molto spesso l`addome acuto richiede un - Digilander

Chirurgia Generale
Lez. del 11-12-03
“ADDOME ACUTO”
La definizione di addome acuto comprende il rapido inizio della sintomatologia, il dolore è piuttosto intenso e
richiede una diagnosi ed una terapia tempestive; molto spesso l’addome acuto richiede un trattamento
chirurgico.
Il 10% delle visite nel pronto soccorso è dovuto ad una patologia correlabile con l’addome acuto, il 40% dei pz.
dimessi dal pronto soccorso, precedentemente ricoverati per un problema di addome acuto, vengono mandati
via con diagnosi di etiologia sconosciuta; come vedete, quindi, la diagnosi è piuttosto complessa anche in
presenza di strutture cliniche e diagnostiche ottimali: addirittura il 60% dei pz. dimessi hanno una diagnosi
sbagliata e, soprattutto, più anziani sono i pz. è più è difficile e meno accurata la diagnosi. In realtà lo stesso
discorso si potrebbe fare per i bambini piccoli, ma questi vengono portati al pronto soccorso pediatrico
specialistico, che dispone sicuramente di strumenti diagnostici specifici e dirimenti per l’età giovanile; gli
anziani, invece, si recano al pronto soccorso “generico” dove spesso può non essere così semplice fare una
diagnosi, ad es.: a volte negli anziani, anche in un pz. perforato la leucocitosi può non comparire, ciò significa
che non si può fare affidamento solo sui dati di laboratorio, ma bisogna avere molto intuito clinico.
 Patofisiologia: vediamo quali sono i tipi di dolore
ad una distanza considerevole rispetto alla zona dove esso è prodotto), è un dolore somatico
(riferito, cioè, alla proiezione dei nervi spinali), è un dolore viscerale ( di difficile localizzazione, che
ha queste vie di conduzione: simpatiche, parasimpatiche, somatiche).
Molto importante per la valutazione dell’addome acuto (come per altre patologie) è l’anamnesi, in cui, tra le
altre cose, valuteremo: la descrizione del dolore, la comparsa, l’insorgenza e la durata dello stesso (ad es.: un
pz. con ulcera perforata ha una comparsa del dolore a “colpo di pugnale”, un pz. con appendicite acuta ha
un’insorgenza tipicamente progressiva nel tempo – N.B. nell’anziano non è sempre facile distinguere fra
queste due situazioni!!!-), il carattere del dolore e la sua intensità, che può essere mediamente correlata con la
gravità della patologia (quest’ultimo non è di certo un criterio assoluto), la collocazione del dolore e la sua
irradiazione (ad es.: in una diagnosi differenziale in fossa iliaca destra è importante l’irradiazione del dolore: in
una colica renale tipica con irradiazione posteriore molto alta, l’irradiazione del dolore ci può aiutare a
distinguere da una patologia appendicolare; attenzione, però perché una appendicite retrocecale può dare
un’irradiazione del dolore piuttosto posteriore).
Cosa fa stare meglio e cosa fa stare peggio il pz? Classico es. la differenziazione fra una colica biliare ed una
colica renale: nella colica biliare il pz. ci dice che sta meglio se sta immobile nel letto, viceversa nella colica
r3nale il pz. non trova una posizione che gli dia sollievo, ma è in continua agitazione.
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La progressione del dolore è anche molto importante per una corretta valutazione: dobbiamo differenziare e
capire se questo dolore è insorto bruscamente e poi tende a scemare (ad es.: rottura di un follicolo ovarico) o
se è un dolore che aumenta ed è sempre maggiore (ad es.: dolore da appendicite).
Dobbiamo verificare anche i sintomi associati al dolore: ci può essere vomito e nausea (tipicamente associati
ad irritazione peritoneale), ci può essere diarrea (se, ad es., si tratta di pirosi intestinale che può mimare molte
patologie anche chirurgiche dell’app. gastroenterico), può esserci febbre con brivido (i caratteri della febbre
possono essere assai variabili: in una patologia infettiva insorta in maniera progressiva, la febbre potrà essere
continua; nelle infezioni delle vie biliari, ad es., la febbre raggiunge delle puntate alte molto rapidamente e si
accompagna al brivido), possiamo avere anoressia e perdita di peso (ad es. in un pz. neoplastico, come in
una occlusione intestinale dovuta a tumore del colon , dove i sintomi non sempre vengono correttamente
interpretati e così si giunge ad una situazione ormai avanzata in cui il pz. ha perso molti chili, non ha
appetito)associate o meno alla nausea.
Quando un pz. giunge alla vostra osservazione in pronto soccorso, nella valutazione dell’addome acuto
dobbiamo anche indagare anche l’apparato respiratorio, i sintomi polmonari :un addome acuto può essere
anche provocato da una polmonite; si può esser tratti in inganno da una polmonite basale che abbia dei
sintomi addominali; importanti sono anche le modificazioni dell’alvo ed i disturbi gastrointestinali avvenuti nel
tempo.
