Diapositiva 1 - Apel pediatri

CORSO PER DOCENTI ESPERTI/GARANTI UNICEF
DEI DIRITTI DELL’INFANZIA E DELL’ADOLESCENZA
concertato tra Comitato UNICEF Genova, Di.R.E.Dipartimento di ricerche europee e M.I.P. –
Ufficio scolastico regionale della Liguria
Rilevazioni di indicatori di disagio
Dott. Alberto Ferrando
•Pediatra di Famiglia
•Past President Società Italiana di Pediatria (SIP)
•Presidente Federazione Regionale degli Ordini dei
• Medici Chirurghi e Odontoiatri Liguri
•Vice Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi
• e Odontoiatri Liguri
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DEFINIZIONE
“Mancanza di agi, di comodità e simili;
condizione o situazione incomoda: soffrire,
patire, sopportare disagi di ogni specie.
Senso di pena e di molestia provato per
l’incapacità di adattarsi a un ambiente, a una
situazione, anche per motivi morali, o più
genericamente, senso di imbarazzo.”
Enciclopedia Italiana Treccani
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“Il termine disagio ha molteplici valenze
semantiche, è composto da dis e agio: il primo
indica separazione, dispersione, movimento in
direzione opposta, negazione, il secondo deriva
dal provenzale aize, vicinanza, dal latino
adiacens, nel senso di vicino, comodo (Devoto,
1968).
Il termine disagio ci porta quindi all’idea
di allontanamento da uno stato di
benessere, alla perdita di una situazione
comoda e vantaggiosa.
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DISAGIO PSICHICO
“Condizione di sofferenza psichica che investe la
vita emotiva, affettiva e relazionale del
soggetto.
In età evolutiva esso è strettamente correlato
alle funzioni dello sviluppo e alle variabili
dell’ambiente.”
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DISAGIO PSICOSOCIALE
Il
"disagio
psicosociale"
è
espressione
di
uno
squilibrio nel processo di costruzione dell'identità
personale, sociale, familiare che si esprime nella
difficoltà ad assolvere i compiti evolutivi propri delle
varie fasi dello sviluppo psicosociale.
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DISAGIO SCOLASTICO
“La condizione di soggetti in età scolare che, per
deficienze o scompensi di ordine psicologicocaratteriale,
trovano
difficoltà
ad
inserirsi
nell’ambiente scolastico, specialmente nella classe,
e a seguire proficuamente l’attività didattica; a ciò
si cerca di rimediare con forme di assistenza e di
educazione specializzate.”
[Enciclopedia italiana TRECCANI]
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Siamo più sani ma
ci sentiamo sempre più malati.
E’ il paradosso della nostra società
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Il “paradosso della salute”
( Barsky)
Aspettative
miracolistiche
Minori
malattie
Maggiore
disillusione
onnipotenza
della
medicina
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Nevrosi
da
prevenzione
Gorgia da Lentini (400 a.C.)
“In medicina la parola può abolire il dolore,
instillare la gioia, esaltare la pietà”
Balint (1960)
“Il medico stesso è un farmaco
per il proprio paziente”
La comunicazione in medicina
Il medico
può
Alleviare il
Guarire ……..
dolore spesso
qualche volta
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Consolare sempre
Rapporto medico - paziente
Recuperare gli
aspetti umani e
comunicativi
Pazienza
Ascolto
umiltà
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Personalizzare
le cure
Ruolo del
Medico curante
Comunicare
• Stabilire un rapporto con il paziente
• Raccogliere le informazioni
• Accordarsi su una strategia di cura
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Evoluzione del medico curante
da………….. infettivologo a ……………
”avvocato difensore della persona”
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AI MIEI TEMPI………………….
Società e dati anagrafici
Abitanti Italia 1871
(26.801.200)
62%
Abitanti
Bambini
Anziani
33%
5%
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Società e dati anagrafici: riduzione dei bambini
Abitanti 2001: 57 milioni
75%
Abitanti
Bambini
Anziani
11%
14%
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Aumento della vita media in Italia
Speranza di vita alla nascita (Vita media)
•1870-1880: 34 anni
•1881-1990: 37 anni
•2001: 77 anni (78 anni M; 83 anni F )
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Mortalità infantile anni 1870-80
1
2
Mortalità infantile 1990-2000
1
2
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RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ INFANTILE
mortalità/1000 nati vivi
Mortalità infantile e nei primi 5 anni di vita in Italia
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
mortalità infantile
mortalità <5 anni
1960
1970
1980
1990
anno
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2000
Depressione familiare e infezioni delle vie
respiratorie nel bambino Renee D. Goodwin
• Obiettivo: Determinare il rapporto fra
depressione genitoriale e IRR nel
bambino Disegno: Studio di una coorte
di tre generazioni di famiglie
• Setting: Baseline study initiated at the
Yale University Depression Research
Unit.
