L’Orecchio
L'orecchio è l'organo dell'udito ed è suddiviso in 3 parti:
- Orecchio esterno, che ha il compito di raccogliere le onde sonore;
- Orecchio medio, che ricevere e trasmettere le vibrazioni prodotte dalle onde sonore
- Orecchio interno, che trasmette gli stimoli derivanti dalle vibrazioni all'encefalo e presiede
al senso dell'equilibrio.
ORECCHIO ESTERNO
Costituito da: auricolare e di un condotto uditivo (meato esterno) di circa 2 cm.
Il padiglione auricolare e’ una protezione per l’orecchio medio in modo da prevenire danni
al timpano dell’orecchio.
Funzioni: Incanala le onde sonore che raggiungono l’orecchio nel padiglione auricolare e,
tramite il condotto uditivo, le porta fino al timpano dell’orecchio medio.
Note: l'amputazione dell'orecchio esterno porta una riduzione del 15% dell'udito che può
avvenire anche per forti infiammazioni.
PATOLOGIE ORECCHIO ESTERNO
1) Malformative
Queste patologie possono portare gravi disturbi interni
-atresia (mancato sviluppo padiglione esterno)
-anotia (assenza del padiglione esterno)
-microtia (padiglione piccolo o con abbozzi cartillaginei)
2) Corpi estranei
Evento molto frequente che si risolve con un lavaggio con acqua e nei casi più gravi, con
intevento chirurgico.
Il cerume, prodotto delle ghiandole ceruminose (ghiandole sudoripare modificate), insieme
ai peli, sono un sistemi di difesa che sposta all'esterno le impurità. L'accumulo di cerume
può formare un tappo di cerume (corpo estraneo endogeno).
La formazione del tappo può essere incentivato dall'uso improprio di cottofiock.
3) Infiammazioni
- dermatiti (foruncolo del condotto uditivo esterno c.u.e.)
- eczema
- eczema impeneticizzato (con pus)
- otite esterna (raramenta può raggiungere l'osso)
Una cute particolarmente delicata espone maggiormente a dermatiti con conseguenti
infezioni.
4) Infezioni
- condriti (infezioni della cartillagine)
L'infiammazione blocca l'arrivo di sangue al pericordio che fisiologicamente nutre la
cartillagine.
Così la cartillagine (struttura avascolare) necrotizza e si deforma.
ORECCHIO MEDIO
Composto da:
- Timpano
- Ossicini (martello, incudine, staffa)
- Cassa timpanica (mantenere equilibrio tra pressione interna ed esterna)
- Tromba di eustacchio
La membrana superiore è rappresentata dal timpano con una superficie di membrana di 1,5
- 1,8 cm quadri. La superficie della staffa (platina) è di 2,5 mm quadri. Il distaccamento dei
3 ossicini comporta una riduzione del 30% dell'udito. La tromba di eustachio sbuca nel
rinofaringe (dietro il naso) la quale tiene in equilibrio la pressione interna con la pressione
atmosferica.
Il timpano è una membrana molto elastica che vibra quando le onde di pressione in entrata
lo raggiungono.
Poichè il timpano è collegato al martello, all’incudine e alla staffa, i movimenti del timpano
li metteranno in movimento alla stessa frequenza dell’onda sonora.
La staffa e’ collegata all’orecchio interno; in questo modo le vibrazioni della staffa vengono
trasmesse al fluido dell’orecchio medio e creano un’onda di compressione dentro il fluido.
Martello, incutine, staffa agiscono come leve che amplificano le vibrazioni dell’orecchio
medio.
PATOLOGIE ORECCHIO MEDIO
1) Malformazioni
Le malformazioni dell'orecchio medio riguardano la cassa del timpano e gli ossicini.
Di solito interessa un solo orecchio e la soluzione non è sempre chirurgica.