Questi sono alcuni degli aspetti di una pz. giunta al pronto soccorso che vanno indagati: le mestruazioni, l’uso
di contraccettivi, l’anamnesi sessuale, la storia ostetrica, la valutazione di eventuali perdite ematiche (che
hanno un diverso significato a seconda della presenza o meno di fertilità), i sintomi urinari, le patologie
cardiaco-polmonare, i disordini gastro-intestinali, la patologia vascolare (ad es.: sapete che una claudicatio
“abdomis”-?????non sono così sicura che esista!!????- può dare una sintomatologia acuta ed, avvolte, un
quadro insorgente di infarto intestinale può dare una sintomatologia acuta e se sapete che il pz. è fibrillante
potete immaginare che egli possa aver avuto un’embolia in un settore critico del tubo digerente come, ad es.,
l’area ileo-cecale; se, poi, il pz. è uno sportivo che assume l’Epo, potete immaginare che egli abbia avuto una
trombosi in una qualche area di questo distretto), la patologia da Hiv (che non è affatto in calo, anzi sta
avendo una distribuzione sempre più omogenea nei vari strati della popolazione) ed i farmaci che il pz.
assume. Vanno indagate anche tutte le procedure diagnostiche o chirurgiche a cui il pz. è stato sottoposto nel
passato.
Entriamo nell’ambito di altri aspetti anamnestici che hanno grande importanza: gli aspetti familiari e sociali
patologie infiammatorie intestinali (nei paesi anglosassoni l’incidenza è più elevata che da noi, ma anche nel
nostro paese queste patologie sono in crescita)che i pz. non sempre sanno di avere, le patologie del
connettivo (patologie sistemiche che, a volte, hanno una importante correlazione con dei quadri addominali
tipici, comprese le patologie infiammatorie intestinali), la diatesi emorragica (molto importante, non tanto in
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relazione alla diagnosi della patologia acuta insorta nel singolo pz., quanto per il condizionamento del
successivo trattamento chirurgico), una storia personale\familiare di neoplasia, viaggi recenti (in caso di
“viaggi esotici” si può pensare ad una patologia infettiva non “usuale” nel nostro paese),i rischi ambientali (ci
sono persone che vivono in zone a rischio per particolari condizioni, oppure parliamo di lavoratori a rischio),
assunzione di alcool o di droghe varie (questo è un problema non semplice, nei confronti dell’alcoolismo,
soprattutto, c’è un particolare senso di vergogna o di “reticenza”; ricordate, ad es., che la cocaina – la droga
della “gente che si diverte”- può dare notevoli problemi a livelli gastro-intestinale).
Valutiamo adesso le modalità della visita di un pz.: quando visitate un paziente dovete scoprirlo dal collo fino
alla radice delle cosce, perché può succedere di non vedere un’ernia crurale intasata o strozzata in una donna
anziana un po’ grassottella, il quadro è quello di una occlusione intestinale (quindi potete immaginare molte
cose) ed il referto di una nocciolina di 2 cm. di diametro vi farà fare diagnosi.
Vediamo ora l’esame generale del pz.: potete cercare di capire se il pz. soffre di qualche patologia cronica o
se ha solo “stress”; la posizione assunta dal pz. è molto importante: ci sono dei pz. con peritonite che non
riescono a distendersi per la contrazione di difesa dei muscoli addominali, il pz. con colica renale, invece, non
riesce a trovare una posizione che allevi il suo dolore; il colore della cute del pz. assume importanza, ad es. in
caso di emorragia acuta o di anemia cronica avremo pallore della cute e degli annessi; i segni vitali devono
essere presi in considerazione, perché non è detto che il pz. venga al pronto soccorso camminando con le sue
gambe, può essere incosciente ed allora è fondamentale la valutazione neurologica e dei segni vitali del pz.
(ad es.: la settimana scorsa ho operato un pz., per una perforazione del colon, che era in terapia intensiva, era
incubato, perché aveva una patologia ortopedica ed aveva avuto un’embolia; capite bene che è un po’ difficile
fare l’anamnesi e l’esame obiettivo ad un pz. del genere, per cui il pz., pur non mostrando alcuna reazione
peritoneale, aveva una perforazione di un diverticolo ed un’infiammazione del peritoneo –in questo caso
assumono importanza tutti gli esami strumentali, come la Tc od altro-).
Per quanto concerne l’esame del torace, sapete che ci sono alcune situazioni che vanno valutate con
particolare attenzione: la presenza di aritmie cardiache, la presenza del murmure, il rumore di valvole
meccaniche cardiache (come vi ho già detto una patologia addominale embolia può essere a partenza
cardiaca; il pz. portatore di valvola cardiaca artificiale è spesso sottoposto a terapia anti-coagulante, va,
quindi, considerato che finchè si tratta di terapia anti-aggregante non ci sono grossi problemi, ma quando il pz.
assume i dicumarolici e lo andate ad operare, diventa impossibile o molto difficile fermare l’emorragia.Questo
significa che in un pz. incosciente in cui si sente il rumore di una valvola artificiale bisogna sempre
presupporre l’esistenza di un trattamento anti-coagulante in atto ed indagarne i segni attraverso gli esami di
laboratorio!!!), i segni di polmonite (abbiamo già detto che un quadro addominale si può associare ad una
polmonite basale).
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l’addome è disteso o meno: in un pz. occluso, infatti, l’addome è disteso, c’è una distensione delle anse
addominali.Una distensione può essere dovuta anche ad un versamento ascetico, che può essere dovuto a
neoplasia o ad ipertensione portale e, quindi, insieme ai segni di disfunzione addominale avrete i classici segni
dell’ipertensione portale: -senza arrivare al “caput medusae”, ormai rarissimo- un reticolo venoso sottocutaneo
vi deve far supporre, in presenza di distensione addominale, di aver di fronte un pz. epatopatico di grado
avanzato. Altro aspetto da osservare è il modo con cui l’addome si muove quando il pz. respira: in un quadro
di peritonite, quando il pz. ha una contrazione addominale è normale che l’escursione addominale con i respiri
è ridotta o assente rispetto alla condizione fisiologica. Sempre nell’ambito dell’ispezione dell’addome
dobbiamo valutare: le alterazioni del colore della parete addominale, della cute, la presenza di cicatrici ed
edemi (bisogna sempre verificare la presenza di cicatrici da pregressi interventi chirurgici: ricordate, a tal
proposito, che alcune cicatrici non sono sempre molto evidenti come ad es., un pz. operato per un problema
renale od ureterale che avrà una cicatrice lobotomica (???) che parte dalla 10° od 11° costa e che si ferma
abbastanza in alto e che potreste non vedere, specialmente se non avete spogliato bene il pz.). Una cosa
importante da tenere presente è che oggi molti interventi si eseguono per via laparoscopica: in questi pz. è
talvolta difficile notare le cicatrici chirurgiche, poiché sono molto piccole e sono poche (2, 3 o 4 e di pochi cm.);
a complicare le cose esiste anche la mini-laparoscpia: ad es. alcuni interventi di appendicectomia sono
eseguiti attraverso questa tecnica, in cui le cicatrici si possono completamente nascondere.
Un altro discorso da fare è quello che riguarda le ernie: in un pz. che non si spoglia completamente si può non
vedere sia un’ernia inguinale sia un’ernia crurale (molto importante nelle donne, essa ha una dimensione
ridotta, se il forame crurale di diametro di pochi cm. Incarcera delle anse intestinali, se queste si perforano e
danno peritonite e voi non avete valutato la situazione vi trovate di fronte ad un grosso problema).
Altri aspetti importanti sono: la percussione e l’auscultazione dell’addome.
….Arriva Gaspari…. Se noi vediamo un addome globoso dobbiamo differenziare se c’è del liquido all’interno
o se c’è gas e, quindi, se c’è un versamento abbondante la percussione determina un suono ottuso, che è
caratteristico per la distribuzione declive ( se facciamo mettere il pz. semiseduto il suono della percussione
sarà ottuso nelle parti basse laterali –attenzione a non essere ingannati dal fatto che le anse ripiene di aria
galleggiano sul liquido, quindi, una percussione centrale, anche in un pz. con contenuto liquido di diversi litri in
addome può sempre dare un carattere timpanico, specialmente nella zona peri-ombelicale, quindi bisogna
andare verso il basso!!!!!! -); il timpanismo alla percussione è, invece, caratteristico della presenza di aria, ma
il problema è capire dov’è questa aria: all’interno dell’intestino o all’esterno ( se è all’interno si tratta di
occlusione intestinale –un problema serio che, però, non richiede un intervento chirurgico immediato e che
può risolversi anche con terapia medica-, se all’esterno si tratta di perforazione di un viscere cavo –stomaco,
duodeno, colon dal quale fuoriesce l’aria; quest’ulima condizione richiede un intervento chirurgico tempestivo.
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Come si vede quest’ultima condizione? Nella percussione andiamo nell’area di ottusità epatica, se qui
sentiamo un timpanismo vuol dire che c’è aria libera.). L’altro parametro rilevante è l’auscultazione che serve
per sentire i rumori derivati dalla normale attività intestinale; l’auscultazione deve protrarsi per alcuni minuti,
poiché un individuo normale non ha continuamente borborigmi; se c’è silenzio assoluto che si associa ad altri
segni allora abbiamo paralisi della muscolatura liscia dell’intestino, ovvero abbiamo un ileo dinamico; se c’è
un’occlusione meccanica e, soprattutto, se la visita è fatta precocemente rispetto all’occlusione, allora
sentiremo una iper-peristalsi, (questa corrisponde al momento in cui il pz. ci dice di provare dolore, di avere la
colica)caratterizzata da un timbro metallico acuto, diverso dai normali borborigmi, perché causato da un
notevole contenuto di liquido e di aria nell’intestino che modificano il timbro.
Nell’esaminare l’addome deve essere osservato con attenzione se la zona di difesa o di distensione è centrale
o periferica…Giro cassetta…. Ad es. una massa che viene dalla pelvi ed è piuttosto centrale in una donna
può essere un grosso utero fibromatoso; se essa è lateralizzata e piuttosto mobile e viene su dalla pelvi può
essere una grossa cisti ovarica, un grosso tumore ovario; una massa centrale e pulsante può essere un
aneurisma della aorta. Quindi vanno valutate: la posizione della massa, le sue caratteristiche, la sua mobilità.
Vanno poi esplorate con attenzione tutte le porte erniarie, perché, ad es., un pz. può avere un’occlusione
intestinale causata da un’ernia strozzata ( ad es.: un’ernia inguinale o femorale che sono quelle che più
facilmente si strozzano).
L’ernia ombelicale si strozza più raramente, ma dovete fare attenzione, perché possono strozzarsi anche i
laparoceli; osservate, quindi bene tutto l’addome!
Dovete, poi, valutare la presenza di eventuali segni di infiammazione peritoneale: la difesa addominale,
riduzione dell’escursione addominale con il respiro e respirazione esclusivamente toracica, il pz. cerca di non
muoversi, l’aumento della difesa addominale alla palpazione, il segno di Rosving ( se si fa una palpazione
profonda nei quadranti di sinistra dell’addome a livello del colon, in modo da spingere il contenuto aereo e
fecale verso destra, la palpazione a sx determina un dolore forte e dx –è un segno di appendicite acuta in cui
c’è irritazione del peritoneo parietale vicino al fondo del cieco-), il segno di Blomberg, il segno di Murphy
(esercitando una palpazione profonda in ipocondrio dx e chiedendo al pz. di esercitare contemporaneamente
una profonda inspirazione, si provoca vivo dolore ed arresto dell’inspirazione in caso di colecistite acuta,
perché durante l’inspirazione la colecisti è spinta dal diaframma verso il basso e, quindi, essa esercita
pressione contro la mano del medico che spinge verso l’alto), il segno del muscolo psoas ed il segno del
muscolo otturatorio ( descriviamo il primo: una infezione peritoneale che guarda verso la parete posteriore
dello stesso determina un’infiammazione del m. psoas e, quindi, una” psoasite”, quindi il pz. tende a tenere la
coscia flessa e rilassa in qualche modo il muscolo psoas, perciò un movimento di flesso-estensione della
coscia suscita vivo dolore. Descriviamo il secondo: consiste nel far piegare la gamba e la coscia e, poi,
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esercitare una rotazione verso l’interno e verso l’esterno che suscita dolore profondo. Questi segni sono tipici
dell’appendicite).
Esistono delle ernie interne come, ad es., l’ernia otturatoria che si manifesta con dolore alla faccia interna del
ginocchio.
Parliamo anche di esami pelvico e rettale per valutare l’eventuale presenza di ernie o rigonfiamenti; è anche
importante, nella valutazione della perforazione rettale o vaginale, il riscontro della presenza di sanguinamento
importante o se c’è micro-emorragia.
Ci sono una serie di esami di laboratorio che devono essere eseguiti: l’esame delle urine (ci sono delle forme
di chetonuria che danno dolore simile a quello dell’addome acuto, ma che con questo non ha nulla a che fare,
in questo caso avremo corpi chetonici nelle urine; una pionefrosi importante deve essere determinata, oltre
che con l’esame clinico, anche con le urine, perché spesso può assomigliare ad una colecistite se la pionefrosi
è a dx, ma la presenza di una grande quantità di batteri e pus nelle urine è dirimente), ricerca delle amilasi e
lipasi ematiche ed urinarie ( in un pz. con addome acuto dolore a barra che si riflette posteriormente a fascia,
si potrebbe avere una pancreatite ed allora ci aspettiamo un aumento di questi valori; se parliamo,poi, di
pancreatite necrotico-emorragica allora avremo ipo-calcemia ed anemia), test di gravidanza (se la pz. è in età
fertile –al di là del fatto che la pz. ammetta di avere rapporti o no-, poiché potrebbe esserci una gravidanza
extra-uterina, ectopica nella tuba di dx, che può essere messa in diagnosi differenziale con un’appendicite
acuta o con una ileite terminale), test di funzionalità epatica (spt. quando c’è ittero o dolore in ipocondrio dx.),
l’Ecg (ci sono delle forme di infarto, spt posteriore, che si manifestano con un dolore simile a quello della
pancreatite acuta o della perforazione gastrica), l’Rx del torace e dell’addome.
Quando ci troviamo davanti un pz. con addome acuto dobbiamo decidere se operarlo o meno: nella mia
esperienza mi sono, a volte, pentito di non aver fatto un intervento esploratore: è, infatti, assai raro che una
laparotomia esplorativa possa procurare un danno al pz., ma è spesso vero il contrario, specialmente se
ritardiamo troppo.
Ci sono, tuttavia, delle condizioni in cui il pz. non può sopportare un intervento chirurgico (ad es. in un infarto
miocardio). Oggi siamo in un’era tecnologica, quindi abbiamo ottime strumentazioni, tuttavia non dimenticate
mai l’importanza della clinica, quindi dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. L’ecografia è un mezzo diagnostico
molto importante anche in campo addominale: ci svela se c’è liquido addominale o meno, se ci sono calcoli
vescicali, biliari, renali, se le vie biliari ed urinarie sono dilatate, se i mesi sono ispessiti, se ci sono metastasi
epatiche; l’aria è nemica dell’ultrasuono, quindi se un pz. è occluso con grande distensione delle anse
addominali per aria, l’esame è ostacolato, ma, cmq, qualche informazione si può sempre ottenere; i vantaggi
dell’ecografia sono che essa si può fare al letto del malato, si può ripetere ogni 5 min. se necessario, non è
costosa e non emette radiazioni dannose, è però molto “operatore dipendente” (quindi se l’operatore è
inesperto l’affidabilità è bassa). Un altro esame fondamentale è la Tc dell’addome con è senza contrasto: ci
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offre informazioni sui vasi (se c’è un aneurisma o meno, se c’è un falso aneurisma), ci studia molto bene gli
organi retroperitoneali (il pancreas, il rene, il surrene), delle cavità intestinali ci dice se sono dilatate, se la
parete è ispessita, cosa c’è dentro al peritoneo, inoltre la Tc ci consente di fare delle procedure interventistiche
Tc-guidate (ad es.: un ascesso nel m. di Crhon non solo è visibile grazie alla Tc, casotto guida si può mettere
un catetere e drenare l’ascesso senza necessità di intervenire chirurgicamente). Un altro esame strumentale
importante è l’angiografia: è un esame più sofisticato e va fatto in pz. con stabilità emodinamica [se un pz. è
instabile dal punto di vista emodinamico, non c’è il tempo: ad es. una donna era stata sbalzata dalla sua auto,
l’incidente non era stato ad alta velocità, non c’era stato un grosso trauma e la pz. aveva riportato una frattura
del polso; una volta portata al pronto soccorso la donna è stata ricoverata per eseguire l’ingessatura, ad un
certo punto la pz. si è aggravata: era pallida, sudata, con polso molle e flebile, quindi c’erano tutti i segni di
uno shock emorragico ed è stata portata in sala operatoria; all’apertura dell’addome abbiamo visto una grande
quantità di sangue per la rottura dell’arteria splenica ( forse nel contraccolpo l’intima e la media si erano rotte e
si era formato uno pseudo-aneurisma.) Come capite in questo caso non c’era il tempo di fare
un’angiografia!!!], consente non solo la diagnosi, ma di poter effettuare alcuni presidi terapeutici, come, ad es.,
l’embolizzazione dell’arteria lesa.
Per quanto riguarda gli esami radiografici con bario, quando c’è una peritonite non devono essere fatti, poiché
se c’è perforazione il bario fuoriesce ed è fortemente irritante! Si può utilizzare, invece, un contrasto
idrosolubile che non ha questo effetto irritante. Dobbiamo anche evitare l’esame endoscopico se siamo in
presenza di peritonite, ma non se c’è occlusione.
E’, cmq, estremamente utile effettuare una laparoscopia, spt. nelle giovani donne, dove nel quadrante inferiore
dx. si possono sommare tutta una serie di importanti patologie (m di Crhon dell’ultima ansa ileale, una
colecistite acuta, una idronefrosi, una appendicite acuta, una rottura di follicolo ovario, una torsione di tuba
ovarica, una salpingite, una gravidanza extra-uterina, etc…); spesso l’esame laparoscopico è dirimente dal
punto di vista diagnostico, ma può anche risolvere il problema dal punto di vista chirurgico.
Parliamo ora delle cause più frequenti di addome acuto: l’appendicite, la diverticolite, la colecistite, la
pancreatite, l’ostruzione intestinale, la perforazione intestinale, la perforazione di un’ulcera peptica, malattie
infiammatorie intestinali,gravidanza extra-uterina, ascessi, infiammazioni pelviche di origine ginecologica,
gastroenteriti, ischemia mesenterica e calcolosi renale.
APPENDICITE: il dolore è prima peri-ombelicale, poi migra nella fossa iliaca dx. ( la prima fase è quella di un
tumore –non si sente!!!- viscerale trasmessa dall’infiammazione viscerale; la seconda fase è quella di maggior
gravità in cui c’è infiammazione del peritoneo parietale, quindi quando entrano in funzione i nervi metamerici),
poi si manifesta l’anoressia; nell’esame clinico abbiamo: la difesa addominale (nel quadrante interessato o
all’esame rettale o pelvico), può esserci il segno di Rosving, possono esserci il segno dello psoas ed il segno
dell’otturatore (questo non in tutte le appendiciti acute, ma in quelle retrocecali!!!!).Cosa può essere utile fare:
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una ecografia nelle giovani donne per differenziare fra una gravidanza extrauterina da un follicolo rotto, da una
cisti ovarica torta….;se poi ci sono dei casi dubbi si fa una Tc; ciò che è utile è una laparoscopia ( la
preferiamo alla Tc quando la probabilità di peritonite è elevata, anche perché ci offre la possibilità di
intervenire).
