MODULO PER LA PRESCRIZIONE IN SSR DI ROSUVASTATINA SECONDO NOTA AIFA 13 (agg. 08/07/2014) Rev 01 - ASLNO e AOU Novara - 1 giugno 2016 DATI DEL MEDICO PRESCRITTORE MEDICO:………………………………............................................................................................................................................... STRUTTURA (Specificare)……………………………………………………………………………………………………………………………………………… TELEFONO…………………………………………………………………-E-mail……………………………………………………………………………………….. DATI DEL PAZIENTE COGNOME: NOME: DATA DI NASCITA: CODICE FISCALE: SESSO: M F MEDICO DI MEDICINA GENERALE: FARMACO e DOSAGGIO PRESCRITTO Indicare se: PRIMA PRESCRIZIONE Simvastatina Pravastatina Lovastatina Dosaggio prescritto: Rosuvastatina 5 mg cp Rosuvastatina 20 mg cp Tipo somministrazione: Quotidiana SWITCH DI TERAPIA DA: Fluvastatina Atorvastatina Ezetimibe/Simvastatina Rosuvastatina 10 mg cp Rosuvastatina 40 mg cp Altro………………………………………………… NOTE……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. IN TRATTAMENTO DI 1° LIVELLO nei pazienti in cui ci sia stata evidenza di effetti collaterali severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine: Ipercolesterolemia in pazienti a rischio CV molto alto per raggiungere il target c-LDL < 70 mg/dL e/o riduzione di almeno il 50% del colesterolo LDL: In prevenzione primaria in pazienti con score ≥ 10%; In prevenzione secondaria in pazienti con: malattia coronarica, stroke ischemico, arteriopatie periferiche, pregresso infarto, bypass aorto-coronarico, pazienti diabetici con uno o più fattori di rischio CV e/o markers di danno d’organo (come la microalbuminuria) e i pazienti con IRC grave (FG 15-29 mL/min/1.73 m2). IN TRATTAMENTO DI 1° LIVELLO nei pazienti affetti da: Ipercolesterolemia familiare monogenica (FH) target c-LDL < 100 mg/dL. IN TRATTAMENTO DI 2° LIVELLO nei pazienti affetti da: Ipercolesterolemia in pazienti a rischio CV alto che devono raggiungere il target c-LDL < 100 mg/dL: In prevenzione primaria in pazienti con score compreso tra 5% e 10%; In prevenzione secondaria in pazienti con: ipertensione severa (PAS ≥ 180 e PAD ≥ 110), pazienti diabetici senza fattori di rischio CV e senza danno d’organo, pazienti con IRC moderata (FG 30-59 mL/min/1.73 m2). Iperlipidemia familiare combinata target c-LDL < 100 mg/dL; Disbetalipoproteinemia target c-LDL < 100 mg/dL; DATA TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO