Gestione della disfagia e confronto tra PEG e SNG.
Ivan Colacillo, 2° anno canale A
Medicina generale V ospedale San Giovanni Battista ‘’Molinette’’
INTRODUZIONE
La disfagia è una patologia (anche se sarebbe più corretto definirlo un ‘’sintomo’’ poiché
sopraggiunge a seguito di una patologia o di un trauma) che ha riscontrato notevole interesse dal
punto di vista clinico negli ultimi vent’anni con la nascita di una branca come la deglutologia. La
deglutizione è un atto che compiamo centinaia di volte durante l’arco della giornata e vengono
coinvolti diversi organi: la bocca, la lingua, la faringe che costituiscono il canale nel quale passa il
cibo sino a raggiungere o stomaco. Ma questo canale è condiviso con un altro apparato: l’apparato
respiratorio. La disfagia quindi riguarda un crocevia critico nel mantenimento della nostra salute,
ovvero via alimentare e via respiratoria.
I disordini della deglutizione interessano circa il 20-40% nella popolazione con ictus celebrale e
Morbo di Parkinson: sono una problematica notevole per il paziente sia dal punto di vista
psicologico, siccome è obbligato a vivere nella società con una disabilità e sia dal punto di vista
funzionale con rischio di aspirazione, polmonite ab ingestis, difficoltà nell’alimentarsi,
malnutrizione, soffocamento e morte.
Nel reparto di medicina generale V delle Molinette i pazienti che soffrono di disfagia sono diversi, e
la problematica su come l’assistenza nei loro confronti deve essere erogata diventa prioritaria.
E’ stata presa in considerazione questa problematica perché presente nel reparto.
OBIETTIVO
L’obiettivo di quest’analisi è di fornire un’assistenza di qualità sotto i punti di vista di valutazione,
gestione della disfagia e di confronto tra uso del SNG e della PEG. Il problema si pone sulla
richiesta di un paziente disfagico ad assumere liquidi (nel caso in questione acqua) per os, e quindi
sulla necessità di fornire ai pazienti una corretta assistenza e di ampliare le conoscenze su come
valutarla e gestirla.
Si può cosi avere una ricaduta sull’assistenza positiva e volta a migliorare la condizione del
soggetto affetto da disfagia.
STRATEGIA DI RICERCA
Ricerca svolta su Ovid-Medline
P. Paziente affetto da disfagia post stroke acuto
I. Gestione dell’alimentazione con SNG
C. Gestione dell’alimentazione con PEG
O. mantenimento fabbisogni nutrizionale
PAROLE CHIAVE UTILIZZATE
Deglutition disorder (MeSH)
Gastrostomy (MeSH)
Intubation, gastrointestinal (MeSH)
OPERATORI BOOLEANI
and
SEARCH HISTORY
1
2
3
4
5
Deglutition Disorders (12044)
Gastrostomy (5293)
Intubation, Gastrointestinal (7380)
3 and 2 (681)
4 and 1 (41)
RISULTATI DELLA RICERCA BIBLIOGRAFICA
database
Parola chiave
Medline
Deglutition
Disorders
(MeSH),
And
Gastrostomy
(MeSH),
And
Intubation
Gastrointestinal
(MeSH)
Articoli
individuati
41
Articoli
selezionati
3
Titolo
“Swallowing
disorders:
management
data”
[Comparative
Study. Journal
Article.
Randomized
Controlled Trial]
A prospective
comparison of
percutaneous
endoscopic
gastrostomy and
nasogastric tube
feeding in
patients with
acute dysphagic
stroke.
[Comparative
Study. Journal
Article.
Randomized
Controlled Trial]
Percutaneous
Endoscopic
Gastrostomy:
A Safe and
Effective Bridge
for Enternal
Nutrition in
Neurological
or NonNeurological
Conditions
[reviews]
CRITERI DÌ SCELTA DEGLI ARTICOLI
Gli articoli sono stati selezionati in base alla pertinenza dell’argomento, alla tipologia dell’articolo e
alla data di pubblicazione (non più di 5 anni).
ANALISI DEGLI ARTICOLI SELEZIONATI
primo articolo
Titolo dell’articolo
-Swallowing disorders: management data
-Dati sulla gestione dei disturbi della deglutizione
Abstract dell’articolo
Negli ultimi vent’anni sta assumendo grande importanza la
deglutologia, scienza che studia la deglutizione e le sue disfunzioni
principali.