OCCLUSIONE DELL’INTESTINO TENUE : è impotante la storia, poiché ci possono essere occlusioni in pz.
mai operati (ad es: occlusione da corpo estraneo; occlusione da ileo biliare; occlusione duodenale da un
calcolo più grande della colecisti a valle della papilla associato ad ittero, pancreatite e vomito incoercibile), ma
è più frequente osservare occlusioni da aderenza chirurgiche (quando si fa un intervento sull’addome la
complicanza delle aderenze può presentarsi nel post-operatorio, ma anche dopo anni dall’intervento). C’è una
triade di segni diagnostici: il dolore addominale di tipo crampiforme con intervalli liberi che si accorciano
sempre di più, vomito (più l’occlusione è distale e più il vomito è tardivo e di tipo fecaloide, se l’occlusione è
alta il vomito è precoce), costipazione (alvo chiuso a feci e gas). Ci sono dei segni fisici: la distensione
addominale ( distinta in addome batraciano ed addome globoso –se l’occlusione è solo del tenue la matassa
addominale è centrale, mentre se è interessato il colon è nei due fianchi la dilatazione- ); se l’occlusione è
recente o non c’è difesa addominale o è minima, poiché l’integrità della parete è conservata e non c’è il
fenomeno della traslocazione batterica, al contrario se l’occlusione è di vecchia data; poi abbiamo i rumori
che sono aumentati e che si intensificano quando il pz. sente dolore e che hanno un timbro acuto ( sono i
rumori metallici); all’Rx diretta dell’addome con pz. in piedi si vedono anse digiunali dilatate a forma di J con
livelli idroarei tipici dell’occlusione e poi c’è assenza di aria nel colon (il che significa che l’occlusione riguarda
il tenue).
PERFORAZIONE DI UN’ULCERA GASTRICA O DUODENALE:
si possono verificare in pz. in pieno
benessere che ignorano di avere un’ulcera , possono verificarsi per un’ulcera da stress in pz. ricoverati ed
operati per interventi maggiori o che sono in rianimazione o che sono trattati per insufficienza renale cronica,
possono verificarsi in pz. che sono in terapia con Cortisonici o Fans, possono verificarsi in pz. che sanno di
avere un’ulcera. Le caratteristiche del dolore sono: comparsa del dolore in pieno benessere come una
pugnalata, è molto intenso fin dal primo momento, ci sono segni di peritonite generalizzata con addome a
tavola e con una Tc o con una Rx del pz. in piedi o sul fianco sx. si vede molta aria libera nel peritoneo.
DIVERTICOLITE: il dolore è localizzato in fossa iliaca di sx. e non è improvviso, ma inizia in modo subdolo e
va esacerbandosi man mano che l’infiammazione aumenta e che l’interessamento della parete peritoneale
aumenta. Può esserci una storia, per cui questi pz. hanno più episodi di diverticolite: ci può essere diarrea, ci
può essere costipazione…..Cambio cassetta… se questa massa è di dimensioni importanti, se il pz. non ha
una grande difesa addominale ed anche se è abbastanza magro, altrimenti è difficile.
I test di laboratorio possono mostrare: piuria (perché questa infezioni si propagano molto facilmente
all’apparato urinario), leucocitosi (ricordatevi che l’esame Tc ha la massima sensibilità –93%- nel descrivere se
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c’è un ascesso, se c’è stata una perforazione, come è lo stato della parete intestinale e come è la parete del
meso).
PANCREATITE: una quota importante di pancreatiti è legata ad abuso di alcool e di cibi contenenti grassi(non
è detto che il pz. sia un alcolizzato, ma magari abbiamo un pz. che ha fatto una “grande mangiata”), un altro
fattore è la calcolosi della colecisti (il pz. non sempre è a conoscenza di questa sua condizione)in cui, tuttavia,
la presenza di questa patologia non esclude la concausa dell’alcool o del cibo; tempo fa abbiamo ricoverato
un giovane pz. affetto da pancreatite, per fortuna non necrotico-emorragica, dovuta all’assunzione di un
farmaco: il Litio (quindi è importante condurre una buona anamnesi farmacologica!!). La difesa è presente in
regione epigastrica e nella fascia superiore e può far pensare ad una peritonite da perforazione di ulcera,
anche se non c’è aria sotto-diaframmatica; la pancreatite non richiede intervento chirurgico, ma lo richiedono
le complicanze: se c’è un ascesso settico va drenato chirurgicamente o non chirurgicamente, se c’è una forma
necrotico-emorragica va fatto un intervento chirurgico per il controllo dell’emorragia. La diagnosi si fa anche
con l’osservazione dell’aumento delle amilasi e lipasi ematiche ed urinarie (la amilasuria e la lipasuria sono
addirittura più sensibili), l’ecografia può evidenziare la presenza di calcoli biliare e, talvolta, mostra anche
l’edema del corpo e della testa del pancreas; l’esame Tc ha una notevole accuratezza se fatto con contrasto,
ci dice: se il pancreas è interessato in modo importante e se c’è la fase necrotica (grazie alla fase di
colorazione del contrasto iniettato endovena, per cui se ci sono delle zone che non si colorano con il
contrasto, ebbene quelle sono delle zone necrotiche). Anche la eventuale presenza di necrosi non
rappresenta una indicazione all’intervento, perché se c’è necrosi asettica allora procederemo con terapia
antibiotica profilattica e con il monitoraggio continuo del pz. in ospedale.
COLECISTITE: le malattie della colecisti raramente sono dissociate dalla calcolosi della colecisti, sono più
frequenti nelle donne , in coloro che hanno avuto pregresse gravidanze, in chi ha familiarità per questo tipo di
patologia (poiché rientrano nelle alterazioni del metabolismo dei sali biliari e del colesterolo); il pz. può sapere
di avere dei calcoli, perché magari hanno avuto delle coliche biliari, altre volte la colecistite compare a ciel
sereno ed il pz. ignora di avere dei calcoli. Il dolore compare in ipocondrio dx., può essere irradiato alla spalla
dx. ed estendersi fino alla glissoniana ed all’emi-diaframma dx. ( segno di Kern) , c’è il segno di Murphy e può
esserci anche ittero; l’ecografia mostra una colecisti dilatata, con ispessimento della sua parete e può esserci
una raccolta di liquido peri-colecistico. Se il pz. è sano, ha una buona storia clinica, non ha fattori di rischio, noi
preferiamo intervenire chirurgicamente e d’urgenza, poiché se interveniamo nelle prime 48 ore, possiamo
effettuare una laparoscopia; se aspettiamo troppo poi magari si deve intervenire per via laparotomia; un
sistema alternativo consiste nel “raffreddare” la colecisti con terapia antibiotica e poi operare a distanza di
tempo, ma non sempre questo “raffreddamento” riesce e ci possono essere delle recidive di colecistite. La
presenza di liquido attorno alla colecisti dimostra che c’è una infiltrazione e che la colecisti può andare in
gangrena e perforarsi, in tal caso si deve operare d’urgenza. Ci asteniamo dall’intervento solo se il pz. versa in
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gravi condizioni; cmq, il messaggio di base è di intervenire sempre, perché la peritonite da coleperitoneo
infetto in pz. che hanno già una Asa 3 o 4 ha una altissima mortalità.
C’è una possibilità alternativa nel trattamento: fere una colecistostomia esterna e svuotare questi empiemi che
contengono pus, però oggi questa è una procedura raramente utilizzata.
COLICA RENALE: è un dolore veramente importante, rende il pz. irrequieto, poiché non riesce a trovare una
posizione che dia sollievo. Abbiamo un segno di Giordano nettamente positivo; tipica è anche l’irradiazione del
dolore che procede verso il testicolo\grande labbra; tenete presente che nelle coliche più intense ci può essere
un ileo dinamico con distensione addominale (attenzione: si potrebbe pensare ad una origine peritoneale
anziché renale della patologia!!!); l’esame delle urine mostra la presenza di globuli rossi; importante è
l’ecografia perché può mostrarci il calcolo, dove esso è situato e, soprattutto, se c’è una distensione della pelvi
(per lo più questi calcoli non ostacolano il deflusso dell’urina, anche se può esserci una piccola dilatazione; se,
invece, si verifica una ostruzione completa che non viene resa reversibile nel giro di 48 ore, si ha pericolo di
compromettere seriamente la funzionalità renale). Dobbiamo stabilire la diagnosi di calcolosi ureterale e capire
se questa può essere trattata con il colpo d’acqua o bisogna intervenire chirurgicamente. Possiamo effettuare
anche una urografia: se il pz. ha una sintomatologia classica, se l’ecografia non mostra con chiarezza calcoli,
se non c’è dilatazione, allora una urografia con somministrazione di contrasto endovena può essere dirimente
nel sospetto diagnostico. Talvolta anche con l’ausilio dell’urografia non si trova nulla, magari perché un piccolo
calcolo è stato eliminato, perciò dobbiamo chiedere al pz. di filtrare l’urina e recuperare il calcolo per poterlo
analizzare (in tal modo si consiglierà al pz. un tipo specifico di dieta che sarà volta ad eliminare o diminuire il
rischio di recidive).
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI: La Rettocolite ulcerosa è quella che più spesso può
comportare l’insorgenza di addome acuto: c’è diarrea, c’è sangue.Si fa una colonscopia, una rettoscopia e la
diagnosi è semplice, ma ciò che non deve assolutamente sfuggire è il Megacolon tossico, poiché richiede un
intervento chirurgico d’urgenza data l’elevata mortalità. Ciò che ci può mettere in difficoltà è il Morbo di Crhon:
l’ileite terminale assomiglia ad una appendicite acuta, perciò capita che molti pz. vengano operati per questo
motivo. Quando l’intervento è fatto con una piccola incisione, il chirurgo non riesce a vedere nulla e toglie
l’appendice, che è poco infiammata, classificandola come appendicite catarrale; se vi ricordate in questa
patologia a volta ci sono dei disturbi della cicatrizzazione e si può avere una deiscenza della sutura e, cmq,
non si risolve nulla. Se noi effettuiamo una laparoscopia, abbiamo una visione molto più ampia del campo
operatorio e riconosceremo il m. di Crhon ( in realtà, alla diagnosi ci si potrebbe arrivare anche prima, perché
non ci sono alcuni dei segni dell’appendicite: la leucocitosi, l’irritazione peritoneale.).
