Modulo ROSUVASTATINA

MODULO PER LA PRESCRIZIONE IN SSR DI ROSUVASTATINA
SECONDO NOTA AIFA 13 (agg. 08/07/2014)
Rev 01 - ASLNO e AOU Novara - 1 giugno 2016
DATI DEL MEDICO PRESCRITTORE
MEDICO:………………………………...............................................................................................................................................
STRUTTURA (Specificare)………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TELEFONO…………………………………………………………………-E-mail………………………………………………………………………………………..
DATI DEL PAZIENTE
COGNOME:
NOME:
DATA DI NASCITA:
CODICE FISCALE:
SESSO:
M
F
MEDICO DI MEDICINA GENERALE:
FARMACO e DOSAGGIO PRESCRITTO
Indicare se:
PRIMA PRESCRIZIONE
Simvastatina
Pravastatina
Lovastatina
Dosaggio prescritto:
Rosuvastatina 5 mg cp
Rosuvastatina 20 mg cp
Tipo somministrazione:
Quotidiana
SWITCH DI TERAPIA DA:
Fluvastatina
Atorvastatina
Ezetimibe/Simvastatina
Rosuvastatina 10 mg cp
Rosuvastatina 40 mg cp
Altro…………………………………………………
NOTE…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IN TRATTAMENTO DI 1° LIVELLO nei pazienti in cui ci sia stata evidenza di effetti collaterali severi
nei primi 6 mesi di terapia con altre statine:
Ipercolesterolemia in pazienti a rischio CV molto alto per raggiungere il target c-LDL < 70
mg/dL e/o riduzione di almeno il 50% del colesterolo LDL:
In prevenzione primaria in pazienti con score ≥ 10%;
In prevenzione secondaria in pazienti con: malattia coronarica, stroke ischemico,
arteriopatie periferiche, pregresso infarto, bypass aorto-coronarico, pazienti
diabetici con uno o più fattori di rischio CV e/o markers di danno d’organo (come la
microalbuminuria) e i pazienti con IRC grave (FG 15-29 mL/min/1.73 m2).
IN TRATTAMENTO DI 1° LIVELLO nei pazienti affetti da:
Ipercolesterolemia familiare monogenica (FH)  target c-LDL < 100 mg/dL.
IN TRATTAMENTO DI 2° LIVELLO nei pazienti affetti da:
Ipercolesterolemia in pazienti a rischio CV alto che devono raggiungere il target c-LDL < 100
mg/dL:
In prevenzione primaria in pazienti con score compreso tra 5% e 10%;
In prevenzione secondaria in pazienti con: ipertensione severa (PAS ≥ 180 e PAD ≥
110), pazienti diabetici senza fattori di rischio CV e senza danno d’organo, pazienti
con IRC moderata (FG 30-59 mL/min/1.73 m2).
Iperlipidemia familiare combinata  target c-LDL < 100 mg/dL;
Disbetalipoproteinemia  target c-LDL < 100 mg/dL;
DATA
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO