dichiarazione sostitutiva dell`atto di notorieta`

al Responsabile dell’Area
Edilizia Privata-Urbanistica
Friso Arch. Stefania
Via Conselvana 97
35020 Maserà di Padova
Marca
da bollo
€16,00
OGGETTO: ESPOSIZIONI PERMANENTI PUBBLICITARIE
Il sottoscritto:
Cognome(1) ………………………………………. Nome ………………………………………………..
nato a ……………………………………………… prov. ……………. il ………………………………..
Residente in …………………………………………………………………………………………………
via/piazza.………………………………………………………….…………………………………………
c.a.p. ……………………. tel. ………………………………….. fax ……………………………………..
cod. fisc.(2) …………………………………………………………………………………………………..
in nome e per conto della società/ditta:
Ragione sociale………………………………………………………………………….…………………..
sede legale ……………………………………… in via/piazza ………………………………………..
c.a.p. ……………………. tel. ………………………………….. fax ……………………………………..
part. i.v.a. ………………………………….. rappresentante legale ……………………………………..
nato a ……………………………………………… prov. ……………. il ………………………………
residente a……………………………………………..in via/piazza………………………………………
CHIEDE
l’autorizzazione ad esporre quanto retro elencato per complessive n^………..installazioni.
Se l’installazione viene posizionata:
-su un fabbricato dichiara che lo stesso non risulta vincolato dalle leggi sui beni storici ed
ambientali;
-su suolo pubblico: chiede il relativo permesso di occupazione per l’area entro specificata e
dichiara di conoscere ed accettare le norme di cui ai Regolamenti per l’applicazione dei Canoni
Occupazione Suolo pubblico e/o patrimoniale
Si impegna altresì ad attenersi alle prescrizioni che saranno stabilite dalle competenti autorità e
solleva il Comune da ogni responsabilità inerente e conseguente.
Maserà di padova……………………..
Timbro e firma leggibile
____________________
il mezzo pubblicitario deve essere installato solo dopo il rilascio della autorizzazione e previo
pagamento dell’imposta di pubblicità, su presentazione di apposita dichiarazione al concessionario
Legenda:
(1) Indicare esclusivamente il nome e cognome della persona fisica
(2) Indicare il codice fiscale della persona fisica
(3) Indicare esattamente l’esatta denominazione sociale
1
DESCRIZIONE DELL’INSTALLAZIONE PUBBLICITARIA
A Tipologia Impianto(indicare semplicemente: tabella, cassonetto)
Luminoso (S/N)
Bifacciale (S/N)
Ubicato in Via
Su suolo (S/N)
Tipo di suolo: pubblico
A muro (S/N)
privato
privato aperto al pubblico
La pubblicità viene effettuata per:
Proprio conto
Conto terzi (indicare gli estremi della Ditta fornitrice)
P.I
Con sede
Tel.
Attività sanitaria (S/N)
Dicitura
Materiali
Modalita’ di installazione, struttura di sostegno, punto di collocazione:
Colori
Dimensioni massimo ingombro della struttura dell’impianto: base
Spessore
altezza
(si prega di precisare la sporgenza dal filo del muro)
B Tipologia Impianto(indicare semplicemente: tabella, cassonetto)
Luminoso (S/N)
Bifacciale (S/N)
Ubicato in Via
Su suolo (S/N)
Tipo di suolo: pubblico
A muro (S/N)
privato
Privato aperto al pubblico
La pubblicità viene effettuata per:
Proprio conto
Conto terzi (indicare gli estremi della Ditta fornitrice)
P.I
Con sede
Tel.
