Fattori precipitanti (1)

Depressione e mania
mania
Umore elevato, euforico
Loquacità, aumento della attività
Eccessivo coinvolgimento
umore normale
depressione
Umore basso, triste
Astenia, disinteresse
Coercizione di attività e contatti
LA MANIA
L’alterazione dell’umore in senso euforico o maniacale può
costituire un sintomo isolato nel contesto di diverse
situazioni cliniche, analogamente a quanto avviene per il
sintomo depressione, oppure rappresenta il parametro
fondamentale della Sindrome Maniacale.
Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo
benessere, assolutamente diversa da quella esperita
normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a
eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei
rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e
delle proprie capacità.
Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata
e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove,
manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di
vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo
comportamento, ed è l’altro elemento peculiare, piuttosto che
adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e
aggressivo.
HTTLPR
CRITERI DIAGNOSTICI PER L’EPISODIO
IPOMANIACALE SECONDO IL DSM-IV (1994)
A) Un periodo definito di umore anormalmente e
persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura
ininterrottamente per almeno 4 giorni e che è chiaramente
diverso dall’umore non depresso abituale
B) Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei
seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello
significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):
1. Autostima ipertrofica o grandiosità
2. Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo
sole 3 ore di sonno)
3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a
parlare
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si
succedano rapidamente
5. Distraibilità (cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata
da stimoli esterni non importanti o non pertinenti
6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa,
scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria
7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un
alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel
comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti
in affari avventati.
C) L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo
di agire, che non è caratteristico della persona quando è
asintomatica.
D) L’alterazione dell’umore ed il cambiamento nel modo di
agire sono osservabili da altri.
E) L’episodio non è abbastanza grave da provocare un
marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale o da
richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti
manifestazioni psicotiche.
F) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco o altro
trattamento) o ad una condizione medica generale (per es. ,
ipertiroidismo).
Clinica del disturbo bipolare
TIPO 1 gli episodi di eccitamento sono sempre di tipo
maniacale quindi di inensità tale da determinare
un’importante alterazione del funzionamento che
frequentemente comporta la necessità di cure in regime
ospedaliero
TIPO 2 le fasi espansive sono in ipomania cioè di intensità
lieve o moderata comunque tale da non determinare la
completa perdita del funzionamento sociale e lavorativo.
La durata dell’episodio maniacale, se lasciato al suo decorso naturale
senza terapia specifica, può variare da pochi giorni a molti mesi.
Oggi è peraltro difficile che un episodio maniacale non venga trattato
ed in genere la sua durata attuale, in queste condizioni, è di circa due
mesi o meno.
- Prevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione
generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%.
- Distribuzione per sesso: contrariamente a quanto avviene per il
Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per
sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi.
- Età di esordio: L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce,
valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande
variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono
correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed
una maggior frequenza di episodi maniacali.
Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwi,
1973)
UMORE
Stadio I: Labile, prevale l’euforia; irritabilità se il
soggetto viene contrariato.
Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità,
rabbia e ostilità manifeste.
Stadio III: chiaramente disforico; terrore, disperazione.
IDEAZIONE
Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con
qualche deragliamento; accelerazione del corso del
pensiero.
Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa;
deliri.
Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi,
allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento
spazio-temporale; occasionali idee di riferimento.
COMPORTAMENTO
Stadio I: aumento dell’attività psicomotoria e della
spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare.
Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali
comportamenti aggressivi.
Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso
bizzarra.
Condizioni organiche che possono determinare
una sindrome maniacale secondaria:
ENDOCRINOPATIE E DISTURBI METABOLICI:
. Morbo di Addison
. Morbo di Cushing
. Ipertiroidismo
. Stati carenziali (per es. B12)
. Dialisi
. Complicanze dell’anestesia generale
MALATTIE NEUROLOGICHE
. Sindrome Lobo Temporale
. Sclerosi Multipla
. Corea di Huntington
. Epilessia
. Vasculopatia cerebrale
. Lesioni traumatiche emisfero destro
. Neoplasie
MALATTIE INFETTIVE
. Influenza
. Sifilide
. Encefalite di St. Louis
. Encefalite Herpetica
. AIDS da HIV
FARMACI O SOSTANZE
. Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, L-dopa
. I-MAO, anticolinergici
. Alcool, allucinogeni, cocaina, amfetamina.