Se abbiamo una fistola esterna è molto facile fare di anodi, ma se la fistola è interna, fra un’ansa abbastanza a
monte del tenue ed il sigma, si possono avere dei malassorbimenti, per cui compaiono nelle feci dei cibi
indigeriti ed il pz. è defedato ; ci possono essere degli ascessi che potremo vedere bene con la Tc.
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GRAVIDANZA ECTOPICA: c’è la possibilità che una gravidanza sia tubarica, perché magari vi sono delle
ostruzioni, delle stenosi o delle alterazioni del meccanismo di trasporto dell’ovulo fecondato, che impiega in 7
giorni per arrivare dal padiglione all’utero, se l’ovulo impiega un tempo maggiore allora si impianta nella tuba
e, di solito, al 2 mese questa si rompe con conseguenti gravissime emorragie che mettono in pericolo la vita
della pz.; se la situazione è presa in tempo allora si può intervenire chirurgicamente senza grossi rischi: si può
incidere la tuba, togliere l’embrione, ricostruire la tuba salvandola (perché essa potrebbe ancora funzionare).
Raramente sono stati riscontrati casi di gravidanze ectopiche andate avanti per 4 mesi. L’ecografia è
diagnostica.
SALPINGITI: ci sono delle infezioni della salpinge che richiedono un intervento d’urgenza e che possono
mimare altre patologie infiammatorie localizzate. L’esplorazione vaginale consente di localizzare la massa
infiammatoria e l’ecografia ci dice molte cose.
Es.: pz. ricoverata in gastroenterologia per difficoltà di canalizzazione; fatto un esame endoscopico si vede
una stenosi importante del sigma da processo della parete o estrinseco;la Tc ha evidenziato una massa che
interessava la parte dx. dell’utero, l’ovaia dx., il sigma e l’uretere, che era stenotico con idronefrosi a monte.
L’ipotesi era una neoplasia di origine ovarica, data l’età della donna, però i markers erano normali; un dato
interessante era che la signora portava da 11 anni uno IUD, senza mai farsi controllare, né rimuoverlo:
abbiamo messo un catetere a doppio J per ridurre l’idronefrosi e per consentire una più facile individuazione
dell’uretere durante l’intervento chirurgico. Nell’intervento troviamo una massa che interessava il sigma-retto,
l’utero, l’ovaio, per ciò abbiamo fatto una resezione in blocco ed abbiamo fatto fare l’esame bioptico
estemporaneo, che ha dato come risposta: tessuto infiammatorio, cioè negativo pr il tumore. Durante
l’intervento ho fatto un ano artificiale temporaneo e c’era una estensione di tessuto duro che scendeva verso
la vagina (le “colate neoplastiche” si comportano così), l’esame del pezzo ha evidenziato che si trattava di un
flemmone cronico causato da una perforazione provocata dallo IUD. ( per cui invece di un ascesso, si era
formato un flemmone che aveva avuto un decorso subclinico, con minime alterazione della temperatura).
Questo è un esempio raro di ciò che può accadere per una infiammazione pelvica dovuta a scarsa cura di sé.
GASTROENTERITE: non dobbiamo prendere le gastroenteriti per appendiciti, ma non dobbiamo neanche fare
il contrario!!!! Purtroppo di appendicite si muore talvolta ed ora vi racconto un caso: arrivò in pronto soccorso
una bambina che camminava da sola e che era stata inviata dal suo pediatra con diagnosi di appendicite
acuta; il suo medico condotto telefonò dicendo che nel paese c’era una epidemia di gastroenterite e che,
quindi, probabilmente la bambina aveva questa patologia ed ammonì di non operarla. Le condizioni della
bimba non sembravano gravi, perciò l’abbiamo messa sotto copertura antibiotica. Il giorno seguente comparve
dissezione addominale ed ileo paralitico, tutti segni di peritonite, pur senza una difesa addominale, quindi si
decise per l’intervento chirurgico. All’incisione non c’erano grandi segni di irritazione peritoneale, anche
l’appendice sembrava poco infiammata, per cui si pensò di aver sbagliato a pensare ad una peritonite;
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tuttavia, estrinsecando l’appendice si vide che alla base c’era una grossa perforazione. Era una forma
estremamente aggressiva per cui, forse per la tossicità dell’endotossina batterica o per un fatto sistemico, non
c’era assolutamente reazione immunitaria di difesa, per ciò non c’erano pus e fibrina. La bambina è stata
posta sotto terapia antibiotica e dopo 24 ore si è sviluppata iperpiressia molto importante e nonostante la
terapia aggressiva la bimba è morta in 3° giornata. Questo per dirvi come, a volte, la diagnosi di appendicite
possa essere insidiosa, spt. in un bimbo, in un anziano, in un pz. in terapia cortisonica, in un trapiantato; è
importante, quindi, magari fare un intervento in più, un’analisi in più, ma salvare il pz. Bisogna, cmq, sempre
ragionare, perché un altro bambino era stato operato di appendicite, in quanto aveva dolore addominale,
vomitava e l’appendice era normale microscopicamente ed all’istologico; questo bimbo aveva un
medulloblastoma cerebellare e quelli erano segni di ipertensione endocranica.
SERENA
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