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• Participanti: 161 bb, loro genitori e nonni
• Main Exposure: storia familiare di
depressione
• Main Outcome Measures: abbiamo studiato
l’incidenza delle IRR e altri disturbi
gastrointestinali, comportamentali e
cardiovascolari nelle famiglie con genitori
affetti da depressione o non.
• Furono considerate le variabili età,sesso,fumo
passivo e scarse funzioni parentali
(maternage)
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Risultati
• esiste una associazione significativa
fra depressione e rischio IRR
nonostante l’esclusione delle variabili
indicate (sesso,fumo passivo, età,
scarso maternage, familiarità per
IRR….).
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Conclusioni
• Esiste un link significativo non spiegato da
altre variabili
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Non solo …..
• L’associazione è piu’ forte laddove esiste
una depressione in famiglia da due
generazioni
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Rapporto sullo stato di salute
• Nel rapporto vengono segnalati, fra gli
altri, i seguenti problemi:
– la mortalità nella fascia di età 15-24 anni
– due problemi di salute emergenti:
• asma
• obesità
– una priorità assoluta:la salute mentale e in
generale la sofferenza psico-sociale
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Cause di mortalità < 1 anno
9%
20%
71%
Anomalie congenite
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SIDS
Incidenti
SIDS
Sudden Infant Death Syndrome
Morte improvvisa, inattesa in base
all’anamnesi, di un lattante in cui un
accurato esame post-mortem non
riesca a dimostrare una adeguata
causa di morte (compresa l’indagine
giudiziaria)
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SIDS
Iª causa di morte dall’8° giorno di vita
all’anno
• FATTORI DI RISCHIO
Fumo
Alcool
Droghe
Basso peso nascita
Prematurità
Posizione prona nel sonno
Episodi di alte
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Picco incidenza 2-4 mesi
Quasi totalità entro il 6° mese
Maschi 60% - Femmine 40%
Incidenza 1:1000
SIDS
Probabili cause
• Alterazioni elettriche cardiache
• Alterazioni centrali bulbari (centro del
ritmo)
• Alterazioni neurotrasmettitori
• Alterazioni endorfine
• ……
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?
1 luglio 2006
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E 'difficile, se non impossibile, anche
all’autopsia, distinguere tra morte
causata da SIDS o cause accidentali
o intenzionali quale il soffocamento.
Tuttavia, talune circostanze,
potrebbero indicare la possibilità di
soffocamento intenzionale:
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● Episodi ricorrenti di cianosi, apnea, or ALTE avvenuti
solamente quando il b. stava con la stessa persona ;
● età inferiore a 6 mesi;
● Morti inaspettate e non spiegate di 1 o più fratelli
● Morte simultanea, o quasi, di gemelli;
● Morti precedenti di bambini supervisionati dalla stessa
persona;
● Segni di precedenti emorragie polmonari .
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● Esecuzione di una autopsia completa:
● Nessuna evidenza di traumi recenti o passati, di anomalie
ossee rilevabili radiologicamente, all’esame autoptico o alla
storia clinica;
● Esclusione di altre cause di morte: Meningite, sepsi,
aspirazione, polmonite. Miocardite, disidratazione, anomalie
dell’equilibrio idrto elettrolitico, anomalie congenite, malattie
congenite del metabolismo, asfissia, affogamento, bruciature,
avvelenamento;
● Assenza di esposizione al alcool, framaci o altre
sostanze;
● Attenta valutazione della scena dell’ambiente ove è
avenuto il fatto e revisione della storia clinica;
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A.L.T.E.
Apparente Life Treathening Event
Eventi drammatici che danno all’osservatore la
sensazione di pericolo di vita, caratterizzati
dalla variabile associazione di:
– Apnea
– Cambiamento di colorito
– Modificazione tono muscolare
– perdita di coscienza
Definizione Consensus Conference Statement
(Studio Policentrico USA, 1986)
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A.L.T.E.
• APNEA
• COLORITO:  cianosi
 pallore
 arrossamento
• TONO MUSCOLARE:  ipotonia
 ipertonia
• PERDITA COSCIENZA
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A.L.T.E.
•
•
•
•
•
•
FATTORI DI RISCHIO
Posizione prona nel sonno
Temperatura ambientale
Fumo
Droghe
FATTORI DI PROTEZIONE
Allattamento materno
Uso del succhiotto
Picco incidenza: 1-5 mese
Incidenza 0,05-1%
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A.L.T.E.
Quadri clinici
•
•
•
•
•
•
•
•
A.L.T.E.
A.L.T.E.
