Presentazione di PowerPoint

Francesco Perfumo
U.O.C. NEFROLOGIA DIALISI E TRAPIANTO
Istituto G. Gaslini - Genova
IVU
DIAGNOSI
SEDE
BATTERI
FATTORI
DI RISCHIO
COMPLICANZE
IPERTENSIONE
PROTEINURIA
IRC
TRATTAMENTO
PROFILASSI
TERAPIA
DIAGNOSTICA
PER
IMMAGINI
FATTORI DI RISCHIO
 virulenza dei batteri
 brevità dell’uretra femminile
 presenza di fimosi “vera”
 disfunzioni vescicali
 ritenzione di feci e urine
 familiarità per reflusso
PRESENTAZIONE CLINICA DELLE
IVU + UROPATIA OSTRUTTIVA
dolore
ematuria macroscopica
massa addominale
infezione vie urinarie
turbe minzionali
insufficienza renale acuta
sepsi
anoressia
scarso accrescimento
NESSUN SINTOMO
Ist. G. Gaslini
SEGNI CLINICI DELLA
NEFROPATIA DA REFLUSSO (NR)
• Non vi sono segni o sintomi specificamente
correlati alla presenza di NR
• La maggior parte dei casi sono diagnosticati in
conseguenza di indagini eseguite per IVU
sintomatiche o durante programmi di screening
• L’ ipertensione può essere occasionalmente il
sintomo che porta alla diagnosi
• Nei soggetti con scars bilaterali il grado del
danno renale può causare IR
Chi deve eseguire l’urinocoltura
Diagnosi di infezione delle vie urinarie
Trattamento dell’IVU
Profilassi dell’IVU
Terapia della pielonefrite
Diagnostica per immagini
L’urinocoltura deve essere eseguita in tutti i
bambini che presentano disuria, pollacchiuria,
ematuria o enuresi di recente insorgenza o
che sono di età inferiore a 3 anni e sono affetti
da febbre non spiegata.
Chi deve eseguire l’urinocoltura
Diagnosi di infezione delle vie
urinarie
Trattamento dell’IVU
Profilassi dell’IVU
Terapia della pielonefrite
Diagnostica per immagini
DIAGNOSI DI IVU
Stabilire una diagnosi accurata di IVU é
necessario per identificare i bambini a rischio di
danno renale progressivo ma anche per evitare
una overdiagnosis che porta ad indagini non
necessarie e può causare ansietà nei genitori e
nel paziente.
Accettare un livello arbitrario di batteriuria ,
abitualmente >105 organismi/ml, é troppo
semplicistico,
pertanto
una
accurata
interpretazione dell’urinocoltura dipende dalla
conoscenza del metodo di raccolta.
METODI DI RACCOLTA DELLE
URINE
• raccolta con sacchetto
• mitto medio
• puntura soprapubica
• cateterismo
Significato diagnostico della conta colonie
nei campioni di urina
Metodo di
raccolta
Conta colonie
Probabilità
di
Infezione %
Mitto medio
1 campione >105
3 campioni >105
80
95
Puntura
Soprapubica
Gram – ogni
numero
Gram + > poche
migliaia
>105
104-105
103-104
<103
>99
cateterismo
>99
95
probabile
ripetere
improbabile
Sensibilità e Specificità dei Componenti
dell’esame urine
Test
Sensibilità %
(Range)
Specificità %
(Range)
esterasi leucocitaria
83 (67-94)
78 (64-92)
nitriti
esterasi leucocitaria
+ positività nitriti
53 (15-82)
98 (90-100)
93 (90-100)
72 (58-91)
sedimento: GB
73 (32-100)
81 (45-98)
sedimento: batteri
81 (16-99)
83 (11-100)
esterasi leucocitaria
+ nitriti
+ positività sedimento
99.8 (99-100)
70 (60-92)
Chi deve eseguire l’urinocoltura
Diagnosi di infezione delle vie urinarie
Trattamento dell’IVU
Profilassi dell’IVU
Terapia della pielonefrite
Diagnostica per immagini
SCOPO DEL TRATTAMENTO DELLE
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
• Combattere i
sintomi dell’ IVU
• Prevenire il
danno renale
TRATTAMENTO MEDICO DELL’IVU
•
•
•
•
Trattamento dell’infezione acuta
Trattamento delle infezioni ricorrenti
Profilassi
Trattamento dei bambini con insufficienza
renale
SEDE DELLE IVU
E TERAPIA ANTIBIOTICA
SEDE FARMACI
INIZIO
TERAPIA
elevata
Dopo
Bassa conc. urinaria antibiogram.
Alta
elevata
conc. renale
immediata
POSOLOGIA
ridotta
profilassi
elevata e
protratta
PRINCIPI GENERALI DI TRATTAMENTO
• Prelevare urine per l’esame batteriologico prima
di iniziare il trattamento antibiotico
• L’antibiogramma è utile soprattutto per i pazienti
con infezioni ricorrenti o recidivanti
• Identificare e, se possibile, correggere o
allontanare eventuali fattori predisponenti
• La scomparsa dei sintomi non significa la
guarigione
batteriologica,
controllare
l’urinocoltura a distanza
A META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS COMPARING
SHORT- AND LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPY FOR URINARY TRACT
INFECTIONS IN CHILDREN.
R. Keren , E. Chan
Pediatrics 2002
CONCLUSIONI
I cicli lunghi di terapia erano associati con minori fallimenti ,
senza un concomitante aumento delle reinfezioni.
Fino a quando non vi saranno metodi più accurati per
distinguere nei bambini le infezioni alte dalle infezioni basse,
non é necessario eseguire addizionali trials comparativi e i
clinici dovranno continuare a trattare un bambino
affetto da IVU per 7-14 giorni.
Chi deve eseguire l’urinocoltura
Diagnosi di infezione delle vie urinarie
Trattamento dell’IVU
Profilassi dell’IVU
Terapia della pielonefrite
Diagnostica per immagini
PROFILASSI
ANTIBIOTICA
La dose di antibiotico come profilassi è pari a
circa il 20-30 % della dose piena.
Il trattamento profilattico consiste di una dose
singola del farmaco al momento di andare a
letto.
Il razionale di questo regime è che in questo
modo l’antibiotico rimane per tutta la notte
nella vescica, dimostrandosi più efficace.
PROFILASSI ANTIBIOTICA
meccanismo d’azione degli antibiotici a bassa
dose:
 riduzione della capacità di adesione dei batteri
 alterazione della capacità di adesione dei batteri
dotati di tipi differenti di adesine
 inibizione della formazione o espressione delle
adesine di superficie nei batteri in crescita
 riduzione della produzione di proteine da parte delle
fimbriae
 aumentata fragilità delle membrane esterne
Profilo di un antibiotico ideale per la
profilassi dell’IVU
 appropriato in relazione alla sensibilità del
microorganismo
 attivo per via orale
 escreto principalmente con le urine
 ben tollerato e privo di effetti collaterali
 incapace di selezionare ceppi multiresistenti
nell’ecosistema intestinale
 economico
PROFILASSI NELLE IVU RICORRENTI
• la durata ottimale della profilassi non è nota
• in caso di uropatia malformativa
fino alla risoluzione della condizione
continuare
• durante la profilassi può verificarsi la comparsa
di infezione dovuta a
batteri suscettibili
mancanza di compliance
dose eccessivamente bassa
batteri resistenti
endogeni
esogeni
• non interrompere la profilassi per l’esecuzione
dell’urinocoltura (utile per controllare l’assunzione del
farmaco)
DOSI DI ANTIBIOTICI COMUNEMENTE
USATI COME PROFILASSI NEI
BAMBINI:
Farmaco
Dose
Nitrofurantoina
Cotrimoxazolo
Trimethoprim
Acido nalidissico
Ceflacor
Amoxicillina + ac. Clavulanico
Cefixime
Ceftibuten
1 mg/kg/die
12 mg/kg/die
1-2 mg/kg/die
12.5 mg/kg/die
15-20 mg/kg/die
15-20 mg/kg/die
2 mg/kg/die
2 mg/kg/diey
PROFILASSI DELL’IVU
 reflusso vescico-ureterale
 bambini in attesa di valutazione cistografica
 pielonefrite in un bambino < 1 anno
una vescica neuropatica in CIC non é un’indicazione
alla profilassi in quanto in genere é inefficace
ORIGINAL ARTICLE
Circumcision for the prevention of urinary
tract infection in boys: a systematic review
of randomised trials and observational
studies
D Singh-Grewal1, J Macdessi1 and J Craig2
Department of Paediatrics and Child Health, The Children’s
Hospital
at
Westmead,
Sydney,
Australia
2 Centre for Kidney Research, The Children’s Hospital at
Westmead, Sydney, Australia
1
Che cosa é noto sull’argomento
• Diverse società pediatriche hanno prodotto protocolli e
linee guida sulla circoncisione. Queste generalmente
concludono che vi é insufficiente evidenza per
raccomandare la circoncisione neonatale come pratica
routinaria, ma la considerano giustificata nelle balaniti
ricorrenti, nella vera fimosi e nelle IVU
• La mancanza di un netto consenso sull’importanza dei
benefici della circoncisione può riflettere la variabilità
dei diversi metodi di approccio usati per valutare
criticamente i dati disponibili
Che cosa questo studio aggiunge
• La meta-analisi delle ricerche esistenti
dimostra
che
la
circoncisione
riduce
sostanzialmente il rischio di infezione delle vie
urinarie
• I dati non permettono di raccomandare la
circoncisione routinaria dei bambini normali
• La circoncisione deve essere presa in
considerazione nei maschi con anamnesi
positiva per IVU ricorrente o reflusso di grado
elevato ( > 3°)
Chi deve eseguire l’urinocoltura
Diagnosi di infezione delle vie urinarie
Trattamento dell’IVU
Profilassi dell’IVU
Terapia della pielonefrite
Diagnostica per immagini
TRATTAMENTO DELLA
PIELONEFRITE ACUTA
Un punto centrale e controverso del
trattamento é se é sicuro trattare a casa
bambini febbrili con IVU.
Tutti i bambini febbrili con IVU hanno il
potenziale di formare scar renali se trattati in
modo inadeguato e pertanto, se vengono
mandati a casa con terapia orale, richiedono
uno
stretto
follow-up
parentale
e
microbiologico con urinocolture
TRATTAMENTO DELLA
PIELONEFRITE ACUTA
I bambini < 1 anno, quelli che vomitano o quelli a rischio
di non compliance devono essere ricoverati per un
trattamento antibiotico per via endovenosa fino a che
non siano apiretici per 24 ore.
Terapia antibatterica a dose piena per 10-14 giorni
La risposta clinica deve manifestarsi entro 48-72 ore
In mancanza di risposta la natura e la sensibilità del
germe devono essere ricontrollate
Elevato apporto idrico ( per via parenterale nei bambini
più piccoli) con adeguata valutazione del bilancio
TRATTAMENTO DELLA
PIELONEFRITE ACUTA
SCHEMI DI TERAPIA:
• cefalosporina orale per 14 giorni
• cefalosporina e.v. per 3 giorni seguita
da terapia orale per 10 giorni
• cefalosporina e.v. per 14 giorni
TRATTAMENTO DELLA PNA NEI BAMBINI
uso degli antibiotici:
 età < 1 mese: antibiotici per via endovenosa per l’elevata
prevalenza di concomitante batteriemia (10%) e uropatologia.
La terapia antibiotica deve essere continuata fino alla risoluzione
dei segni sistemici e quindi terapia orale per 7-10 giorni.
 età > 1 mese:gli antibiotici per via orale si sono dimostrati
efficaci come il trattamento endovenoso, in considerazione della
elevata biodisponibilità e della escrezione renale dei farmaci.
La terapia endovenosa dovrebbe essere adottata per i bambini
con forme gravi o in cui la presenza di vomito rende inaffidabile
la terapia orale.
