Richieste installazioni insegne

annuncio pubblicitario
Richiesta autorizzazione all'installazione/modifica di cartelli
pubblicitari sulle strade
Marca da bollo
€ 16,00
Spett.le Comune di Viano
Via San Polo, 1
42030 Viano (RE)
Il/La
codice
sottoscritto/a............................................................................................................
fiscale...................................................nato/a........................................................
…......................in data …....................residente a..........................................................
Via.............................................................................n°..........CAP.................................…
telefono...........................................................................................................................
Indicare, eventualmente, nell'interesse e per conto della società, ditta, ente di cui è legale
rappresentante.................................................................................................. con sede
a..............................Via.................................................................n.............
Tel..............................Cod. Fiscale.........................................P. IVA.......................... Inoltre
domanda al fine del rilascio di:


Modifica dell'aurtorizzazione amministrativa prot. n.___________del_______
Autorizzazione / Nulla osta
per l'installazione di ( descrivere dettagliatamente l'opera, con dimensioni, colori
scritte, materiale utilizzato ecc.....)
…................................................................................................................................….........
.......................................................................................................................….....................
...........................................................................................................….................................
...............................................................................................................................................
 al Km./n.ro civico...............della strada comunale.........................................................
 in centro abitato di Viano..................................................al Km....................................
(_provinciale) via …............................................................................n.°.......................

collocato in: …...............................................................................................................
Il richiedente si impegna sin d'ora a sottostare a tutte le prescrizioni che verranno stabilite
con l'atto di autorizzazione/nulla osta nonché a sostenere tutte le spese di sopralluogo e di
istruttoria, previo pagamento di eventuale cauzione ed a pagare quant'altro dovuto
conseguente all'autorizzazione stessa.
Data...........................
Firma del richiedente
….............................................
Si allega:
 Ricevuta di pagamento di € 30,00 per diritti di segreteria da versare tramite:
1) BANCA: CONTO CORRENTE BANCARIO UNICREDIT N.
INTESTATO AL COMUNE DI VIANO
IT37W0200866550000003975070,
SERVIZIO TESORERIA
Oppure:
2) POSTA: CONTO CORRENTE POSTALE N. 13868427, INTESTATO AL COMUNE DI VIANO
SERVIZIO TESORERIA.
 n. 2 copie – Planimetria in idonea scala ove sia evidenziata la posizione del
segnale per il quale si richiede l'autorizzazione all'installazione, eventuali
fotografie.
 n. 2 copie – Bozzetto del messaggio da esporre, specificandone i colori, le
dimensioni e/o fotografia del mezzo pubblicitario.
 n. 2 copie – Fotografie del luogo in cui si richiede l'installazione/modifica rispetto
all'ambiente circostante.
 n. 2 copie – Relazione tecnica descrittiva;
 Dichiarazione di stabilità con la quale si attesti che il manufatto che si intende
collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera, tenendo conto della
natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità.
 copia del documento di identità del sottoscrittore.
 n.° 1 marca da bollo da € 16,00 da apporre sull'autorizzazione.
 Nel caso di installazione su proprietà altrui è necessaria una dichiarazione di
consenso da parte del proprietario dell'immobile o dell'area interessati
dall'intervento.
N. B. Si rammenta ai richiedenti la necessità di effettuare l'iscrizione all'imposta
comunale sulla pubblicità recandosi o contattando l'Ufficio Tributi ( tel. 0522/988321).
DICHIARAZIONE DI STABILITA'
(ai sensi dell'art. 47 e art. 38 del D. P. R. n. 445 del 28.12.2000 e s. m. i.
“Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”)
Il/La
sottoscritto/a
…......................................................................................................
nato/a
a............................................................................................................................
residente in............................................................C.A.P. …....................prov................
Via....................................................................................................n°...................................
in qualità di (indicare la qualità):
[ ] titolare - [ ] legale rappresentante - [ ] Amministratore - [ ] Socio
Della Ditta...............................................................................................................................
Con sede a.......................................................C.A.P.....................prov........................... in
Via........................................................................................n° …..........................................
P. IVA......................................................................................
in riferimento alla domanda di rilascio autorizzazione all'installazione di mezzi pubblicitari
allegata data, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
che i manufatti che si intendono collocare in Via............................................................
civico n............., località.................................................................., sono stati calcolati e
realizzati e saranno posti in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta
del vento, in modo da garantire la stabilità.
…......................................., lì...................
luogo data
FIRMA
…..........................................
- Si allega fotocopia del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. -
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