A.L.T.E.
A.L.T.E.
A.L.T.E.
A.L.T.E.
A.L.T.E.
A.L.T.E.
e
e
e
e
e
e
e
e
R.G.E.
O.S.A.S.
R-T lungo
Convulsioni
Monossido di carbonio
Problemi vagali
Infezioni
Problemi metabolici
A.L.T.E. diagnosticate 70%
A.L.T.E. idiopatiche 30%
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A.L.T.E.
Categorie diagnosticate
•
•
•
•
•
•
•
R.G.E.
Vasovagali
OSAS
Monossido Co
Cardiache
Neurologiche
Infettive
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65%
15%
6%
5%
3%
3%
3%
Algoritmo assistenziale di II livello
Bambino con ALTE
• Screening metabolico:
Acido lattico, ammonio, acido piruvico, acidi organici
urinari, ricerca deficit della beta ossidazione
• Screening infettivologico:
Esami colturali e sierologici mirati
• Esami strumentali:
Eco transfontanellare e/o RMN-TC, EEG anche in
polisonnografia, ECG, ECG dinamico, Ecocardiografia,
Eco addominale e pHmetria transesofagea, monitoraggio
multicanale (pletismografia induttiva), scopia a fibre ottiche
delle vie aeree
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Tipi di incidente per età < 1 anno
clicca
Soffocamento da c. estraneo
Incidente stradale
Omicidio
Annegamento
Ustioni
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clicca
Cuse di mortalità tra 1 e 14 anni
5% 2% 3% 1%
Incidenti
Omicidi
16%
Suicidi
Tumori
53%
Malformazioni congenite
Cardiopatie
20%
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Infezioni
Liguria
Popolazione 0 - 14 anni -172.477
1
Soffocamenti 15 0
(27%)
1
1
1
Inc. Stradali
18 (32%)
1
3
2
2
2
4
3
3
2
2
5
6
Morti N° 57
4
8
8
5
7
+
N° 3 SUICIDI (5,3%) 0
N° 3 OMICIDI (5,3%)
N° 2 FOLGORATI
N° 2 ANNEGATI
N° 2 CADUTE DALL’ALTO
2
+
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1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
4
6
9
10
8
10
12
INONDAZIONI, USTIONI, AVVELENAMENTI,
INC. IN BICICLETTA, ecc..
FAMIGLIA
RAPPORTI
FIGLIO
• BAMBINO POCO AUTONOMO
• PROBLEMI EDUCATIVI
(bambino viziato, iperprotezione, scarsa
presenza dei genitori)
• ECCESSIVE RICHIESTE E ASPETTATIVE
• CONFRONTO TRA FRATELLI PER
PRESTAZIONI E RENDIMENTO
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FAMIGLIA
RAPPORTI
FIGLIO - ALUNNO
• SQUALIFICA DEGLI INSEGNANTI E DEI METODI
EDUCATIVI E DIDATTICI
• DELEGA AGLI INSEGNANTI E ALLA SCUOLA
• ASPETTATIVE TROPPO ELEVATE RISPETTO
ALL’APPRENDIMENTO
• CONFRONTO COSTANTE CON GLI ALTRI ALUNNI E
GENITORI
• RICHIESTE ELEVATE ALLA SCUOLA MATERNA
(lettura e scrittura a 4/5 anni)
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FAMIGLIA
RAPPORTI
FIGLIO - PAZIENTE
• “MEDICALIZZAZIONE” DELLA FISIOLOGIA
• DELEGA AL PEDIATRA E ALLA SANITA’
• VISITE REITERATE PER “STARE TRANQUILLI”
• “DISORGANIZZAZIONE” EDUCATIVA
• RICHIESTE ELEVATE DI FARMACI
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Schiere di bambini che hanno solo il bisogno di essere lasciati
crescere,si ritrovano intruppati, contro la loro volonta', non
meno che contro il buonsenso, tra i consumatori di una
medicina per loro inutile se non dannosa che si e' messa in
testa di allevarli fuori dal rischio e dalla malattia.
E questa situazione si rivela , segnatamente sotto l'aspetto
psicologico, del tutto negativa per bambini e famiglie.
Questo clima di continua apprensione porta le famiglie ad un
eccesso di protezione dei figli che, cosi' imbozzolati, faticano
a trovare spazi di liberta' e dunque a crescere dal punto di
vista psicologico, intellettivo e spirituale in armonia con lo
sviluppo del loro corpo.
Riflessioni dopo la lettura di un libro di Roberto Volpi, dal
titolo L'amara medicina, ed. Mondadori.
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Disabilità
Dati:
1) Multiscopo: 15,6 per mille (6-14 aa);
definizione: disabilità funzioni e/o movimento
e/o sensoriale.
2) Handicap scolastico: 23 per mille (6-14 aa);
definizione: certificazione scolastica.
• Trend temporale:
1) apparentemente stabile;
2) in aumento (+10% in 10 anni)
• Riferimento UE: 15-20 per mille.
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Salute mentale
•
•
•
•
•
•
Disturbi pervasivi sviluppo: 0,8%
Disturbi apprendimento: 5-6%
Disturbi severi del comportamento: 1,6%
Depressione: 8%
Anoressia : 0,6-0,8%
Bulimia : 1-2 %
• Suicidio : 5,3 (8,8 M; 1,9 F per 100.000 1524 aa) tra i più bassi valori in ambito EU
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Aggressione contro di sé
risultati di una ricerca
Gli adolescenti che hanno presentato ideazione suicidaria sono stati il
19% (101/517). La percentuale dei ragazzi che ha dichiarato di aver
compiuto atti di autolesionismo è stata del 9 % (46/517) quella che ha
dichiarato di aver tentato il suicidio è stata del 5% (26/517).
25
20
Ideazione
suicidaria
15
Autolesionismo
10
Tentato suicidio
5
0
Femmine
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maschi
Salute mentale
• Disabilità persistenti (1,6-2%; n=17.320)
• Disturbi psicopatol.e/o neuropsicol. (6,7-7,2%;
n=67.356)
• Sofferenza silenziosa e/o grave disturbo
psicosociale (8%; n=76.977)
• Totale: 161.653 su 962.224 (16,7%)
• Fonte: Regione Lazio
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Esito della valutazione diagnostica (area città 2004)
patologie organiche
4%
Z 03
7%
Altro(P,F,Z)
6%
disturbi
comportamentali
11%
disturbi psichiatrici
1%
disturbo generalizzato
dello sviluppo
2%
ritardo mentale
1%
disturbi
neuropsicologici
39%
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disturbi emotivi
29%
Nel mondo :
In accordo con l'O.M.S. (1994) approssimativamente
156 milioni di persone, o il 3% della popolazione dei mondo
ha ritardo mentale.
Africa
20.310.000
Australia
525.000
Asia
97.710.000
Europa
15.390.000
America Latina 13.800.000
Nord America
8.610.000
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•Condizioni genetiche
•Problemi durante la gravidanza
•Problemi alla nascita
•Problemi post-natali
•Povertà
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Quali sono le cause?
Malattie genetiche.
A volte il RM è causato da geni anomali ereditati dai genitori o formatisi
durante la gestazione o da alterazioni di porzioni più grandi di DNA, come
nella sindrome di Down nella sindrome dell’X fragile e nella fenilchetonuria.
Problemi durante la gravidanza.
RM può derivare da un alterato sviluppo del feto in utero. Ad esempio ci
possono essere problemi legati all’assunzione di alcool da parte della
madre o a infezioni
Problemi alla nascita.
Problemi come quelli che conducono ad una prolungata carenza di
ossigeno durante il parto possono causare RM.
Malattie e incidenti
Malattie come il morbillo e le encefaliti possono causare RM.
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Come si fa la diagnosi?
•Valutare la capacità di apprendimento, pensiero,
risoluzione di problemi e di dare un senso al mondo
(IQ o funzionamento intellettuale).
•Valutare la capacità di comportamento adattativo.
-Paragonare le capacità con quelle dei coetanei:
- vita quotidiana: vestirsi, andare in bagno, alimentarsi
- comunicazione: comprendere una domanda ed
essere in grado di rispondere
- interazione sociale con coetanei, familiari, adulti
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Gli interventi:
conoscenza del problema da parte dei genitori
e degli insegnanti (E DIAGNOSI DA PARTE
DEL MEDICO
incoraggiamento dell’indipendenza ma frequente
feedback
suddividere I percorsi formativi in obiettivi
intermedi
mettere in pratica concretamente le abilità
imparate a scuola
confrontarsi con altri genitori e con gli
insegnanti
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Conferenza Nazionale di Consenso
Indicazioni e strategie terapeutiche per i
bambini e gli adolescenti con disturbo da deficit
attentivo e iperattività
Cagliari, 6-7 Marzo 2003
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E’ una patologia neuropsichiatrica ad esordio in età
evolutiva caratterizzata da inattenzione, impulsività e
iperattività.
La prevalenza dell’ADHD è stimata tra il 3-5 % della
popolazione in età scolare; la prevalenza delle forme
particolarmente gravi (Disturbo Ipercinetico dell’
ICD 10-OMS) è dell’1% della popolazione in età
scolare.
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I due terzi dei bambini con ADHD presentano
sintomi di altri disturbi e/o situazioni sociali e
ambientali disagiate; è auspicabile una gestione
multidisciplinare che, come per altre patologie
complesse, si attenga a un protocollo diagnostico e
terapeutico comune e condiviso.
Scopo degli interventi terapeutici è quello di
migliorare il benessere globale del bambino:
migliorare le relazioni interpersonali con genitori,
fratelli, insegnanti e coetanei; diminuire i
comportamenti dirompenti e inadeguati; migliorare
le capacità di apprendimento scolastico; aumentare
le autonomie e l’autostima; migliorare l’accettabilità
sociale del disturbo e la qualità della vita dei bambini
affetti.
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Il primo passo per l'inquadramento
diagnostico dell'ADHD è quello
di valutare adeguatamente il fenomeno
dell'iperattività e/o della disattenzione
nel contesto psico-clinico poichè
l'iperattività e il disturbo d'attenzione
non sono sinonimi di ADHD ma possono
essere spiegati anche con altre cause.
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SCALA GENITORI
PER INDIVIDUAZIONE DI COMPORTAMENTI
DI DISATTENZIONE E IPERATTIVITÁ NEL BAMBINO
DSM IV *
* Modificato da: DMS IV APA 1995 e Scale SDAG Cornoldi, Gardinale, Masi, Pettenò 1996
Indicare con crocetta la casella che meglio descrive questo bambino in rapporto a coetanei dello stesso
sesso.
Mai
Qualche
volta
Spesso
Molto
spesso
Scala A (Disattenzione)
1. Incontra difficoltà nell’esecuzione di attività che richiedono una certa cura.
0
1
2
3
2. Ha difficoltà a mantenere l’attenzione nello svolgere incarichi, compiti o nelle attività varie,
interrompendosi continuamente o passando ad attività differenti.
0
1
2
3
3. Quando gli si parla sembra non ascoltare.
0
1
2
3
4. Non segue fino in fondo le istruzioni e non porta a termine i compiti di scuola, le
commissioni che deve fare o gli incarichi
(ma non per comportamento oppositivo o incapacità a seguire le direttive).
0
1
2
3
5. Ha difficoltà a organizzarsi negli incarichi, nelle attività, nei compiti.
0
1
2
3
6. Evita, non gli piace o è riluttante ad affrontare impegni che richiedono uno sforzo mentale
continuato (ad es. i compiti di scuola).
0
1
2
3
7. Non tiene in ordine le sue cose e perde spesso ciò che gli necessita per il lavoro o le attività
(ad es. giocattoli, diario, matite, libri).
0
1
2
3
8. Si lascia distrarre facilmente da stimoli poco importanti.
0
1
2
3
9. E’ sbadato, smemorato, nelle attività quotidiane.
0
1
2
3
Totale (pos  14)
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Scala B (Iperattività/Impulsività)
1. Da seduto giocherella con le mani o con i piedi o non sta fermo o si dimena.
2. Lascia il suo posto in classe o in altre situazioni dove dovrebbe restare seduto.
3. Corre intorno e si arrampica di continuo, quando non è il caso di farlo (nell’adolescenza può
trattarsi per lo più di irrequietezza).
4. Ha difficoltà a giocare o a intrattenersi tranquillamente in attività ricreative.
5. E’ sempre “sotto pressione” o spesso si comporta come se fosse azionato da un motore.
6. Non riesce a stare in silenzio: parla troppo.
7. “Spara” le risposte prima che sia terminata la domanda.
8. Ha difficoltà ad aspettare il suo turno.
9. Interrompe o si intromette (per esempio nelle conversazioni o nei giochi degli altri).
Totale (pos  14)
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www.xfragile.it/
Prevenzione del RM
- Prevenire la carenza di folati preconcezionale
- carenza di iodio
- screening della fenilketonuria, ipotiroidismo congenito
- evitare alcool in gravidanza,
- chirurgia precoce per craniostenosi,
- prevenzione anomalie cromosomiche (età, amniocentesi)
- prevenzione del morbillo e di altre malattie prevenibili
con i vaccini
- prevenzione degli incidenti
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Disturbi pervasivi dello sviluppo:
forme cliniche secondo DSM-IV e ICD-10
A) Autismo infantile
B) Sindrome di Rett
C) Disturbo disintegrativo dell’infanzia
D) Sindrome di Asperger
E) Disturbi generalizzati dello sviluppo non altrimenti
specificati (comprendenti l‘autismo atipico codificato dall’ICD1O)
F) Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e movimenti
stereotipati (ICD-10).