FARMACI DI PRIMA SCELTA PER IL
TRATTA,EMTO DI IVU ALTA NEI BAMBINI
FARMACI ORALI
Dose
mg/kg/day
No di dosi
Amoxicillina +
ac clavulanico
Trimethoprim
Cotrimoxazole
Cefaclor
FARMACI
PARENTERALI
ceftazidime
cefotaxime
ceftriaxone
netilmicina
50
2
4-6
36-48
50-100
2
2-3
100-150
100-150
75-100
5-7
3-4
3-4
1-2
1-2
Ist. G. GASLINI
Chi deve eseguire l’urinocoltura
Diagnosi di infezione delle vie urinarie
Trattamento dell’IVU
Profilassi dell’IVU
Terapia della pielonefrite
Diagnostica per immagini
IMAGING DELLE VIE URINARIE
 Ultrasonografia (US)
 Cistouretrografia minzionale:
- radiologica
- ultrasonografica
- radioisotopica




Scintigrafie
Urografia
Tomografia computerizzta
Risonanza magnetica
Ist. G. Gaslini
Parametri morfologici che possono essere valutati con
gli ultrasuoni
RENE: sede, morfologia,struttura parenchimale,
dimensioni, rapporti con gli altri organi
VIE URINARIE ALTE : dilatazione,sede, natura
di possibili ostruzioni
VESCICA: capacità, pareti, contenuto
URETRA: dilatazioni, malattie endoluminali
Ist. G. Gaslini
Parametri funzionali che possono essere
valutati con ultrasuoni
 Studio pre-, peri-, e post-minzionale delle vie
urinarie (modificazioni della dilatazione, PMR)
 Test da carico idrico o con diuretico nelle
idronefrosi
 cistosonografia (studio della continenza
della giunzione uretero-vescicale)
 Studio dei flussi ematici extra/intrarenali
(Doppler pulsato, Color Doppler, Power Doppler)
Ist. G. Gaslini
ULTRASUONI E REFLUSSO
VESCICOURETERALE
US possono mostrare gradi variabili di
F idroureteronefrosi modificabili con il pianto,
minzione o altri metodi che aumentano la
pressione addominale
- US evidenziano la presenza di nefropatia da
reflusso
- US non possono dimostrare direttamente VUR
-
US richiedono
diagnosticare VUR
ecoamplificatori
per
Ist. G. Gaslini
CISTOSONOGRAFIA
Metodo alternativo alla CUM per lo studio del
reflusso vescico-ureterale.
E’
richiesto
l’uso
di
un
ecoamplificatore
(Levovist) iniettato in vescica con un un
catetere.
Ist. G. Gaslini
Vantaggi della CSG / CUM
CSG: non esposizione alla radiazioni
ionizzanti
CUM: visualizzazione della morfologia
uretrale (valvole, siringocele,
stenosi, ecc.)
