Sindrome Bipolare Da circa vent’anni vedo nel mio studio una mia paziente che oggi ne ha settant’anni e che è affetta ,da quando la conosco,da sindrome bipolare. L’unico farmaco che assume è il litio. Mi viene a trovare 5- 6 volte all’anno,ma ,di solito, per problemi non legati alla sindrome bipolare e il suo umore è in ottimo equilibrio, sembra una persona sempre molto indaffarata,anche in cose di poco conto, ma che si gode la vita e, se è un po’ depressa,ci sono sempre dei validi motivi .In un unico periodo di pochi mesi, qualche anno fa la paziente aveva interrotto il trattamento ,perché stanca di assumere sempre dei farmaci. Il quadro clinico era radicalmente mutato: per alcune settimane, la depressione era stata tale che aveva reso la paziente incapace anche di lavarsi e di abbandonare il letto, il sonno era diventato il suo rifugio, l’abulia era estrema , il pianto molto frequente. Mi ero messa in contatto con lo specialista che, da anni, la stava seguendo ed era stata ripresa la terapia con litio, con l’aggiunta di antidepressivi. Nonostante questo intervento, non si era riusciti ad evitare la successiva fase maniacale : la signora Lia aveva iniziato a sentirsi sempre meglio, a riavvicinare tutti gli amici; poco alla volta,però, aveva cominciato a considerare amici anche persone solo da poco conosciute o i suoi abituali fornitori, raccontando a destra e a manca tutta la sua vita, i suoi interessi e dando piena fiducia a chiunque incontrasse. La sua attività era frenetica, frequentava mostre, musei, cinema, teatri anche tutti nello stesso giorno, con conseguenti spese non indifferenti. Per fortuna,nel giro di un mese anche questa fase era regredita e , con la terapia con il litio, poco alla volta,aveva ritrovato il suo discreto equilibrio. Da un anno circa è diventata mia paziente la signora Enrica, che ha 55 anni ed è affetta anche lei da sindrome bipolare. Mi ha raccontato che la malattia si è manifestata dopo un grave incidente stradale occorso al figlio, quando il suo sistema emotivo è stato messo a dura prova .E’ stata seguita da numerosi specialisti, sta assumendo il litio, ma la sua vita continua ad essere un inferno. Periodi di profonda depressione, in cui arriva ad avere pensieri di autodistruzione, continuano ad alternarsi a fasi in cui spende denaro senza capire bene cosa stia facendo,è arrogante, a volte verbalmente aggressiva con i figli, che si sono allontanati da lei ; solo in rari momenti si sente veramente bene, negli intervalli fra le due fasi. Distrutta dal dolore, per aver messo in crisi il rapporto con i figli e stanca di non riuscire a trovare un equilibrio, mi ha chiesto di aiutarla, ma senza l’intervento di altri specialisti. Non mi sento in grado, ovviamente di gestire da sola la situazione, e quindi dovrò convincere, poco alla volta la signora Enrica a riaffidarsi ad uno psichiatra, mi chiedo comunque,come mai ci siano risposte così diverse alla stessa terapia e quale sia ,per un medico di medicina generale, il modo migliore per aiutare questi pazienti. L’alternarsi di periodi di benessere e ottimismo a quelli di umore depresso e pessimismo fa parte della vita quotidiana di tutti. Le persone affette da sindrome bipolare, come Lia ed Enrica, hanno queste oscillazioni d’umore portate all’estremo. Altalenano continuamente tra una fase maniacale in cui si sentono instancabili, euforici, non hanno quasi bisogno di dormire e credono di avere capacità irreali , a fasi di depressione profonda in cui perdono l’interesse per qualsiasi cosa, si sentono costantemente in colpa,senza speranza, sono abulici , l’angoscia ,a volte,li schiaccia e non raramente hanno pensieri suicidi (vedi Tabella 1: sintomi della mania e della depressione). Tra una fase e l’altra, quasi sempre, c’è un periodo intermedio ,in cui si ha una fase di equilibrio. Questa malattia è cronica, come il diabete o l’ipertensione e può accompagnare una persona per tutta la vita. Le prime manifestazioni possono aversi nell’adolescenza, ma la malattia può essere riconosciuta solo molti anni dopo, oppure, come nel caso di Enrica, manifestarsi dopo uno shock emotivo. Molti artisti hanno sofferto di disturbo bipolare e, per questo, a volte, l’effetto di questa malattia è stato banalizzato e considerato, anzi, un vantaggio per la creatività artistica. In realtà la vita familiare e lavorativa di questi malati può essere gravemente compromessa. Nella fase maniacale , quando domina l’euforia , la loro mente può creare idee e pensieri così velocemente che questi si accavallano , rendendo l’ eloquio disorganizzato e il comportamento inconcludente; la loro sensazione di onnipotenza può spingerli a spese avventate , imprese assurde o azioni compromettenti. Se , invece dell’euforia,domina la disforia, allora può esserci la sensazione costante di aver subito un’ingiustizia e questo provoca irritabilità, intolleranza, rabbia e anche aggressività. Nella fase depressiva l’abulia , la perdita di energia, l’incapacità di concentrarsi e prendere decisioni possono agire negativamente sulla capacità lavorativa. La perdita dell’autostima, i gravi sensi di colpa ,l’angoscia di vivere, la consapevolezza dell’inutilità della propria vita, possono portare anche all’abuso di alcol e droghe fino all’ultimo atto contro se stessi :il suicidio. La sindrome bipolare non è una malattia rara, anzi, tra i disturbi dell’umore ,si colloca, come frequenza, al terzo posto, dopo la depressione maggiore e il disturbo distimico. Colpisce indifferentemente uomini e donne, si manifesta nell’1% degli adulti. Recentemente (BMJ2007) negli USA, i casi di disturbo bipolare diagnosticati nei ragazzi sotto i vent’anni sono molto aumentati: dal 1994 al 2003 si parla di un incremento di 40 volte(dai 20.000 casi del 1994 agli 800.000 del 2003); nello stesso periodo di tempo si è vista duplicare l’incidenza della malattia negli adulti. Questo incremento è molto preoccupante, anche se alcuni ritengono che questi numeri si giustifichino con una possibile mancata diagnosi nel passato, o con una sovrastima diagnostica attuale,la variazione,comunque, coincide con l’aumento dell’uso di farmaci antipsicotici da parte degli adolescenti statunitensi. E’ molto importante raccogliere l’anamnesi familiare di questi pazienti, perché l’ipotesi che l’eziologia di questa malattia sia di tipo genetico è sempre più verosimile,poiché due terzi di loro hanno,nella propria famiglia, un parente affetto dalla stessa sindrome o da depressione maggiore. Pare che “lo sviluppo del disturbo bipolare sia dovuto ad un processo di “sensibilizzazione”. Questa ipotesi fa supporre che i primi episodi del disturbo vengano scatenati da eventi stressanti ( come nel caso di Enrica), ma che ciascun episodio provochi delle alterazioni cerebrali che rendono probabile l’evento successivo, al punto che gli episodi finiscono per verificarsi spontaneamente. Questo processo è stato inizialmente descritto per spiegare l’epilessia, e potrebbe far comprendere i motivi per cui alcuni farmaci anticonvulsivanti siano efficaci anche nel trattamento del disturbo bipolare”(wwwpsichiatria24x7.it 2007) La sindrome bipolare può essere curata e questi malati possono avere una vita normale (come nel caso di Lia),solo una piccola percentuale dei pazienti non risponde alla terapia. Quella più indicata è a lungo termine, vista la cronicità della malattia; lo psichiatra è il medico più competente, vista la complessità dei sintomi e i rischi che il soggetto può correre. E’ assolutamente corretto il comportamento del medico nel caso descritto, che si propone di convincere la sua malata a trovare aiuto nello specialista. Dai dati della “Clinical Evidence”,i farmaci utili per la fase maniacale sono il litio, il valproato e l’olanzapina.. Nella depressione i farmaci probabilmente utili sono gli antidepressivi e la lamotrigina,. Nella prevenzione delle ricadute l’unico farmaco sicuramente utile è il litio. Tutte queste molecole possono essere usate singolarmente o in associazione e, per ciascun paziente, occorre cercare la terapia più idonea. L’aderenza alla terapia da parte dei malati di sindrome bipolare non è sempre corretta, e questo per due motivi: possono rinunciare a curarsi per numerosi effetti collaterali che danno questi farmaci,oppure perchè il “senso di onnipotenza” che spesso contraddistingue la fase maniacale, li induce a considerarsi ormai guariti. Il litio può causare disturbi gastrointestinali, alterazioni della funzionalità renale,tremore, polidipsia,incremento ponderale, leucocitosi,edema ed ipotiroidismo ; il valproato induce spesso nausea e altri disturbi gastro-intestinali; l’olanzapina può causare un aumento ponderale che può limitare l’accettabilità del farmaco,inoltre sonnolenza,vertigini,edema ed ipotensione; la lamotrigina può dare fastidiosi rash cutanei, anomalie ematologiche, cefalea, vomito,diarrea,diplopia e peggiorare il corso del diabete. Gli antidepressivi triciclici danno anch’essi disturbi gastrointestinali, sonnolenza e vertigini, e da ultimi gli