Marca da bollo da € 16,00
ALLO SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA
COMUNE DI ALTAVILLA VICENTINA
Piazza Libertà n. 1
36077 ALTAVILLA VICENTINA (VI)
Oggetto: richiesta autorizzazione per esporre/installare materiale pubblicitario.
Il /la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a ___________________________ il _______________c.f.__________________________
residente a ____________________________(__)___in Via _________________________ n.____
La sottoscritta ditta ________________________________________________________________
con sede a _________________________(__) in Via ______________________________n.____
partita IVA n.. _______________________________
per conto
della ditta _______________________________________________________________________
con sede a _________________________(__) in Via ______________________________n.____
partita IVA n.. _______________________________
CHIEDE
L’AUTORIZZAZIONE PER L’INSTALLAZIONE / RINNOVO
N.____________INSEGNA/E O CARTELLI PUBBLICITARI;
N.____________CARTELLO/I CANTIERE
N.____________ALTRI MEZZI PUBBLICITARI(SPECIFICARE)______________________________
Caratteristiche del materiale_________________________________________________________________
Dimensioni______________________________________________________________________________
Testo del messaggio ______________________________________________________________________
Ubicazione: _______________________________ Periodo di esposizione: __________________________
COMUNICA
che il materiale pubblicitario risulterà visibile da:
Strada Regionale n. 11 Padana Superiore (Società Veneto Strade Spa con sede in Via Baseggio n. 5,
30174 MESTRE (VE) Tel n. 041 2907711-- www.venetostrade.it);
Strada Provinciale n. 34 (Società Vi.abilità Spa con sede in Via Enrico Fermi 265, 36100 Vicenza Tel.
0444 385711 – www.vi.abilita.it);
Autostrada A4 BS – PD (Società Autostrada Brescia Verona Vicenza Padova Spa con sede in Via Flavio
Gioia n. 71, 37131 VERONA -Tel. 0458 272222 – www.autobspd.it)
e pertanto è stato richiesto il nulla osta tecnico dei relativi gestori delle strade in quanto il sito di
installazione del materiale pubblicitario ricade all’interno della perimetrazione del Centro Abitato
N.B. se il materiale viene visto da una di queste arterie stradali e il sito di installazione ricade all’esterno
della perimetrazione del Centro Abitato l’autorizzazione viene rilasciata dai relativi gestori delle strade.
RICHIESTA PARERE ALL’UFFICIO DI POLIZIA MUNICIPALE
(da parte dell’Ufficio Tecnico Comunale)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Altavilla Vicentina _______________
Il Comandante della P.M.
____________________________
AUTODICHIARAZIONE
(a cura del richiedente o di altro soggetto):
Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato a __________________________ (___)
il _______________ residente a ________________________________________________________ (___)
in Via __________________________________________ n. ___________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’at. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000
DICHIARA
(art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445)
-che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e sarà posto in opera in modo da garantirne la
stabilità,
-che è stato realizzato secondo le norme tecniche di sicurezza dell’UNI e del CEI, (depennare la parola CEI, se non è
luminoso), nonché nel rispetto di quanto prescritto dalle tecniche dettate dalla legislazione vigente in materia,
-che non necessita di progetto illuminotecnico in quanto ricade nei casi previsti dall’art. 7 co. 3 della Legge
Regionale 07/08/2009 n. 17;
dichiara inoltre, di essere a conoscenza e di rispettare le norme contenute nel D.L. 285/92 “Nuovo Codice
Della Strada”, nella Legge 46/90 “norme di sicurezza degli impianti” e nel D.P.R. 495/92 “regolamento di
esecuzione e di attuazione del nuovo codice della strada”, nel Regolamento Comunale per la disciplina della
pubblicità e delle affissioni e per l’applicazione dell’imposta sulla pubblicità e del diritto sulle pubbliche
affissioni, nelle norme tecniche dei Piani di recupero del centro storico di Altavilla Vicentina, nella Legge
Regionale 07/08/2009 n. 17 e nell’art. 9 co. 5 della Legge Regionale 07/08/2009 n. 17.
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il
quale la presente dichiarazione viene resa.
________________________.(luogo, data)
Il Dichiarante*
___________________
*Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 dl 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in
presenza del dipendente addetto, oppure sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un
documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a
mezzo posta.
ALLEGA:
Duplice copia dello schema grafico o bozzetto dell’insegna/cartello con indicato il messaggio
pubblicitario, eventuale logo, i colori di fondo e dei caratteri e le dimensioni;
Duplice copia planimetria con l’indicazione dei punto ove è prevista l’installazione;
Duplice copia documentazione fotografica del luogo interessato dall’intervento;
Attestazione versamento dei diritti (€ 30,00 se insegna, €. 60,00 se cartello), da effettuarsi a mezzo
bollettino postale sul c.c. n° 14921365 intestato a Comune di Altavilla Vic.na - Servizio Tesoreria 36077 , o mediante POS presso il ns. sportello negli orari di apertura al pubblico;
Marca da bollo da €. 16,00.
_____________________________(luogo, data)
Firma del richiedente _____________________________
