Allergie ed Intolleranze
Nel 1994 il Comitato Europeo dell’EAACI (Accademia
Europea di Allergologia e Immunologia Clinica) ha
classificato le patologie legate a reazioni avverse agli
alimenti in base al meccanismo biologico coinvolto
Le reazioni avverse sono state suddivise in due categorie:
Reazioni avverse agli
alimenti
Reazioni tossiche
Reazioni non tossiche
Reazioni tossiche
comprendono tutte le reazioni avverse ad alimenti
indipendenti dalla sensibilità individuale,
l’intensità della reazione è sempre dipendente
dalla concentrazione di tossine nell’alimento
(dose), comprendono:
1. Tossinfezioni alimentari: causate da una
contaminazione degli alimenti da parte di organismi
patogeni
salmonelle presenti nelle uova e carni crude o poco cotte
2. Intossicazioni alimentari: provocate dall’assunzione di
alimenti contenenti sostanze tossiche naturali
es. veleno dei funghi non commestibili, solanina presente nei germogli e nelle
parti verdi delle patate, acido cianidrico presente nelle mandorle,
metalli quali il mercurio, i fertilizzanti chimici
Reazioni non tossiche
comprendono tutte le reazioni avverse
ad alimenti legate alla suscettibilità individuale
per particolari tipi di cibo di solito innocui,
sono generalmente indipendenti dalla dose ingerita,
sono suddivise in:
immunologiche ovvero
mediate dal sistema immunitario ALLERGIE
non immunologiche INTOLLERANZE
Reazioni non tossiche
Reazioni non tossiche
Allergie alimentari
(reazioni immunologiche)
Intolleranze alimentari
(reazioni non immunologiche)
IgE mediate
Enzimatiche
Non IgE mediate
Farmacologiche
Indefinite
INTOLLERANZE
(non immunomediate)
1) Enzimatiche: intoll.lattosio, favismo,
galattosemia, fenilchetonuria
2) Farmacologiche: (pseudoallergie)
- nei cibi: tiramina, sindrome sgombroide
- additivi: glutammato, solfiti (vino, frutta
secca, crostacei) benzoati (E210-219)
- coloranti (caramelle, bibite): tartrazina,
giallo arancio, eritrosina, rosso cocciniglia.
Le intolleranze alimentari
• Qualsiasi reazione avversa al cibo che si manifesta da
qualche ora a qualche giorno dopo l’ingestione di uno
o più alimenti
• La reazione è sempre riproducibile e dosedipendente,non è modulata dal sistema
immunitario,ma da meccanismi biochimici specifici
• Si classificano in tre sottogruppi:
» ENZIMATICHE
» FARMACOLOGICHE
» INDEFINITE
Intolleranze Enzimatiche
• Causate dalla mancata o scarsa produzione di
specifici enzimi indispensabili per
metabolizzare e rendere assimilabili alcune
componenti alimentari
• Questi deficit enzimatici sono responsabili di
un gruppo di patologie legate ad alterazioni del
metabolismo dei carboidrati e si manifestano
con sintomi diversi in funzione dello specifico
enzima assente
Le intolleranze più frequenti sono:
1. Intolleranza al lattosio:
Ridotta capacità di digestione e assorbimento del
lattosio legato ad una diminuita produzione
dell’enzima lattasi da parte delle cellule della
mucosa intestinale.
Il mancato assorbimento e la permanenza del
lattosio nell’intestino ne promuovono la
fermentazione ad opera della flora batterica
intestinale che causa sintomi quali:
meteorismo,distensione
dell’addome,crampi,diarrea.
Una volta diagnosticata, gli alimenti che
contengono lattosio devono essere assunti in
quantità controllata a seconda della tolleranza
individuale.
2. Galattosemia:
Grave malattia ereditaria dovuta alla mancanza di
un enzima deputato al metabolismo del galattosio.
Tale zucchero,non potendo essere assimilato,si
accumula nel fegato e nei reni,danneggiandoli.
Alterazioni epatiche, grave malnutrizione, cataratta,
ritardo mentale sono i sintomi caratteristici che si
manifestano progressivamente dai primi giorni di
vita.
La precoce sostituzione del latte materno,o del latte
artificiale,con latte di soia o di altri preparati privi
di galattosio,blocca l’insorgere della malattia.
3. Favismo:
Malattia congenita ereditaria determinata dalla
mancanza nei globuli rossi della G6PD,enzima
necessario per la metabolizzazione del glucosio.
Tali soggetti quando ingeriscono fave,piselli o
inalano tali pollini,vanno incontro a emolisi,cioè
distruzione dei globuli rossi,anemia,ittero.
Tale patologia è presente tra le popolazioni dei
Paesi mediterranei,in Italia è la Sardegna la regione
più colpita.
Intolleranze Farmacologiche
• L’assunzione di quantità elevate di alimenti
contenenti sostanze farmacologicamente attive
può essere causa di reazioni abnormi.
• L’istamina,la tiramina, la feniletilamina (amine
biogene),la caffeina,la teofillina, l’alcol.
• L’orticaria e l’angioedema sono i sintomi
tipici, ma possono associarsi anche dispepsia,
dolori addominali e diarrea
Le possibili cause sono:
Ridotta tolleranza individuale per l’istamina
↑ sintesi endogena di istamina da parte della flora
batterica intestinale
(dieta ricca di
carboidrati)
↑ assunzione di cibi ricchi di istidina e sua
trasformazione in istamina nel processo digestivo
↑ assunzione di amine biogene attraverso il cibo
Produzione di amine biogene durante la cottura degli
alimenti, per trasformazione termica degli aa da cui
derivano
1. Amine biogene
Composti organici presenti in alimenti
prevalentemente proteici (carne, salumi, formaggi)
come prodotti della loro degradazione:
•
•
•
Istamina: induce
vasodilatazione,ipotensione,edema,orticaria, crampi
addominali , diarrea e raramente shock anafilattico
Tiramina: contenuta nei formaggi fermentati, nelle salse
ottenute dalla soia, in alcuni pesci affumicati, vino rosso
e cioccolato
Feniletilamina: contenuta nei cibi fermentati, cioccolato
vino rosso.
2. Xantine
Sostanze contenute in bibite a base di caffé ,thé,
guaranà , cioccolato, dotate di attività
farmacologica che stimolano il sistema nervoso
centrale, il cuore e i reni.
