al Responsabile dell’Area Edilizia Privata-Urbanistica Friso Arch. Stefania Via Conselvana 97 35020 Maserà di Padova Marca da bollo €16,00 OGGETTO: ESPOSIZIONI PERMANENTI PUBBLICITARIE Il sottoscritto: Cognome(1) ………………………………………. Nome ……………………………………………….. nato a ……………………………………………… prov. ……………. il ……………………………….. Residente in ………………………………………………………………………………………………… via/piazza.………………………………………………………….………………………………………… c.a.p. ……………………. tel. ………………………………….. fax …………………………………….. cod. fisc.(2) ………………………………………………………………………………………………….. in nome e per conto della società/ditta: Ragione sociale………………………………………………………………………….………………….. sede legale ……………………………………… in via/piazza ……………………………………….. c.a.p. ……………………. tel. ………………………………….. fax …………………………………….. part. i.v.a. ………………………………….. rappresentante legale …………………………………….. nato a ……………………………………………… prov. ……………. il ……………………………… residente a……………………………………………..in via/piazza……………………………………… CHIEDE l’autorizzazione ad esporre quanto retro elencato per complessive n^………..installazioni. Se l’installazione viene posizionata: -su un fabbricato dichiara che lo stesso non risulta vincolato dalle leggi sui beni storici ed ambientali; -su suolo pubblico: chiede il relativo permesso di occupazione per l’area entro specificata e dichiara di conoscere ed accettare le norme di cui ai Regolamenti per l’applicazione dei Canoni Occupazione Suolo pubblico e/o patrimoniale Si impegna altresì ad attenersi alle prescrizioni che saranno stabilite dalle competenti autorità e solleva il Comune da ogni responsabilità inerente e conseguente. Maserà di padova…………………….. Timbro e firma leggibile ____________________ il mezzo pubblicitario deve essere installato solo dopo il rilascio della autorizzazione e previo pagamento dell’imposta di pubblicità, su presentazione di apposita dichiarazione al concessionario Legenda: (1) Indicare esclusivamente il nome e cognome della persona fisica (2) Indicare il codice fiscale della persona fisica (3) Indicare esattamente l’esatta denominazione sociale 1 DESCRIZIONE DELL’INSTALLAZIONE PUBBLICITARIA A Tipologia Impianto(indicare semplicemente: tabella, cassonetto) Luminoso (S/N) Bifacciale (S/N) Ubicato in Via Su suolo (S/N) Tipo di suolo: pubblico A muro (S/N) privato privato aperto al pubblico La pubblicità viene effettuata per: Proprio conto Conto terzi (indicare gli estremi della Ditta fornitrice) P.I Con sede Tel. Attività sanitaria (S/N) Dicitura Materiali Modalita’ di installazione, struttura di sostegno, punto di collocazione: Colori Dimensioni massimo ingombro della struttura dell’impianto: base Spessore altezza (si prega di precisare la sporgenza dal filo del muro) B Tipologia Impianto(indicare semplicemente: tabella, cassonetto) Luminoso (S/N) Bifacciale (S/N) Ubicato in Via Su suolo (S/N) Tipo di suolo: pubblico A muro (S/N) privato Privato aperto al pubblico La pubblicità viene effettuata per: Proprio conto Conto terzi (indicare gli estremi della Ditta fornitrice) P.I Con sede Tel. Attività sanitaria (S/N) Dicitura Materiali Modalita’ di installazione, struttura di sostegno, punto di collocazione: Colori Dimensioni massimo ingombro della struttura dell’impianto: base Spessore (si prega di precisare la sporgenza dal filo del muro) altezza ALLEGATI Nulla osta del proprietario dell’immobile o dell’amministratore condominiale o autodichiarazione di proprietà (con copia documento d’identità valido); Bozzetto colorato del messaggio pubblicitario da esporre, se la domanda riguarda cartelli o altri mezzi pubblicitari a messaggio variabile, devono essere allegati i bozzetti di tutti i messaggi previsti; Documentazione fotografica che illustri il punto di collocazione nell’ambiente circostante; Fotocopia del codice fiscale o partita iva; Planimetria catastale del luogo interessato; Progetto quotato in scala 1:20 dell’opera relativa e descrizione tecnica, dai quali siano individuabili gli elementi essenziali dell’opera e la sua eventuale collocazione sul fabbricato, compreso il disegno del possibile supporto, debitamente firmato dal titolare dell’impresa esecutrice; Autorizzazione della Soprintendenza ai Beni Ambientali e Architettonici qualora richiesto; Autodichiarazione redatta ai sensi della legge 4-1-1968 n^15, con la quale si attesta che l’opera sarà realizzata rispettando le norme di disciplina della materia, che il manufatto sarà calcolato e posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità e sarà realizzato con materiale non deperibile e resistente agli agenti atmosferici; autodichiarazione redatta ai sensi della legge di cui sopra, dalla quale emerga che l’attività oggetto di richiesta è regolarmente autorizzata, ovvero che il titolare è iscritto agli albi professionali istituiti e che la destinazione d’uso dei locali è legittima; ricevuto versamento dei diritti di segreteria pari a € 25,00 da versare MONTE DEI PASCHI DI SIENA SPA Agenzia di Maserà di Padova Piazza Municipio 15 COORDINATE BANCARIE: BBAN IBAN BIC - O 01030 62630 000001772782 IT 36 O 01030 62630 000001772782 PASCITM109E per impianti sulle Provinciali (S.P.30 Bertipaglia Via Roma – S.P. 92 Via Conselvana), nulla osta della Provincia di Padova – Settore Viabilità; per impianti lungo la Strada Statale del Santo (Strada Battaglia)- nulla osta A.N.A.S.; OBBLIGHI DEL TITOLARE verificare il buono stato di conservazione dei cartelli e degli altri mezzi pubblicitari e delle loro strutture di sostegno ed effettuare tutti gli interventi necessari al loro buon mantenimento; adempire nei tempi richiesti, a tutte le prescrizioni impartite dal Comune al momento del rilascio dell’autorizzazione o anche successivamente per intervenute e motivate esigenze; procedere alla rimozione, in caso di decadenza o di revoca dell’autorizzazione, o di insussistenza delle condizioni di sicurezza previste dall’atto dell’installazione, o di motivata richiesta da parte dell’ente competente al rilascio e/o altri Enti o Uffici Coinvolti; fissare saldamente su ogni cartello o mezzo autorizzato (escluse insegne e targhe), una targhetta posta in posizione accessibile: -soggetto titolare; -numero dell’autorizzazione e anno di rilascio; L’autorizzazione comunale riveste carattere precario e potrà dall’Amministrazione Comunale, per motivi di interesse pubblico. quindi essere revocata Ulteriori ed eventuali informazioni: Spazio riservato all’Ufficio: 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (ART.47 D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto………………………………….., nato a …………..……………………………………….. Il……………….…….. e residente in via ……………………………….…., n°……….......................... C.A.P………………, Comune di …………………………….., Tel. ……………………………………. Codice Fiscale…. ………/ ..……./………../…………., con sede/ a ………………………………...... In via………………………………, Partita Iva………………………………………………… ..Cod.Fiscale……………………………………………………………………………………………….. Pienamente consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità: DICHIARO di essere Titolato alla presentazione di:…………………………………………………; dell’istanza in qualità ai sensi della legge 4-1-1968 n^15, che l’opera sarà realizzata rispettando le norme di disciplina della materia, che il manufatto sarà calcolato e posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità e sarà realizzato con materiale non deperibile e resistente agli agenti atmosferici; ai sensi della legge 4-1-1968 n^1, che l’attività oggetto di richiesta è regolarmente autorizzata, ovvero di essere iscritto agli albi professionali istituiti e che la destinazione d’uso dei locali è legittima; ……………………………………………………………………………………………………….……… ..……………………………………..……………………………………..……………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………..……………………………………..…………………………………………… Il Dichiarante ………………………, lì….…………..… …………………………... AVVERTENZE Se la dichiarazione non è firmata in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, bisogna allegare fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore. Informativa ai sensi dell’art.10della legge 675/1996 e s.m.i.: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 5