle domande
ma non tenta di dirle che cosa fare. La voce è esterna alla sua
testa, e non è udibile per gli altri. Non considera fastidiose le
domande che le vengono rivolte; non la fanno arrabbiare o
spaventare.
La sua insegnante commenta che, sebbene la lettura di Susan
corrisponda apparentemente ad un quinto livello, la sua
capacità di comprensione è molto minore. Tende a leggere ciò
che non c’è e qualche volta cambia il significato del paragrafo.
La sua ortografia è di terzo livello circa, e le sue capacità
matematiche un po’ al di sotto. Lavora duro a scuola, sebbene
molto lentamente. Se viene fatta pressione su di lei, si turba,
ed il suo lavoro si deteriora.
140
Discussione sul caso
Al momento attuale Susan mostra alcuni sintomi psicotici.
Apparentemente è delirante in quella che è la sua convinzione di
aver fatto un’invenzione complicata e di essere in comunicazione con
una specie di creatura”. Ha allucinazioni uditive di una voce che le
parla e le rivolge domande. La presenza dei deliri e delle
allucinazioni, in assenza di una sindrome completa dell’umore o di una
condizione organica generale o dell’uso di una sostanza che potrebbe
giustificare questo disturbo, fa sorgere il dubbio che si possa
trattare di Schizofrenia.
I criteri del DSM-IV per la Schizofrenia richiedono che per una
significativa parte del tempo, dall’esordio del disturbo, una o più
delle principali aree del funzionamento, come il lavoro, le relazioni
interpersonali, o la cura di sé si trovino notevolmente al di sotto del
livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l’esordio è
nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesti un’incapacità di
raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o
lavorativo prevedibile).
141
Certamente l’esordio della malattia di Susan si colloca
nell’infanzia, ed ella non è riuscita a raggiungere il livello di
sviluppo sociale prevedibile per la sua età. Perciò la diagnosi della
condizione di Susan è Schizofrenia, ulteriormente specificata
come Continua perché apparentemente delirante per tutto il
tempo. Poiché il suo comportamento è piuttosto disorganizzato, e
non ha sintomi catatonici od eloquio disorganizzato, il Tipo
dovrebbe essere sottolineato come Indifferenziato.
Il QI di Susan superiore a 70, per fortuna, la risparmia dalla
diagnosi aggiuntiva di Ritardo Mentale Lieve. Si potrebbe
discutere sul Funzionamento Intellettivo Limite. Tuttavia, la
capacità intellettiva di Susan non è limitata, ma piuttosto è il suo
comportamento bizzarro che crea difficoltà a scuola.
L’esordio precoce del disturbo fa sollevare la questione di un
Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, come il Disturbo Autistico.
Tuttavia, è improbabile che, se avesse avuto un tale disturbo,
sarebbe stata capace di funzionare in una scuola elementare
regolare.
142
Schizofrenia e altri Disturbi
Psicotici
I disturbi inclusi in questa sezione sono
stati raggruppati insieme per facilitare la
diagnosi differenziale di disturbi che
includono i sintomi psicotici come un aspetto
preminente del loro quadro.
143
I disturbi inclusi in questa sezione
 La Schizofrenia è un disturbo che dura almeno 6 mesi e
implica almeno un mese di sintomi della fase attiva (per es.,
due [o più] dei seguenti sintomi: deliri, allucinazioni, eloquio
disorganizzato, comportamento grossolanamente
disorganizzato o catatonico, sintomi negativi). In questa
sezione sono pure incluse le definizioni per i sottotipi della
Schizofrenia (Paranoide, Disorganizzata, Catatonica,
Indifferenziata e Residua).
 Il Disturbo Schizofreniforme è caratterizzato da un quadro
sintomatologico equivalente a quello della Schizofrenia
eccetto che per la sua durata (per es., il disturbo dura da
uno a sei mesi) e per l’assenza del requisito che prevede un
deterioramento del funzionamento.
 Il Disturbo Schizoaffettivo è un disturbo nel quale un
episodio di alterazione dell’umore e i sintomi della fase
attiva della Schizofrenia ricorrono assieme e sono preceduti
o seguiti da almeno due settimane di deliri o allucinazioni 144
senza rilevanti sintomi della sfera affettiva.