Nei soggetti intolleranti inducono nausea, vomito,
tachicardia, mal di testa.
•
•
•
Caffeina: agisce prevalentemente sul SNC, aumenta la
resistenza alla fatica e riduce la sonnolenza, stimola la
secrezione gastrica e la diuresi.
Teofillina: contenuta soprattutto nel thè
Teobromina: contenuta nella cioccolata in tazza
Alimenti a elevato
contenuto di istamina:
Formaggi fermentati e
stagionati
Cibi fermentati (crauti)
Bevande fermentate (vino,
birra)
Salumi e salsicce
Aringhe e
salmone,sardine,alici,tonno
Conserve
Pomodori,spinaci, banane,
avocado
cioccolato
Alimenti che liberano
istamina:
Pomodoro,fragole
Crostacei,frutti di mare
Albume d’uovo
Cioccolato
Cibi in scatola
Salumi ,carne di maiale
Formaggi stagionati
Frutti esotici(ananas,
papaya)
3. Alcol etilico
deriva dalla fermentazione degli zuccheri
presenti in vari frutti o piante, e conferisce
alle bevande una sprecifica gradazione
alcolica, in relazione alla sua concentrazione.
L’etanolo , specie se assunto a stomaco vuoto, è
velocemente assorbito e utilizzato a scopo
energetico ( 7 kcal/g).
Alcuni soggetti predisposti sviluppano crisi
asmatiche con l’assunzione di bevande
alcoliche.
Intolleranze Indefinite
Ogni alimento,al termine dei processi di produzione e di
trasformazione, può contenere oltre ai principi
nutritivi anche additivi alimentari e, talvolta,
contaminanti immessi non intenzionalmente.
Alcuni soggetti possono sviluppare intolleranze agli
additivi, molecole naturali o di sintesi usate
nell’industria alimentare allo scopo di migliorare
l’aspetto e il gusto degli alimenti e la loro
conservazione, consentite dalla legge. I sintomi si
manifestano con prurito, orticaria, rinite, asma,
cefalea ed emicrania
• Sin dai tempi antichi la necessità di conservare i cibi ha
stimolato la ricerca di procedure capaci di prolungare i tempi
di utilizzo degli alimenti:l’affumicatura, l’essiccamento, la
salatura, la cottura, la conservazione in aceto
• Nel XIX secolo queste antiche tecniche furono usate dalle
prime industrie alimentari sorte in Europa e furono, in breve
tempo, affiancate da nuove tecniche, scaturite dallo sviluppo
della chimica e della tecnologia alimentare.
• Tali tecniche unite alle modificazioni dello stile di vita e
all’aumentata richiesta di cibi già pronti, hanno favorito la
realizzazione e l’uso di sostanze, additivi alimentari, utilizzate
dall’industria di trasformazione degli alimenti allo scopo di
garantire la sicurezza e l’igiene, contrastarne la degradazione e
migliorarne l’aspetto.
ALLERGIE (immunomediate)
IgE MEDIATE
• 1) cute: orticaria e angioedema
• 2) digerente: vomito, diarrea, s. orale allergica
• 3) respiratorio: rinite, asma, anafilassi
NON IgE MEDIATE
• 1) dermatite atopica ed erpetiforme
• 2) celiachia, gastrite eosinofila, proctite
• 3) asma, emosiderosi polmonare
ALLERGIA ALIMENTARE
IgE MEDIATA
NON IgE MEDIATA
+++
+--
ACUTI
CRONICI
PICCOLE
QUANTITÀ
GRANDI
QUANTITÀ
facilmente riconoscibile
difficilmente riconoscibile
REMISSIONE
RAPIDA
LENTA
PRICK / RAST
+++
---
IgG-IgA
SPECIFICHE
+--
++-
TEST SENSIBILITÀ
LINFOCITARIA
---
+++
LUNGA
BREVE
FAMILIARITÀ
SINTOMI
ALIMENTI
DURATA
- il 92% dei bambini che soffre di allergia alle proteine
del latte vaccino, presenta almeno due sintomi
(es.orticaria, vomito)
- il 49% ha all’anamnesi una storia familiare di atopia e
nel 23% dei casi la familiarità atopica riguarda
entrambi i genitori.
- l’allattamento al seno previene lo sviluppo di allergie
alimentari in generale.
- fattori esogeni come il fumo materno in gravidanza
facilita lo sviluppo di allergie alimentari in bambini a
rischio.
ANAFILASSI
• - malessere generale, senso di caldo e
mancamento, formicolii, flushing
• - prurito diffuso e palmo-plantare
• - edema palpebrale angioedema tardivo
• - edema della glottide, broncospasmo
• - dolori addominali
• - collasso (>FC, <PA, sudore freddo)
• - perdita di coscienza
Sindrome orticaria-angioedema
ORTICARIA
ANGIOEDEMA
sede
derma
sottocute
prurito
intenso
assente
diffusione
tutta la cute
tessuti molli
evoluzione
Poussèes per 1-2 Rapida
giorni
scomparsa
Patogenesi
La maggiore frequenza dell’allergia alimentare nel bambino piccolo potrebbe
essere giustificata dall’immaturità sia immunologica sia strutturale del tratto
gastrointestinale che nei bambini geneticamente predisposti dopo l’ingestione
dell’antigene può portare ad una risposta immunologica anomala.
La maturazione del sistema immune e della barriera intestinale spigherebbe
pure la frequente acquisizione della tolleranza nei primi anni di vita.
Treg
CD4+
CD25+
Clinica.
La manifestazione più tipica è caratterizzata dal
malessere del bambino, che dopo pochi minuti
vomita il latte appena ingerito.
Compare l’orticaria diffusa a tutto l’ambito
cutaneo, particolarmente nelle parti di cute
venute a contatto con il latte vomitato.
Può seguire l’angioedema al volto, associato
ad importante ed improvvisa rinorrea.
Il test cutaneo (prick test) con il latte intero o con le tre proteine maggiori del latte
ci darà la certezza della diagnosi.
All’episodio fa seguito giocoforza una attenta eliminazione del latte dalla dieta.
Il Test di Provocazione (Challenge)
Il test di provocazione viene considerato il solo test che permette di
formalizzare la diagnosi di allergia alimentare.
Negli adulti e nei bambini più grandi il test dovrebbe essere sempre fatto con
la metodica del doppio cieco contro placebo che rappresenta il “gold standard”
per questa diagnosi.
