PATOLOGIE FUNZIONALI
DELLE PRIME VIE DIGESTIVE
Prof. R. Naccarato, Dott.ssa F. Galeazzi
Prof. D. Miotto
Dott. I. Angriman
Dott.ssa F. Calabrese
OBIETTIVI DELLA LEZIONE
Apprendere epidemiologia e basi
fisiopatologiche delle patologie funzionali delle
prime vie digestive
Individuare i percorsi diagnostici
Caso clinico 1
F.R. maschio, 47 anni, ferroviere
Luglio 2005: dolore toracico retrosternale,
costrittivo -> ricovero - es bioumorali neg
- ECG neg; troponina I: neg
- RX torace; neg
- ECG 24 ore neg
- Test da sforzo : neg
dimesso con nitrati s.l. al bisogno
Ottobre 2005: dolore retrosternale, modesto beneficio con
nitrati
-> ricovero tutti gli accertamenti negativi
Coronarografia: neg
APR a 18 aa appendicectomia
A Fisiologica: Non fuma, 1 caffè/die, 1/2 bicchiere di vino/die;
Non allergie;
A Familiare Padre diabetico (tipo II) in ter insulinica; Madre:
pregresso IMA
ns osservazione NOV 2002
EGDS: incontinenza cardiale
RXTD discinesia esofago distale
Manometria esofagea: contrazioni di elevata ampiezza
all'esofago distale associate a dolore
Diagnosi
ESOFAGO A SCHIACCIANOCI
Caso clinico 2
M.D. femmina, 54,casalinga
Da molti anni: senso di ripienezza postprandiale, gonfiore,
digestione lenta, talvolta dolori epigastrici
Es bioumorali neg
EGDS (sett '05): gastrite dell'antro
Istologia: gastrite superficiale
H pylori positivo
- terapia di eradicazione HP:
PPI + amoxicillina + claritromicina
APR a 14 aa tonsillectomia
A Fisiologica: Fuma 5 sig/die, 2 caffè/die,
no alcol. Menopausa fisiologica a 52 aa
A Familiare Padre vivente, cardiopatico, Madre deceduta per K
utero, 1 sorella sana
GEN 2006: persistenza sintomatologia, non calo ponderale
EO: lieve dolorabilità in epigastrio
Antigene fecale HP: negativo (eradic HP efficace)
Ecografia addome superiore: neg
Diagnosi: DISPEPSIA FUNZIONALE
DOLORE TORACICO
Sintomo non organo-specifico, risposta a stimoli a
partenza da:
• ESOFAGO
• CUORE/AORTA
• POLMONE/PLEURA
• MEDIASTINO
• STRUTTURE OSTEO-ARTICOLARI
• ADDOME SUPERIORE
DOLORE TORACICO
NON-CARDIACO
- Nel 30 % dei casi il dolore toracico
NON è associato a disturbi cardiaci
- Nei pazienti con dolore toracico non
cardiaco nel 50-60% dei casi il sintomo
è di origine esofagea
• Partenza dalla regione medio-sternale
• + associazione con altri sintomi di base
DOLORE TORACICO
DI ORIGINE ESOFAGEA
SINTOMI ASSOCIATI
(ma non sempre presenti!!)
• Disfagia: difficoltà alla deglutizione
• Odinofagia: deglutizione dolorosa
• Pirosi: bruciore retrosternale
• Eruttazione: emissione di aria
di provenienza gastrica
• Ruminazione: rimasticazione del cibo dopo che
è tornato alla bocca dallo stomaco
DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA
Reflusso gastro-esofageo
Esofagite
MRGE non erosiva (NERD)
“Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli
fisiologici)
Disturbi motori dell'esofago:
Esofago a schiaccianoci
Spasmo esofageo diffuso
Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa")
Disordini motori non specifici
DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA
Reflusso gastro-esofageo
Esofagite
MRGE non erosiva (NERD)
“Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli
fisiologici)
Disturbi motori dell'esofago:
Esofago a schiaccianoci
Spasmo esofageo diffuso
Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa")
Disordini motori non specifici
MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
Sintomi o danno mucoso causati da anomalo reflusso
del contenuto gastrico in esofago
Percezione
Saliva, HCO3
Resistenza mucosa
Sfintere esofageo
inferiore
Motilità esofagea
HCl +
Pepsina
(bile)
Motilità gastrica
ESOFAGITE :
classificazione di Los Angeles
Grado A
Una o più lesioni
mucose 5 mm,
separate da
pliche mucose
Grado B
Almeno una lesione
mucosa 5 mm
confinata fra pliche
senza coinvolgerne
l’apice
Grado C
Grado D
Almeno una lesione
mucosa che si
estende lungo due o
più pliche, ma
circonferenziale
Lesione 75 %
della circonferenza
dell’ esofago
Lundell L. et al-Gut 1999
NERD (Non Erosive Reflux Disease)
Pz sintomatici
NERD
NERD =
Pirosi “acido-correlata”
senza esofagite
Esofagite
Anormale esposizione all’acido
e/o Correlazione reflusso e sintomo
Normale esposizione all’acido
No correlazione reflusso - sintomo
pH-METRIA ESOFAGEA 24 ORE
pH
7
0
7
0
DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA
Reflusso gastro-esofageo
Esofagite
MRGE non erosiva (NERD)
“Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli
fisiologici)
Disordini motori dell'esofago:
Esofago a schiaccianoci
Spasmo esofageo diffuso
Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa")
Disordini motori non specifici
MANOMETRIA ESOFAGEA
SES
CORPO
ESOFAGO
SEI
NORMALE
ESOFAGO
A SCHIACCIANOCI
- dolore toracico, disfagia
ACALASIA
- disfagia ingravescente
- Calo ponderale, vomito
Anamnesi (descrizione precisa, associazione con altri sintomi,
Fattori di rischio)
Es Obiettivo (non specifico)
Valutazione cardiologica completa
positiva
negativa
EGDS/ RXTD
Positiva
Negativa
(les organiche/esofagite)
pH-metria e manometria
DISPEPSIA
DEFINIZIONE
Gruppo eterogeneo di sintomi riferibili ai
quadranti addominali superiori con numerose
cause
DISPEPSIA
QUALI SINTOMI?
QUALE SEDE?
QUALI CAUSE?
SINTOMI
DISPEPSIA
Dolore
Bruciore
Gonfiore
Nausea
DISPEPSIA
Digestione
lenta
Ripienezza
Fastidio
(“discomfort”)
DISPEPSIA
SEDE
Quadranti addominali
superiori
PAZIENTE DISPEPTICO
Dolore
Gonfiore
Bruciore
Nausea
Digestione
lenta
Fastidio
(“discomfort”)
Ripienezza
DISPEPSIA
CAUSE ??
Esofago
Stomaco
Fegato
Vie biliari
Pancreas
Intestino tenue
Colon
DISPEPSIA
CAUSE
Patologie tratto gastro-intestinale: Ulcera gastrica,
ulcera duodenale, Reflusso gastro-esofageo, NEOPLASIE
STOMACO, Infezioni, Malassorbimenti,…
Patologie bilio-pancreatiche: Pancreatite cronica,
Colelitiasi, NEOPLASIE PANCREAS, NEOPLASIE VV BILIARI
Farmaci: ASA, FANS, antibiotici (macrolidi, metronidazolo),
Fe++ (per os), KCl, ACE inibitori, steroidi, digitale,…
Patologie sistemiche: Diabete, Pat tiroide, Malattie del
collagene, Insuff renale, Cardiopatie,…
DISPEPSIA FUNZIONALE….
DISPEPSIA
APPROCCIO AL PAZIENTE
CAUSA
Anamnesi
Esame
Obiettivo
Es.
Bioumorali
e/o
Indagini
strumentali
=
DIAGNOSI
NESSUNA
CAUSA ??
DISPEPSIA
ANAMNESI
DOVE?
Si localizza?
QUANDO?
Compare? Scompare?
Pasti? Evacuazioni? Notturno
COME? Si risolve? Spontaneamente? Farmaci?
ALTRI SINTOMI?
Nausea ? Vomito ? Calo
ponderale? Alter alvo?
Anoressia? Astenia?…
DISPEPSIA
ESAME OBIETTIVO
Ispezione addome
Presenza di punti dolorabili
Presenza di masse
Presenza di soffi
Resistenza della parete addominale
Segno di Murphy (patologia biliare)
Segno di Giordano
Peristalsi
DISPEPSIA
INDAGINI
1° LIVELLO
Es bioumoraIi: emocromo, glicemia, indici
citolisi (AST,ALT) colestasi, amilasi, lipasi,
sideremia, TSH
•
• Ecografia Addome
• EGDS, ricerca H pylori
DISPEPSIA
APPROCCIO AL PAZIENTE
CAUSA
Anamnesi
Esame
Obiettivo
Es.
Bioumorali
e/o
Indagini
strumentali
=
DIAGNOSI
NESSUNA
CAUSA ??
=
DISPEPSIA
FUNZIONALE
DISPEPSIA
Dispepsia:
SINTOMI, senza riferimento alla causa
Dispepsia Funzionale:
SINTOMI persistenti
in assenza di cause organiche
(DOPO indagini diagnostiche!!!)
Pazienti con DISPEPSIA
40% CAUSE ORGANICHE
60% DISPEPSIA FUNZIONALE
DISPEPSIA FUNZIONALE
EPIDEMIOLOGIA:
Popolazione adulta occidentale: 20-40 % prevalenza
Età: 40-50 anni
Sintomi NON specifici !!
Generalmente: Non compromissione delle attività
quotidiane, NON compromissione del sonno, NON
associazione con sintomi e/o segni di allarme (calo ponderale,
vomito, anemia)
NON evidenza di patologia organica
Diagnosi di esclusione!
DISPEPSIA FUNZIONALE
SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI:
1. Dispepsia simil-ulcerosa: soprattutto dolore
2. Tipo disturbo della motilità dello stomaco
("dismotility-like”): ripienezza, gonfiore, digestione lenta
3. Simil – reflusso gastroesofageo (reflux-like)
QUADRI SPESSO “SOVRAPPOSTI”
Tipo
RGE
Tipo
dismotilità
Tipo
ulcera
DISPEPSIA FUNZIONALE
FISIOPATOLOGIA
H pylori (ruolo incerto)
Alterazioni secrezione?
Alterazioni neuromuscolari
post infiammatorie?
HCl
Hp
DISPEPSIA FUNZIONALE
FISIOPATOLOGIA
Alterata motilità gastrica
Rallentato svuotamento nel 20-40%
Diminuita funzione “reservoir”
Alterata sensibilità viscerale
SINTOMI
Sano
dispeptico
SINTOMI