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Disturbi dell’Apprendimento
Stima complessiva: dal 3 al 10% della
Popolazione Scolastica
In Italia: 3,4% (Levi) – 3,6% (De Renzi)
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1. Sordità
2. Ritardo del linguaggio
3. Disturbo fonetico-fonologico
4. Disartria
5. Disprassia
6. Disfonia
7. Disfasia infantile
8. Disturbo cognitivo
9. Disturbo dell'apprendimento scolastico
10.Disturbo della memoria
11. Dislessia
12.Disortografia
13.Discalculia
14.Deglutizione atipica
15.Afasia
16.Anartria
17.Incompetenza velo-faringea
18.Disfagia
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Comorbidità dei Disturbi di Apprendimento
con altre categorie psicopatologiche
10-25% di soggetti affetti da:
•disturbi della condotta,
•disturbo Oppositivo-Provocatorio,
•ADHD,
•disturbo Depressivo Maggiore,
•Disturbo Distimico
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Disturbi dell’apprendimento:
•Disturbo della lettura
•DISLESSIA
•Disturbo dell’espressione scritta
•Disturbo della compitazione
•Disturbo specifico di scrittura o disortografia
•Disturbo del calcolo
•Disturbo delle abilità aritmetiche
•Discalculia
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Perchè un bambino non sa leggere? Perchè scrive così
male? Perchè non sa le tabelline? Forse il suo problema
è la dislessia?
La dislessia è una difficoltà che riguarda la capacità di
leggere e scrivere in modo corretto e fluente.
Leggere e scrivere sono atti così semplici ed automatici che
risulta difficile comprendere la fatica di un bambino
dislessico. Purtroppo in Italia la dislessia è poco conosciuta,
benchè si calcoli che riguardi almeno 1.500.000 di persone.
La dislessia non è causata da deficit di intelligenza né
da problemi ambientali o psicologici o da deficit
sensoriali o neurologici.
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Maltrattamento infantile
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Gli atti e le carenze di cure che turbano
gravemente il bambino, attentano alla sua
integrità corporea, al suo sviluppo fisico,
affettivo, intellettivo e morale,
le cui manifestazioni sono di:
- trascuratezza e/o
- lesioni di ordine fisico e/o
- psichico e/o
- sessuale
da parte di un familiare o di altri che
hanno cura del bambino
Consiglio d'Europa, Strasburgo, 1987
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CLASSIFICAZIONE DELLE FORME
DI MALTRATTAMENTO
• Abuso fisico (22%)
• Trascuratezza
– trascuratezza fisica (45%)
– trascuratezza educativa
– trascuratezza emozionale (22%)
• Abuso sessuale (18%)
• Abuso emozionale (18%)
(Ammaniti 2001)
Spesso in forma mista (Mrazek 1993), spesso
all’interno della famiglia
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Abuso e maltrattamento
•
•
•
•
Dato: 5 per mille (abuso sessuale 16%)
Fonte: inchiesta CISMAI, 1997
Definizione: casi segnalati/anno
Trend: aumento (migliore sensibilità
diagnostica?)
• Riferimento internazionale: difficile,
apparentemente nella media (UK a
parte)
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Il maltrattamento invisibile,
il maltrattamento impensabile
Il maltrattamento all’infanzia risulta invisibile, in quanto
è impensabile.
Noi possiamo percepire solo le forme che in qualche
misura abbiamo già in mente.
Il maltrattamento all’infanzia è un fenomeno che tende
ad essere evacuato dalla mente per diverse ragioni.
Essendo troppo doloroso da
pensare, il fenomeno risulta troppo difficile da percepire.
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“Tanto
per cominciare: riconosciamo
il nostro maltrattamento”
C. Foti (a cura di), Dov’è andata la strega che mangia i bambini?,
Centro Studi Hänsel e Gretel, Moncalieri, 1989
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Il maltrattamento più impensabile:
il maltrattamento intrascolastico
«Le vie dell’inferno sono lastricate
di buone intenzioni.» (proverbio italiano)
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Maltrattamento per omissione di:
-Diagnosi (vedi quanto esposto)
-Informazione ed educazione
-Prevenzione
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Descriviamo due casi mortali di abuso di bambini.
I vicini erano ignari della scomparsa delle vittime
utf8
0
avvenuta
1.5 mese e 1 anno prima.
Sono stati descritti casi mortali di abuso di bambini
in cui i vicini, pur essendo a conoscenza dell'abuso,
non hanno informato le autorità.
La mancanza di preoccupazione circa il benessere
dell’infanzia nella Comunità è il principale ostacolo
alla prevenzione dell’abuso.
Il mezzo più efficace per prevenire ed impedire
l'abuso è quello di istruire la Comunità su come
riconoscere i segni di abuso e come informare le
autorità. Un grande ruolo nell'impedire l'abuso lo
hanno
i servizi sociali..