Condizioni in cui il test di scatenamento non può essere evitato nel bambino:
- Quando il prick test o il RAST è positivo, ma il bambino non ha “mai mangiato il
latte” (es. il bambino allattato al seno con dermatite atopica).
- Quando si vuol sapere se, dopo un lungo periodo di dieta, questo bambino ha
superato o meno la sua allergia.
Nel primo caso si tratta di fare la diagnosi di allergia “clinica”, poiché allo
svezzamento, soltanto una parte (circa 50%) di questi lattanti cutipositivi
avrà una reazione allergica.
Nel secondo caso il bambino ha già ben sperimentato la sua “allergia”, e il
challenge viene fatto per sapere se ha raggiunto o meno la tolleranza
(ancora allergico?).
PIERO, 5 mesi (1982)
Biberon in attesa della montata lattea
Al seno fino ai 4 mesi
Orticaria al primo biberon
Dermatite atopica dopo qualche giorno.
SEMPRE PIU’ ROSSO, SEMPRE PIU’ ESSUDANTE
CORTISONE ? “IL MENO POSSIBILE!!
“DIETA DI ESCLUSIONE? ” “MANIE DA PEDIATRI”
PASSA ALLA SOIA
QUALCHE SETTIMANA.
“UN FIORE” IN
GIOVANNA,
4 ANNI (1993)
Dermatite atopica nei primi 8-9- mesi, poi bene
Verso i tre anni ricompare la dermatite flessurale
Prick latte, uovo, acaro positivi
“Subito” in dieta: nessuna efficacia
“Cortisone” locale “ragionato”, profilassi
dell’acaro:
migliora…………… guarisce!
3 livelli di esami diagnostici
Primo livello: anamnesi e test cutanei
Secondo livello: Prist e Rast test
Terzo livello: Test di provocazione
SOSPETTO DIAGNOSTICO ALLERGIA
Anamnesi
Esame obiettivo
Test "in vivo"
Test in "vitro"
Specialista
Skin Prick test
Prick by Prick
Patch test
Laboratorio
Dosaggio IgE specifiche
Anamnesi e test cutanei
L’anamnesi
raccolta strutturata delle
informazioni del paziente.
Test cutanei – rappresentano i
mezzi diagnostici di prima
scelta: consentono quasi
sempre la diagnosi della
malattia allergica.
Allergie alimentari
L’allergia alimentare è
“un’alterazione immunitaria”
in cui una sostanza normalmente
innocua viene percepita come una
minaccia, un allergene,
e quindi viene attaccata
dalle difese immunitarie dell’organismo
Come nasce un allergia
Ad ogni pasto assumiamo migliaia di particelle diverse,
ognuna è un potenziale allergene e nei soggetti predisposti
può fungere da promotore di una reazione allergica
I principali allergeni sono proteine e glicoproteine
In condizioni fisiologiche la barriera gastrointestinale
impedisce l’assorbimento degli antigeni alimentari grazie
all’azione chimica dei succhi digestivi e
all’azione meccanica della mucosa intestinale
La barriera immunologia infine blocca la penetrazione di
eventuali sostanze estranee ingerite grazie alla produzione
di Ac IgA specifici
Come nasce un allergia
In condizioni fisiologiche il sistema immunitario
impara a riconoscere le varie molecole alimentari
come innocue
e sviluppa nei loro confronti la tolleranza
In alcuni soggetti a causa di un’anomala relazione
tra il sistema immunitario intestinale
ed alcune sostanze alimentari verso le quali
non si è instaurata o si è interrotta la tolleranza,
si sviluppano allergie alimentari
Come nasce un allergia
• Affinché l’allergia si sviluppi è necessario che l’organismo
si sensibilizzi nei confronti dell’allergene
Tale sensibilizzazione prevede:
– un primo contatto con l’allergene (di solito una
proteina) che avviene a seguito di assunzione diretta,
in quantità anche piccolissima, dell’alimento con
produzione di IgE specifiche
– Un secondo contatto con l’allergene induce il suo
riconoscimento da parte degli Ac IgE specifici
– Presenza di mastociti (cellule tissutali) e cellule basofile
(del sangue) che, quando sono a contatto con le IgE,
rilasciano istamina o altre sostanze come leucotrieni e
prostaglandine, provocando i sintomi allergici
Come nasce un allergia
• Le reazioni negative sono immediate e di solito
localizzate
• Alcune reazioni impiegano ore o addirittura giorni
a manifestarsi dopo l’esposizione ad una proteina
estranea, in tal caso si parla di reazioni di
ipersensibilità ritardata
• In un numero limitato di persone si può verificare
una reazione allergica violenta
che può essere letale detta anafilassi
Principali sintomi
1.
Respiratori:
–
–
–
–
–
2.
Cutanei:
–
–
–
–
–
3.
Gonfiore labbra, bocca, lingua, faccia, gola
Orticaria
Eruzioni cutanee o rossori
Prurito
Eczema
Gastrointestinali:
–
–
–
–
–
–
4.
Congestione nasale
Starnuti
Asma
Tosse
Respiro affannoso-sibilante
Crampi addominali
Diarrea
Nausea
Vomito
Coliche
Gonfiore
Sistemici:
shock anafilattico
Alimenti responsabili
• In teoria tutti gli alimenti possono scatenare
reazioni allergiche,
tuttavia solo pochi ricorrono come causa
• Gli alimenti responsabili sono quelli consumati
più frequentemente e in quantità
consistente in una dieta
• Non tutto l’alimento, ma solo alcune sue
frazioni proteiche circoscritte fungono da
allergeni, i trofoallergeni, e inducono
sensibilizzazione nei soggetti predisposti
Allergeni
Sono stati identificati due tipi di allergeni:
Allergeni stabili o sequenziali:
l’allergenicità è legata alla successione degli aa nel
segmento proteico
Ricordiamo gli allergeni dell’arachide, del merluzzo,
la β-lattoglobulina del latte, l’ovoalbumina dell’albume
d’uovo, sono tutti resistenti al calore e attivi dopo cottura
Allergeni labili o conformazionali:
l’allergenicità è legata alla forma della proteina
Il calore altera la struttura proteica, perciò questi allergeni
presenti in frutta, verdura, carni, spesso perdono la loro
allergenicità con la cottura
Allergie alimentari più comuni
Allergia al latte
Allergia alle uova
Allergia alle arachidi
Allergia alla soia
Allergia alla frutta oleosa
Allergia a frutta e verdura
Allergia al Nichel
Allergia IgE mediata
•
•
•
ALLERGIA AL FRUMENTO
Tra i cereali coltivati e consumati in Italia
(riso, orzo, avena, segale, mais),
il grano supera tutti gli altri, ma è anche quello
maggiormente implicato in reazioni allergiche
grano duro, coltivato soprattutto nell’Italia
meridionale, ha contenuto in proteine leggermente
maggiore rispetto alle altre specie ed è usato in
prevalenza per la produzione di pasta
il grano tenero, coltivato nell’Italia centrale e
settentrionale, trova largo impiego nella produzione
di pane e prodotti da forno
Allergia al frumento
Nei soggetti sensibili sono state ritrovate
IgE specifiche verso numerose componenti del
chicco, soprattutto proteine (12% del totale) di
vario tipo:
– albumine e globuline (nel germe e nel pericarpo)
– gliadine e glutenine (nell’endosperma) rappresentano
la componente proteica prevalente
ed a contatto con l’acqua danno origine al glutine,
sostanza indispensabile nel processo di panificazione
per conferire volume ed elasticità all’impasto
Allergia al frumento
• Oltre che allergie IgE mediate, il frumento e gli altri
cereali contenenti glutine possono scatenare, nei soggetti
predisposti, un altro tipo di reazione allergica, non IgE
mediata, denominata celiachia, grave sindrome da
malassorbimento
• L’allergia al frumento non va confusa con la celiachia
• In caso di allergia al frumento la dieta dovrà essere
strutturata con l’esclusione completa del grano e dei suoi
derivati (biscotti, dolci, pane, pizza, crackers, grissini,
cereali da colazione, germe di grano, couscous, pasta,
semola, semolino, spaghetti), in caso di celiachia
l’esclusione si estende a tutti i cereali contenenti glutine
(frumento, orzo, segale, avena…)
Allergia al frumento
• Trattamento dietetico: escludere grano e alimenti che lo
contengono; l’apporto di nutrienti analoghi deve essere
mantenuto tramite il consumo di altri cereali, come il riso,
il mais, avena, orzo, verso i quali esiste tolleranza
Per i soggetti allergici è reale il rischio di incorrere in un
tipo di alimentazione monotona e ripetitiva, con ricadute
psicologiche negative
• Il frumento in etichetta: amido, amido vegetale, amido
di frumento, crusca, farina di grano tenero, farina di
grano duro, germe di grano, idrolizzato proteico vegetale,
glutine
•
•
DIAGNOSI. La diagnosi viene effettuata dal medico specialista, dopo
un’accurata anamnesi, gli strumenti diagnostici utilizzati sono test
cutanei, test di laboratorio su siero, diete di eliminazione e diete di
provocazione.
TEST DIAGNOSTICI SPECIFICI. vengono allestiti per cercare di
individuare la causa scatenante l’allergia e comprendono test cutanei e di
laboratorio.
1. TEST CUTANEI. Sono il primo strumento di indagine . Il loro
vantaggio è di essere semplici, di basso costo, testano più allergeni
contemporaneamente e forniscono risposte rapide e sufficientemente
affidabili. si dividono in:
Skin Prick Test: si utilizzano estratti di fluidi commerciali dei vari
alimenti. Lo specialista mette sulla cute dell’avambraccio del paziente
una goccia d ogni tipo di estratto e punge con una apposita lancetta
monouso in corrispondenza di ognuna di esse. La lettura avviene
dopo venti minuti, se si ha la comparsa di un leggero gonfiore e
arrossamento vuol dire che c’è sensibilizzazione verso l’alimento.
Prick by prick:ha gli stessi principi del precedente ma si utilizzano gli
alimenti freschi, con la lancetta si punge prima l’alimento e poi la
cute. La lettura sempre dopo venti minuti. Vantaggio:consente di
testare anche alimenti dei quali non esiste estratto fluido,Svantaggio:
può dare risultati falsamente negativi per la frutta a guscio
2.
TEST SIEROLOGICI (test di laboratorio eseguiti sul sangue
prelevato al paziente)
Dosaggio delle IgE totali: questo esame consente di dosare
tutti i tipi di IgE presenti nel sangue del paziente, ovvero la
loro concentrazione totale, questo test indirizza geneticamente
sull’allergia ma non fornisce la causa.
Dosaggio delle IgE specifiche: esame eseguito per confermare
o integrare test cutanei positivi e permettere di evidenziare sia
qualitativamente che quantitativamente Ac di tipo IgE prodotti
con un certo alimento e presenti nel sangue. È uno strumento
di indagine obbligatorio in caso di lesioni cutanee, uso di
farmaci antistaminici, gravi forme allergiche per le quali si
sospetti che il contatto con quantità anche piccole
dell’alimento rischi di scatenare gravi reazioni. Questo test è
indice predittivo circa la possibile ricomparsa di reazioni
avverse al momento della riassunzione dell’alimento . Il limite
di questo test è di avere dei risultati falsamente positivi a causa
dei meccanismi di cross-reattività, cioè di reazioni crociate tra
alimenti o tra alimenti e pollini. Il costo di questo esame è
elevato e la risposta non immediata.
Quando la storia clinica del paziente e e i risultati dei test cutanei e di
laboratorio sono discordanti tra loro si procede a fare altre prove
diagnostiche quali la dieta di eliminazione e il test di esposizione orale.
TEST DI PROVOCAZIONE
1) Dieta di eliminazione-scatenamento: utilizzate in soggetti con
sintomatologia cronica e con un quadro di allergopatia alimentare nei
quali l’alimento responsabile non è individuabile possono essere:
→ Dieta di eliminazione mirata : consiste nell’esclusione per due
settimane, dell’alimento o del gruppo di alimenti sospettati .
L’assenza o la riduzione dei sintomi rappresenta una prova indiretta
sulla natura alimentare della patologia. Successivamente gli alimenti
sospetti vengono reintrodotti ,uno alla volta, in quantità definite e a
intervalli regolari. l’eventuale comparsa del sintomo consente di
riconoscere l’alimento responsabile e di fare uno schema dietetico
alternativo che sia equilibrato sotto il profilo nutrizionale
→ Dieta di eliminazione ipoallergenica o estensiva: in questa è
ammesso per circa una settimana solo il consumo degli alimenti
meno frequentemente responsabili di episodi allergici. Se i sintomi
migliorano , la dieta si prolunga per altri sette giorni,poi gli alimenti
esclusi iniziano a essere reintrodotti. Questo tipo di test consente di
valutare la tolleranza del soggetto a singolo alimento.
Alimenti consentiti nella dieta di eliminazione
ipoallergenica
• Carne di tacchino e di agnello
• Olio di oliva extra vergine
• Pere sbucciate
• Sale
• Riso
• Lattuga
• Acqua
• Zucchero di canna
Sono da escludere anche i preparati che anche se contengono
questi elementi sono stati aggiunti ad essi additivi (coloranti,
conservanti,etc.)
2) Test di esposizione orale: il paziente assume per bocca
l’alimento sospettato e la presenza o meno di una qualche
reazione organica conferma o smentisce l’ipotesi di
allergia alimentare. C’è da dire però che in caso di
positività si possono avere reazioni molto gravi.
3) Test di stimolazione orale controllato in doppio cieco
contro placebo (DBPCFC, Double Blind Placebo
Controlled Food Challenge): consiste nella
somministrazione alternata dell’estratto liofilizzato del
cibo sospettato di provocare la sintomatologia allergica, o
di un placebo, senza che né il medico né il paziente
conoscano la sequenza della somministrazione. L’uso del
placebo(= sostanza inerte che non produce reazioni di
alcun tipo) consente di selezionare i sintomi e di
documentarli in modo oggettivo.
• CYTOTEST: Si preleva sangue venoso e dopo aver isolato i globuli
bianchi tramite centrifugazione vengono posti su appositi vetrini e messi a
contatto con l’alimento, dopo un breve periodo di incubazione si passa
all’osservazione al microscopio dove si rileveranno le eventuali
modifiche.SVANTAGGI: può dare falsi negativi; necessita di cellule vive,
quindi i campioni di sangue devono essere utilizzati in un tempo breve (72
ore); la lettura della reazione è soggettiva, dipende quindi dalla bravura del
tecnico.
• VEGATEST: si basa sulla misurazione tramite agopuntura mediante una
apparecchiatura con un puntale (per le misurazioni), con un manipolo(che
mette in circuito il soggetto da esaminare) ed un pozzetto ove porre le fiale
test o direttamente frequenze elettromagnetiche. Viene effettuata una
misurazione su un punto specifico di agopuntura, successivamente,
vengono poste le fiale test nel circuito; se la misurazione iniziale varia con
l'introduzione di un determinato cibo, abbassandosi, la variazione
rappresenta un indice di intolleranza alimentare. SVANTAGGI: richiede
elevata manualità e le misurazioni possono essere influenzate da molte
variabili (orologi, secchezza della cute, sudore, campi magnetici ect.).
• IRIDOCHINESI: È un metodo che si basa sul movimento della pupilla
come indicatore del tono simpatico-parasimpatico ,consiste nell'individuare
una abnorme risposta pupillare in seguito ad un imput alimentare specifico
GESTIRE UN’ALLERGIA ALIMENTARE
• L’individuazione dell’alimento responsabile dal vitto
quotidiano rappresenta l’unico trattamento efficace.
Ma l’esclusione non è facile per varie cause:
– le frequenti difficoltà di interpretazione delle
etichette
– la non sempre completa descrizione degli
ingredienti contenuti nei cibi consumati fuori casa.
– l’uso promiscuo di mestoli, tegami, olio di frittura.
• Tutti questi sono fattori che comportano il rischio di
assunzioni involontarie degli alimenti dannosi
• La messa in atto di un regime dietetico di eliminazione si
realizza meglio se l’esclusione riguarda un solo alimento o un
alimento di uso sporadico.
• L’esclusione rigorosa degli alimenti che contengono
l’allergene comporta spesso nel soggetto allergico,ricadute
psicologiche.
• La dieta di esclusione deve essere sempre successiva a una
corretta diagnosi di allergia ad alimenti.
• In alcuni casi la dieta di esclusione,condotta per più anni, può
indurre lo sviluppo di tolleranza.
• La probabilità di sviluppare tolleranza dipende da vari fattori,
quali l’età del paziente (i bambini sono favoriti), il tipo di
alimento responsabile (arachidi,noci,nocciole sviluppano
allergie permanenti), l’intensità della risposta allergica. Nel
caso di allergia al glutine l’esclusione dei cereali che lo
contengono deve durare tutta la vita
I FARMACI
• Il tipo di farmaco varia a seconda della sintomatologia.
– Antistaminici:nei casi di allergia orale o
orticaria/angioedema non grave; bloccano l’azione
dell’istamina e la sintomatologia caratteristica
– Corticosteroidi: con azione antinfiammatoria e inibente il
sistema immunitario;efficaci nel trattamento delle allergie
alimentari, anche se gli effetti collaterali ne impongono un
uso prudente
– Cromoni: capaci di stabilizzare la membrana dei mastociti e
di prevenire la liberazione di istamina;impiegati nel
trattamento di allergie respiratorie
– Adrenalina: usato in caso di shock anafilattico. Esistono
preparati predosati e autoiniettabili di adrenalina che
consentono un intervento tempestivo,nell’attesa di giungere
al primo pronto soccorso
Allergie NON IgE mediate
• Alcune reazioni al cibo a carico dell’apparato
gastrointestinale, sono espressione di una risposta
immunologica non legata però alla produzione di
anticorpi di tipo IgE
• I sintomi compaiono alcune ore dopo o anche alcuni
giorni dopo l’assunzione dell’alimento cosicché
questo ultimo risulta difficilmente individuabile
Allergia non IgE mediata:
Celiachia
L’enteropatia da glutine o malattia celiaca
è una sindrome clinica caratterizzata
dall’atrofia della mucosa duodeno-digiunale
provocata dalla presenza di glutine nella dieta, e
reversibile con l’esclusione di esso,
in particolari soggetti geneticamente predisposti
Cosa è la Celiachia?
“intolleranza” permanente al glutine
complesso proteico presente in
avena, frumento, farro, kamut,
orzo, segale, spelta e triticale
In Italia l’incidenza di questa patologia è stimata
in un soggetto ogni 100/150 persone
Ogni anno vengono effettuate cinque mila nuove
diagnosi ed ogni anno nascono 2.800 nuovi celiaci,
con un incremento annuo del 9%
LA CELIACHIA
E’ una patologia multifattoriale,
legata principalmente a due fattori:
Predisposizione genetica, fattore intrinseco al paziente
Presenza nella dieta di una proteina: IL GLUTINE,
fattore esogeno o meglio ambientale.
Grano
È composto dalle seguenti proteine:
albumine, globuline, gliadine, gluteine
GLIADINE + GLUTENINE
=
GLUTINE
80-90% di tutte le proteine del grano
GLIADINE alla categoria delle prolamine,
come le altre proteine tossiche per i celiaci:
secalina della segale
ordeina dell’orzo
LA CELIACHIA
In particolare la frazione
tossica del glutine
è rappresentata dalla sua
componente alcool
solubile:
LA GLIADINA
CEREALI / 4 gruppi principali:
Bambusoideae
Panicoideae
Chloridiodeae
Pooideae
Avenae: avena
Triticeae: grano, farro, spelta
segale, orzo, kamut, triticale
Riso, miglio, sorgo, mais altre sottofamiglie di Graminaceae
GRANO
/ 2 tipi geneticamente distinti:
grano tetraploide (duro)
pasta
grano esaploide (tenero)
pane e biscotti
LA CELIACHIA
Glutine
Orzo
Farro
Frumento
Segale
LA CELIACHIA
RISO
Il glutine non è presente
MIGLIO
MAIS
LEGUMI
SESAMO
Cosa avviene?
Il sistema immunitario di questi soggetti
riconosce il glutine come sostanza pericolosa
e instaura una risposta abnorme
Il contatto del glutine con la parete intestinale
attiva meccanismi immunologici complessi
non IgE dipendenti
a seguito di cui i linfociti T liberano sostanze
tossiche per le cellule intestinali,
danneggiandole
La proteina glutine viene endocitata dagli enterociti
(le cellule dell'intestino tenue deputate a digestione e assorbimento)
e viene frammentata nel citoplasma in peptidi più piccoli
Alcuni di questi complessi peptidici vengono esposti sulla superficie
cellulare
I linfociti T citotossici "sbagliano" il loro bersaglio riconoscendo come
non-self i peptidi (che infatti sarebbero innocui) e inducono l'apoptosi
dell'enterocita
Così facendo, l'enterocita ucciso riversa nel lume intestinale tutto il
suo contenuto, tra cui la gliadina stessa (Anticorpi anti-Gliadina)
e gli enzimi intracellulari come la TransGlutamminasi che di
norma stanno all'interno della cellula e quindi non sono stati "conosciuti"
dal sistema immunitario
L'enzima TransGlutamminasi è attaccato dalle IgA, che lo
riconoscono come non-self, sbagliando una seconda volta
(Anticorpi antiTransGlutamminasi)
Per finire, la membrana basale resta scoperta, e vengono prodotti
anche Anticorpi anti-Endomisio (EMA)
Quel che deriva è che la mucosa intestinale piano
piano va in atrofia
I villi si appiattiscono (in senso cranio-caudale);
gli enterociti assumono forma cuboidale anziché cilindrica
ed aumentano i linfociti nel lume intestinale
Tutto ciò determina malassorbimento ingravescente
con carenze nutrizionali ed energetiche,
Si ha deperimento, deficit vitaminici, carenze di ferro,
di calcio e di altri oligoelementi
La mucosa intestinale si ricostruisce in almeno 6 mesi
da quando viene intrapresa una dieta priva di glutine
La degenerazione dei villi conduce al
malassorbimento di:
1. Carboidrati (diarrea, proliferazione batterica)
2. Proteine (deficit proteico, soprattutto AA essenziali, scarso
accrescimento)
3. Lipidi (steatorrea: accumulo di grassi e nitrogeno nelle feci
4. Ferro e vit. B12 (Hb bassa, anemia sideropenica)
Question 2, 3
Forme cliniche della malattia
• TIPICA: diarrea e arresto di crescita
(esordio subito dopo lo svezzamento)
• ATIPICA: esordio tardivo con sintomatologia sia
intestinale, sia extra-intestinale
(es: anemia)
• SILENTE: assenza di sintomatologia eclatante
• POTENZIALE: esami sierologici positivi, ma
biopsia intestinale normale
Quanto è frequente
Diagnosi, testing, screening
IL PRESENTE
Frequente 1:100/1:250
Quadro clinico: polimorfo; enteropatia
NON necessaria
silente/latente/potenziale
G.I. = “casi atipici”
Patogenesi: alterata risposta immune
geneticamente determinata.
Diagnosi: semplificata; autoanticorpi
(EMA, htTG)
1 (o NO?) biopsia.
“Genetic gluten Intolerance”
Prevenzione: glutine “tanto e subito”
Screening di massa?
Che cosa comporta
enteropatia
Alimenti privi di glutine
VILLI INTESTINALI
NORMALI
ATROFIA DEI VILLI
(SPRUE CELIACA)
Frequenza della Celiachia
• Agli inizi degli anni ‘90:
1:1000
• Screening italiano nel 1994:
1:200
• Attualmente, per l’affinamento
delle metodiche diagnostiche: 1:100/1:150
• In Italia i casi diagnosticati sono circa 45000
• I soggetti “allergici” al glutine, ma che non
sanno di esserlo sarebbero da 380 a 400 mila
Si nasce o si diventa celiaci?