2) Infiammazioni (otite)
Acute (problema medico)
Di tipo:
- Batterica (con formazione di pus)
- Barotraumatiche (per sbalzi di pressione con versamento di catarro all'interno
dell'orecchio)
- Virali (infiammazione del timpano con possibile fuori uscita di sangue)
Croniche (problema chirurgico)
Generalmente infiammazioni acute non curate che si presentano in 2 forme:
- Cararrali (a timpano chiuso. Arterosclerosi con placche di calcio)
- Purulente (a timpano aperto) di tipo:
Semplici (perforazione del timpano)
Iperplastiche (polipi e granulomi)
Colesteomatose (formato da una matrice epidermica all’interno dell’orecchio medio,
la cui desquamazione provoca l’accumulo di materiale cheratinico che tende
all’aumento di volume e alla lenta erosione delle strutture ossee circostanti).
Gli esami:
- otoscopia (esame endoscopico del condotto uditivo esterno e della membrana timpanico)
- microotoscopia (otoscopia
- tac (senza mezzo di contrasto e a strato sottile)
- esami otofunzionali:
audiometrico (sensibilità uditiva)
impedenziometrico (elasticità del timpano)
La terapia per l'otite cronica è chirurgica e mira in primo luogo alla rimozione
dell'infiammazione e solo come secondo obiettivo, al recupero dell'udito:
- Timpanoplastiche
Intervento che prevede prevede l'asportazione dei tessuti alterati dalla malattia, ma anche
la ricostruzione del sistema di trasmissione (membrana timpanica, catena ossiculare e
tromba di eustacchio).
- Miringoplastica
Riparazione di una perforazione timpanica
- Miringo-ossiculoplastica
Riparazione della membrana timpanica e ricostruzione degli elementi mancanti della
catena degli ossicini danneggiati.
3) Oterosclerosi
Rara malattia a incidenza familiare non ereditaria che colpisce generalmente donne dello
stesso ceppo familiare (10/1). Questa malattia cronica degenerativa, bilaterale asimmetrica
(colpisce entrambe le orecchie ma con diversa intensità), porta alla sclerosi dell’apparato
uditivo per progressiva degenerazione delle strutture ossee del labirinto (neoformazioni
sclerotiche di osso compatto che bloccano la staffa).
Il paziente rischia la totale sordità in assenza di intervento chirurgico di stapedectomia con
stapedioplastica che prevede la rimozione completa della staffa e l'utilizzazione di protesi
sostitutiva della staffa (protesi in teflon, utilizzate dal 1995 in Italia, per permettere al
paziente di sottoporsi senza rischi a eventuali risonanze magnetiche).
Alternativa all'intervento: trattamento al fluoruro di sodio (effetti collaterali per stomaco,
reni e ossa).
Diagnosi: Otoscopia; Esame Audiometrico e Impedenziometrico; Anamnesi.
ORECCHIO INTERNO
L'orecchio interno, situato nella Rocca Petrosa, è costituito da canali ossei (labirinto osseo)
e, all'interno, dai canali membranosi (labirinto membranoso) composti da:
- Chiocciola o coclea (parte anteriore adibita all'udito).
- Vestibolo (parte posteriore adibita all'equilibrio).
- Nervo uditivo o acustico.
L'orecchio medio comunica con l'interno mediante il platisma che consente il movimento.
La staffa comprime la membrana nella finestra ovale.
Nella coclea risiedono i recettori sensoriali per l’udito.
La coclea e’ un organo a forma di lumaca della lunghezza di circa 3 cm.
Oltre ad essere piena di fluido, la superficie interna della coclea e’ rivestita di oltre 20 000
cellule nervose ciliate di diversa lunghezza ed hanno diversi gradi di elasticità rispetto al
fluido che passa loro sopra.
Qui le vibrazioni meccaniche dell’orecchio medio si trasformano in impulsi nervosi che
mediante il nervo acustico raggiungono il midollo e poi il cervello nel lobo temporale.
Apparato Vestibolare
Questa struttura fornisce informazioni sulla posizione e gli spostamenti del capo ed è
costituito da:
- 3 canali semicircolari disposti perpendicolari tra loro (posteriore, superiore e orizzontale)
per la percezione delle accelerazioni angolari.
- 2 vescicole per la percezione delle accelerazioni lineari: sacculo (avanti-dietro) e uticolo
(alto-basso).
A livello delle macule, le ciglia delle cellule ciliate
sono immerse in una sottile lamina gelatinosa detta membrana otolitica. Appoggiati su tale
membrana vi sono gli otoliti, e cioè piccoli sassolini di carbonato di calcio. A causa di questi
sassolini, la densità, e quindi il peso, della membrana otolitica è maggiore di quello
dell'endolinfa circostante. Ciò crea un sistema inerziale in grado di monitorare sia il vettore
gravità che le accelerazioni lineari del capo. Entrambi questi stimoli infatti provocano uno
spostamento della massa otoconiale, e quindi della membrana otolitica, che, flettendo le
ciglia in essa immerse, determina la stimolazione delle cellule sensoriali.
Disturbi dell'equilibrio:
- virus (herpes, mixovirus)
- tossici (alcool, nicotina, aspirina, streptomicina, gentamicina, amminoglicosidici)
- traumi (fratture della rocca petrosa)
- idrope labirintiche (sindrome di meniere)
- acufeni (sensazione uditiva non dovuta a stimoli esterni)
- ipoacusia (diminuzione della capacità uditiva)
Esami:
- esame audiometrico
- esame vestibolare (test calorici e rotatorici)
- test spontanei (marcia, indicazione, stazione eretta)
- risonanza magnetica (per sospetto di tumore al cervello)
Naso e Seni Paranasali
ANATOMIA E FISIOLOGIA
Il naso, detto anche piramide nasale per la sua forma di piramide triangolare, è costituito da
tre parti:
1. struttura di sostegno (componenti ossei e cartilaginei: FIG. 1)
2. struttura di supporto (complesso apparato connettivale, legamentoso e muscolare che
tiene unite tra loro le varie parti dello scheletro nasale e provvede ad una corretta mimica
del naso e del volto)
3. copertura esterna (pelle e tessuti molli sottocutanei).
Fosse nasali
Il setto nasale divide l'interno del naso in due "cavità" dette fosse nasali. Esse comunicano
con l'esterno attraverso alle narici e con il rinofaringe attraverso alle coane.
Nelle fosse nasali esistono tre "sporgenze" per ogni lato dette turbinati; sono formati da una
piccola lamina di osso ricoperta da mucosa.
Le fosse nasali sono in comunicazione, mediante piccoli canalicoli, con un complesso sistema
di cavita' scavate all'interno dello scheletro del cranio dette: seni paranasali.
I seni paranasali fungono, con le fosse nasali, da cavità di risonanza per la voce;
alleggeriscono il peso del cranio; esplicano una sorta di isolamento termico.
L'interno del naso e dei seni paranasali è rivestito da una tonaca mucosa il cui epitelio del
tutto analogo a quella della trachea e dei bronchi.
Le cellule sono dotate di ciglia che, con il loro movimento ondulatorio, trasportano le
secrezioni nasali dall'esterno verso l'interno.
Nella tonaca mucosa si trovano numerose ghiandole di tipo siero-mucoso che producono il
muco nasale che ha la funzione di trattenere particelle di pulviscolo inalate (filtrazione) e di
cedere all'aria inspirata umidità e calore (umidificazione e riscaldamento).
Le funzioni del naso sono:
1. funzione respiratoria
2. funzione olfattoria
3. funzione fonatoria
4. funzione reflessogena
DEVIAZIONE DEL SETTO NASALE
Il setto nasale è formato da strutture osteo-cartilaginee:
- Cartilagine quadrangolare del setto
- Lamina perpendicolare dell'etmoide
- Vomere
- Osso palatino
Il setto nasale può essere deviato per cause traumatiche (talvolta associate ad un deviazione
complessa del naso esterno) o congenite (presenti dalla nascita).