 Il Disturbo Delirante è caratterizzato da almeno un mese di deliri
non bizzarri in assenza di altri sintomi della fase attiva della
Schizofrenia.
 Il Disturbo Psicotico Breve è un disturbo che dura più di un giorno e
si risolve entro un mese.
 Il Disturbo Psicotico Condiviso è caratterizzato dalla presenza di un
delirio in un soggetto che viene influenzato da qualcun altro con un
delirio stabilizzato di contenuto simile.
 Nel Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale,
si valuta che i sintomi psicotici siano una conseguenza fisiologica
diretta di una condizione medica generale.
 Nel Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze, si valuta che i sintomi
psicotici siano una conseguenza fisiologica diretta di una sostanza
d’abuso, di un farmaco, o della esposizione a una tossina.
 Il Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato viene incluso per
classificare quadri psicotici che non soddisfano i criteri per alcuno
dei Disturbi Psicotici specifici definiti in questa sezione, o per
definire una sintomatologia psicotica a riguardo della quale si
possiedono informazioni inadeguate o contraddittorie.
145
Criteri diagnostici per la schizofrenia
A. Sintomi caratteristici: due o più dei sintomi
seguenti, ciascuno per un periodo di tempo
significativo durante un periodo di un mese:
1. Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato
4. Comportamento grossolanamente
disorganizzato o catatonico
5. Sintomi negativi, cioè appiattimento
dell’affettività, alogia, abulia
146
B. Disfunzione sociale/ lavorativa:
per un periodo significativo di tempo
dall’esordio del disturbo, una o più delle
principali aree di funzionamento come il
lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura
di sé si trovano notevolmente al di sotto del
livello raggiunto prima della malattia
(oppure, quando l’esordio è nell’infanzia o
nell’adolescenza, si manifesta un’incapacità
di raggiungere il livello di funzionamento
interpersonale, scolastico o lavorativo
prevedibile).
147
C. Durata :
segni continuativi del disturbo persistono per
almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve
includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se
trattati con successo) che soddisfino il Criterio
A (cioè, sintomi della fase attiva), e può
includere periodi di sintomi prodromici o
residui. Durante questi periodi prodromici o
residui, i segni del disturbo possono essere
manifestati soltanto da sintomi negativi o da
due o più sintomi elencati nel Criterio A
presenti in forma attenuata (per es., convinzioni
strane, esperienze percettive inusuali).
148
D. Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo
e dell’Umore:
il Disturbo Schizoaffettivo e il Disturbo
dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche sono
stati esclusi poiché: (1) nessun Episodio
Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è
verificato in concomitanza con i sintomi della
fase attiva; (2) oppure, se si sono verificati
episodi di alterazioni dell’umore durante la fase
di sintomi attivi, la loro durata totale risulta
breve relativamente alla durata complessiva dei
periodi attivo e residuo.
149
E. Esclusione di sostanze e di una
condizione medica generale:
il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (per es., una sostanza di
abuso, un farmaco) o a una condizione medica
generale.
F. Relazione con un Disturbo Pervasivo dello
Sviluppo:
se c’è una storia di Disturbo Autistico o di altro
Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi
addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se sono
pure presenti deliri o allucinazioni rilevanti per
almeno un mese (o meno se trattati con successo). 150
Classificazione di decorso longitudinale:
- Episodico Con Sintomi Residui Intercritici (gli episodi
sono definiti dalla ricomparsa di sintomi psicotici
rilevanti); specificare anche se: Con Sintomi Negativi
Rilevanti
- Episodico Con Nessun Sintomo Residuo IntercriticoContinuo (sintomi psicotici rilevanti sono presenti per
tutto il periodo di osservazione); specificare anche se:
Con Sintomi Negativi Rilevanti
- Episodio Singolo in Remissione Parziale; specificare
anche se: Con Sintomi Negativi Rilevanti
- Episodio Singolo in Remissione Completa- Modalità
Diversa o Non Specificata
- Meno di un anno dall’esordio dei sintomi iniziali della
fase attiva
151
I sintomi caratteristici (Criterio A) si possono concettualmente far
ricadere in due ampie categorie: positiva e negativa.
