Provincia di Alessandria
COMUNE DI SERRAVALLE
SCRIVIA
Via Berthoud 49 - cap 15069 - p.iva
00211750062
tel. 0143.609.435 - fax 0143.686.323 -
e-mail: [email protected]
Servizio Tecnico – Lavori Pubblici
e Ambiente
Alla c.a.
Responsabile Ufficio Tecnico
Settore LL.PP. ed Ambiente
Bollo
€ 14,62
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE INSTALLAZIONE INSEGNA
D’ESERCIZIO (LUMINOSA O NON) PREINSEGNA - CARTELLO TARGA - IMPIANTO DI PUBBLICITA' O PROPAGANDA
IL RICHIEDENTE
Ai sensi dell’art. 46 D.P.R. n. 445 del 28/12/00
COGNOME
NOME
Residente in
LUOGO DI NASCITA
Città
CODICE FISCALE
DATA DI NASCITA
C.A.P.
Prov.
TEL
In qualità di:
Legale rappresentante della società o impresa_________________________________________________
Con sede a_________________________ Via/P.za ____________________________________n.° _____
p.iva____________________________________Tel_________________________ Fax. ______________
e per conto di (committente lavoro) _________________________________________________________
Amministratore condominio (codice fiscale condominio) _________________________________________
Titolare ditta individuale – per conto di (Committente lavoro)______________________________________
Con sede a_________________________ Via/P.za ____________________________________n.° _____
p.iva____________________________________Tel_________________________ Fax. ______________
Proprietario
Altro (specificare) _______________________________________________________________________
DICHIARA
di essere a conoscenza di quanto previsto da leggi e regolamenti vigenti, che l’opera verrà realizzata nel rispetto di
quanto in essi contenuto e
CHIEDE
L’Autorizzazione ad INSTALLARE nel comune di SERRAVALLE SCRIVIA in:
Via/P.za_____________________________________________________________________n.°______________
n. ………… cartello/i pubblicitario/i
TIPO DI IMPIANTO:
a parete
su supporto autonomo
DIMENSIONI:
cm. …………….
x cm. ………………..
CARATTERISTICHE:
luminoso
opaco
monofacciale
bifacciale
D:\841092273.doc
Provincia di Alessandria
COMUNE DI SERRAVALLE
SCRIVIA
Via Berthoud 49 - cap 15069 - p.iva
00211750062
tel. 0143.609.435 - fax 0143.686.323 -
e-mail: [email protected]
Servizio Tecnico – Lavori Pubblici
e Ambiente
n. ………… insegna/e – targa/ghe – pannello/i
TIPO DI IMPIANTO:
a bandiera
a muro
DIMENSIONI:
cm. …………….
x cm. ………………..
CARATTERISTICHE:
luminoso
opaco
monofacciale
bifacciale
la seguente documentazione obbligatoria:
ALLEGA
Fotocopia di un documento di identità;
Attestazione di avvenuto pagamento dei diritti di segreteria vigenti per un importo di € ............................. da
effettuarsi su bollettino di c/c postale n. 14304158 intestato al Comune di Serravalle Scrivia – Servizio
Tesoreria (causale versamento: Diritti di Istruttoria - tipo (insegna/targa/ecc..) - Anno di riferimento)
Progetto quotato in scala idonea dell'opera e relativa descrizione tecnica, debitamente firmato dal Richiedente e
dal Titolare dell'Impresa esecutrice dal quale siano individuabili gli elementi essenziali dell'opera - tipo d'impianto
(a parete, supporto autonomo, a bandiera, a muro), dimensioni , caratteristiche (luminoso, opaco, monofacciale,
bifacciale) - e la sua eventuale collocazione sul fabbricato o lotto, compreso il disegno dell'eventuale supporto);
(no in caso di targa)
Planimetria quotata in scala appropriata del sito in cui s'intende effettuare l’installazione, debitamente firmata dal
Richiedente e dal Titolare dell'Impresa esecutrice (riportando la distanza della proiezione dell'impianto di
pubblicità dal limite della carreggiata e da eventuali altri impianti già installati da intersezioni e segnali di
prescrizione stradale entro un raggio di mt 300); (no in caso di targa)
Bozzetto colorato, del messaggio pubblicitario da esporre (usando particolare cautela nell'uso del colore rosso e
verde e del loro abbinamento, salvo i casi di riproduzione di marchi depositati e debitamente documentati);
Documentazione fotografica che illustri il punto di collocazione rispetto all'ambiente circostante (avendo cura di
evidenziare eventuali intersezioni e segnali di prescrizione stradale);
Planimetria catastale e/o estratto di P.R.G. (con esatta individuazione mediante la cerchiatura del lotto/immobile
e della posizione nella quale si chiede l'autorizzazione all'installazione);
Parere della Soprintendenza ai Beni Architettonici della Regione Piemonte; (in caso di fabbricato vincolato)
Copia Nulla-Osta Tecnico dell’Ente proprietario della strada (A.N.A.S. o Provincia); (no in caso di targa)
Autodichiarazione (redatta ai sensi della Legge n. 15 del 04.01.68 e successive modificazioni), con la quale si
attesti che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato tenendo conto della natura del terreno e della
spinta dei vento, in modo da garantirne la stabilità. Inoltre che il manufatto è realizzato con materiale non
deperitile e resistente agli agenti atmosferici. (no in caso di targa).
Ulteriore marca da bollo da €. 14.62 da apporre sulla Autorizzazione rilasciata dal competente ufficio.
Data___________
D:\841092273.doc
Firma del Richiedente __________________
