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L’ASSISTENZA PEDIATRICA
Dott. Alberto Ferrando
•Pediatra di Famiglia
•Past President Società Italiana di Pediatria (SIP)
•Pres. Fed. Reg.degli Ordini dei Medici Chirurghi e
Odontoiatri Liguri
•Vice Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e
Odontoiatri Liguri
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Il pediatra di famiglia (e non solo) si
occupa di
• TANTI bambini poco malati (o falsi
bisogni o induzione di bisogni: Mongering
Disease”)
• POCHI bambini molto malati
• TUTTI i bambini da non far ammalare
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La NON
Malattia
-Passiva : si segue la corrente
senza alcun vantaggio per sé e
per il pz.
-Attiva: si “vende una malattia”
per guadagno (DISEASE
MONGERING)
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Ray Moynihan, è uno dei più
autorevoli scrittori al mondo
nell’ambito della ricerca sulla
salute. I suoi lavori sono comparsi
su The Age, Sydney Morning
Herald, The Australian
Financial Review, The British
Medical Journal, Lancet e New
England Journal of Medicine.
Alan Cassels è un ricercatore
canadese che opera nell’ambito
dello studio delle politiche adottate
rispetto ai farmaci.
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«"Quando mi sono venduto?" mi interruppe con una
delle sue gran risate. "Oppure, diciamo, quando mi
sono lasciato comprare?
Quando ho capito che la ricerca è al
servizio del potere e che il ricercatore
è un’oca che produce uova d’oro e
che quell’oro andava tutto sulla tavola
di chi comanda".»
Renzo Tomatis ha lavorato a Chicago e a Lione e ha
diretto per oltre un decennio l’Agenzia
internazionale per la ricerca sul cancro
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Tornato
in Italia, ha deciso di dedicarsi alla pratica clinica della
medicina.
Hanno scritto di lui: «Nei suoi libri il lettore trova forse più
domande che risposte; le risposte sono da ricercare nella
sua vita, condotta con rigore scientifico e integrità
morale».
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Tre decenni fa Henry Gadsen, direttore
generale di una delle principali case
farmaceutiche al mondo – la Merck –
rilasciò una sconcertante dichiarazione
alla rivista Fortune:
“Il mio sogno è creare farmaci
per le persone sane, così da
poter vendere proprio a tutti.”
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Siamo più sani ma
ci sentiamo sempre più malati.
E’ il paradosso della nostra società
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Il “paradosso della salute”
( Barsky)
Offerte
disorganizzate
di prestazioni e
Aspettative ECCESSO E DUPLICAZIONE
DI PRESTAZIONI
miracolistiche
Minori
malattie
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Maggiore
disillusione
onnipotenza
della
medicina
Nevrosi
da
prevenzione
Evoluzione del medico curante
da………….. infettivologo a ……………
”avvocato difensore della persona”
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Ruolo del
Pediatra di Famiglia
To care
Prendersi cura
To cure
Curare
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Prima di far praticare un esame, bisogna
chiedersi quale sarà l'atteggiamento:
a) se il risultato è positivo
b) se il risultato è negativo.
Se nei due casi l'atteggiamento
previsto è identico, l'esame non va richiesto
Archibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in
medicina, prima edizione 1972
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RUOLO DEL PEDIATRA
1. Fornire le opportunità perché i singoli
individui riescano a superare le situazioni
difficili
2.Offrire informazioni e supporti per una
visione sana della procreazione e
dell’allevamento dei figli
3.Riconoscere quel mondo di situazioni a
rischio con l’idea di dare appoggi più
specifici prima che la crisi sfoci in un
dramma
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Ospedale
Pediatria comunità
Scuola
Mass-Media
La “sanità” di oggi
Sport
Servizi sociali
Pediatra
Specialista
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Autoinformazione
Ospedale
Pediatria di Comunità
Scuola
Mass-Media
Sport
Ruolo del
PediatraPediatra
di Famiglia
Autoinformazione
Specialista
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Servizi sociali
Ruolo del
Pediatra di Famiglia
Principale assimilatore e traduttore
per la famiglia delle informazioni che
appaiono aggressive e spesso confuse,
fornite da una marea di …………… con cui
i genitori vengono a contatto durante
.………..
D.J. Mujce, N.M. Nelson in “Primary Pediatrics care”, 1992, by Mosby
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Di chi ci occupiamo
• Molti bambini poco
malati
• Pochi bambini
molto malati
• Tutti i bambini da
non far ammalare
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• Molti bambini
trascurati
• Pochi bambini
gravemente
maltrattati o
abusati
• Tutti i bambini
da tutelare
Rapporto sullo stato di salute
• Nel rapporto vengono segnalati, fra gli
altri, i seguenti problemi:
– la mortalità nella fascia di età 15-24 anni
– due problemi di salute emergenti:
• asma
• obesità
– una priorità assoluta:la salute mentale e in
generale la sofferenza psico-sociale
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Cuse di mortalità tra 1 e 14 anni
5% 2% 3% 1%
Incidenti
Omicidi
16%
Suicidi
Tumori
53%
Malformazioni congenite
Cardiopatie
20%
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Infezioni
Ruolo e uso del pediatra
•Pediatria “passiva”
(ovvero orientata per vari motivi , soprattutto di demagogia, alla customer
satisfaction e alla soddisfazione di tutte le richieste del singolo, della società
e della burocrazia)
•Pediatria “intercettiva”
(miglior organizzazione dell’attività e attivazione di filtri che permettono di
intervenire in modo più efficace quando una famiglia si reca in studio: es:
tosse e si verifica stato delle vaccinazioni, rendimento scolastico ecc.)
•Pediatria “attiva”
(massima organizzazione dell’ambulatorio con cartella clinica informatizzata
e richiamo delle famiglie che non si recano in studio. L’ambulatorio è
integrato con i servizi del distretto sociosanitario e con la scuola)
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Misurare ciò che è
Misurabile e rendere
Misurabile ciò che non lo è
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4
3
5
7
6
8
2
9
1
12
10
11
14
15
17
16
17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
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1) Manichino
2) Saturimetro
3) Sonde
4) Boel Test
5) Spirometro
6) Stick urine
7) Prick test
8) Immunocap
9) PCR semiq.
10) Strept test
13 11) Urocoltura
12) Palmare
13) Otosc pneum
14) Sfingmo
15) Gibbometro
16) Orchidometro
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DIAGNOSTICA
STRUMENTALE
-Confermare o meno un sospetto clinico
-Aiutare nella diagnostica differenziale
-Fornire parametri obiettivi a supporto dei dati
clinici che sono soggettivi (e autoreferenziali)
-Fornire parametri funzionali non ottenibili solo
in base alla valutazione clinica
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I punti di maggiore importanza
sono al momento attuale:
1. le disuguaglianze nella salute dei bambini e degli
adolescenti dipendenti da condizioni territoriali
economiche e culturali;
2. la salute mentale dei bambini e negli adolescenti;
3. le conseguenze dei problemi dell'inquinamento
dell'ambiente sulla salute dei bambini;
4. l’aiuto alle famiglie perché cresca la capacità di
essere genitori.
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Salute mentale
•
•
•
•
•
•
Disturbi pervasivi sviluppo: 0,8%
Disturbi apprendimento: 5-6%
Disturbi severi del comportamento: 1,6%
Depressione: 8%
Anoressia : 0,6-0,8%
Bulimia : 1-2 %
• Suicidio : 5,3 (8,8 M; 1,9 F per 100.000 1524 aa) tra i più bassi valori in ambito EU
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Salute mentale
• Disabilità persistenti (1,6-2%; n=17.320)
• Disturbi psicopatol.e/o neuropsicol. (6,7-7,2%;
n=67.356)
• Sofferenza silenziosa e/o grave disturbo
psicosociale (8%; n=76.977)
• Totale: 161.653 su 962.224 (16,7%)
• Fonte: Regione Lazio
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Maltrattamento infantile
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Gli atti e le carenze di cure che turbano
gravemente il bambino, attentano alla sua
integrità corporea, al suo sviluppo fisico,
affettivo, intellettivo e morale,
le cui manifestazioni sono di:
- trascuratezza e/o
- lesioni di ordine fisico e/o
- psichico e/o
- sessuale
da parte di un familiare o di altri che
hanno cura del bambino
Consiglio d'Europa, Strasburgo, 1987
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Il maltrattamento invisibile,
il maltrattamento impensabile
Il maltrattamento all’infanzia risulta invisibile, in quanto è impensabile.
Noi possiamo percepire solo le forme che in qualche misura abbiamo già in
mente.
Il maltrattamento all’infanzia è un fenomeno che tende ad essere evacuato dalla
mente per diverse ragioni. Essendo troppo doloroso da
pensare, il fenomeno risulta troppo difficile da percepire.
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I FATTORI DI RISCHIO
BAMBINI A RISCHIO
1. Bambini con handicap fisico
2.Basso peso alla nascita
3.Prematurità
4.Gravidanza e/o parto difficili
5.Gravidanza gemellare
6.Problemi di alimentazione
7.Disturbi del sonno
8.Pianto notturno
9.Mancanza di controllo sfinterico
10.Disarmonie affettivo-relazionali
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I FATTORI DI RISCHIO
GENITORI A RISCHIO
1. Madre giovane (<18 anni)
2. Persone sole
3. Grave ritardo mentale
4. Patologia psichiatrica grave o cronica
5. Tossicodipendenti o alcolisti
6. Storia di significative carenze affettive
7. Importanti differenze culturali fra genitori
8. Disoccup.ne e/o gravi difficoltà economiche
9. Cond. abitative improprie per igiene e spazio
10.Emarginazione sociale
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DEPRESSIONE
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Maltrattamento per omissione di:
-Diagnosi (vedi quanto esposto)
-Informazione ed educazione
-Prevenzione
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Tre mesi di…dolori in Clinica Pediatrica *
7 diagnosi di “malingering “, eta’ 11-16a, F/M =5/2)
*Epidemia di Malingering al Burlo . Cerchio R, Brondello C., Lenhardt
A.,Gagliardo A., Barbi E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002
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DI CHE COSA STIAMO PARLANDO
Patologia fittizia/Malingering
(consapevole inganno )
Dolore :mezzo cosciente
per fini anche inconsci
Disturbo somatoforme/Psicosom.
(espressione /problema “psico”)
Dolore :mezzo incosciente
per “uscire”/sfuggire
al disagio
Munchausen by proxy
(forma di abuso )
Il presunto “dolore” del
bambino e’ mantenuto e
utilizzato dal genitore
“secondo fine” ( diversi gradi e beneficiari )
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Il Pediatra e la Munchausen by proxy :
Spettatore innocente o colpevole ?
- Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante i
-super
invece100
di “wise
doctor”
:
quali e’specialisti
stata rianimata
volte.old
“Unique
disease”
.
l’invio
(delega)
invece della discussione
collegiale
La
madre
era estremamente
attenta e collaborativa
con i
medici
in confidenza
col personale ( “but one”).
-la
codaed
di era
paglia
verso “l’utente”
Avvelenava
la bambina.
-La
ricerca del
consenso vs la presa di responsabilita’
-”personal status” and “professional rivalries”
(ovvero l’orgoglio di aver trovato “l’impossibile”
-Se non c’e’ sul Nelson………
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La violenza tra le mura domestiche ha
come vittime le donne, i bambini e i
soggetti “deboli” (anziani, disabili).
Il costo sociale e psicologico è
enorme e le conseguenze devastanti
perché la violenza si trasmette e si
apprende
Merete Amann Gainotti
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In Italia, finora, vi è stata una certa
negazione del problema della violenza
domestica sia da un punto di vista
istituzionale che sociale.
La violenza domestica è stata vista come
un affare privato e non come un reato
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Indice di vecchiaia 2003
300
250
200
150
100
50
0
1
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Liguria
Toscana
Emilia Romagna
Umbria
Friuli Venezia Giuli
Piemonte
Marche
Molise
Abruzzo
Valle d' Aosta
Lombardia
Veneto
Popolazione residente 0-17 su tot residenti 2003
25
20
15
10
5
0
1
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Liguria
Friuli Venezia Giuli
Emilia Romagna
Toscana
Piemonte
Umbria
Valle d' Aosta
Marche
Lombardia
Veneto
Lazio
Abruzzo
Sardegna
Numero medio componenti le famiglie
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1
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Liguria
Valle d' Aosta
Piemonte
Emilia Romagna
Friuli Venezia Giuli
Toscana
Lombardia
Trentino Alto Adige
Lazio
Veneto
Umbria
Marche
Molise
Abruzzo
Quoziente di Natalità
14
12
10
8
6
4
2
0
1
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Liguria
Toscana
Emilia Romagna
Abruzzo
Umbria
Basilicata
Marche
Piemonte
Valle d' Aosta
Sardegna
Friuli Venezia Giuli
Molise
Lazio
Veneto
Tossicodipendenza minori segnalati
ex art. 75 DP 309/90
200
150
100
50
0
1
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Valle d' Aosta
Liguria
Basilicata
Toscana
Piemonte
Marche
Sardegna
Sicilia
Emilia Romagna
Lombardia
Trentino Alto Adige
Veneto
% minori denunciati per i quali è iniziata
l'azione penale
7
6
5
4
3
2
1
0
1
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Liguria
Trentino Alto Adige
Friuli Venezia Giuli
Lombardia
Sardegna
Puglia
Sicilia
Veneto
Emilia Romagna
Lazio
Molise
Marche
Vittime violenze sessuali < 10 anni 2004
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
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Liguria
Toscana
Lombardia
Piemonte
Sicilia
Veneto
Friuli Venezia Giuli
Calabria
Puglia
Campania
Lazio
Emilia Romagna
Abruzzo
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Minori la cui gestione rappresenta per i familiari o per
coloro che li hanno in cura un grave problema
economico (mantenimento, etc.), socio-sanitario
(scolarità, disabilità, etc.) o psico-comportamentale
(relazioni conflittuali, etc.)?
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Quale tipo di condizione rappresentava il
problema predominante nella gestione del
minore?
43%
20%
62%
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Nel caso in cui si è trovato di fronte a presunti
“maltrattamenti o abusi”, quali sono stati gli elementi sui
quali ha prevalentemente basato la sua intuizione
diagnostica?
sintomi e segni somatici
condizione psicologica del paziente
Comportamenti del paziente
Rivelazioni (anche parziali) del paziente
Indicazioni di terze persone
Ricoveri multipli
altro
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carente igiene personale
ematomi al viso e al corpo
altre ferite o traumi non congruamente motivati
lesioni in vari stadi di guarigione
ustioni
fratt ossee non cong.te motivate o non curate
disturbi psico-comportamentali
repentine modificazioni comportamentali
regressioni psicomotorie limitate nel tempo
conoscenze sessuali inadeguate all'età
comportamenti sessualizzati incongrui
rivelazioni di maltrattamento o abuso sessuale
(da parte del minore)
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ESEMPIO DI STRUTTURE NON COMUNICANTI:
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R et e di Pr esa in c a r ic o Pa z ien t i
M a l a t t ie R a r e
O per a t o r i
o speda l ier i
pr es.m.r . :
Pa t ien t M a n a ger
O per a t o r i C .
R ia bil it a z io n e A SL
Ser .
F a r ma c eut ic i
A SL
Ser v iz io
A c c o gl ien z a
So c io - Sa n it a r ia
Pa z ien t e
f a migl ia
Pa z ien t e
e f a migl ia
A ssist en t e
So c ia l e A SL
Psic o l o gi e
Pedia t r i
C o n sul t o r i A SL
V o l o n t a r ia t o
A sso c ia z io n i
A ssist en t e
Sa n it a r ia A SL
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M M G / PL S
Pa t ien t M a n a ger
sul T er r it o r io
Per so n a l e
In f er mier ist ic o
A SL
La violenza tra le mura domestiche ha
come vittime le donne, i bambini e i
soggetti “deboli” (anziani, disabili).
Il costo sociale e psicologico è
enorme e le conseguenze devastanti
perché la violenza si trasmette e si
apprende
Merete Amann Gainotti
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In Italia, finora, vi è stata una certa
negazione del problema della violenza
domestica sia da un punto di vista
istituzionale che sociale.
La violenza domestica è stata vista come
un affare privato e non come un reato
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“Ogni volta che una madre
viene abusata anche
suo figlio ne soffre.
Suo figlio vede, ascolta,
sente.
Figli di uomini violenti
hanno una probabilità
di divenire a loro volta
violenti di 6 volte
maggiore rispetto agli
altri.”
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la metà dei mariti
violenti lo è anche nei
confronti dei figli
il 60% delle madri di
bambini ricoverati per
maltrattamenti aveva
subito violenza da
parte del partner
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Il partner violento
• ALCOLISTA
9%
• PRECEDENTI PENALI
9%
• TOSSICODIPENDENTE
8%
• INSOSPETTABILE
60%
CREAZZO ET AL, 1999
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Altre violenze??
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Congresso Criminologia
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La prevenzione possibile
PREVENZIONE POSSIBILE
INFORMAZIONE/FORMAZIONE
SUI “FENOMENI”
“NESSUNO INSEGNA AI GENITORI
A FARE I GENITORI” (Meucci)
IMPORTANZA DI SUPPORTI
PSICOLOGICI
Puntare su strategie integrate e interistituzionali, sociali e
sanitarie, proprio perché è fenomeno trasversale
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Intervenire a livelli multipli:
“Tre – P” Positive Parenting programme
Gli interventi “Tre P” coinvolgono diversi livelli:
1. utilizzo dei media per trasmettere messaggi sulla
genitorialità positiva;
2. risorse informative, come materiali informativi e video;
3. interventi brevi che hanno come target specifici
problemi di comportamento, offerti dai medici di
medicina general e dai pediatri;
4. programmi più intensivi di formazione rivolti ai
genitori;
5. intervento su un problema esteso che può incontrare la
famiglia, come il conflitto nella relazione, la
depressione del genitore, la rabbia e lo stress.
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