Ist. G. Gaslini
Limiti della CSG
 operatore dipendenza
 Condizioni di difficile visualizzazione
delle vie urinarie


VUR unilaterale fugace
non morfologia uretrale
Limiti della CUM
 Esposizione alle radiazioni ionizzanti
Limiti comuni di CSG e CUM
 Inadeguato riempimento della vescica
 Non esecuzione della fase minzionale
Ist. G. Gaslini
CSG come alternativa alla CUM
 Prima
diagnosi nelle femmine
 Monitoraggio
 Megauretere
di VUR
stenotico o ureterocele già
diagnosticati
 Diagnosi
di VUR nel rene trapiantato
Ist. G. Gaslini
URINE ROSSE
Stick positivo per sangue
emazie
Identificare
sede
anatomica
emoglobina
Identificare
cause
di
emolisi
Stick negativo per sangue
mioglobina
Identificare
cause
di
rabdomiolisi
origine
esogena
m. organica
Ingestione
di farmaci
o
alimenti
Alcaptonuria
porfiria
epatopatie
DEFINIZIONE DI
MICROEMATURIA
PRESENZA DI 5 o PIÚ GR/HPF IN 3/3
CAMPIONI
DI
URINE
FRESCHE
EFFETTUATI A DISTANZA DI POCHE
SETTIMANE
 L’incidenza dell’ematuria macroscopica nei
bambini é stimata essere dello 0.13%
 in più della metà dei casi (56%) é dovuta ad una
causa facilmente identificabile
 l’ematuria microscopica asintomatica é dieci
volte più frequente dell’ematuria macroscopica
 la maggior parte dei casi di ematuria
microscopica sono transitori e con valutazioni
ripetute la prevalenza diminuisce a meno dello
0.5%
 la coesistenza di ematuria e proteinuria segnala
la presenza di un danno renale significativo
CATEGORIE DI EMATURIA
 MACROEMATURIA
 EMATURIA MICROSCOPICA CON SINTOMI
CLINICI
 EMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA
ISOLATA
 EMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA
CON PROTEINURIA
(Steven e Luther)
CAUSE DI EMATURIA IN ETÀ
PEDIATRICA
CAUSE
NEFROLOGICHE
-GN acuta
-GN cronica
-sindrome di
SchoenleinHenoch
-collagenopatie
-sindrome di Alport
- nefriti familiari
- malattia
membrane sottili
CAUSE
UROLOGICHE
-tumori renali
- tumori
vescicali
-litiasi renale
-uropatie
malformative
-malattia
policistica
- traumi
ALTRE CAUSE
-trombosi vene
renali
-difetti della
coagulazione
-nefriti interstiziali
immunoallergiche
-malformazioni
vascolari
- sindrome dolore
lombare-ematuria
CAUSE DI EMATURIA NEL NEONATO
 trombosi della vena renale
 trombosi dell’arteria renale
 rene policistico recessivo
 uropatia ostruttiva
 infezione delle vie urinarie
disturbi della coagulazione
LOCALIZZAZIONE
DELL’EMATURIA
RENALE
• urine scure
• presenza di
proteinuria
• cilindri eritrocitari
• eritrociti deformati
• presenza di cellule
epiteliali tubulari al
sedimento
BASSE VIE URINARIE
• ematuria terminale
• presenza di coaguli
ematici
• eritrociti normali
• assenza di proteinuria
o proteinuria in tracce
Nefrite ereditaria ematurica
• ematuria familiare benigna
non evolve all’uremia
non sordità neurosensoriale
• nefrite ematurica ereditaria
evolve all’uremia
non sordità neurosensoriale
• sindrome di Alport
progressione all’uremia
sordità neurosensoriale
anomalie oculari
SINDROME DI ALPORT
EPIDEMIOLOGIA
• 0.6-3.0% delle forme di IRT
• La presentazione più frequente é legata ad
una eredità X-linked (tipo II,III,IV = 85%)
• La forma autosomica recessiva, tipo VIII,
rappresenta il 15% dei casi
• Le forme autosomiche dominanti sono rare
• La frequenza stimata del gene per tutte le
forme della malattia varia da 1:5000 a
1:10000
CLASSIFICAZIONE DELLA SINDROME DI
ALPORT
TIPO
CARATTERISTICHE
EREDITA’
I
Esordio in giovane età,sordità e alterazioni
oculari
Esordio in giovane età,sordità e alterazioni
oculari
Esordio età adulta con sordità senza
alterazioni oculari
Esordio età adulta con sordità e alterazioni
oculari
Età variabile con sordità e
macrotrombocitopatia
Esordio in giovane età,sordità e alterazioni
oculari
Età variabile con sordità e leiomiomatosi
AD
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Esordio in giovane età,sordità e alterazioni
oculari
XLD
XLD
XLD
AD
AD
XLD
AR
SINDROME DI ALPORT
• X-linked dominante (70-80%)
• autosomica dominante (15-20%)
• autosomica recessiva (rara)
frequenza del gene 1:5000
SINDROME DI ALPORT
• ematuria persistente
età media alla diagnosi 12 anni
• perdita dell’udito
età media alla diagnosi 17 anni
• lesioni oculari
età media alla diagnosi 23 anni