Obiettivo di ricerca
dell’articolo
Scopo dello studio è quantificare il carico di lavoro e verificare i
risultati della gestione della disfagia orofaringea in un grande
ospedale nazionale. La disfagia colpisce il 20% degli anziani, e il
12-13% dei pazienti in ospedale. Lo studio è stato svolto
all’ospedale San Giovanni battista di Torino. E’ stato preso in
considerazione sesso ed età del paziente, l’unità in cui il paziente è
ricoverato, l’associazione con disturbi della comunicazione,
l'eziologia della disfagia e la durata del trattamento. Per quanto
riguarda la valutazione dei risultati sono stati presi in considerazione
i mezzi per portare il cibo allo stomaco: la bocca, il sng o la peg, la
consistenza degli alimenti ( da liquidi a solidi, sino a solidi per
bocca), la presenza di aspirazione o fenomeni di penetrazione,
valutata mediante video fluorescenza endoscopica delle prime vie
aeree e digestive. La gestione clinica dei pazienti in studio si è
concentrato sui seguenti punti: posture compensative, le correzioni
dietetiche e lo svezzamento guidato connesso a stimolazione
motoria. Su 81 pazienti ammessi nello studio (44 uomini e 37 donne
di età media 61.3 aa ±13aa) Il numero di pazienti alimentati per via
parenterale o enterale è passato da 50 a 36 al momento della
dimissione. I soggetti che non potevano assumere alcun alimento per
os sono passati da 55 a 9. Il numero di pazienti con aspirazione è
cambiato da 47 a 20 e con penetrazione da 20 a 4. Aggiustamenti
posturali sono stati utilizzati in 15 casi. Perciò è molto importante
prendere in considerazione la riabilitazione del paziente disfagico,
come questo studio mette in evidenza, con una popolazione di
pazienti molto eterogenea e con ottimi risultati: 48 pazienti su 81
hanno presentato un miglioramento del quadro clinico e soprattutto
senza complicanze polmonari. Da notare come la percentuale dei
soggetti disfagici ricoverati nei soli reparti neurologici e
neurochirurgici e del 3.9%, a fronte dei 1037 pazienti ricoverati in
questi reparti durante il periodo dello studio.
Metodi e strumenti
dell’articolo
81 pazienti [37 femmine e 44 maschi, d’età media di 61,3 (±13)
anni] affetti da disfagia orofaringea, sono stati valutati e trattati nelle
strutture di degenza e ambulatoriali dell’Azienda Ospedaliera “S.
Giovanni Battista” di Torino. La ricerca è stata condotta sulla base di
uno studio prospettico osservazionale descrittivo e di un’analisi
statistica di tipo descrittivo. Per i rilevamenti, come misure di
outcome, sono state usate la via di alimentazione (per os, enterale,
parenterale), gli aggiustamenti dietetici, la presenza di aspirazione o
penetrazione e l’utilizzo di compensi posturali del capo.
risultati dell’articolo
Il numero di pazienti alimentati per via parenterale o enterale è
passato da 50 su 81 prima del trattamento a 36 su 81 al momento
della dimissione. I soggetti che non potevano assumere alcun
alimento per os sono passati da 55 a 9. Il numero di pazienti con
aspirazione o penetrazione è cambiato da, rispettivamente, 47 e 8 a
20 e 4. Sono stati utilizzati aggiustamenti posturali in 15 casi.
Conclusioni dell’articolo
In conclusione, i dati suggeriscono che gli obiettivi sulla
riabilitazione della disfagia orofaringea sono promettenti. Sarebbe
auspicabile una maggior conoscenza delle caratteristiche reologiche
dei cibi e una più rigorosa e soddisfacente valutazione degli obiettivi
sulle attività e la partecipazione sociale.