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Indice di vecchiaia 2003
300
250
200
150
100
50
0
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1
Liguria
Toscana
Emilia Romagna
Umbria
Friuli Venezia Giuli
Piemonte
Marche
Molise
Abruzzo
Valle d' Aosta
Lombardia
Veneto
Popolazione residente 0-17 su tot residenti 2003
25
20
15
10
5
0
1
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Liguria
Friuli Venezia Giuli
Emilia Romagna
Toscana
Piemonte
Umbria
Valle d' Aosta
Marche
Lombardia
Veneto
Lazio
Abruzzo
Sardegna
Numero medio componenti le famiglie
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1
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Liguria
Valle d' Aosta
Piemonte
Emilia Romagna
Friuli Venezia Giuli
Toscana
Lombardia
Trentino Alto Adige
Lazio
Veneto
Umbria
Marche
Molise
Abruzzo
Quoziente di Natalità
14
12
10
8
6
4
2
0
1
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Liguria
Toscana
Emilia Romagna
Abruzzo
Umbria
Basilicata
Marche
Piemonte
Valle d' Aosta
Sardegna
Friuli Venezia Giuli
Molise
Lazio
Veneto
Tossicodipendenza minori segnalati
ex art. 75 DP 309/90
200
150
100
50
0
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1
Valle d' Aosta
Liguria
Basilicata
Toscana
Piemonte
Marche
Sardegna
Sicilia
Emilia Romagna
Lombardia
Trentino Alto Adige
Veneto
% minori denunciati per i quali è iniziata
l'azione penale
7
6
5
4
3
2
1
0
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1
Liguria
Trentino Alto Adige
Friuli Venezia Giuli
Lombardia
Sardegna
Puglia
Sicilia
Veneto
Emilia Romagna
Lazio
Molise
Marche
Vittime violenze sessuali < 10 anni 2004
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
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Liguria
Toscana
Lombardia
Piemonte
Sicilia
Veneto
Friuli Venezia Giuli
Calabria
Puglia
Campania
Lazio
Emilia Romagna
Abruzzo
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Comportamenti sessuali frequenti nei bambini
(primi anni di vita, asilo e primi anni di
scuola)
• Masturbazione
• Toccare i propri genitali (si riduce con l’età)
• Toccare il seno materno (si riduce con l’età)
• Mostrare i propri genitali ad altri bambini e
ad adulti (si riduce con l’età)
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Bambini più grandi (età scolare e prima
adolescenza)
• Masturbazione
• Interesse per l’altro sesso
• Far domande sul sesso
• Guardare foto di “nudi”
• Drawing sexual parts
• Parlare di sesso
• Usare parole sessuali
• “Giocare” al sesso (toccare e/o guardare i genitali)
tra classi di età di meno di 4 anno di differenza)
senza “forzature” (forza, pressione, paura ecc.)
Data from Davies et al., 2000; Gil, 1993; and Heiman et al., 1998.
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Comportamenti sessuali “di allarme”
• Inserimento ripetuto di oggetti in ano e/o vagina
• Conoscenza inappropriata, per l’età del sesso, per es: sapere
come pezzi o parti si uniscono per manifestazioni sessuali
• Bambino che chiede di essere baciato o toccato in aree
erogene
• “Giochi” sessuali che interessano uno o più dei seguenti:
– Rapporto oro-genitale
– Rapporto ano-genitale
– Rapporto genitale-genitale
– Penetrazione digitale della vagina/ano
– Quattro anni o più di differenza di età
Data from Davies et al., 2000; Gil, 1993; and Heiman et al., 1998.
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Esempi di alterazioni aspecifiche del comportamento
Johnson (2002).
• Improvvisi/gravi cambiamenti della personalità/condotta
• Enuresi/encopresi
• Incubi/Disturbi del sonno
• Mentire
• Rubare
• Piromania
• Fughe
• Distruttività
• Atteggiamenti aggressivi
• Evitare improvvisamente alcune persone o luoghi
• Regressione o improvvisi cambiamenti di carattere
• Scarsi rapporti con i coetanei
• Improvviso peggioramento scolastico/comportamenti
• Droghe
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Caso clinico
•Roberto 4 anni, sorellina, Anna di 2 anni.
•Genitori sposati da 7 anni
•Madre lavora a tempo parziale
•Roberto e Anna frequentano Nido e Asilo
•Nei week-end talora stanno con un vicino di casa di 14
anni, David
•La mamma si reca dal pediatra in quanto ha assistito alla
scena di Roberto che faceva sesso orale con la sorella
•3 settimane dopo Roberto cerca di fare sesso orale,
all’asilo, con un bambino di tre anni
•Gli viene chiesto da chi ha visto questo gesto e risponde
David
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Il pediatra in bilico tra i
due genitori
Dott. Alberto Ferrando
Pediatra di famiglia
Presidente della
Associaz. Pediatri Extraospedalieri
Genovesi
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Divorzio: definizione
Processo dinamico che si sviluppa
in un certo periodo di tempo.
Le alterazioni della vita famigliare
iniziano prima della separazione
fisica e continuano dopo il divorzio
legale
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Divorzio
Non è la separazione, ma il
conflitto che può creare
difficoltà emozionali
di lunga durata
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Divorzio
La risposta iniziale di un
bambino ad una separazione
non può essere utilizzata per
predire l’assetto emozionale
a lungo termine
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Divorzio
Il pediatra dovrà essere più attivo
nelle comunità e nelle scuole e
collaborare con altre discipline e
gruppi di supporto sociali
R. J. Haggerty
Child Health 2000: New Pediatrics
in the Changing Environment of Children's
Needs in the 21st Century
Pediatrics Vol. 96, 1995
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Divorzio: considerazioni finali
- Una buona percentuale di bambini
presentano manifestazioni cliniche
nel primo anno del divorzio: aumento
della aggressività in età scolare
depressione nelle ragazze in età
pre ed adolescenziale
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Divorzio: considerazioni finali
- Può essere una soluzione se il rapporto tra
coniugi non funziona
- La riduzione della ostilità familiare può
essere costruttiva
- Problemi economici per le madri
- Oltre il 50% dei bambini non vede il padre
dopo il divorzio
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SEPARAZIONE, DIVORZIO
• Fattori di rischio e vulnerabilità generali
• Variabilità clinica dei disturbi nei bambini in base
all’età:
– particolare vulnerabilità sotto i 3 anni
– tra 2 e 3 anni, comportamenti
di tipo regressivo con pianto,
irritabilità e ritorno all’uso degli OT
– tra 3 e 4 anni, timore di perdere
anche l’altro genitore, insicurezza,
sensazione di atto ostile nei propri
confronti, sensi di colpa
(Wallerstein e Kelly 1980)
– in età successive, da lievi disturbi del
comportamento ad accessi di angoscia, episodi
anoressici o di insonnia, depressione, dist. della condotta
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(Horner et al. 2001)
LA CAPACITA’ DI RESISTERE
• Perché alcune persone crollano sotto il peso degli
stress mentre altre sembrano attraversare indenni
avverse condizioni di vita ed eventi traumatici quali
malattie, abusi sessuali, incidenti d’auto, lutti o
guerre?
• La risposta di un soggetto a simili eventi (la sua
“capacità di resistere”) è il risultato di
un’interazione dinamica tra
fattori di rischio e fattori
protettivi, appartenenti a
diversi livelli:
biologico, psicologico,
sociale, ambientale
(Cicchetti 1984, Sroufe-Rutter 1984)
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RESILIENCE
(RESILIENZA)
• Per questi soggetti è stato introdotto il
concetto di resilience (resilienza), ossia di
“flessibilità”, di “adattamento positivo” in
risposta ad una situazione avversa,
•
(da intendersi sia come condizione di vita sfavorevole
sia come evento
traumatico ed inatteso (Masten, Best e Garmezy 1990, Masten e Coatsworth
1998)
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Il bambino immigrato e la scuola
Dati:
- 30% dei bambini immigrati ha almeno un anno di ritardo;
- 20-25% ha due anni di ritardo;
- solo il 30% dei bambini immigrati arriva all'ultimo anno di scuola
elementare all’età giusta.
- Circa il 30% dei minori immigrati presenti nel nostro Paese NON
frequenta la scuola (Ministero dell’Istruzione)
Oggi comunque i dati indicano che la quasi totalità dei bambini
immigrati frequentano dalle Scuole dell’Infanzia alla Scuola Media con
soddisfacente regolarità: la dispersione scolastica avviene nel
passaggio agli Istituti Superiori, non ancora adeguatamente formati ad
accoglierli.
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CHE COS’E’ IL BULLISMO
"Uno studente è oggetto di azioni di
bullismo,
ovvero
è
prevaricato
o
vittimizzato,
quando
viene
esposto,
ripetutamente nel corso del tempo, alle
azioni offensive messe in atto da parte di
uno o di più compagni."
Questa è la definizione che dà del bullismo
Olweus, uno dei massimi studiosi di
questo fenomeno.
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AZIONI DI BULLISMO
– fisico: prendere a pugni o calci,
prendere o
maltrattare gli oggetti
personali della vittima;
– verbale: insultare, deridere, offendere;
– indirette: fare pettegolezzi, isolare dal
gruppo.
– Dura nel tempo (settimane o mesi)
– La vittima non può difendersi
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