La deviazione settale comporta una grave anomalia della dinamica respiratoria che si
manifesta con una notevole difficoltà di passaggio dell'aria attraverso il naso.
Ciò causa un processo di "irritazione" continua del sistema respiratorio cagionando una serie
di malattie e disfunzioni (Riniti, Sinusiti e Otiti).
La deviazione del setto va pertanto assolutamente corretta con interventi chirurgici idonei
di settoplastica che mirano a eliminare le parti deviate ricostruendo un "nuovo setto nasale"
il più possibile rettilineo e ben posizionato nella cavità nasale per separare in modo del
tutto simmetrico le fosse nasali.
SINUSITE
La sinusite è una infiammazione acuta o cronica dei seni paranasali, cavità del massiccio
facciale e della base cranica che comunicano con le fosse nasali.
I seni paranasali sono: i seni mascellari, i seni frontali, i seni sfenoidali e le cellule etmoidali
anteriori e posteriori; sono rivestiti da mucosa di tipo respiratorio che normalmente secerne
muco che viene drenato mediante il trasporto muco-ciliare verso le fosse nasali.
La causa principale che determina l’insorgenza della sinusite è la riduzione o il completo
blocco della ventilazione, cioè dell’ingresso dell’aria nella cavità che avviene nel corso della
respirazione, alterando la fisiologia della mucosa sinusale e favorendo la stasi delle
secrezioni e la conseguente sovrainfezione microbica. Poiché i seni paranasali comunicano
con le fosse nasali attraverso piccoli orifizi chiamati osti, è sufficiente una lieve riduzione
delle loro dimensioni per alterare la ventilazione ed il drenaggio. Tale ostruzione può essere
causata da diversi fattori, il più frequente è l’infiammazione della mucosa nasale di natura
infettiva (virale o batterica) o allergica.
RINITI
Processo infiammatorio a carico delle mucose delle vie nasali.
Esistono:
- Riniti allergiche (associate a reazioni allergiche o simil-allergiche)
- Riniti idiopatiche non allergiche (rinite vaso-motoria)
- Riniti infettive (virali e batteriche)
- Altri tipi (iatrogene, ormonali, da cause meccaniche)
RINITE ALLLERGICA
- Rinite allergica stagionale o periodica "febbre da fieno"
E' scatenata da allergie ai pollini di alcuni alberi in primavera, delle graminacee in estate, di
diversi tipi di erbe in autunno. I sintomi più frequenti sono: prurito al naso, starnuti,
idrorrea nasale (scolo di siero dal naso), naso "tappato" e bruciori.
La diagnosi viene formulata solo sulla storia riferita dai pazienti (anamnesi).
I test diagnostici (test cutanei e sierologici) confermano e dettagliano il tipo di allergia.
- Granuli di polline
Rinite allergica perenne o aperiodica
E' sostenuta da allergie ad allergeni "domestici": acari, polveri, insetti e derivati epidermici
animali (peli del cane e del gatto, piume).
I sintomi sono simili a quelli delle forme stagionali, ma durano per tutto l'anno.
Anche in questo caso la diagnosi si formula in base all'anamnesi ed ai test allergici.
- Acaro
Rinite perenne non legata ad allergie documentabili (eosinofila)
Questo tipo di rinite non è ben conosciuto. Sebbene non siano documentabili allergie, la
malattia è legata ad una reazione simil-allergica con incremento di eosinofili (un tipo
speciale di cellule del sangue associate alle allergie) nelle secrezioni nasali.
I sintomi sono analoghi a quelli delle altre forme.
La diagnosi si formula sulla negatività dei test allergici e sulla presenza di gran numero di
eosinofili nelle secrezioni nasali (rinocitogramma).
La patologia è frequentemente associata alla poliposi nasale.
RINITE VASOMOTORIA E IPERTROFIA DEI TURBINATI (o Iperreattività nasale aspecifica).
ll paziente affetto da questa patologia reagisce in modo anomalo (iper-reattività) al caldo e
al freddo, alle variazioni di umidità, al fumo di sigaretta e a stimoli emozionali.
I sintomi sono prevalentemente rappresentati da congestione nasale (senso di naso chiuso),
ipoosmia (diminuita percezione degli odori) e scolo di muco in rinofaringe.
La diagnosi si formula sulla anamnesi e sulla negatività dei test allergici.
RINITI INFETTIVE
- Rinite virale
E' il raffreddore comune ed è causata da virus. rhinovirus, virus influenzali e parainfluenzali.
- Rinite batterica
E' causata da batteri e, nella maggior parte dei casi, segue un raffreddore comune virale di
cui costituisce una complicazione.
Il sintomo più comune della rinite infettiva è costituito dalla comparsa di uno "scolo di muco
giallastro" che si sovrappone agli usuali sintomi del comune raffreddore.
La diagnosi può essere formulata in base alla anamnesi, all'esame otorinolaringoiatrico e alla
eventuale esecuzione di esami colturali sul muco nasale atti a evidenziare il germe
responsabile e la sensibilità agli antibiotici (antibiogramma).
La diagnosi delle forme sinusitiche si avvale anche degli accertamenti radiografici del cranio
(es. radiografico convenzionale e TAC).
RINITE FARMACOLOGICA (o Rinopatia iatrogena).
Il paziente che si abitua all'utilizzo di di spray o gocce nasali decongestionanti, molto utili
per brevi periodi nel raffreddore (non oltre 6-7 giorni), va incontro ad un fenomeno di tipo
tossico, che si esplica a livello della mucosa nasale cagionando un aumento di volume dei
turbinati (ipertrofia).
I sintomi più tipici sono rappresentati da: ostruzione respiratoria nasale (naso tappato),
scolo mucoso o sieroso dal naso (mucorrea), cefalea e ipoosmia (diminuzione della
percezione degli odori).
RINITI DA CAUSE MECCANICO - OSTRUTTIVE
- Deviazione del setto nasale
Il setto nasale deviato causa ristagno di secrezioni nella fossa nasale che risulta stenotica
(stretta). Le secrezioni favoriscono lo sviluppo di infezioni batteriche.
- Adenoidi ipertrofiche
La tonsilla faringea (adenoide) situata nel rinofaringe, in seguito ad infezioni ripetute, si
ipertrofizza (si "gonfia") e blocca entrambe le fosse nasali creando grave ristagno di
secrezioni.
RINITI IN DISTURBI ORMONALI
- Gravidanza
In una elevata percentuale (60%) durante la gravidanza compare una rinite persistente
legata agli elevati livelli ormonali. La rinite scompare quasi sempre dopo il parto, infatti
solo nel 10 % dei casi sono necessarie ulteriori terapie.
- Ipotiroidismo
Una rinite cronica può comparire in stati non trattati di ipotiroidismo (diminuzione della
funzione della tiroide)
POLIPOSI NASALE
I polipi nasali derivano da un edema (processo infiammatorio) della mucosa che riveste la
parete alta delle fosse nasali. Da questa area, denominata etmoide anteriore, originano i
polipi che tendono ad espandersi e quindi ad ostruire le cellule etmoidali, i seni paranasali
(mascellare, frontale, ed in qualche caso sfenoidale) e le fosse nasali.
L’aspetto di queste neoformazioni è di solito traslucido, di consistenza molle e colore
giallastro.
DIAGNOSI
L’endoscopia nasale è la metodica strumentale necessaria per una corretta valutazione della
patologia ma per valutare l’estensione e la gravità della poliposi nasale è necessaria la
Tomografia Computerizzata (TC) che consente di analizzare in dettaglio le strutture
anatomiche coinvolte dalla patologia.
I sintomi di questa malattia sono respirazione nasale ostruita, cefalea fronto-orbitaria con
sensazione di pienezza o di pressione tra gli occhi, fuoriuscita di secrezioni limpide o
giallastre dal naso (rinorrea) ed una riduzione parziale o totale dell’olfatto
(iposmia/anosmia).
TRATTAMENTO
La cura della poliposi nasale prevede cicli di terapia medica associata ad un trattamento
chirurgico. La terapia medica è basata sulla somministrazione di farmaci cortisonici per via
locale (gocce e spray nasali) o per via sistemica (orale o intramuscolare), e/o cicli di terapia
antibiotica per via orale.
Nei casi di sovrainfezione fungina vengono associati cicli di farmaci anti-micotici per via
orale. Ma vi sono molti casi in cui la terapia medica non è sufficiente a risolvere il quadro
sintomatologico e quindi si rende necessario intervenire chirurgicamente.
Attualmente le metodiche più utilizzate per la rimozione dei polipi nasali prevedono
l’impiego dell’endoscopia nasale associata a strumenti quali il microdebrider o il laser che
consentono di eseguire l’intervento in maniera molto accurata.
Purtroppo l’incidenza delle recidive è ancora molto elevata.
Tumori della testa-collo tracheotomia
Tumori esposti importanti ma poco frequenti (3-5% di tutti i tumori).
Eziologia nota
Fumo (rischio aumento 20 volte) e Alcool (rischio aumento 10 volte).
Colpiscono più facilmente gli uomini (rapporto uomo-donna 7:1) e chi esposto maggiormente
a sostanze tossiche e agenti chimici.
Interferenza con funzioni rilevanti
- Respirazione
- Masticazione
- Deglutizione
- Fonazione
- Aspetto estetico
Distretti colpiti
- Naso e seni paranasali
- Rinofaringe
- Orofaringe
- Ipofaringe
- Laringe
- Ghiandole salivari
- Tiroide
Terapia
La terapia è esclusivamente chirurgica, integrata con:
- Radioterapia (acceleratori lineari: elettroni e neutroni)
- Chemioterapia (polichemioterapia: platino, tazani, metoprazzane)
TRACHEOTOMIA
La tracheostomia è un tubicino ricurvo creato per essere inserito direttamente nelle vie
respiratorie (superiori) del paziente, all’altezza del collo. L’intervento chirurgico necessario
all’inserimento della trachoeostomia viene chiamato Tracheotomia.
La tracheotomia è una procedura chirurgica che consiste nell'incisione della trachea a
livello del 2° - 3° anello cartilagineo, mantenuta pervia da una cannula che permette il
passaggio dell'aria, by-passando le vie aeree superiori.
L’apertura, temporanea o definitiva, funge da tramite tra trachea e superficie cutanea e
serve da:
- By-pass delle vie respiratorie;
- Protezione vie respiratorie (inalazione di sangue, saliva, cibo, ecc.);
- Assistenza respiratoria (riduzione spazio morto, impiego respiratori automatici, aspirazione
secrezioni).
Cannula tracheale è:
- In materiale plastico (silicone).
- Cuffiata e non cuffiata.
- Calibro: da 4 a 12 mm di diametro e 8-12 cm di lunghezza.
- Dotata di controcanula
Ha azione di Stent, con possibilità di connessione a respiratori.
La nutrizione
Nel paziente tracheostomizzato l’alimentazione avviene in modo:
- Enterale (PEG o by-pass alimentare: sondino naso gastrico con pompe da infusione)
- Parenterale (via vena periferica per glucosata max 10% o centrale per glucosata ad alte
concentrazioni).
Ricostruzioni
Rimozione e impianto di cute, mucosa, muscoli, osso mediante:
- Lembi di rotazione
- Lembi peduncolati
- Lembi microvascolari (con osso: fibula e cresta iliaca)
Riabilitazione fonetica
Laringectomia totale comporta la perdita della competenza pneumo-fono-articolatoria.
Si interviene con:
- Voce esofagea (erigmofonica)
- Protesi fonatoria
- Laringofono