Disturbi dell’umore - Quadri clinici
Depressione unipolare
Disturbi bipolari
• Comune circa 10% pop,
• F/M=2-3
• Rari, circa 1% pop generale
• F/M=1
• Solo episodi depressivi
• Patologia ricorrente
• Caratterizzati dall’alternanza di
fasi maniacali e depressive
• Talvolta solo fasi ipomaniacali
• Prognosi buona, specie forme
non cronicizzate
• Trattamento con farmaci
antidepressivi
• Prognosi non eccellente
• Trattamento con farmaci
stabilizzatori dell’umore,
limitazioni: vita regolare
Mania
Esordio
• Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico completo;
più frequente quando l’episodio è precipitato da eventi
stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine,
cocaina).
• Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve
iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione di
energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari
interessi, umore improntato in senso euforico, a tratti
irritabilità.Talora la critica è ridotta, ma sono
mantenuti buoni livelli di adattamento sociolavorativo.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
• Sintomatologia: sono descritte diverse varietà
fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti
sintomatologici (mania euforica, disforica, con
sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.)
• Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine,
stimolanti. Complicanze di natura medica
(disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie
fisiche intercorrenti). Conseguenze legali
• Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle
forme non trattate
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Fattori precipitanti (1)
• 1) fattori stressanti (eventi di vita)
• Appare problematico discriminare tra gli eventi
che causalmente possono precedere l’inizio di una
mania e quelli che ne siano invece diretta ed
immediata conseguenza.
• Kraepelin aveva notato che fattori stressanti,
fisici-psichici, avevano un ruolo fondamentale
nell’innescare il processo patologico, specialmente
nelle fasi iniziali della malattia
Fattori precipitanti (2)
• Una maggiore concentrazione di eventi stressanti,
nel mese precedente l’episodio; ma è la mania
stessa che può generare le condizioni idonee al
verificarsi di alcuni eventi stressanti (Hunt 1992).
• L’evento stressante può condizionare l’adesione
alla terapia, esacerbare la sintomatologia e anche
ritardare la risposta al trattamento (Malkoff 2000).
Fattori precipitanti (3)
• 2) fattori ormonali
• ricorrenze post-partum in una percentuale
considerevole (fino al 67 %) di pazienti affette
dalla malattia (Freeman 2002).
• la mania post-partum si verifica nel 50 % delle
donne che hanno già avuto episodi; può essere
ridotto al 7-10 % se si attua subito terapia
preventiva con il litio (Cohen 1995; Stewart
1991).
Fattori precipitanti (4)
• 3) alcol e abuso di droghe
• Forte associazione tra dipendenza da alcol e
abuso di droghe e il disturbo bipolare.
• l’abuso di sostanze può essere associato alla
non compliance, a un possibile esordio
precoce dei sintomi affettivi e ad un
peggioramento dei sintomi maniacali
(Sherwood Brown 2001).
Fattori precipitanti (5)
• 4) antidepressivi
• L’esordio di mania/ipomania nel DB può
avvenire, con una frequenza del 50 % in
coda ad un episodio depressivo e può
essere, in questo caso, indotto anche dal
trattamento antidepressivo (Winokur 1969;
Perris 1966; Dunner 1976; Angst 1978).
Switch
durante deprivazione di sonno
1
1
.2
S
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Fattori precipitanti (6)
• Possibili fattori di rischio che aumentano
tale probabilità sono: famigliarità per il BD,
esordio in adolescenza o nella prima età
adulta, precedenti switch, polarità di esordio
depressivo, meno episodi maniacali
precedenti, episodi deliranti.
• Il litio rappresenta un fattore di protezione
superiore rispetto ad altri stabilizzatori.
Fattori precipitanti (7)
• 5) perdita di sonno
• significativa correlazione negativa tra la durata del
sonno notturno e l’intensità della sintomatologia
maniacale, rilevata utilizzando la YMRS e la
NOSIE (2 cluster: cooperatività ed irritabilità)
(Barbini 1996).
• la deprivazione acuta e cronica di sonno può
precipitare un episodio maniacale (Wright 1993).
Fattori precipitanti (8)
• 6) luce
• Nei BP l’esposizione alla luce esercita effetti
antidepressivi; è stata individuata una relazione tra
umore, ore di luce solare e irradiazione. L’uso
eccessivo della luce artificiale durante le ore
notturne (o del buio artificiale durante il giorno)
porta a disturbi cronici nei pattern del sonno e ad
una riduzione del tempo fisiologico di sonno.
Fattori precipitanti (9)
• 7) livelli plasmatici di litio
• diminuzione in concomitanza con le ricorrenze.
Bassi livelli plasmatici di litio comportano un più
alto rischio di ricorrenza. (Page 1987; Gelemberg
1989).
• Fluttuazioni dei livelli plasmatici di litio sono stati
osservati in alcuni BP in concomitanza con grandi
variazioni dello stato dell'umore (Greenspan
1968).
Fattori precipitanti (10)
• 8) stagioni
• significativa distribuzione stagionale degli episodi.
Nei BP: gli episodi depressivi in autunno, quelli
maniacali in estate. Sembra che la ragione risieda
nell’alternanza luce-buio:in autunno il periodo di
luce è ridotto, mentre gli episodi maniacali
potrebbero verificarsi in estate a causa di un
prolungato periodo di luce (Barbini 1994).
Fattori precipitanti (11)
• diminuzione dei livelli plasmatici di litio in
concomitanza con le stagioni (fluttuazioni
stagionali): significativo aumento dei livelli
di litio plasmatico in estate (e un più basso
livello in autunno) con un maggiore
incremento nei BP con esordio precoce e
nelle donne (Cusin 2002).
• U.S. Department of H.E.W. (1979): donna
con esordio del DBP all’età di 25 aa., avrà
una riduzione nell’aspettativa di vita di 9-10
anni e una perdita di produttività lavorativa
di di 14-15 aa.; la stessa BP, con un
trattamento adeguato ed efficace può
recuperare all’incirca 6.5 anni di vita e 10
anni di produttività lavorativa.
Studi di Letteratura (Swartz and Frank 2001) suggeriscono che la
combinazione di un intervento psicoeducazionale di gruppo al
trattamento psicofarmacologico a lungo termine nei pazienti affetti da
Disturbo Bipolare è efficace nella prevenzione delle ricorrenze mediante
la formazione del paziente nella conoscenza della natura e
dell’andamento della malattia, nell’apprendimento di come gestirne i
sintomi precoci e residui, rinforzando l’efficacia dell’alleanza terapeutica e
farmacologica stabilita durante i colloqui individuali con il medico
curante. Pochi i dati in letteratura relativi a questo tipo di intervento nel
Disturbo Unipolare (Dowrick et al. 2000)
TAB. I. Argomenti discussi durante le sedute di gruppo
psicoeducazionale
Sintomi della depressione
Cos’è il Disturbo dell’Umore di tipo Unipolare e di tipo
Bipolare
Terapia di fase acuta nella depressione
Terapia di mantenimento nella depressione
Associazione del trattamento non psicofarmacologico
nel Disturbo dell’Umore
Rischio associato con la sospensione della terapia
Cause e fattori stressanti
dell’episodio depressivo
concorrenti
nell’esordio
Precoce individuazione dei sintomi e cosa fare quando
si identifica una ricorrenza
Gestione dei ritmi biologici
Decorso naturale del disturbo
bipolare
• malattia cronica
• 90% dei pazienti ha un andamento ricorrente
di episodi di entrambe le polarità
• un episodio maniacale non trattato può durare
4-13 mesi
• compromesso il contesto relazionale sociale
lavorativo
• può instaurarsi una rapida ciclicità
6) aumento dell’attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria
7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di
conseguenze dannose.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
DISTURBO BIPOLARE II
A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori.
B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.
C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
DISTURBO CICLOTIMICO
A) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di
numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un
Episodio Depressivo Maggiore.
B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i
sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta.
C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio
Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
GLI STATI MISTI
Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità
opposte, maniacale e depressiva.
Criterio per l’episodio misto:
A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per
l’Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una
settimana.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria,
Masson, Milano, 1999
Kindling
Seizure
threshold
Life course of
bipolar disorder
Mania
Normal mood range
Depression
Stressor
Gestione del paziente maniacale
•
•
•
•
•
Evitare contraddizioni dirette
Distrazione
Aiutare la consapevolezza di malattia
Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico
Rimandare
• Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine)
Sali di litio: uso clinico
• prima scelta nel trattamento della fase acuta
della mania
• prima scelta nella prevenzione della
ricorrenza nel disturbo bipolare
• possibile l’associazione con TCA e SSRI
come potenziamento antidepressivo
• possibile utilizzo nel disturbo di personalità
borderline e nel discontrollo degli impulsi
Litio
Meccanismo d’azione
Neurotrasmetttitori
NE
DA
5HT
GABA
GLU
ACH
 ()
 ()
 ()
 ()
Stabilizza eccessi?
 ()
Trasduzione del Segnale
G-Prot.-PLC
AC (cAMP) ()
Ionositolo (IMP)
cGMP
PKC (,)
-MARKS
GSK-3
AP-1 (fos,jun)
-DNA BINDING?
stabilizza secondi messaggeri?
 ()
Ipotesi deplezione inositolo
 ()
 ()

 ()
Sali di litio: uso clinico
• 600 mg/die suddivisi in 2 somministrazioni
distanziate di 12 ore circa (mattino-sera)
• dosaggio plasmatico (litiemia) compreso tra 0.5 e
0.7 mEq/l
• controllo dosaggio plasmatico ogni 3 mesi con
prelievo da effettuare a 12 ore dall’ultima
assunzione
• prima dell’inizio del trattamento e, in corso di
trattamento almeno una volta l’anno, effettuare
controllo di: FT3, FT4, TSH, azotemia,
creatininemia, emocromo, formula leucocitaria,
elettroliti, ECG.
Terapia con sali di litio
Pretrattamento
Azotemia
Creatininemia
T4 libero e totale
TSH
Esame urine completo
Vol. urine 24 ore
Creatinina clearance
T3 libero e totale
Emocromo completo
Elettroliti
Glicemia
ECG
Pressione arteriosa
Test di gravidanza
per donne in età fertile
Monitoraggio
Raccomandazioni minimali
Indagini
indispensabili
Litiemia
Creatinina
T4, FT4, TSH
Elettroliti
Esame urine
6-8 sett.
6-12 mesi
6 mesi
6-12 mesi
12 mesi
Raccomandazioni aggiuntive
Indagini ulteriori
raccomandate
da alcuni Autori
Vol. urine 24 ore
Creatinina cl
Osmolarità urine
Emocromo
ECG (>50 anni)
Litio eritrocitario
6-12 mesi
6-12 mesi
6-12 mesi
6-12 mesi
6-12 mesi
3 mesi
Variazioni stagionali della
concentrazione plasmatica di litio
• in estate si osserva un significativo aumento della
litiemia dovuto all’incremento della temperatura
esterna e quindi della perspirazione
• è perciò consigliato un controllo della litiemia
durante la stagione calda
• da raccomandare una corretta idratazione prima di
una eventuale riduzione della posologia
Effetti sistemici del litio
Tiroide
Ipotiroidismo nel 3-5% dei pazienti - ridurre la dose o
aggiungere ormone-sostitutivo
Rene
Diminuzione della gunzionalità tubulare - collegata alla
dose e alla durata del trattamento. Diminuzione della
capacità di concentrazione renale nel 15-30% dei
pazienti. Poliuria. Funzione glomerulare preservata
Sistema
nervoso
Disturbi normalmente transitori e collegati alla dose;
importante motivazione per la mancata compliance;
spesso correlati ad alti valori di litio eritrocitario. Fine
tremore nel 33-65% dei pazienti: persiste nel 4-15% dei
pazienti in terapia di mantenimento. Diminuzione della
coordinazione motoria- una lieve atassia può indicare
tossicità. Debolezza muscolare. Segni extrapiramidali.
Rigidità a “ruota dentata” lieve nel 48-59% dei pazientiassociata a trattamenti lunghi. Variazioni non specifiche
all’ECG. Disturbi mnesici
Metabolismo
Lieve decalcificazione, ma senza osteoporosi clinica.
Aumento di peso. Alterazione del metabolismo glucidico.
Effetti sistemici del litio
Cute
Lesioni maculo-papulari e acneiformi - insorgono
precocecemente; reversibili; possono non ripresentarsi al
momento della riassunzione del litio. Psoriasi - non
infrequente nei pazienti con anamnesi remota o familiare di
psoriasi. Moderata perdita di capelli - quasi sempre femminile;
rarissima l’alopecia
Apparato
gastroenterico
Pirosi gastrica, diarrea - transitori, collegati all’ora della
somministrazione o al tipo di preparato; in rari casi vi è una
intolleanza gastrica o intestinale assoluta
Cuore e vasi
ECG: appiattimento o inversione dell’onda T - benigna,
reversibile. Disfunzione del nodo del seno - rara; dosedipendente
Clinca e trattamento del sovradosaggio da litio
Sintomi premonitori
- Comparsa o intensificazione di
precedenti effetti collaterali
(tremore).
- Irritabilità, nausea, difficoltà di
concentrazione.
Litiemia > 1,2 mEq/l: sospendere
il litio, monitorare elettroliti e
creatinina, eseguire esame
obiettivo generale e neurologico
Clinica e trattamento del sovradosaggio da litio
Sintomi moderati
o gravi
- Sonnolenza, apatia, rallentamento
psicomotorio, disorientamento,
linguaggio impastato, visione offuscata,
andatura instabile, tremore grossolano,
scosse muscolari, irrequietudine, vertigini,
vomito, atassia, ottundimento del sensorio
che progredisce fino al coma.
Litiemia > 2 mEq/l: come sopra ed
aumentare la clearance del litio mediante
infusione salina; mantenere il bilancio
idroelettrico.
Litiemia > 3 mEq/l: iniziare emodialisi (o
dialisi peritoneale) se il paziente stenta a
rispondere entro 24 ore al trattamento
conservativo; se il paziente è in coma,
shock o severamente disidratato; se le
condizioni generali peggiorano.
Predittori clinici, biologici e psicologici
di risposta alla profilassi con litio
A. Indici predittivi
di buona risposta
- Mania grandiosa, euforia o con sintomi
psicotici congrui
- Familirità positiva per disturbo bipolare
- Assenza di disturbi di personalità
- Completa normotimia nei periodi intercritici
- Ruolo familiare e sociale conservato
- Buona risposta nei primi 6-12 mesi
- Altro rapporto intra-extraeritrocitario di litio
- Non soppressori al test con desametazone
B. Indici predittivi
di scarsa risposta
- “Rapid cycling”, esordio lento e depressione
cronica
- Alcolismo o abuso di farmaci
- Depressione secondaria
- Ipotiroidismo
- Carenza di folati
- Presenza di sintomi psicotici incongrui al tono
dell’umore
- Stato misto
- Marcati effetti collaterali soggettivi
- Familiarità positiva per schizofrenia o alcolismo
LITIO
• follow-up di 5 anni: il 60 - 70 % continua ad
assumere il litio; di questi il 40 % non ha avuto
episodi; 45 % ha avuto almeno un episodio ma
con una riduzione della morbidità media annuale
(numero medio di settimane di malattia/anno) pari
almeno al 50 % rispetto ai due anni precedenti la
profilassi; 15 % ha avuto almeno un episodio ma
senza la riduzione del 50 % della morbidità media
annuale.
COMPETIZIONE
• il litio sembra ridurre la morbidità; vi è una
diminuzione di intensità degli episodi; se
assunto “bene” contrasta efficacemente,
almeno in determinati casi, i meccanismi
biologici che sottendono al disturbo. Perciò
più è grave la malattia (alto numero di
episodi e di ricoveri, cicli rapidi,etc), meno
eclatanti saranno gli effetti del litio.
NON RESPONSIVITA’
TARDIVA
• il 12 % dei BP trattati con successo con litio
per cinque anni, ha ricorrenze multiple negli
anni successivi, nonostante un’adeguata
compliance alla terapia (Post 1993; Maj
1995). Questi BP hanno, nel periodo
precedente alla profilassi, un numero di
episodi più alto e una durata di malattia più
lunga (effetto dell’età? La “forza trainante
della malattia” alla fine ha la meglio?).
COMPLIANCE
• 30-45 % dei BP interrompe l’assunzione del
litio contro il parere dei curan.; solo il 60 %,
dopo cinque anni, continua ad assumere la
terapia e si presenta a regolari controlli.
• Più del 50 % dei BP presenta un nuovo
episodio (in genere maniacale) entro 22
settimane (5 mesi) dalla sospensione del
litio (Goodwin 1990).
REFRATTARIETA’ ALLA
REINTRODUZIONE (1)
• La sospensione si associa a un più alto
rischio di ricorrenza.
• le brevi interruzioni del trattamento possono
ridurre considerevolmente l’effetto del litio.
• refrattarietà alla reintroduzione della
profilassi con litio in BP precedentemente
responsivi (Maj 1995; Post 1992; dato non
confermato da Coryell 1998; Tondo 1997).
REFRATTARIETA’ ALLA
REINTRODUZIONE (2)
• fino a 1 BP su 5 (20 %) trattati con successo
per almeno due anni con il litio (nessun
episodio), e che dopo aver sospeso la
terapia sono andati incontro ad almeno un
episodio di ricorrenza.
• In alcuni casi si tratterebbe di uno stato
refrattario reversibile.
REFRATTARIETA’ ALLA
REINTRODUZIONE (3)
• fattori di rischio: lunga durata del periodo di
trattamento prima dell’interruzione, età
maggiore, storia di malattia più lunga, alto
numero di episodi prima della profilassi.
• l’accumularsi successivo degli effetti di uno
o più episodi come un carico eccessivo che
andrebbe ad alterare il substrato
neurobiologico.
EVOLUZIONE “FINALE”
(demenza)
• Il rischio di sviluppare demenza è incrementato
nei BP/UP rispetto alla popolazione generale.
• BP/UP hanno un rischio maggiore rispetto ai
pazienti con diabete (1.77) o con osteoartrosi
(2.13).
• Il litio potrebbe avere degli effetti neuroprotettivi
e prevenire/rallentare i disturbi neurodegenerativi
(Bauer 2003).
Litio
VANTAGGI
SVANTAGGI
• Molto efficace come
antimaniacale e
stabilizzante
• Riduce mortalità e suicidio
• 50 anni di esperienza
clinica
• Prescrivibile secondo linee
guida
• Economico
• Ristretto indice terapeutico
• Inizio efficacia lento
• Meno efficace in certi
sottotipi BP (es. Rapid
Cyclers)
• Effetti Collaterali
–
–
–
–
–
Teratogenico
Tremore
Poliuria/polidipsia
Cognitivi
Tiroide
Anticonvulsivanti
• Valproato
• Lamotrigina
• Carbamazepina
• Gabapentina
• Topiramato
Anticonvulsivanti
• Valproato e carbamazepina sembrano essere
vantaggiosi nel trattamento degli stati misti e nei
rapidi ciclatori
• lamotrigina utilizzata negli stati misti e nei rapidi
ciclatori, sembra essere efficace nel trattamento
della depressione del paziente bipolare tipo I
(scarsi però i dati)
• gabapentina non è efficace nel trattamento della
mania acuta e nei bipolari refrattari agli altri
trattamenti
Acido valproico
• appartiene alla classe degli antiepilettici
• utilizzato come antimaniacale e come stabilizzante
nel disturbo bipolare
• utilizzato nelle fasi miste, da solo o associato a
neurolettico in presenza di sintomi psicotici
• utilizzato nel discontrollo degli impulsi e nei
disturbi di personalità borderline e antisociale
Valproato
VANTAGGI
• Rapida efficacia
• Ben tollerato
• Efficace nei sottotipi
BP
• Prescrivibile
SVANTAGGI
• Meno efficace del litio
• Effetti collaterali
–
–
–
–
–
–
Aumento peso
tremori
iperammonemia
pancreatiti
epatotossicità
teratogenicità
Carbamazepina
• appartiene alla classe degli antiepilettici
• utilizzata come antimaniacale e come stabilizzante
nel disturbo bipolare
• come prima scelta nelle fasi miste, da sola o
associata a neurolettico in presenza di sintomi
psicotici
• utilizzata nel discontrollo degli impulsi e nei
disturbi di personalità borderline e antisociale
Predittori clinici di risposta antimaniacale alla carbamazepina e/o agli antiepilettici
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Caratteristiche del paziente
Predizione
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Gravità della mania
I responders sono significativamente
più gravi
Sintomi maniacali misti o depressivi
I responders sono tendenzialmente
più dismorfici
Cicli rapidi
I responders hanno avuto significativamente
più episodi nell’anno che precede il test
Anamnesi familiare di malattia bipolare
Tra i responders vi erano significativamente
meno anamnesi positive
Carbamazepina
VANTAGGI
• Rapida efficacia
• Ben tollerato
• Efficace nei sottotipi
BP
• Prescrivibile
SVANTAGGI
• Meno efficace del litio
• Effetti collaterali
– epatotossicità
– leucopenia
– teratogenicità
Lamotrigina
VANTAGGI
SVANTAGGI
• Efficace nella
depressione
• Efficace nei sottotipi
BP
• Prescrivibile
• Aumento dose
lento (rush)
• Cefalea
• Diarrea
• Rash
Anticonvulsivanti
• Valproato
• Lamotrigina
• Carbamazepina
• Gabapentina
• Topiramato
Poco efficaci – ben tollerati
In genere
• Monoterapia!!
Rapid Cycling
Esempio di Terapia da evitare!!
SERENASE aloperidolo 4mg
SEROQUEL Quetiapina 400mg
AKINETON R Biperidene 4mg
DALMADORM Flurazepam 30mg
TAVOR Lorazepam 7,5 mg
CIPROXIN Ciprofloxacina 1000mg
DAKTARIN ORAL GEL Miconazolo
LAEVOLAC Lattulosio