Secondo articolo
Titolo dell’articolo
-A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy
and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke
-Comparazione nell’utilizzo del sondino naso gastrico e della peg
nei pazienti con disfagia acuta da ictus
Abstract dell’articolo
La disfagia è un problema comune in ospedale, preoccupante perché
porta complicanze come la malnutrizione. Il SNG e PEG sono
metodi riconosciuti per la nutrizione dei pazienti affetti da disfagia
neurologia, l’obiettivo di questo studio è il confronto della PEG e del
SNG sulla base del mantenimento dello stato nutrizionale e
fallimento del trattamento. 22 pazienti sono stati presi in carico nello
studio: 12 con SNG e 10 con PEG, rilevando plica cutanea,
circonferenza avambraccio e livelli di albuminemia. Alla fine dello
studio l’unico parametro ad essere variato in maniera considerevole
è l’albumina serica, significativamente aumentata nei pazienti con
PEG e diminuita in quelli con SNG. Non vi sono stati infatti grandi
variazioni dei parametri antropometrici, ma considerevole è stato
l’insuccesso del trattamento nei pazienti con sondino (5 su 12)
contro i nessuno dei pazienti con gastrostomia.
Obiettivo di ricerca
dell’articolo
L'obiettivo di questo studio è di confrontare PEG con SNG dopo
disfagia acuta, in termini di stato nutrizionale e di fallimento del
trattamento.
Metodi e strumenti
dell’articolo
Questo studio è un randomized prospective clinical trial. Su un totale
di 23 pazienti affetti da ictus (diagnosticata con tac) e la diagnosi di
disfagia con la prova della deglutizione. Sono stati presi in
considerazione come strumenti per la valutazione i parametri
antropometrici (plica cutanea e circonferenza del braccio) e i valori
ematici di albumina.
Risultati dell’articolo
Dopo 4 settimane:
Conclusioni dell’articolo
Aumento dell’albuminemia nei pazienti con gastrostomia,
Diminuzione in quelli con sondino;
No cambiamenti rilevanti nei dati antropometrici;
Fallimento del 45% del trattamento con il sondino, 0% con
gastrostomia.
In conclusione per il trattamento della disfagia post-ictus
l’indicazione prevalente (anche se non di molto) risulta essere quella
della PEG, anche se questa comporta maggior impatto per il
paziente, maggior costi di posizionamento e gestione.
Terzo articolo
Titolo dell’articolo
-Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: A Safe and Effective Bridge
for Enternal Nutrition in Neurological or Non-Neurological
Conditions
-PEG: un sicuro ed efficace mezzo per la Nutrizione Enterale in
patologie Neurologiche o non-neurologiche
Abstract dell’articolo
(PEG) è uno dei metodi più comunemente usati per il supporto
nutrizionale in pazienti che non sono in grado di assumere cibo per
via orale. L’indicazione più comune è la disfagia neurologia, seguita
da quella ostruttiva causata da neoplasie o operazioni chirurgiche. Il
posizionamento della PEG deve essere eticamente giustificato: una
speranza di vita limitata, ostruzione faringea ed esofagea, adesione
della parete gastrica a quella addominale, peritoniti o coagulopatie
sono alcune controindicazioni. Questo articolo riassume le
esperienze riportate in letteratura sulla PEG e ne discute l’utilità nei
pazienti con patologie neurologiche.
Obiettivo di ricerca
dell’articolo
La ricerca svolta da questo articolo vuole analizzare criticamente
l’utilizzo della PEG sui pazienti affetti da disfagia dovuti a
condizioni neurologiche e non, riportando indicazioni,
controindicazioni e rischi sul suo utilizzo.
Metodi e strumenti
dell’articolo
L’articolo è una revisione della letteratura riguardante l’argomento
sino al 2004.
Risultati dell’articolo
-Indicazioni: Disfagia Neurogena, ictus, trauma cranico.
Le malattie croniche neurologiche: sclerosi laterale amiotrofica,
tumore al cervello, sclerosi multipla, il morbo di Alzheimer, Morbo
di Parkinson, paralisi bulbare, paralisi pseudobulbare, miastenia
gravis.
Ostruzione della faringe e dell'esofago derivanti da malattie maligne
Distrofia miotonica
Un apporto insufficiente per via orale a causa di debilitazione
generale
Decompressione gastrica: carcinosi maligna, ostruzione intestinale
derivante da tumori maligni
-Controindicazioni assolute: L'aspettativa di vita limitata,
L'incapacità di portare la parete anteriore gastrica in apposizione
della parete addominale, ostruzione faringea o esofagea, peritonite
coagulopatia
-relative controindicazioni : anoressia-cachessia sindromi, obesità
patologica, fistola prossimale del piccolo intestino, ostruzione del
tratto gastrointestinale, epatomegalia, ipertensione portale, ascite
massiva
dialisi peritoneale, ernia iatale, neoplastiche, precedente chirurgia
addominale superiore, gastrectomia subtotale
-complicanze: gravi complicanze, morte, perforazione,gravi
emorragie,
peritonite, fascite necrotizzante, polmonite ab ingestis, la rimozione
precoce del tubo per gastrostomia, migrazione peg attraverso la
parete gastrica o addominale,
-minori complicanze: peristomali infezione della ferita, selfsanguinamento limitato, perdite attorno tubo, formazione di tessuto
di granulazione intorno a tubo, migrazione della gastrostomia nel
duodeno.