Chi è geneticamente predisposto
diventa celiaco,
ma solo dopo l’introduzione
del glutine con l’alimentazione
Da diversi anni si conosce il marcatore genetico della
predisposizione alla celiachia (sistema HLA geni DQ2-DQ8)
La Celiachia nel bambino
SINTOMI TIPICI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diarrea
Vomito
Distensione addominale
Perdita di peso
Anemia
Anoressia
Magrezza
Edemi
Irritabilità
SINTOMI ATIPICI
•
•
•
•
•
Ipoplasia smalto dentario
Dermatite erpetiforme (IgA)
Stipsi
Dolori addominali
Aftosi recidivanti
(mucosa orale e genitale)
• Ipertransaminasemia
• Ritardo puberale
• Bassa statura
Che cosa comporta
Malattie associate
Alopecia
Ca intestino
I:1
II:1
II:5
I:2
Diarre
a
II:2
II:3
cronica
II:4
“sempre stanca”, 2 aborti
EMA+, tTG+
III:1 III:2
Sjögre
n
III:3
III:4
Anemia
tTG+
IV:1 IV:2
Tiroidite, Alopecia
1 aborto EMA+, tTG+
EMA+,
tTG+
V:1
diarrea
IV:3
V:2
epatite C, EMA+,
Che cosa comporta
Malattie associate
Alimenti privi di glutine
MALASSORBIMENTO AUTOIMMUNITA’
Anemia sideropenica
Bassa statura
Osteopenia
ALTRO
Duhring dermatitis
Down syndrome
Atassia Autoimmune
Williams syndr
Coeliac Hepatitis
Turner syndr
CEC
Difetto IgA
Multipli aborti
Difetti smalto dentale
Alopecia
Cirrosi biliare
Diabete I tipo
Tireopatia autoimmune
Sjogren, JCA
Epatite Autoimmune
Macroamilasemia
Cardiomiopatia Idiopatica dilatativa
Infertilità
Quanto è frequente
Diagnosi, testing, screening
IL PASSATO
Rara 1:1000/ 1:10000
Quadro clinico: ben
caratterizzato;
enteropatia glutine-dipendente
Patogenesi: non compresa
Diagnosi: lungo iter; 3 biopsie
“Celiachia”
Prevenzione: ritardare
l’introduzione del glutine.
Quando si presenta nel bambino
• Generalmente dopo alcuni mesi
dall’introduzioni del glutine nella dieta
• Il suo esordio è caratterizzato da diarrea,
inappetenza, distensione addominale,
alterazione dell’umore
• Come conseguenza del malassorbimento vi
è arresto della crescita, calo ponderale e
anemia
Il protocollo diagnostico
si effettua mediante dosaggi sierologici:
• Dosaggio degli anticorpi antigliadina (AGA-IgA e
IgG) Poco specifico
• Dosaggio degli anticorpi antiendomisio (EMA) :
esame molto sensibile e specifico, risente della esperienza
dell’operatore
• Dosaggio degli anticorpi anti- transglutaminasi
(IgA): Molto sensibile e specifico, automatizzato
• Biopsia
la diagnosi definitiva
intestinale: è l’esame per la diagnosi definitiva
prelievo di un frammento di tessuto per esame istologico
Patologie associate alla Celiachia
• Diabete mellito tipo 1 o altre malattie
autoimmunitarie (es.: tiroidite, sclerosi
multipla, artrite reumatoide)
• Malattie genetiche: S. di Down o S. di Turner
• Malattie neurologiche (epilessia) o turbe
psichiatriche
• Deficit di IgA sieriche
Celiachia e Diabete 1
I celiaci non diagnosticati, esposti a lungo alla dieta contenente glutine,
hanno un rischio molto elevato di sviluppare il diabete
(fino al 25% dopo 30 anni di dieta contenente glutine)
Questo rischio si azzera quasi completamente nei soggetti celiaci
diagnosticati precocemente, e quindi a dieta, indicando che
un alimentazione senza glutine è in grado di prevenire in essi
lo sviluppo di diabete
Questi dati suggeriscono che, in soggetti con il substrato
genetico della celiachia il glutine sia
in grado di favorire una risposta autoimmune anti-pancreas
ed infine il diabete conclamato
Coerente con questi dati è l'osservazione che gli anticorpi antipancreas,
quando presenti in soggetti celiaci, tendono a scomparire
a dieta senza glutine
Trattamento dietetico
Per curare la celiachia occorre escludere dalla dieta
pane, pasta, biscotti, pizza,
ma anche eliminare le più piccole tracce di farina
da ogni piatto
L’assunzione di glutine, anche in piccole dosi,
può causare danni
La dieta senza glutine, condotta con rigore,
è l’unica terapia per garantire
un buon stato di salute
La dieta senza glutine è al
momento attuale l’unica terapia
per la celiachia
• Scopi della dieta:
migliorare le condizioni della mucosa intestinale
ed eliminare il malassorbimento
eliminare i sintomi
prevenire le complicanze
La dieta senza glutine
E’ necessario eliminare dalla dieta tutti
i cereali contenenti glutine
•
•
•
•
Grano
Orzo
Segale
Farro
•
•
•
•
Spelta
Kamut
Triticale
Avena (?)
Cereali
naturalmente
privi di
glutine e loro
derivati
riso
miglio
mais
sorgo
La dieta senza glutine
Include inoltre:
avena ?
grano saraceno
Questi alimenti infatti, pur essendo
naturalmente privi di glutine, vengono lavorati,
stoccati, trasformati in ambienti dove è
presente anche il frumento, e quindi possono
essere contaminati
La dieta senza glutine
• Alcuni alimenti possono inoltre
rappresentare una valida fonte
alternativa di carboidrati:
• patate
fecola di patate
legumi
farina di ceci
farina di castagne
Cereali, Farine e Derivati
J Riso
J Mais (granoturco)
J Grano saraceno
J Miglio
? Farine, amidi
? Farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta
? Cialde, gallette
? Cereali soffiati, in fiocchi
? Fibre vegetali
? Popcorn confezionati
? Risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati)
L Frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut,
L Farine, amidi, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati
LPaste, paste ripiene, gnocchi di patate
LPane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine,
panzerotti, grissini, cracker, fette biscottate, taralli
Carne, Pesce e Uova
J Tutti i tipi di carne e pesce, freschi o congelati
J Pesce conservato: al naturale, sott'olio, affumicato privo di
additivi, aromi e altre sostanze
J Uova
J Prosciutto crudo
? Salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta,
prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone,
ecc.)
? Conserve di carne e pesce in scatola
? Piatti pronti o precotti a base di carne o pesce
? Tuorli e albumi in polvere
L Carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce
ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger,
polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine
vietate
Latte e derivati
J Latte fresco (pastorizzato) ed a lunga conservazione (UHT,
sterilizzato, ad alta digeribilità)
J Latte per la 1^ infanzia
J Yogurt naturale (magro o intero)
J Panna fresca (pastorizzata) e panna a lunga conservazione (UHT)
J Formaggi freschi e stagionati
? Panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al
salmone, ecc.)