SSRI ,oltre agli effetti collaterali dei triciclici, possono dare alterazioni del sistema nervoso, quali :convulsioni,confusione, agitazione, attacchi di panico,nonché scatenare la fase maniacale. Il paziente che abbandona la terapia perché entrato nella fase maniacale e si sente in pieno benessere, a tal punto da ritenere i farmaci superflui, può poi pentirsene amaramente nella successiva fase depressiva. Questo potrebbe spiegare il problema del caso di Enrica, che potrebbe avere uno scarso controllo della terapia. Nel fare l’anamnesi di questi pazienti è importante chiedere se vivono da soli, se hanno buoni rapporti con i familiari e se c’è qualcuno che li assiste nell’assunzione dei farmaci. Come per altre gravi malattie, l’assistenza a questi malati può essere molto faticosa e stressante, sia per i coniugi, che per i figli, per gli amici e i datori di lavoro. I familiari di una persona affetta da disturbo bipolare possono trovarsi a dover gestire le conseguenze dei loro atti ( come una spesa eccessiva ) o essere vittime della loro aggressività o soccorrerli nei momenti bui, quando desiderano solo morire. Il compito del medico di medicina generale dovrebbe essere quello di spiegare al malato e ai familiari cos’è il disturbo bipolare; è importante che essi comprendano che la malattia è cronica, che richiede un trattamento continuativo, per tenerla sotto controllo,che individuare il regime terapeutico più adatto a ciascun paziente, può richiedere del tempo, ma che si può raggiungere una fase di equilibrio e quindi di benessere. I parenti spesso si sentono in colpa, quando capiscono che il loro congiunto è malato, perché hanno provato odio,rabbia verso di lui e ,a volte, pensano di aver peggiorato, col loro atteggiamento, le sue condizioni cliniche. Il medico dovrebbe cercare di rassicurarli, di spiegare con fermezza che questi malati hanno bisogno di cure specialistiche psichiatriche, ma che esiste la possibilità di far vivere loro una vita normale. Occorre che capiscano che devono aiutarli a non abbandonare la terapia e che devono stare loro molto vicini nelle gravi crisi depressive, per scongiurare il pericolo del suicidio. Il medico di famiglia ,inoltre, può proporre al malato l’aiuto di uno psicologo o di un assistente sociale: possono essere utili sia la terapia cognitiva che l’educazione al riconoscimento precoce dei sintomi di ricaduta , che la psicoeducazione centrata sulla famiglia. Senza dimenticare che,come per tutte le malattie, se il medico riesce ad instaurare un valido rapporto di fiducia col suo paziente e lo incoraggia e gli infonde un po’ di ottimismo,il miglioramento dei sintomi o la guarigione saranno sicuramente più facili da raggiungere. Tabella 1 Sintomi e segni di mania ( fase maniacale) (NIMH. Bipolar disorder.Complete publication) Sentirsi più forti,attivi, capaci di lavorare senza riposarsi Avere un umore euforico, eccessivamente ottimista, estrema irritabilità Avere pensieri che si sovrappongono e parlare molto velocemente, saltando da un pensiero ad un altro Distrarsi facilmente e non riuscire a concentrarsi Avere bisogno di dormire molto poco Credere di avere delle capacità e delle abilità non corrispondenti alla realtà Ridotta capacità di giudizio Spendere eccessivamente Stimoli sessuali aumentati Abuso di droghe, alcool e sonniferi Comportarsi in modo provocatorio, invadente, aggressivo Negare la propria malattia Sintomi e segni di depressione (fase depressiva) Sentirsi tristi, ansiosi,inutili e pessimisti Sentirsi in colpa,inappropriati, autosvalutarsi Non provare più piacere o interesse per cose o azioni prima apprezzate, compreso il sesso Sentirsi facilmente stanchi, abulici Dormire troppo o non riuscire a dormire Difficoltà a concentrarsi,a ricordare,a prendere una decisione Mangiare meno e perdere peso, o mangiare senza freno e ingrassare Sentirsi malati Avere ricorrenti pensieri di morte e di suicidio; tentativi di suicidio Bibliografia: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/complete-publication.shtml (ottobre 2007) http://www.psichiatria24x7.it/education/detail.jhtml?key=nonprofbackbip015 (gennaio 2007) http://aifa.progettoecce.it/capitolo.php?id=196 (novembre 2004) http://ipsico.org/mania-ipomania.htm (agosto2007) J.H.Tanne.Number of bipolar disorder diagnosis leaps among US young people.BMJ 2007;335:535 http://www.adn.com/24hour/healthscience/story/3691363p-13098935c.html (settembre2007) http://www.adn.com/24hour/healthscience/story/3691525p-13099406c.html (settembre2007)