 I sintomi positivi sembrano riflettere un eccesso o una distorsione di
funzioni normali, mentre i sintomi negativi sembrano riflettere una
diminuzione o una perdita di funzioni normali. I sintomi positivi (Criteri A1A4) includono distorsioni o esagerazioni del contenuto di pensiero (deliri),
della percezione (allucinazioni), del linguaggio e della comunicazione (eloquio
disorganizzato), e del controllo del comportamento (comportamento
grossolanamente disorganizzato o catatonico). Questi sintomi positivi
possono comprendere due dimensioni distinte, che possono a loro volta
essere riferite a sottostanti differenti meccanismi neuronali e correlazioni
cliniche: la “dimensione psicotica”, che include deliri e allucinazioni, e la
“dimensione disorganizzativa”, che include eloquio e comportamento
disorganizzati.
 I sintomi negativi (Criterio A5) riguardano restrizioni nello spettro e
nell’intensità delle espressioni emotive (appiattimento dell’affettività),
nella fluidità e nella produttività del pensiero e dell’eloquio (alogia), e
nell’iniziare comportamenti finalizzati a una meta (abulia).
152
I deliri (Criterio A1) sono convinzioni erronee, che di solito
comportano un’interpretazione non corretta di percezioni o
esperienze. Il loro contenuto può includere una varietà di temi
(per es., di persecuzione, di riferimento, somatici, religiosi o di
grandiosità).
I deliri di persecuzione sono più comuni; la persona è convinta
di essere tormentata, inseguita, ingannata, spiata, o messa in
ridicolo.
I deliri di riferimento sono pure comuni; la persona è convinta
che certi gesti, commenti, passi di libri, giornali, parole di
canzoni, o altri spunti provenienti dall’ambiente siano diretti
specificamente a sé stessa.
La distinzione fra un delirio e un’idea fortemente radicata a
volte è difficile da fare, e dipende in parte dal grado di
convinzione con il quale la credenza viene mantenuta nonostante
l’evidenza di prove contrarie riguardo la sua veridicità.
153
Benché i deliri bizzarri siano considerati caratteristici
specialmente della schizofrenia, la “bizzarria” può essere
difficile da giudicare, specialmente in rapporto a culture
differenti.
I deliri sono considerati bizzarri se risultano chiaramente
non plausibili e non comprensibili, e non derivano da comuni
esperienze di vita.
 Un esempio di un delirio bizzarro è la convinzione da parte
della persona che uno sconosciuto abbia rimosso i suoi organi
interni sostituendoli con quelli di qualcun altro senza lasciare
alcuna ferita o cicatrice.
 Un esempio di delirio non bizzarro è la falsa convinzione
da parte della persona di trovarsi sotto sorveglianza della
polizia.
154
I deliri che esprimono una perdita di controllo
sulla mente e sul corpo sono generalmente
considerati bizzarri; questi includono la
convinzione di una persona che i suoi pensieri
siano stati portati via da certe forze esterne
(“furto del pensiero”), che pensieri estranei
siano stati messi dentro la mente (“inserzione
del pensiero”), o che il suo corpo o le sue azioni
siano agite o manipolate da certe forze esterne
(“deliri di controllo”).
Se i deliri sono giudicati bizzarri, questo solo
sintomo è sufficiente per soddisfare il Criterio A
per la Schizofrenia
155
Le allucinazioni (Criterio A2) possono manifestarsi con qualunque
modalità sensoriale (per es., uditiva, visiva, olfattiva, gustativa e
tattile), ma le allucinazioni uditive sono di gran lunga le più
comuni.
Le allucinazioni uditive sono generalmente sperimentate come
voci, sia familiari che non familiari, che vengono percepite come
distinte dai pensieri propri del soggetto.
Le allucinazioni devono verificarsi a sensorio integro; quelle che
si manifestano durante l’addormentamento (ipnagogiche) o
durante il risveglio (ipnopompiche) sono considerate nell’ambito
della gamma delle esperienze normali.
Le esperienze isolate, come sentirsi chiamare per nome, o le
esperienze che mancano della qualità di un oggetto di percezione
esterno (per es., un mormorio nella propria testa) non
dovrebbero essere considerate come sintomatiche della
Schizofrenia o di qualsiasi altro Disturbo Psicotico.
156
Le allucinazioni possono anche essere un contenuto normale
dell’esperienza religiosa in certi contesti culturali.
Certi tipi di allucinazioni uditive (per es., due o più voci che
conversano con un’altra, oppure voci che continuano a
commentare i pensieri o il comportamento del soggetto)
sono stati considerati particolarmente caratteristici della
Schizofrenia e inclusi fra i sintomi di primo-rango della
classificazione di Schneider.
Se questi tipi di allucinazioni sono presenti, allora è
richiesto solo questo singolo sintomo per soddisfare
il Criterio A.
157
Il pensiero disorganizzato (“disturbo formale del
pensiero”) è stato considerato da certi autori come la
manifestazione singola più importante della Schizofrenia.
A causa della difficoltà inerente allo sviluppo di una
definizione obiettiva di “disturbo del pensiero”, e dal
momento che in un contesto clinico le deduzioni sul
pensiero sono basate in primo luogo sull’eloquio del
soggetto, il concetto di eloquio disorganizzato (Criterio
A3) è stato enfatizzato nella definizione di Schizofrenia
usata in questo manuale.
158
L’eloquio dei soggetti con Schizofrenia
disorganizzato in una varietà di modi:
può
essere
La persona può “perdere il filo” (N.d.T. “Slip off the track”,
letteralmente significa “scivolare fuori dalle tracce”) passando
da un argomento all’altro (“deragliamento” o “allentamento dei
nessi associativi”);
Le risposte alle domande possono essere correlate in modo
obliquo o completamente non correlate (“tangenzialità”);
L’eloquio può essere così gravemente disorganizzato da
risultare quasi incomprensibile, e assomigliare all’afasia
recettiva nella sua disorganizzazione linguistica (“incoerenza” o
“insalata di parole”).
Dal momento che una disorganizzazione lieve dell’eloquio è
comune e non specifica, i sintomi devono essere
sufficientemente gravi da compromettere in modo consistente
la comunicazione effettiva.
159
Un comportamento grossolanamente disorganizzato (Criterio A4) può
manifestarsi in una varietà di modi, variabili da una stupidità infantile
all’agitazione imprevedibile.
Problemi possono essere notati in qualunque forma di comportamento
finalizzato a una meta, che può evidenziare delle difficoltà nella
esecuzione di attività della vita quotidiana, come la preparazione dei
pasti o il mantenimento dell’igiene personale.
La persona può avere un aspetto molto disordinato, può vestire in un
modo inusuale (per es., indossando più soprabiti, sciarpe e guanti in un
giorno caldo), o può mostrare un comportamento sessuale chiaramente
inappropriato (per es., masturbazione in pubblico), oppure un’agitazione
imprevedibile in assenza di stimoli esterni (per es., gridando o
imprecando).
Si dovrebbe avere cura di non applicare questo criterio in modo troppo
ampio.
Per esempio, alcuni esempi di comportamento agitato, irrequieto, o di
rabbia non dovrebbero essere considerati segni evidenti di
Schizofrenia, specialmente se la motivazione è comprensibile.
160
I comportamenti motori catatonici (Criterio A4) includono
una notevole diminuzione della reattività all’ambiente, che si
manifesta di volta in volta con differenti modalità:
raggiungendo un grado estremo di assenza di consapevolezza
(stupor catatonico); mantenendo una postura rigida e
resistendo passivamente agli sforzi di mobilizzazione
(rigidità catatonica); con resistenza attiva ai comandi o ai
tentativi di mobilizzazione (negativismo catatonico); con
l’assunzione di posture bizzarre o inappropriate (posture
catatoniche); con una eccessiva attività motoria non
finalizzata e non dovuta a stimoli esterni (eccitamento
catatonico). Benché la catatonia sia stata storicamente
associata alla Schizofrenia, il clinico dovrebbe tenere
presente che i sintomi catatonici non sono specifici e
possono ricorrere in altri disturbi mentali, in condizioni
mediche generali, e in Disturbi del Movimento Indotti da
Farmaci.