? Yogurt alla frutta, cremosi
? Formaggi a fette
? Formaggi fusi da spalmare
? Creme e budini
? Panna montata
? Latte in polvere per uso industriale
? Bevande a base di latte
L Piatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietate
L Yogurt al malto, ai cereali, ai biscotti
Verdura e Legumi
J Tutti i tipi di verdura (fresca, essiccata, congelata, surgelata,
liofilizzata)
J Verdure conservate (in salamoia, sott'aceto, sott'olio, sotto sale,
ecc.) prive di additivi, aromi e altre sostanze
J Tutti i legumi (freschi, secchi e in scatola)
? Patatine confezionate in sacchetto (snack)
? Piatti pronti a base di verdura surgelata precotta (es. verdure e
formaggio)
? Purè istantaneo o surgelato
? Patate surgelate prefritte, precotte
? Verdure conservate ed addizionate con altri ingredienti
L Verdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cereali
L Verdura impanata, infarinata, in pastella
Alimenti dietoterapeutici
Sono alimenti detti “sostitutivi” in quanto
sostituiscono quelli classici a base di farina di
frumento (pane, pasta, biscotti, crackers…)
Sono costituiti da farine naturalmente prive di
glutine (di mais, riso, patate…)
Alimenti dietoterapeutici
Gli alimenti dietoterapeutici hanno contribuito ad
un miglioramento della qualità di vita del celiaco
che adesso dispone di una vasta gamma di prodotti
Questo permette al celiaco di seguire una
alimentazione varia ed equilibrata
Va posta però la giusta attenzione ad alternare gli
alimenti dietoterapeutici a quelli naturalmente
privi di glutine in modo da assicurare il giusto
apporto quotidiano di carboidrati (raccomandato
dai LARN) senza incorrere in squilibri nutrizionali
…………………
Alimenti dietoterapeutici
... che a lungo termine potrebbero
causare incrementi ponderali eccessivi o alterazione
dei valori ematici lipidici e glucidici (soprattutto nei
celiaci adulti) ………
Diventa quindi necessaria, dopo la diagnosi di
celiachia, una corretta educazione alimentare
(strutture ospedaliere, associazioni di pazienti e suoi
canali informativi)
In tal modo il celiaco e/o i suoi familiari potranno
acquisire la capacità di alternare adeguatamente le
fonti glucidiche disponibili
Alimenti dietoterapeutici
Gli alimenti dietoterapeutici contengono
nei loro ingredienti sostanze aggiunte con lo
scopo di migliorare la loro lavorabilità e la loro
palatabilità
Le farine senza glutine infatti si aggregano con
più difficoltà in quanto manca la “colla“ che tiene
insieme l’impasto
Le sostanze aggiunte sono spesso grassi di origine
vegetale che inevitabilmente rendono i valori
nutrizionali di questi alimenti differenti da quelli
tradizionali
Per tutti gli alimenti industriali è necessario
leggere sempre bene le etichette ……
• amido
• farina
• malto
• proteine vegetali
• germe di grano
• fibra ……
……… potrebbero nascondere il glutine
se non ne viene specificata la provenienza botanica
E tutti gli altri alimenti?
•
•
•
•
•
•
verdura
frutta
pesce
uova
carne
latte, formaggi freschi,
yoghurt al naturale
• prosciutto crudo ………
……… Fortunatamente, per
loro natura, questi alimenti
non contengono glutine e
perciò sono concessi nella
dieta del celiaco
Il glutine nascosto
Tracce di glutine possono essere presenti in
molti alimenti, per questo motivo l’AIC
(Associazione Italiana Celiachia) ha
predisposto un prontuario dei prodotti del
commercio “sicuri” ed uno dei farmaci
La CEE ha nel frattempo stabilito che tutti gli
alimenti allergizzanti ed il glutine siano
segnalati sulle confezioni
La contaminazione
COSE DA NON FARE (1)
1 Infarinare gli alimenti con farine vietate
2 Mettere farine vietate in salse e sughi di cottura (es. arrosti)
3 Inquinare il cibo con mani infarinate o con utensili sporchi di
farina (es. pentole, scolapasta, mestoli, teglie da forno, ecc.)
4 Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate
5 Utilizzare carta da forno o fogli di alluminio su piani
di lavoro, teglie infarinate, griglie dove si abbrustolisce
il pane comune
La contaminazione
COSE DA NON FARE (2)
6 Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate,
come il piano di lavoro, le teglie, la base del forno, la
piastra o la griglia
7 Utilizzare olio di frittura già usato per friggere cibi
infarinati o impanati
8 Utilizzare l'acqua di cottura già usata per la pasta
normale, cuocere il riso in cestelli per cotture multiple o in
uno stesso pentolone dove vi è contaminazione con la
pasta
9 Preparare caffè utilizzando la stessa macchinetta in cui esce
quello d'orzo
I pasti IN e FUORI casa
•
•
•
•
•
•
•
Non magiare riso cotto nell’acqua della pasta
Diffidare di piatti contenenti salse
Fare attenzione a pesce e carne (che non vengano infarinati)
Le patate devono essere fritte a parte
Attenzione ai gelati e agli sciroppi di frutta
Al ristorante parlare con il cuoco
Ricordarsi che nei paesi nordici l’amido di frumento è
consentito
• Portare all’estero materiale tradotto in varie lingue
• Insegnare ai bambini cosa possono mangiare
• Avvertire il personale delle mense scolastiche
Dopo la diagnosi
• E’ indispensabile modificare il proprio stile di vita
• Seguire rigorosamente la dieta priva di glutine
• Effettuare controlli periodici per valutare la corretta
adesione alla dieta
• Cercare di convivere con questa condizione senza
sentirsi “diversi”
Qualità della vita
• E’ simile a quella del non celiaco
• Bisogna evitare coinvolgimenti psicologici
• La celiachia va considerata una condizione e non una
malattia in quanto non necessita di farmaci
• Sfatare il concetto comune :
cibo = benessere e limitazione al cibo = diversità
• Educazione alimentare anche per la “sfera” del celiaco:
genitori, parenti, amici, conoscenti
Conclusione
È necessario conoscere il contenuto di glutine degli alimenti
in modo da sostituire quelli che lo contengono
con prodotti che ne sono assolutamente privi
e consumare regolarmente gli altri
Il problema principale per cui occorre
un intervento dietetico mirato è rappresentato da
tutte le complicanze della celiachia:
dimagrimento, malnutrizione per difetto,
problemi intestinali, diabete…
