CONSENSO INFORMATO INTERVENTO
CHIRURGICO - VERIFICA DELLA AVVENUTA
COMUNICAZIONE
struttura nella quale si effettua l'intervento chirurgico:
paziente:
tutore:
chirurgo:
tipo di intervento:
in data:
spiegato dal medico/operatore/chirurgo
recepito/approvato dal
paziente
viene dato il consenso generico a prelievi ed
accertamenti
si
viene dato il consenso per indagini semiologiche
particolari descritte
si
è stata comunicata la diagnosi e le conseguenze
terapeutiche necessarie
si
sono state descritte le indicazioni all'intervento
chirurgico proposto
si
è stata descritta l'equipe chirurgica specialistica
si
è stata descritta l'equipe chiurgica infermieristica
si
è stata descritta nel dettaglio la metodica chirurgica
si
è stata descritta la struttura chirurgica - sala
operatoria
si
descrizione delle eventuali registrazione cine
fotografiche durante l'intervento
si
sono state descritte le caratteristiche della struttura
nella quale avviene l'intervento
si
è stata descritta la tipologia del ricovero: ro - dh- ds amb
si
sono state descritte le principali complicanze più
frequenti
si
sono state descritte le complicanze e gli avventi
avversi rari ed imprevedibili
si
sono state descritte le possibili recidive o ritorno allo
status quo
si
è stata descritta la casistica ed esperienze del
chirurgo
si
è stato specificato che l'intervento non è eseguito a
scopo estetico
si
sono state descritte le necesiità del paziente prima
dell'intervento
si
sono state descritte le necessità del paziente
durante l'intervento
si
sono state descritte le necessità del paziente nel
post chirurgico immediato
si
sono state descritte le necessità del paziente per il
follow up
si
per l'anestesia esiste atto specifico di consenso con
il medico interessato
si
consegnato consenso informato generico per tipo di
patologia ed intervento
si
data : / / .
firma del chirurgo:
firma paziente/tutore:
