richiesta nulla osta pubblicità sanitaria

Spett.
Collegio IPASVI BS
Via Moretto, 42/A - 25122 BRESCIA
GENERALITÀ DEL RICHIEDENTE
Lo Studio Associato......................................................................................................................
La Cooperativa ............................................................................................................................ ,
con sede a ............................................... in via .......................................................................... ,
il cui responsabile infermieristico è il Sig./ra. ................................................................................
Il/La sottoscritto/a ........................................................................................................................
Nato a ...................................................................................................... il ..................................
Residente a .............................................. in Via ..........................................................................
Telefono ........................................ Fax ...................................... E-mail .......................................
Professione:
□ I.P.
□A.S.
□V.I.
Partita IVA ................................................
Iscritto al Collegio IPASVI di Brescia dal .................................. n.° posizione ...............................
Ai sensi delle Leggi 5 febbraio 1992, n° 175, e 26 febbraio 1999, n° 42
e del D.M. 16 settembre 1994, n° 657 Ministero della Sanità,
CHIEDE IL NULLA OSTA ALLA PUBBLICITÀ SANITARIA
per il seguente intervento:
□ Esposizione targa pubblicitaria nel Comune di ...................................................................
□ Inserzione su elenchi telefonici e generali di categoria;
□ utilizzo simbolo istituzionale su carta intestata e documenti similari .
(1)
(2)
Allega:
 testo pubblicitario;
 marca da bollo (€ 14,62), da apporre sulla richiesta d’autorizzazione al Sindaco;
 richiesta d’autorizzazione al Sindaco del Comune di competenza.
Luogo, ............................................................. Data ........................ Firma ...................................
Note:
(1). La targa pubblicitaria non deve superare le dimensioni di cm 50 x 60 e carattere non superiore a cm 8.
(2) Per questo nulla osta non servono la marca da bollo e la richiesta d’autorizzazione al sindaco.