Attività sanitaria (S/N)
Dicitura
Materiali
Modalita’ di installazione, struttura di sostegno, punto di collocazione:
Colori
Dimensioni massimo ingombro della struttura dell’impianto: base
Spessore
(si prega di precisare la sporgenza dal filo del muro)
altezza
ALLEGATI
 Nulla osta del proprietario dell’immobile o dell’amministratore condominiale o autodichiarazione di
proprietà (con copia documento d’identità valido);
 Bozzetto colorato del messaggio pubblicitario da esporre, se la domanda riguarda cartelli o altri mezzi
pubblicitari a messaggio variabile, devono essere allegati i bozzetti di tutti i messaggi previsti;
 Documentazione fotografica che illustri il punto di collocazione nell’ambiente circostante;
 Fotocopia del codice fiscale o partita iva;
 Planimetria catastale del luogo interessato;
 Progetto quotato in scala 1:20 dell’opera relativa e descrizione tecnica, dai quali siano individuabili gli
elementi essenziali dell’opera e la sua eventuale collocazione sul fabbricato, compreso il disegno del
possibile supporto, debitamente firmato dal titolare dell’impresa esecutrice;
 Autorizzazione della Soprintendenza ai Beni Ambientali e Architettonici qualora richiesto;
 Autodichiarazione redatta ai sensi della legge 4-1-1968 n^15, con la quale si attesta che l’opera sarà
realizzata rispettando le norme di disciplina della materia, che il manufatto sarà calcolato e posto in opera
tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità e sarà
realizzato con materiale non deperibile e resistente agli agenti atmosferici;
 autodichiarazione redatta ai sensi della legge di cui sopra, dalla quale emerga che l’attività oggetto di
richiesta è regolarmente autorizzata, ovvero che il titolare è iscritto agli albi professionali istituiti e che la
destinazione d’uso dei locali è legittima;
ricevuto versamento dei diritti di segreteria pari a € 25,00 da versare
MONTE DEI PASCHI DI SIENA SPA
Agenzia di Maserà di Padova
Piazza Municipio 15
COORDINATE BANCARIE: BBAN IBAN BIC
-
O 01030 62630 000001772782
IT 36 O 01030 62630 000001772782
PASCITM109E
 per impianti sulle Provinciali (S.P.30 Bertipaglia Via Roma – S.P. 92 Via Conselvana), nulla osta della
Provincia di Padova – Settore Viabilità;
 per impianti lungo la Strada Statale del Santo (Strada Battaglia)- nulla osta A.N.A.S.;
OBBLIGHI DEL TITOLARE
 verificare il buono stato di conservazione dei cartelli e degli altri mezzi pubblicitari e delle loro strutture di
sostegno ed effettuare tutti gli interventi necessari al loro buon mantenimento;
 adempire nei tempi richiesti, a tutte le prescrizioni impartite dal Comune al momento del rilascio
dell’autorizzazione o anche successivamente per intervenute e motivate esigenze;
 procedere alla rimozione, in caso di decadenza o di revoca dell’autorizzazione, o di insussistenza delle
condizioni di sicurezza previste dall’atto dell’installazione, o di motivata richiesta da parte dell’ente
competente al rilascio e/o altri Enti o Uffici Coinvolti;
 fissare saldamente su ogni cartello o mezzo autorizzato (escluse insegne e targhe), una targhetta posta
in posizione accessibile:
-soggetto titolare;
-numero dell’autorizzazione e anno di rilascio;
L’autorizzazione comunale riveste carattere precario e potrà
dall’Amministrazione Comunale, per motivi di interesse pubblico.
quindi
essere
revocata
Ulteriori ed eventuali informazioni:
Spazio riservato all’Ufficio:
3
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(ART.47 D.P.R. 445/2000)
Il sottoscritto………………………………….., nato a …………..………………………………………..
Il……………….…….. e residente in via ……………………………….…., n°………..........................
C.A.P………………, Comune di …………………………….., Tel. …………………………………….
Codice Fiscale…. ………/ ..……./………../…………., con sede/ a ………………………………......
In
via………………………………,
Partita
Iva…………………………………………………
..Cod.Fiscale………………………………………………………………………………………………..
Pienamente consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così
come stabilito dall’art. 76, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000, sotto la
propria personale responsabilità:
DICHIARO
 di
essere
Titolato
alla
presentazione
di:…………………………………………………;
dell’istanza
in
qualità
 ai sensi della legge 4-1-1968 n^15, che l’opera sarà realizzata rispettando le norme di disciplina
della materia, che il manufatto sarà calcolato e posto in opera tenendo conto della natura del
terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità e sarà realizzato con materiale
non deperibile e resistente agli agenti atmosferici;
 ai sensi della legge 4-1-1968 n^1, che l’attività oggetto di richiesta è regolarmente autorizzata,
ovvero di essere iscritto agli albi professionali istituiti e che la destinazione d’uso dei locali è
legittima;
 ……………………………………………………………………………………………………….………
..……………………………………..……………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………..……………………………………………
Il Dichiarante
………………………, lì….…………..…
…………………………...
AVVERTENZE
Se la dichiarazione non è firmata in presenza del dipendente addetto a ricevere la
documentazione, bisogna allegare fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore.
Informativa ai sensi dell’art.10della legge 675/1996 e s.m.i.: i dati sopra riportati sono
prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno
utilizzati esclusivamente per tale scopo.
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