Conclusioni dell’articolo
Ogni caso deve essere valutato da un attenta equipe, dato che il
problema della disfagia raggruppa diversi operatori sanitari (foniatri,
logopedisti, dietisti, infermieri, medici…) e devono essere valutate
attentamente quelle che sono le esigenze del paziente e i limiti al
posizionamento, per non cadere in un inutile accanimento
terapeutico.
CONFRONTO CON LA REALTA’
Dai risultati degli articoli si evince come non è dimostrato da studi e prove efficaci quale sia più
conveniente utilizzare, in fase di gestione della disfagia, tra sondino naso gastrico e peg anche se ci
danno indicazioni in tal senso. Infatti dal secondo articolo analizzato (A prospective comparison of
percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic
stroke) risulta molto chiaramente che anche se la peg comporta aumenti dei livelli albuminemia e
nessuna differenza rispetto a sng dei parametri antropometrici, non è indicata nel trattamento dei
pazienti con disfagia in fase acuta. Dato interessante risulta la percentuale di fallimento del 45% del
trattamento con sng. Quindi secondo questo studio l’indicazione prevalente risulta, anche se non di
molto, quella della peg, pur con maggior impatto sul paziente e maggior costo assistenziale e di
posizionamento. Nella realtà la gestione della disfagia segue un iter ben preciso: dopo la diagnosi di
stroke acuto si esegue la valutazione che deve essere fatta a tutti i pazienti colpiti da ictus prima di
somministrare alimenti o bevande. Test primis è quello del ‘’bolo d’acqua’’ oltre all’osservazione
del livello di coscienza del paziente, il grado di controllo posturale, collaborazione e igiene orale.
Dato il coinvolgimento strutturale e funzionale di diversi organi nella disfagia questa fase deve
procedere con il lavoro di un’equipe multidisciplinare che comprende: radiologi, logopedisti,
infermieri neurologi, ORL, oncologi, gastroenterologi, fisiatri, foniatri ecc.
Il rischio di aspirazione, ovvero il transito di cibo all’interno delle vie respiratorie con conseguenti
infezioni e polmoniti, è molto alto nei pazienti affetti da disfagia, l’unico sistema in grado di
valutare la presenza di aspirazione è la video fluoroscopia (VFS), una radiografia animata in grado
di visualizzare in tutte le sue fasi l’intero processo deglutitorio. Sebbene la Disfagia associata ad
aspirazione sia indicazione di alimentazione non orale, non sempre il sondino naso gastrico è in
grado di evitarla. Quindi per eseguire screening dei pazienti disfagici si devono individuare i fattori
di rischio, l'osservazione delle abitudini alimentari, il monitoraggio del livello di idratazione e
individuare i segnali precoci che possono portare all’identificazione di questa problematica.
L’identificazione del paziente disfagico dà il via al trattamento: si comincia con impostare le
modificazioni dietetiche e le tecniche di compenso (posture e manovre). Nel primo articolo
analizzato (Swallowing disorders: management data) sullo studio eseguito alle Molinette di Torino,
emerge chiaramente come la riabilitazione dei pazienti disfagici per mezzo di educazione
terapeutica, basata su tecniche compensatorie quale postura corretta (intesi come decubito del corpo
e posizione della testa), tecniche d’imboccamento, le manovre di deglutizione, utilizzo degli
strumenti adatti, stimolazione motoria e le correzioni dietetiche hanno dato ottimi risultati: i
pazienti con nutrizione enterale sono passati da 50 a 36 su 81, e chi non poteva assumere nulla per
os sono passati da 50 a 9 su 81. Dati promettenti, che fanno puntare al trattamento della disfagia
inteso come riabilitazione e non come ricerca di un metodo di alimentazione alternativo, tenendo in
considerazione quelli che sono i costi economici e umani per la sua gestione. Controindicazione
interessante che emerge dal terzo articolo analizzato riguarda l’aspettativa di vita: ovviamente ogni
caso deve essere analizzato da un’equipe multidisciplinare e il posizionamento di una peg deve
essere valutato attentamente seguendo quelle che sono le esigenze del paziente, quindi si deve
operare in tal senso non con lo scopo di allungare i tempi di vita (cosa che molte volte accade), ma
col migliorarne la qualità. Perciò la terapia deglutitoria può essere presa in considerazione.
Decisamente importanti nel ruolo della terapia deglutitoria l’ambiente che circonda il soggetto: deve
essere tranquillo, ben illuminato, non deve distrarre il paziente che deve essere concentrato sul pasto
e chi lo assiste su eventuali segnali di allarme (tosse riflessa, completo svuotamento di cibo della
faringe). La consistenza del cibo e decisamente importante: prima importanza e l’omogeneità del
cibo, che non sia solida e liquida contemporaneamente. Lo specialista definisce la consistenza (che
va da liquido, semiliquido, sciropposo, semisolido e solido) adeguata al tipo di malattia. L’igiene
orale è importante per evitare che pezzi di cibo rimasti possono essere aspirati.
In conclusione per quanto riguarda il posizionamento di PEG o di SNG bisogna effettuare
un’attenta valutazione sul paziente; in fase acuta di stroke le indicazioni sono più in direzione del
sondino naso gastrico, più facile da posizionare ed ha meno costi, e deve essere posizionato nel
caso di pazienti che necessitano di una nutrizione assistita per meno di 4 settimane. Oltre le 4
settimane è valutabile il posizionamento della gastrostomia. Nella realtà del reparto viene seguito
quest’iter sia diagnostico che gestionale della disfagia, dove le figure professionali si interfacciano
per il corretto fabbisogno nutrizionale del paziente. Molto utili per poter diagnosticare un disordine
della deglutizione è il ‘’questionario di autovalutazione della disfagia’’ in cui il paziente risponde
(se lucido cosciente e orientato) a delle semplici domande sulla sua capacità deglutitoria.
CITAZIONI BIBLIOGRAFICHE
SCHINDLER, E. GROSSO, C. TIDDIA, A.L. CAVALOT, G. RICCA, F. OTTAVIANI,
“Swallowing disorders: management data” Dati sulla gestione dei disturbi della deglutizione
Department of Audiology and Voice Therapy, “San Giovanni Battista” Hospital; University of
Turin, Italy; II Clinic of Otorhinolaryngology, University of Turin, Italy;
IV Clinic of Otorhinolaryngology, “L. Sacco” Hospital, University of Milan, Italy
ACTA OTORHINOLARYNGOL ITAL 2003,23:180-184
[Comparative Study. Journal Article. Randomized Controlled Trial]
HAMIDON BB. ABDULLAH SA. ZAWAWI MF. SUKUMAR N. AMINUDDIN A. RAYMOND AA.
A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in
patients with acute dysphagic stroke.
Medical Journal of Malaysia. 61(1):59-66, 2006 Mar.
[Comparative Study. Journal Article. Randomized Controlled Trial]
RASIM GENCOSMANOGLU
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: A Safe and Effective Bridge for Enternal Nutrition in
Neurological or Non-Neurological Conditions
Department of Gastrointestinal Surgery, Marmara University Institute of Gastroenterology,
Istanbul,Turkey; Associate Professor of Surgery, MD Marmara University Institute of
Gastroenterology, ISSN 1541-6933/04/3:309–318
INF. CARMINE PELLECCHIA E LOGOPEDISTA LUCIANA MODENA
La disfagia oro-faringea nel paziente adulto con patologia neurologica
Centri studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico Azienda Ospedaliera di Bologna
Policlinico S.Orsola-Malpighi, 2001
ACCORNERO A. CATTANEO A. FARNETI D. RAIMONDO S. VERNERO I. VISENTINO P.
Linee guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia
Consensus conference; Torino, 29 gennaio 2007
ACCORNERO A. BURDESE C. FARRI A. FALCO E. LOMBARDO A. SPADOLA M.
GIOACCHINO A.
Vademecum per il paziente disfagico
dipartimento di fisiopatologia clinica, dipartimento otorino maxillo-facciale, università di torino.
IV congresso G.I.S.D. Torino, 19-21 giugno 2008
http://images.encarta.msn.com/xrefmedia/iencmed/targets/illus/ilt/T642120A.gif