161
I sintomi negativi della Schizofrenia (Criterio A5)
 Appiattimento affettività:
caratterizzato dal viso del
soggetto che appare
immobile e non reattivo,
con scarso contatto dello
sguardo e ridotto
linguaggio del corpo.
Benché una persona con
affettività appiattita
possa sorridere e
occasionalmente animarsi,
lo spettro delle sue
espressioni emotive è
chiaramente ridotto nella
maggior parte del tempo.
Prof. Fabio Madeddu.
Anno accademico 2004-2005.
Cattedra di Psicologia Clinica
 Alogia:(povertà di linguaggio)
è manifestata da risposte
brevi, laconiche, vuote. Il
soggetto con alogia sembra
avere una diminuzione di
pensieri, che si riflette nella
diminuzione di fluidità e di
produttività del linguaggio.
 Abulia: caratterizzata da
una incapacità a iniziare e a
continuare attività
finalizzate a una meta. La
persona può rimanere seduta
per lunghi periodi di tempo e
mostrare scarso interesse
nel partecipare ad attività 162
sociali o lavorative.
Criteri diagnostici per
Schizofrenia Tipo Paranoide
Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano
soddisfatti i seguenti criteri:
 A. Preoccupazione relativa a uno o più deliri o
frequenti allucinazioni uditive.
 B. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio
disorganizzato, comportamento disorganizzato o
catatonico, affettività appiattita o inadeguata
163
Criteri diagnostici per
Schizofrenia Tipo Disorganizzato





Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano
soddisfatti i seguenti criteri:
A. Sono in primo piano tutti i seguenti:
1)eloquio disorganizzato
2)comportamento disorganizzato
3)affettività appiattita o inadeguata.
B. Non risultano soddisfatti i criteri per il Tipo
Catatonico.
164
Criteri diagnostici per
Schizofrenia Tipo Catatonico
Un tipo di Schizofrenia nel quale il quadro clinico è dominato da
almeno due dei seguenti sintomi:
 1) arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa
flessibilità cerea) o da stupor;
 2) eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo
e non influenzata da stimoli esterni);
 3) negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo
a tutti i comandi, o mantenimento di una postura rigida contro i
tentativi di mobilizzazione) o mutacismo;
 4) peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla
tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di pose
inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti
manierismi o smorfie;
 5) ecolalia o ecoprassia.
165
Criteri diagnostici per
Schizofrenia Tipo Indifferenziato
 La
manifestazione
essenziale
del
Tipo
Indifferenziato della Schizofrenia è la presenza di
sintomi che soddisfano il criterio A della
Schizofrenia ma che non soddisfano i criteri per il
Tipo Paranoide, Disorganizzato o Catatonico.
166
Criteri diagnostici per
Schizofrenia Tipo Residuo
Il Tipo Residuo della Schizofrenia dovrebbe essere usato quando vi
è stato almeno un episodio di schizofrenia, ma il quadro clinico
attuale è senza sintomi psicotici positivi rilevanti (per es., deliri,
allucinazioni, eloquio o comportamento disorganizzati).
Vi è manifestazione continua del disturbo come indicato dalla
presenza di sintomi negativi (per es., affettività appiattita, povertà
dell’eloquio, o abulia), o di due o più sintomi positivi attenuati (per
es., comportamento eccentrico, eloquio lievemente disorganizzato,
o convinzioni stravaganti). Se i deliri o le allucinazioni sono
presenti, essi non sono rilevanti e non sono accompagnati da intensa
affettività.
Il decorso del Tipo Residuo può essere limitato nel tempo, e
rappresenta una transizione fra un episodio pienamente sviluppato
e una remissione completa. Tuttavia, esso può anche essere
continuamente presente per molti anni, con o senza esacerbazioni
acute.
167